外科-关节脱位

这是一篇关于关节脱位的思维导图，主要内容包括：髋关节脱位，桡骨头半脱位，肘关节脱位，肩关节脱位，肩锁关节脱位。

关节脱位

• 髋关节脱位
  • 周围有坚强的韧带与强壮的肌群
    • 只有高能量暴力才脱位
    • 多为多发性创伤
  • 髋关节后脱位
    • 最常见
    • 病因
      • 交通事故
        • 屈膝&髋关节屈曲内收位，股骨轻度内旋
        • 膝部受到撞击，髋关节间接损伤
        • 后下部薄弱区脱出
    • 分类
      • Ⅰ型
        • 单纯脱位或伴有髋臼后壁小骨折片
      • Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型
        • 均有股骨头脱位合并髋臼后壁骨折
      • Ⅴ型
        • 股骨头脱位，合并股骨头骨折
      • 临床表现和诊断
        • 1. 明显外伤史，通常暴力很大，例如车祸或高处坠落
        • 2. 有明显的疼痛，髋关节不能主动活动
        • 3. 患肢短缩
          • 髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形
        • 4. 可在臀部摸到脱出的股骨头
          • 大转子上移明显
        • 5. 髋关节后脱位可合并坐骨神经损伤
          • 以腓总神经损伤为主的体征
            • 现足下垂、趾背伸无力
            • 足背外侧感觉障碍等
          • 暂时性功能障碍伤后逐渐恢复（ 2～3 个月）
        • 6.  影像学检查
          • X 线检查
      • 治疗
        • Ⅰ型损伤的治疗
          • 复位
            • 需肌肉松弛
              • 必须在全身麻醉或椎管内麻醉下
            • 最初 24～48 小时是复位的黄金时间
            • Allis 法，即提拉法
          • 固定、功能锻炼
            • 3 个月
        • Ⅱ～Ⅴ型损伤的治疗
          • 可能引起创伤性骨关节炎
            • 因此主张早期切开复位与内固定
  • 髋关节前脱位
    • 较少见
    • 病因
      • 交通事故和高处坠落伤
        • 髋关节处于外展、外旋位时
        • 受到轴向直接暴力
    • 临床表现和诊断
      • 强大暴力所致外伤史
      • 患肢呈外展、外旋和屈曲畸形
      • 腹股沟处肿胀，可摸到股骨头
    • 治疗
      • 复位
        • 内旋内收法
      • 固定、功能锻炼
  • 髋关节中心脱位
    • 少见
      • 最严重
    • 病因
      • 侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区
      • 使股骨头水平向内移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔
    • 临床表现和诊断
      • 为高能量损伤
      • 多合并髋臼骨折
        • 后腹膜间隙内往往出血很多，可出现出血性休克
      • 大腿上段外侧方往往有大血肿
      • 肢体短缩情况取决于股骨头内陷程度
      • 合并腹部内脏损伤的情况并不少见
    • 治疗
      • 低血容量性休克及合并腹部内脏损伤
        • 抗休克
      • 早期切开复位
• 桡骨头半脱位
  • 解剖
    • 肱骨小头凸面形成关节
    • 位于关节囊内，无韧带肌腱附着，稳定性差
  • 病因
    • 5岁以下儿童（发育不完全，环状韧带/关节囊可嵌入）
    • 向上提拉旋转
  • 临床表现&诊断
    • 儿童手、腕被动向上牵拉受伤史
    • 前臂半屈&旋前位，肘部外侧压痛
    • X线常不能发现脱位
      • 唯一拍片子阴性的关节脱位
  • 治疗
    • 不麻醉即可手法复位，不必固定
• 肘关节脱位
  • 脱位第二，第一是肩关节
  • 解剖
    • 肱骨下端、尺骨鹰嘴、桡骨小头，关节囊、内外侧副韧带
  • 临床表现和诊断
    • 肘后突畸形
    • 肘后三角关系发生变化
  • 治疗
    • 非手术为主
• 肩关节脱位
  • 脱位第一
  • 解剖
    • 盂肱关节
      • 肩胛盂浅，肱骨头大
  • 病因
    • 间接暴力
      • 肱骨头突破肩关节囊
  • 分类
    • 方向
      • 前脱位
        • 薄弱
      • 后脱位
      • 上脱位
      • 下脱位
    • 肱骨头位置
      • 锁骨下
      • 喙突下
      • 关节盂下
        • 全脱位
  • 临床表现＆诊断
    • 上肢着地受伤史
    • 方肩畸形
    • Dugas征阳性
      • 手搭对侧肩，肘不能贴胸壁
    • 严重可合并腋神经血管损伤
  • 治疗
    • 首选麻醉下手法复位+外固定
    • 陈旧性切开复位，血管神经损伤尽早手术
• 肩锁关节脱位
  • 解剖
    • 肩峰和锁骨外端
      • 关节面垂直方向
    • 肩锁韧带＆喙锁韧带
  • 病因
    • 青年
      • 直接暴力多见
        • 肩峰猛向下
  • 分型
    • Ⅰ
      • 关节囊、韧带未断裂，不脱位
        • 三角巾悬吊
    • Ⅱ
      • 部分断裂，半脱位
        • 手法复位，衬垫外固定
    • Ⅲ
      • 完全断裂，完全脱位
        • 手术
  • 临床表现
    • 体征和X线与三型对应

