急危重症护理学

这是一个关于急危重症护理学的思维导图，整合了急危重症护理学的知识点，结构清晰，便于学习者系统掌握学科内容与考试要点。

急危重症护理学

• 题型
  • 单选20道 多选5道 判断5道 简答题3道23分 案例分析4道47分（每道3问） 思政
• 一绪论（小题）
  • 急危重症护理学
    • 起源于 19世纪中期 克里米亚战争 南丁格尔
    • 重大事件
      • 20世纪50年代，北欧脊髓灰质炎大流行，(促进了什么的发展)铁肺成为最最早的监护病房
      • 20世纪60年代，后期真正的ICU，现代仪器集中
      • 20世纪70年代，急危重症成为一门独立学科，并且国际化标准化
      • 1988年国家教育部将急危重症确立为护理学科的必修课程
• 二急救医疗服务体系
  • 院前急救
    • 特点
      • 随机性大（突发事件）
      • 时效性强（白金十分钟）
      • 救护条件差
      • 风险性高
      • 以对症处理为主
      • 体力强度大
      • 社会性强（非医疗部门合作）
      • 公益属性明确（非营利性）
    • 原则
      • 先排险后施救
      • 先施救后转运
      • 转运与监护结合
      • 先复苏后固定
      • 先止血后包扎
      • 先重伤后轻伤
      • 急救与呼救并重
      • 院内与院外衔接一致
    • 现场救护DP18(小题)
    • 患者的转运
      • 转运前的准备（分析性的题）
        • 患者准备
          • 病情评估稳定（心跳骤停不能转运） 告知风险知情同意
        • 转运用物准备
          • 比如除颤仪，简易呼吸器，呼吸机
        • 通信准备
          • 转运位置，病历资料，途中治疗
  • 医院急诊科
  • 重症监护
• 三灾害救护
  • 急诊分诊
    • 红色(危重伤,生命体征不平稳,需在1h内转运)
    • 黄色(中重伤,生命体征平稳,潜在生命危险,4-6h)
    • 绿色(轻伤,能够行走)
    • 黑色(致命伤,已死亡)
• 四急诊科救护
  • 急诊绿色通道
    • 救治范围
      • 各种急危重症，需立即抢救的患者
      • 三无人员（五姓名无家属无经费）
      • 批量伤员
    • 要求
      • 有醒目的标志，张贴急救患者优先
      • 24小时接诊，首诊负责制
      • 分级管理
      • 能力受限要请专科会诊，请示汇报制度
      • 抢救后6h内补记口头医嘱
      • 认真登记患者接诊情况
      • 患者平均停留时间<60min
  • 急诊预检分诊(三区四级)
    • I级：急危患者，立即干预，响应时限为即刻
      • 举例：心跳呼吸骤停、严重呼吸困难、严重心律失常、大出血等，需要立即进行抢救治疗的患者。 意识丧失
    • II级：急重患者，危及生命或功能衰竭，响应时限为10min
      • 举例：急性心梗、急性脑梗、严重创伤、休克、急性中毒等，病情危重或迅速恶化，需尽快安排救治的患者。
    • 红区
      • 抢救室首选
      • 复苏室(心脏骤停病人首选,没有的话去抢救室)
      • 手术室(外科处理)
      • EICU
    • III级：急症患者，潜在生命威胁，响应时限为30min
      • 举例：高热、急性腹泻、轻度创伤、疼痛等，病情急但不危及生命，可在一定时间内安排救治的患者。
      • 黄区
        • 急诊大厅
        • 留观室
    • IV级：亚急症或非急症患者，亚急症60min,非急症2-4h
      • 绿区
  • 急诊分诊流程
    • 问诊PQRST(疼痛评估)
      • P诱因
      • Q性质(绞痛,钝痛,针刺样痛)
      • R放射
      • S程度(1-10分)
      • T时间
      • 能基本判断出患者的病
    • …
  • 分诊注意事项
    • 生命体征不平稳，先抢救后补办手续
    • 生命危在旦夕者，可以不经过分诊处，直接进入抢救室
    • 定期评价分诊系统，考核培训
    • 出现分科异议，应按照首诊负责制处理
    • 成批伤员，立即上报，启动应急预案
    • 传染病患者，隔离室
    • 身份不明患者，先分诊处理，登记上报，做好保护工作
    • 神志不清者，清点财物，签名上交，清醒后归还
  • 急诊护理评估
    • 初级评估
• 五重症监护
  • ICU的收治范围
    • 急性、可逆、经过治疗短期能恢复的患者 （不收治慢性、消耗、不可逆的病人）
    • 存在各种高危因素，治疗能减少死亡风险的患者
    • 慢性疾病出现急性症状，经治疗可能回到原来状态的患者
    • 重大突发公共卫生事件
• 九严重创伤
  • 创伤类型
    • 多发伤
