13.产后病

中西医结合妇产科学：产后病思维导图笔记整理。产后病的概念是指产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病。

13.产后病

• 中医对产后病的认识
  • 产后病的概念：产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病。
  • 产后“三冲"、“三病"、“三急"
    • 产后三冲——败血上冲，冲心、冲胃、冲肺 产后三急——呕吐、盗汗、泄泻 产后三病——病痉、病郁冒、大便难
  • 产后“三审"
    • 先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露停滞； 次审大便通与不通，以验津液之盛衰； 再审乳汁行与不行及饮食多少，以察胃气之强弱。
  • 产后用药“三禁"
    • 禁大汗，以防亡阳； 禁峻下，以防亡阴； 禁通利小便，以防亡津液。
• 晚期产后出血
  • 概念：晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有产后2月余发病者。本病属中医“产后恶露不绝”、“产后血崩”范畴。
  • 病因病机
    • 西医：胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、剖宫产术后子宫伤口裂开或产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等。
    • 中医：冲任不固，气血运行失常；气虚、血热和血瘀
  • 临床表现
    • 1.阴道流血　以阴道反复流血或突然大量出血为特征。
    • 2.腹痛和发热　反复出血并发感染者，可出现腹痛和发热。
    • 3.全身症状　出血多时有头晕、心悸、甚至休克表现。
  • 治疗
    • 西医
      • 1.一般治疗　如有休克立即纠正休克，并给予支持疗法。
      • 2.止血、抗感染　应给予广谱抗生素、子宫收缩剂。
      • 3.清除宫内残留物　刮宫，刮出物送病检。
      • 4.剖宫产术后出血　超声除外胎盘残留者，绝对卧床，大量广谱抗生素和缩宫素静滴。
      • 若反复多量阴道流血，可行剖腹探查，行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术，必要时采用低位子宫次全切除术或子宫全切除术。
      • 如疑有胎盘残留，应在手术室输血、输液并做好手术准备的条件下刮宫；肿瘤引起的阴道流血应做相应处置。
    • 中医辨证论治
      • 产后恶露量多/过期不止
      • 1.气虚证 补脾益气，固冲摄血 补中益气汤加艾叶炭、鹿角胶。 2.血热证 清热凉血，安冲止血 保阴煎加七叶一枝花、贯众、炒地榆、煅牡蛎。 3.血瘀证 活血化瘀，调冲止血 生化汤合失笑散加益母草、茜草。
• 产褥感染
  • 概念:产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。是导致孕产妇死亡的四大原因（产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病、子痫）之一。属中医“产后发热”的范畴。
  • 西医病因病理
    • 病因
      • 1.诱因　产妇体质虚弱、孕期贫血、营养不良、妊娠晚期性交、慢性疾病、胎膜早破、羊膜腔感染、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多等。
      • 2.病原体种类　①外源性如衣原体、支原体以及淋病奈瑟菌等。②内源性为孕期及产褥期生殖道寄生大量需氧菌、厌氧菌、假丝酵母菌及支原体等，以厌氧菌为主。
      • 3.感染途径　①外源性感染多由被污染的衣物、用具、各种手术器械及临产前性生活等途径侵入机体。②内源性感染为正常孕妇生殖道寄生的病原体，当抵抗力降低等感染诱因出现时致病。
    • 病理
      • 1.急性外阴、阴道、宫颈炎。 2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎。 3.急性盆腔结绪组织炎、急性输卵管炎、局部充血、水肿致盆腔脓肿，甚至“冰冻骨盆”。 4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎，引起肠粘连或形成直肠子宫陷凹局限性脓肿。 5.血栓静脉炎。 6.脓毒血症及败血症，可发生感染性休克和迁徙性肺脓肿、左肾脓肿或败血症。
  • 中医病因病机
    • 主要为产后体虚，感染邪毒，正邪交争所致。如热毒不解，极易传入营血或内陷心包。
  • 临床表现
    • 1.症状
      • （1）发热一般出现在产后3-7天。 （2）腹痛多从下腹部开始，逐渐波及全腹。 （3）恶露异常。恶露明显增多，混浊，或呈脓性，有臭味。 （4）下肢血栓静脉炎、脓毒血症、败血症。