下肢骨折1

• 股骨近端骨折
  • 股骨颈骨折
    • 解剖
      • 成角
        • 颈干角
          • 127°
            • • 外翻≥140
              • 内翻≤110
        • 前倾角
          • 12-15°
      • 血流供应
        • 凹部
          • 小凹动脉
        • 进入股骨头
          • 股骨干滋养动脉升支
        • 最重要营养动脉(发自股深动脉)
          • 旋股内侧动脉
            • 分支骺外侧动脉供应股骨头 2/3～4/5
            • 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因
          • 旋股外侧动脉
    • 病因
      • 中老年多见
        • 骨质下降相关
          • 轻微扭转即可
      • 青少年少
        • 需很大暴力
    • 分类
      • 1、骨折线部位
        • 股骨头下骨折
          • 血运最差
        • 经股骨颈骨折
        • 股骨颈基底骨折
      • 2、骨折线方向
        • 内收型骨折
          • （Pauwels 角）大于 50°
            • 不稳定骨折
        • 外展型骨折
          • （Pauwels 角）<30°
      • 3.  按移位程度
        • Garden 分型
          • 骨折近端正位 X 线片上骨折移位程度
          • Ⅰ型
            • 不完全骨折
              • 完整性部分中断或嵌插骨折
          • Ⅱ型
            • 完全骨折但不移位
          • Ⅲ型
            • 完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触
              • 最多见
          • Ⅳ型
            • 完全移位的骨折
    • 临床表现和诊断
      • 中、老年人有跌倒受伤史
        • 伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走
        • 不立即障碍仍能行走，但数天后疼痛加重甚至完全不能行走
          • 稳定型—>不稳定型
      • ①伤肢出现外旋畸形
        • 一般为 45°～60°
          • 肌肉牵拉
      • 伤肢短缩
        • ①Bryant 三角底边较健侧缩短
        • ②很少出现髋部肿胀及瘀斑
          • 可出现局部压痛及轴向叩击痛
        • ③大转子有向上移位越过Nélaton 线
          • 经髂前上棘与坐骨结节
    • 治疗
      • 非手术
        • 不能耐受手术的
          • 全身状态好后尽早手术
      • 手术方法
        • ①闭合复位内固定
          • 空心拉力螺
          • 股骨头坏死率低，能用的尽量用此法
        • ②切开复位内固定
          • 闭合复位失败，或青壮年的陈旧骨折不愈合
        • ③人工关节置换术
          • 全髋关节置换术
            • 全身情况尚好，预期寿命比较长的 Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折的老年病人
          • 半髋关节置换术
            • 对全身情况差、合并症比较多、预期寿命比较短的老年病人
  • 股骨转子间骨折
    • 解剖
      • 大转子
      • 转子间
        • 股骨干与股骨颈的交界处
          • 承受剪切应力最大的部位
      • 小转子
      • 松质骨
      • 股骨矩
        • 股骨颈、干连接的内后方
          • 致密的纵行骨板
            • 决定了转子间骨折的稳定性
    • 病因
      • 中老年骨质疏松
    • 分类
      • Ⅰ型
        • 顺转子间骨折，骨折无移位
          • 稳定性骨折
      • Ⅱ型
        • 小转子骨折轻微
          • 可获得稳定的复位
      • 稳定型
      • Ⅲ型
        • 小转子粉碎性骨折
          • 不能获得稳定的复位
        • 最多见
      • Ⅳ型
        • Ⅲ型骨折加大转子骨折
      • Ⅴ型
        • 逆转子间骨折
          • 于内收肌的牵引存在移位的倾向
      • 不稳定型
    • 临床表现和诊断
      • 转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑和下肢不能活动
      • 转子间压痛，下肢外旋畸形明显
        • 可达 90°，有轴向叩击痛
      • 下肢短缩
    • 治疗
      • 非手术治疗
        • 手术禁忌证者
          • 易并发症
      • 手术治疗
        • 尽可能达到解剖复位
          • 恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症
        • 不稳定型切开内固定
          • PFNA内固定
• 股骨干骨折
  • 解剖
    • 是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨
      • 强大暴力才能发生
      • 骨折后的愈合与重塑时间也更长
  • 病因
    • 直接
      • 重物直接打击、车轮碾压、火器性损伤
        • 的横形或粉碎性骨折
        • 伴有广泛软组织损伤
    • 间接
      • 高处坠落伤、机器扭转伤
        • 斜形或螺旋形骨折
        • 周围软组织损伤较轻
  • 分类
    • 上 1/3
      • 髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌
        • 近折端向前、外及外旋
      • 股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌
        • 向近端后方移位
    • 中 1/3
      • 内收肌群
        • 骨折断端向外成角
    • 下 1/3
      • 腓肠肌和肢体的重力作用
        • 远折端向后方移位
          • 可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经
      • 股前、外、内侧肌
        • 近折端向前移位
      • 断端重叠，形成短缩畸形
  • 临床表现和诊断
    • 骨折特有表现，即可作出临床诊断
    • X 线正、侧位片检查可明确骨折的准确部位、类型和移位情况
    • 单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现
      • 合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大
    • 下 1/3 骨折后
      • 远折端向后移位
        • 可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 3 岁以下儿童
        • 用垂直悬吊皮肤牵引
      • 手术禁忌症者行持续牵引 8～10 周
    • 手术
      • 成人和 3 岁以上儿童
      • 手术内固定治疗
        • 成人
          • 锁髓内钉
        • 儿童
          • 弹性钉
• 股骨远端骨折
• 髌骨骨折
• 足部骨折
• 踝部扭伤
• 胫腓骨骨干骨折
• 胫骨平台骨折
• 膝关节半月板损伤
• 膝关节韧带损伤