外科-胸部损伤

这是一篇关于胸部损伤的思维导图，主要内容包括：概述，气胸，肺爆震伤，创伤性窒息，心脏损伤，血胸，肋骨骨折。

胸部损伤

• 概述
  • 分类
    • 性质
      • 钝性伤
        • 器官组织
      • 穿透伤
        • 进行性出血和呼衰
    • 胸膜腔
      • 闭合伤
      • 开放伤
    • 严重程度和时限
      • 快速致命性
        • 主A破裂、气道梗阻ect.
          • 多现场死亡
      • 早发致命性
        • 张力性气胸、心脏压塞ect.
          • 1-2h
      • 潜在迟发致命性
        • 连枷胸、食管，膈肌破裂ect.
  • 紧急处理
    • 院前急救处理
      • 初步复苏
      • 快速致命伤现场处理
      • 原则
        • ①维持呼吸道通畅和辅助呼吸、给氧
        • ②控制出血、补充血容量
        • ③镇痛、固定长骨骨折、保护合并脊柱伤
        • 呼吸、循环、骨折
    • 院内急诊处理
      • 及时对快速和早发致命伤做出诊断，排查潜在致命伤
      • 急诊开胸探查手术指征
        • ①进行性大量血胸
        • ②心脏大血管损伤
        • ③严重肺裂伤或气管、支气管损伤
        • ④食管破裂
        • ⑤胸腹/腹胸联合伤
        • ⑥胸壁大块破损
        • ⑦胸内留存较大的异物
        • 侧重胸部损伤的具体病理情况 :(7) 血胸心脏肺食管，胸腹胸壁胸异物
  • 急诊室开胸手术
    • 送入急诊室，来不及进手术室，更为紧急，侧重生命体征
    • 指征
      • ①穿透性胸伤重度休克者
      • ②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在心脏压塞
      • 都是穿透性伤(2)
    • 气管插管，前外4、5肋间切开。迅速缓解心脏压塞，控住出血，补充血容量
• 气胸
  • 定义（pneumothorax）
    • 胸膜腔积气
  • 分类
    • 闭合性气胸
      • 伤口闭合/裂口小（随着肺萎缩闭合，吸气时不开放），不能自由进出
    • 开放性气胸
      • 外界空气可经缺损处自由进出胸膜腔
        • 伤口大于气管口径时，患侧胸压约等于大气压，呼吸功能完全丧失
        • 纵膈扑动 (mediastinal flutter)
          • 呼吸气时压力不均衡变化
            • 吸气向健侧移位
            • 呼气向患侧移位
    • 张力性气胸
      • 形成活瓣，气体只进不出
        • 胸膜腔一直积气
          • 高压性气胸
  • 临床表现
    • 闭合性气胸
      • 症状（取决于气体量）
        • 少量（<30%）
          • 一般无
        • 中、大量（>30%）
          • 胸闷、气促、呼吸困难
          • 胸痛
      • 体征
        • 胸廓形态、对称度、呼吸动度、气管移位、语颤、叩诊音、呼吸音
      • 胸片
        • 胸膜腔积气、肺萎陷
    • 开放性气胸
      • 症状
        • 呼吸困难、鼻翼煽动、发绀
      • 体征
        • 一般
        • 吸吮伤口
          • 气体伤口进入伴吸吮样声音
        • 颈静脉怒张
          • 纵膈扑动影响静脉回心血流，引起循环功能障碍
            • 休克
      • 胸片
        • 一般
        • 纵膈扑动
    • 张力性气胸
      • 症状
        • 极度呼吸困难，烦躁大汗，发绀
        • 意识障碍
      • 体征
        • 皮下气肿
          • 胸骨上窝、锁骨上窝
        • 颈静脉怒张
        • 脉搏细弱、血压降低，循环障碍
  • 治疗
    • 闭合性气胸
      • 少
        • 无需特殊
      • 中、大量
        • 穿刺抽气 /闭式引流
    • 开放性气胸
      • 立即闭合胸壁伤口，开放性转为闭合性
        • 无菌敷料
        • 用力呼气末盖上（把气体斗都呼出去避免高压）
        • 后续有张力性表现在呼气末取下，尽量胸腔闭式引流
      • 后续
        • 吸氧，监护，抗休克
        • 清创缝合，闭式引流
          • 闭式引流适应症
            • ①中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸
            • ②经胸腔穿刺治疗后伤肺无法复张者
            • ③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸
            • ④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