    • 2.体征
      • （1）体温升高，脉搏增快，下腹部可有压痛、反跳痛。下肢血栓静脉炎“股白肿”。
      • （2）妇科检查
        • 外阴感染时，会阴切口或裂伤处可见红肿、触痛，或切口化脓、裂开。
        • 阴道与宫颈感染时黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多。
        • 如为宫体或盆腔感染，双合诊检查子宫有明显触痛，大而软，宫旁组织明显触痛、增厚或触及包块，有脓肿形成时，肿块可有波动感。
  • 诊断
    • （1）病史　多有难产、产程过长、手术产、急产、不洁分娩、胎膜早破、产后出血或产褥期性交等病史。
    • （2）临床表现　发热、下腹疼痛、恶露异常。体温升高，脉搏增快，下腹有压痛，或有反跳痛、肌紧张。妇科检查子宫大而软，有压痛，双侧附件区压痛或触及包块。
    • （3）实验室及其他检查　白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高。B型超声可了解子宫大小、有无残留物及复旧情况。
  • 治疗
    • 西医治疗
      • 1.一般治疗　适当物理降温，取半卧位；纠正水及电解质紊乱；病情严重可少量输血。
      • 2.抗生素　选用广谱抗生素，首选青霉素类和头孢类药物，同时加用甲硝唑，青霉素过敏可选用林可霉素或红霉素。
      • 3.引流通畅　脓肿部位切开引流
      • 4.血栓静脉炎的治疗　中药、肝素
      • 5.手术治疗　抗感染并清除宫腔残留。若出现脓毒血症时，及时行子宫切除术。
    • 中医辩证论治
      • 产后高热。。。
      • 1.感染邪毒证 清热解毒，凉血化瘀 五味消毒饮合失笑散加丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草。 2.热入营血证 清营解毒，散瘀泄热 清营汤加紫花地丁、蒲公英、栀子、丹皮。 3.热陷心包证 清心开窍 清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹。
• 产褥中暑
  • 西医治疗原则
    • 立即改变高温和不通风环境，迅速降温，纠正水、电解质紊乱及酸中毒。迅速降低体温是抢救成功的关键。
  • 中医辩证论治
    • 1.暑入阳明证 清暑泄热，透邪外达 白虎汤加西瓜翠衣、竹叶、芦根。 2.暑伤津气证 清热解暑，益气生津 清暑益气汤。 3.暑入心营证 清营泻热，清心开窍 清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹或至宝丹。
• 产褥期抑郁症
  • 概念：产妇在产褥期间出现抑郁症状，称为产褥期抑郁症。多在产后2周内发病，4～6周症状明显。
  • 中医辨证论治
    • 1.心脾两虚证 补益心脾，养血安神 甘麦大枣汤合归脾汤。 2.瘀阻气逆证 活血化瘀，镇逆安神 癫狂梦醒汤加酸枣仁。 3.肝郁气结证 疏肝解郁，镇静安神 逍遥散加夜交藤、合欢皮、磁石、柏子仁。
• 产后缺乳
  • 概念：哺乳期乳腺无乳汁分泌，或泌乳量少，不能满足喂养婴儿者，称产后缺乳。中医称之为“产后缺乳”或“产后乳汁不足”、“产后乳汁不行”等。
  • 中医病因病机
    • 主要发病机制为气血化源不足，或乳汁运行受阻。气血虚弱，肝郁气滞，痰浊阻滞 。
  • 中医辨证论治
    • 1.气血虚弱证 补气养血，佐以通乳 通乳丹去木通，加通草。 2.肝郁气滞证 疏肝解郁，通络下乳 下乳涌泉散。 3. 痰浊阻滞证 健脾化痰通乳 苍附导痰丸合漏芦散 。
• 产后关节痛
  • 概念：产褥期内，出现关节或肢体酸楚、疼痛、麻木、重着者，称产后关节痛。“产后身痛”、“产后痹证"、“产后遍身痛”。
  • 中医病因病机：“不通则痛”或“不荣则痛” 常见病因病机有血虚、血瘀，风寒，肾虚
  • 中医辨证论治
    • 1.血虚证 养血益气，温经通络 黄芪桂枝五物汤加当归、鸡血藤。 2.血瘀证 养血活络，行瘀止痛 生化汤加桂枝、牛膝。 3.风寒证 养血祛风，散寒除湿 独活寄生汤。 4.肾虚证 补肾养血，强腰壮骨 养荣壮肾汤加秦艽、熟地黄。
• 产后排尿异常
  • 概念：产后排尿异常包括产后尿潴留及小便频数与失禁。中医称本病分别为“产后小便不通”、“产后小便频数与失禁”。
  • 中医病因病机：产后尿潴留的主要病机膀胱气化不利。
  • 中医辨证论治
    • （一）产后尿潴留
      • 1.肺脾气虚证 益气生津，宣肺利水 补气通脬饮。 2.肾阳亏虚证 补肾温阳，化气利水 济生肾气丸。 3.血瘀证 养血活血，祛瘀利尿 加味四物汤。 4.气滞证 理气行滞，行水利尿 木通散。
    • （二）产后小便频数与失禁
      • 1.气虚证 益气固摄 黄芪当归散加山茱萸、益智仁。 2.肾虚证 温阳化气，补肾固脬 肾气丸加益智仁、桑螵蛸。