      • 同一致伤因子，两处及以上部位或脏器损伤，其中至少一处危及生命
    • 多处伤
      • 同一致伤因子，同一部位或脏器的两处及以上损伤，eg肝破裂/小肠多处破裂与穿孔
    • 复合伤
      • 两种及以上致伤因子，同时或相继作用于机体
    • 联合伤
      • 膈肌破裂→胸部伤+腹部伤（也是多发伤）
  • 创伤严重度评分ISS=三个最高AIS值的平方相加
  • 院前急救护理
    • 初步评估处置伤者（小点P118）
      • 控制严重外出血：压迫止血每30~60min放松一次，每次放松2-3min
      • 气道评估及处置:清除口腔鼻腔异物/舌后坠→口咽通气管/喉梗阻→环甲膜穿刺
      • 呼吸评估及处置；处理张力性气胸/连枷胸/心脏压塞，吸氧
      • 循环评估及处置：处理低血容量休克:建立静脉或骨髓腔输液通道/抗休克裤/保暖加温
    • 进一步评估处置伤者（猜大题）
    • 转运中处置（猜大题）
• 十二环境及理化因素损伤
  • 中暑
    • 重度中暑类型
      • 热痉挛
        • 因训练引起短暂间歇痛性的肌肉痉挛，钠盐丢失→低钠低氯血症，最常见于腓肠肌，无明显体温升高
      • 热衰竭（最常见）
        • 液体丢失导致有效血容量不足，体温轻度升高
      • 热射病（最严重）
        • 产热散热失衡→高热>40℃，无汗，意识障碍
          • 经典型热射病：年老年幼体弱，外部环境
          • 劳力型热射病：健康年轻人，环境加高强度劳动 可并发横纹肌溶解→高血钾，肌红蛋白尿
    • 降温
      • 目标
        • 体核温度，在30min内降至39.0°C以下，2h内降至38.5°C以下
      • 措施P149
  • 淹溺
    • 发病机制之一
    • 院前救离出水后ABC
      • A畅通气道
      • B人工通气
      • C胸外按压
    • 院内急救
      • 补液选择
        • 淡水淹溺
          • 控制水的入量 适当补充生理盐水，血浆，白蛋白 纠正高血钾和酸中毒
        • 海水淹溺
          • 给予葡萄糖溶液，低分子右旋糖酐，血浆
          • 限制氯化钠入量
  • 电击伤
    • 局部表现
      • 高压电引起的电烧伤
        • 烧伤面积不大 一个进口多个出口 口小底大，外浅内深，夹心性坏死 血管壁坏死→继发性出血/坏死
      • 低压电引起的电烧伤
        • 进入点流出点，不损伤内脏 椭圆形/直径小/干燥/分界清楚 （常引起室颤）
    • 院内护理
• 十三急性中毒
  • 催吐
    • 适用于
      • 神志清醒且配合
    • 禁用于
      • 昏迷、惊厥状态
      • 误服强酸强碱及其他腐蚀性毒物
      • 年老体弱者、孕妇
      • 有高血压、冠心病、休克等疾病
      • 原有食管胃底静脉曲张、消化性溃疡
  • 洗胃
    • 适用于
      • 催吐无效，不合作，意识障碍者
      • 经口服中毒且未完全清除者
    • 禁用于
      • 持续性惊厥、抽搐
      • 强酸、强碱中毒
      • 主动脉瘤
      • 食管胃底静脉曲张、上消化道大出血、消化性溃疡
  • 有机磷农药中毒
    • 临床表现
      • 胆碱能危象
        • 毒蕈碱样症状M
          • 平滑肌痉挛，腺体分泌增加 瞳孔缩小，多汗，流涎
        • 烟碱样症状N
          • 前期强直性痉挛 后期肌无力，呼衰
        • 中枢神经系统症状
          • 头痛，头晕，共济失调，烦躁，抽搐
      • 中间综合征
        • 发生于急性缓解和迟发性神经症之间 肌无力→呼衰→死亡率高
      • 迟发性多发性神经症
      • …
    • 病情判断
      • 轻度中毒M，全血胆碱酯酶活力为50%-70%
      • 中度中毒M+N，30%-50%
      • 重度中毒M+N+中枢，<30%
    • 阿托品化(大题)
    • 护理措施P168(重点)
  • 一氧化碳中毒
    • 病情严重程度
      • 轻度中毒：碳氧血红蛋白COHb10%-30%
      • 中度中毒：30%-50%
      • 重毒中毒：>50%
    • 纠正缺氧
    • 氧疗的护理
• 十四多器官功能障碍
  • 脓毒症
    • 病因P187
      • 感染性因素：细菌病毒真菌寄生虫
        • 最常见的致病菌是革兰氏阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌及真菌 1/3的脓毒症患者无法确认病原体
      • 非感染性因素(的情况下易发生感染)
