内科学之胸腔积液

这是一篇关于胸腔积液的思维导图，主要内容包括：病因和发病机制，临床表现，实验室检查，诊断步骤，胸膜反应的识别与处理相关知识点总结。

胸腔积液

• 病因和发病机制
  • 胸膜毛细血管内静水压增高
    • 充血性心力衰竭，血容量增加，缩窄性心包炎，上腔静脉或奇静脉受阻等
  • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
    • 低蛋白血症，肝硬化，肾病综合征，急性肾小球肾炎，粘液性水肿等
  • 漏出液（不建议穿刺）
  • 胸膜渗透性增加
    • 胸膜炎症，风湿性炎症，膈下炎症等
  • 壁层胸膜淋巴引流障碍
    • 癌症淋巴管阻塞，发育性淋巴管引流异常等
  • 损伤
    • 食管破裂，胸导管破裂等，产生血胸，脓胸和乳糜胸
  • 医源性
    • 药物，放射治疗，胸膜透析等
• 临床表现
  • 症状
    • 积液量少于0.3~0.5L，症状不明显；大量积液时，心悸及呼吸困难明显，呼吸困难最常见。
  • 体征
    • 少量积液量
      • 无明显体征或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音
    • 中至大量积液
      • 患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失，可伴有气管，纵隔向健侧移位
• 实验室检查
  • 诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查
    • 外观和气味
    • 细胞
    • PH和葡萄糖
    • 类脂
    • 酶
      • 乳酸脱氢酶LDH是反映胸膜炎症的指标，其值越高，表示炎症越高
    • 免疫学检查
    • 肿瘤标志物
    • 蛋白质
    • 病原体
• 诊断步骤
  • 确定有无胸腔积液
    • 中量以上积液不难判断，体征明显
    • 少量积液0.3L，仅表现为膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，液体可散开于肺外带
      • 需与胸膜增厚鉴别
        • 胸膜增厚叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,但往往伴有胸廓扁平或塌陷,肋间隙变窄，气管向患侧移位,语音传导增强等体征。
          • B超、CT等检查可确定有无胸腔积液
  • 区分漏出液与渗出液
  • 寻找胸腔积液的病因
    • 漏出液常见疾病特征
      • 充血性心力衰竭
        • 积液多为双侧，右侧>左侧
      • 心包疾病
        • 积液多为双侧，左侧>右侧
      • 肝硬化
        • 伴有腹腔积液
      • 肾病综合征
        • 积液多为双侧，可有肺底积液
      • 低蛋白血症
        • 伴有全身水肿
      • 腹膜透析
        • 葡萄糖高，蛋白质<1g/L
      • 肺不张
    • 渗出液常见疾病特征
      • 结核性胸膜炎
        • 胸痛，气短，伴有干咳，潮热，盗汗，消瘦等症状
        • 胸腔积液以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%,蛋白质>40g/L
      • 类肺炎性胸腔积液
        • 发热，咳嗽咳痰，胸痛，X线可见肺脓肿或支气管扩张
        • 胸腔积液呈草黄色或脓性，白细胞增高，中性粒细胞增高，葡萄糖和PH降低
      • 恶性胸腔积液
        • 胸部钝痛，咳血丝痰，消瘦
        • 胸腔积液呈血性，量大，LDH>500U/L,有肿瘤标志物存在
    • 鉴别诊断
• 胸膜反应的识别与处理
  • 大量胸腔积液者每周抽液2~3次,直至前腔积液完全消失。首次抽液不要超过700ml,以后每次抽液量不应超过1000ml,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生复张后肺水肿或循环衰竭
    • 剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布湿啰音,PaO,下降,X线显示肺水肿征
      • 治疗应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制液体入量,严密监测病情与酸碱平衡,有时需气管插管机械通气
    • 头晕，冷汗，心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”
      • 立即停止抽液,使病人平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压变化,防止休克。