          • 位置：气胸锁骨中线第二肋间，血胸腋中后线间六七肋间
        • 预防感染，咳嗽排痰
    • 张力性气胸(急重症)
      • 急救
        • 粗针头穿刺减压
          • 锁骨中线第二肋间隙
        • 后续同
• 肺爆震伤
  • 爆炸产生的高压气浪/水波浪冲击胸壁损伤肺组织
• 创伤性窒息
  • 顿性暴力，作用于胸部或上腹部，所致上半身广泛皮肤、黏膜、毛细血管淤血和出血性损害
  • 病生
    • 声门紧闭
    • 胸内静脉压骤升
    • 右心房血液逆流
  • 面部、眼眶、颈部胸部针尖大小蓝紫色瘀斑
• 心脏损伤
  • 钝性心脏损伤
  • 穿透性心脏损伤
    • 临床表现
      • 心包裂口小
        • 心脏压塞
          • 静脉压升高，颈静脉怒张
          • 心音遥远，心博微弱
          • 动脉压降低，脉压窄
          • Beck’s三联征
      • 心包裂口大
        • 失血性休克
    • 诊断要点（拒绝过多检查）
      • ①胸部伤口位置在心脏体表投影附近
        • 位置
      • ②受伤时间短与失血量表现不符
        • t与血量不符
      • ③BEck三联征 / 失血性休克 / 大量血胸
    • 治疗
      • 急救原则（见前）
        • 院前急救
        • 院内急救
          • 急诊开胸手术
• 血胸
  • 胸膜腔积血，可合并气胸（血气胸）
    • 循环休克
    • 呼吸压迫
  • 迟发性血胸
    • 晚期肋骨刺破 / 凝血块脱落
  • 演变
    • 进行性血胸
      • 持续大量出血
    • 凝固型血胸
      • 大量血液超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维作用时，积血发生凝固
    • 脓血胸（感染性血胸）
      • 细菌入侵
  • 临床表现
    • 分类
      • 少量
        • ≤500ml
      • 中等量
        • 500-1000ml
      • 大量
        • ＞1000ml
    • 1、失血表现
      • 不同程度面色苍白，脉搏细速，血压下降
    • 2、胸腔积血压迫表现
      • 呼吸急促、肋间隙饱满、气管推移、叩诊浊音、呼吸音消失
    • 3、进行性血胸判定标准
      • ①持续脉搏加快，血压降低，补充血容量但血压仍不稳定
      • ②胸腔闭式引流量>200ml/h，>3h
      • ③Hb/RBC/RBC比容进行性下降
      • ④胸腔引流液与周围血相近，且快速凝固
      • 休克表现，引流液量、性质，血常规（4）
    • 4、提示感染性血胸
      • ①畏寒、高热全身表现
      • ②抽出积血加入蒸馏水出现浑浊/絮状物
      • ③积血RBC：WBC达100:1（正常500:1）
        • 可确定
      • 积血涂片和细菌培养阳性
  • 治疗
    • 非进行性，积血量少
      • 胸腔穿刺，及时排除积血
    • 非进行性，积血量中等以上
      • 积极闭式引流，促进肺膨胀，改善呼吸功能
    • 进行性血胸
      • 及时开胸探查
    • 凝固型
      • 情况稳定后，尽早（伤后2-3d）手术，清除血块
    • 感染性
      • 改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓
• 肋骨骨折
  • 好发部位
    • 4-7肋骨
      • 较长而纤薄，无保护无软骨不游离
  • 连枷胸（病生）
    • ①多处多根肋骨骨折
      • 2根或2根以上相邻肋骨，各自发生2处或以上骨折
    • ②局部胸壁失去肋骨支撑而软化
    • ③自主呼吸时出现反常运动
      • 吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突，导致低通气
  • 临床表现
    • 1、局部疼痛，咳嗽无力
      • 易肺不张、肺部感染
    • 2、体征
      • 畸形、皮下瘀斑
      • 胸壁挤压征阳性
      • 连枷胸
        • 低氧血症
    • 3、并发症（骨折端刺破）
      • 气胸、血胸、皮下气肿、咯血
      • 晚期移位，迟发性血胸、血气胸
  • 诊断
    • 临床表现 + 胸部CT + 超声（血气胸、积液敏感）
  • 治疗
    • 处理
      • 原则：有效控制疼痛、合理控制肋骨骨折、肺部物理治疗和早期活动
      • 闭合性单处肋骨骨折
        • 头胸带或弹力胸带固定胸廓
      • 闭合性多处多根肋骨骨折
        • 有效镇痛
        • 呼吸管理
          • 咳嗽无力、呼吸道分泌物
            • 纤支镜吸痰、肺部物理治疗
          • 呼吸功能不全
            • 呼吸机正压通气
              • 浮动胸壁“内固定”作用
      • 肋骨骨折切开复位内固定手术
        • 连枷胸、不稳定骨折、损伤脏器或血管、合并血气胸
        • 开放性骨折需清创