        • 严重创伤 烧伤 胰腺炎 休克 自身免疫疾病 缺血再灌注损伤 化脓性感染 恶性肿瘤
    • 救治措施/原则(都得会)
    • 做好病情监测P191(都得会)（心脑肺肝肾+凝血）
  • MODS
    • 临床特征
      • 继发受损器官与原发损伤部位距离远 序贯性器官损伤(肺往往最先受损),时间间隔>24h
      • (感染或非感染)的致病因素不是器官损伤的直接原因， 而是经过体内某个过程所介导，在特定的病理环境下发展而来
      • 持续的高代谢状态和能源利用障碍
      • 高排低阻高动力型循环(心排血量达10L/min)
      • 氧利用障碍，内脏器官缺血缺氧
    • 器官功能支持和保护(都得会)（心肺肝肾）
• 十五危重症患者的感染
  • 呼吸机相关性肺炎VAP
    • 临床诊断(至少两项)
      • ①体温>38°C或<36°C
      • ②外周血白细胞计数>10×10⁹/L或<4×10⁹/L
      • ③气管支气管内出现脓性分泌物
    • 预防(小题)P203
      • 与器械相关的预防措施
      • 与操作相关的预防措施
  • 血管内导管相关性感染VCAI
    • 预防(小题)P205
• 十八急危重症患者的监测
  • 循环系统有创检测
    • 有创动脉压监测
      • 监测途径：首选桡动脉
    • 中心静脉压监测
      • 监测途径：首选右颈内静脉
      • 临床意义
        • 正常值5-12cmH₂0
        • <2-5→右心房充盈不良/血容量不足
        • >15-20→右心功能不良/血容量超负荷
  • 神经系统颅内压
    • 正常颅内压
      • 成人5-15mmHg
      • 儿童3.5-7.5mmHg
    • 颅内压分级
      • <15正常
      • 15-20轻度升高
      • 21-40中度升高
      • >40重度升高
  • 各系统的监测指标
    • 呼吸系统
      • 气道阻力监测 肺顺应性监测 脉搏血氧饱和度
    • 泌尿系统
      • 血尿酸 血尿素氮 血肌酐 内生肌酐清除率
    • 消化系统
      • 肝功能
        • 碱性磷酸酶 谷丙谷草转氨酶 乳酸脱氢酶 5-核苷酸酶 各种蛋白 胆红素 凝血 血氨
    • 出凝血系统
      • 纤维蛋白 D-二聚体↑→出血
• 二十机械通气
  • 有创人工呼吸机的基本模式P287
    • 控制通气CV：(没有自主呼吸)完全代替
    • 辅助通气AV：(有自主呼吸)患者的吸气努力能触发
    • 辅助控制通气ACV：时而能触发，时而不能触发
    • 同步间歇指令通气SIMV：(有自主呼吸)减少人机对抗，触发窗内触发有正压通气，触发窗外允许自主呼吸，撤机
    • 压力支持通气PSV：患者吸气，释放气流，克服气道阻力，撤机
    • 持续气道正压CPAP：通气功能正常的低氧患者，防止肺泡萎陷
    • 双相气道正压通气BiPAP：高低压水平定时切换
  • 有创人工呼吸机的 使用前准备
  • 有创人工呼吸机 参数设置.(小题)
    • 潮气量VT：5-12ml/kg (避免气道平台压超过30-35cmH₂O)
    • 吸气压力
      • 成人15-20cmH₂O 小儿12-15cmH₂O
    • 呼吸频率：12-20次/分
    • 吸呼比
      • 吸气时间0.8-1.2s 呼吸比1：(1.5-2)
    • 吸入氧浓度FiO₂<50%
    • (峰值流速：40-60L/min 压力触发-1.5~-0.5cmH₂O;流速触发2-5L/min 报警限/气道峰值压力：+10cmH₂O 呼气末正压PEEP初设5cmH₂O)
  • 气道高压的原因(报警常见)(能判断出)
    • 呼吸道
      • 分泌物堵塞气道、管道积水、管道扭曲打折、 气管导管紧贴呼吸道内壁、气管导管置入过深、气管导管脱出气囊堵塞气道、设置过低； 导管移位等
    • 患者
      • 咳嗽、气道痉挛、人机不协调对抗、气胸、胸腔内活动性出血、呼吸系统顺应性减低（肺水肿、支气管痉挛、肺纤维化等），患者兴奋、激动、想交谈等
    • 呼吸机
      • 参数（高压报警限）设置不当、活瓣故障等
• 二十二心脏电复律
  • 除颤位置
    • 标有APEX的电极板置于心尖部（左侧腋前线第5-6助间） 标有STERNUM 另一电极板置于心底部（右锁骨中线第二肋间）P312
  • 除颤能量
    • 非同步电除颤
      • 成人
        • 单向波360J
        • 双向波120-200J
      • 儿童
        • 首次除颤2J/kg
        • 第二次除颤4J/kg(更高但<10J/kg)
    • 同步…
      • 医生
  • 操作标准
• 二十七创伤急救技术
  • 止血注意事项P348相册
    • 标解位时压皮
  • 包扎注意事项P357