10.异常分娩

中西医结合妇产科学：异常分娩。异常分娩是产力、产道、胎儿任意一个出现异常都可能引起。产力包括子宫收缩力、腹肌与膈肌收缩力及肛提肌收缩力，产力以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。

10.异常分娩

• 产力、产道、胎儿任意一个出现异常都可能引起。
• 产力异常
  • 概念与分类
    • 产力包括子宫收缩力、腹肌与膈肌收缩力及肛提肌收缩力；产力以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。
    • 临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性和不协调性。
  • 临床表现与诊断
    • 一、子宫收缩乏力
      • （一）症状及体征
        • 1.协调性宫缩乏力　子宫收缩节律性、对称性、极性正常，但收缩功能低下，收缩强度弱，官腔内压力低（＜15mmHg），宫缩持续时间短、间歇时间长且无规律（＜2次/10分钟）。
        • 2.不协调性宫缩乏力 子宫收缩极性倒置，宫缩时宫底部收缩不强，而是子宫下段强，间歇时子宫不能完全放松，宫口扩张及胎先露下降缓慢或停滞，呈无效宫缩。
      • （二）产程图曲线异常
        • 1.潜伏期延长 临产规律宫缩开始至活跃期起点（4~6cm）称为潜伏期 。正常初产妇＞20小时，经产妇＞14小时潜伏期延长。
        • 2.活跃期延长 从活跃期起点（4-6cm）至宫口开全称活跃期。活跃期宫颈口扩张速度＜0.5cm/h称活跃期延长。
        • 3.活跃期停滞 当破膜且宫颈口扩张≥6cm后，若宫缩正常，宫颈口停止扩张≥4小时，或宫缩欠佳，宫颈口停止扩张≥6小时称为活跃期停滞。
        • 4.第二产程延长 初产妇＞3小时，经产妇＞2小时（硬膜外麻醉镇痛分娩时，初产妇＞4小时，经产妇＞3小时），产程无进展（胎头下降和旋转），称第二产程延长。
        • 5.滞产 总产程超过24小时，称为滞产。
    • 二、子宫收缩过强
      • （一）协调性子宫收缩过强
        • 产道无阻力时，宫口开全迅速，短时间分娩结束。
        • 若总产程＜3h结束分娩，称急产。若伴头盆不称，胎位异常，可见病理性缩复环，或发生子宫破裂。
      • （二）不协调性子宫收缩过强
        • 1.强直性子宫收缩　宫缩间歇期缩短或无间歇。产妇持续性腹痛，烦躁不安，拒按，胎位、胎心不清，有时有肉眼血尿、病理缩复环等先兆子宫破裂征象。
        • 2.子宫痉挛性狭窄环
  • 对母儿的影响
    • 一、子宫收缩乏力
      • （一）对产妇影响 　　1.水、电解质紊乱、酸中毒 　　2.泌尿生殖道瘘　膀胱被压迫、缺血、坏死 　　3.产后出血　影响胎盘剥离、娩出及子宫血窦关闭 　　4.产褥感染　胎膜早破，或产程延长
      • （二）对胎儿影响 　　产程延长，影响胎盘血液循环，致胎儿宫内缺氧，易发生胎儿宫内窘迫。
    • 二、子宫收缩过强
      • 1.对产妇影响　急产可致软产道撕裂伤甚至子宫破裂，产褥感染。胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良导致胎盘滞留或产后出血。
      • 2.对胎儿及新生儿影响　胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，可致新生儿颅内出血。急产易致新生儿感染及坠地骨折等。
  • 西医处理原则
    • 一、子宫收缩乏力
      • 1.协调性宫缩乏力 　　估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若无头盆不称或胎位异常，估计能从阴道分娩，则采取中西医结合疗法加强宫缩。
      • 2.不协调性宫缩乏力 　　原则：调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性。 　　可用哌替啶、吗啡或地西泮使产妇充分休息，不协调性多能恢复为协调性宫缩。 　　仍不能纠正，行剖宫产术。 　　未恢复为协调性之前，禁用宫缩剂。
    • 二、子宫收缩过强
      • 停止粗暴的宫腔操作及阴道检查，及时给予宫缩抑制剂，如哌替啶、硫酸沙丁胺醇、硫酸镁。
      • 胎儿窘迫、梗阻性原因，则实施剖宫
      • 急产，给予抗生素预防感染，肌注维生素K1预防颅内出血。
      • 软产道有撕裂，及时缝合。
      • 如胎死宫内，宫口开全，可用乙醚麻醉经阴道分娩。
    • 小结
• 产道异常
  • 分类
    • 产道异常包括骨产道异常及软产道异常。
  • 诊断
    • 一、骨产道异常——扁平骨盆、漏斗骨盆
      • 1.骨盆入口平面狭窄：跨耻征阳性
      • 2.中骨盆及出口平面狭窄：胎头衔接正常，胎头到达中骨盆因狭窄导致内旋转受阻，出现持续性枕横位或枕后位。产程进展受阻出现继发性宫缩乏力，第二产程延长或停滞。 　　胎头受阻于中骨盆：颅内出血及胎儿宫内窘迫，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。
      • 3.单纯骨盆出口平面狭窄：胎头到达盆底受阻，出现第二产程停滞，继发性宫缩乏力。
    • 二、软产道异常
      • 外阴异常、阴道异常、宫颈异常、子宫异常
  • 对母儿的影响
    • （一）对产妇影响
      • 1.骨盆入口平面狭窄　引起继发性宫缩乏力，产程延长，甚至停滞。
      • 2.中骨盆、出口平面狭窄　长时间压迫局部软组织，引起组织缺血、缺氧、坏死，导致生殖道瘘；产程延长易致宫内感染。
    • （二）对胎儿、新生儿影响
      • 易发生脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、胎膜早破，胎儿宫内感染；胎头受压致胎儿颅内出血；因难产增加手术助产，易发生新生儿产伤及感染。
  • 西医处理原则
    • （一）一般处理
    • （二）骨盆入口平面狭窄处理
      • 1.绝对性骨盆狭窄，足月活胎不能入盆，临产后剖宫产结束分娩。
      • 2.相对性骨盆狭窄，足月活胎体重<3000g，胎心率及产力正常，应在严密监护下试产。试产过程中宫缩乏力，静脉滴注缩宫素加强宫缩，试产4-6小时，胎头仍不入盆，宫口扩张缓慢，或伴见胎儿窘迫，应及时行剖宫产术。
    • （三）中骨盆及骨盆出口平面狭窄处理
      • 宮口开全胎头双顶径达坐骨棘水平或以下，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩，或行产钳或胎头吸引术助产。
      • 胎头双顶径未达坐骨棘水平，出现胎儿宫内窘迫，需行剖宫产。
      • 骨盆出口狭窄，不能试产。（因为多伴中骨盆狭窄，内旋转后难以复位）　　
      • 出口横径加后矢状径<15cm，足月胎儿不能经阴道分娩，需行剖宫产。
    • （四）骨盆三个平面狭窄处理
      • 主要指均小骨盆。如胎儿较小，宮缩好，胎位正常，可以试产。如胎儿较大，头盆不称，应尽早行剖宫产术。
• 胎位异常