妇产科肿瘤

妇产科肿瘤相关知识，一些难懂的内容用图进行扩展解释，标亮部分和颜色部分都是重点。学习的时候需要关注背诵重点，其余作为理解即可。

妇产科肿瘤

• 卵巢肿瘤（致死率占妇科恶性肿瘤首位）
  • 第一节 概论
    • 【组织学分类】
      • 1.上皮性肿瘤（最常见）：来源于卵巢表面的生发上皮细胞，占50％-70％，可分为浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、移行细胞（Brenner瘤）、浆黏液性肿瘤；
      • 2.生殖性细胞肿瘤：来源于生殖细胞（卵巢内的卵子）的一组肿瘤，占20％-40％，可分为畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性瘤、非妊娠性绒癌、混合型生殖细胞肿瘤；
      • 3.性索-间质肿瘤：来源于原始性腺中的性索及间叶组织（卵巢内负责分泌雌激素的细胞），占5％-8％，分为纯型间质肿瘤、纯型性索肿瘤、混合型性索-间质肿瘤；
      • 4.转移性肿瘤
    • 【恶性肿瘤的转移途径】
      • 直接蔓延、腹腔种植和淋巴结转移（主要转移途径）；
      • 横膈为转移好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集、最易受侵犯；
    • 【恶性肿瘤分期】
      • 一卵巢，二盆腔，a单b双c腹水 三期腹腔淋巴结，四期胸水和肝脏 手术探查定分期，开腹首先取腹水 然后探查取活检，定性定期定方案
      • 卵巢
        • ⅠA—一侧卵巢
        • ⅠB—两侧卵巢
        • ⅠC—ⅠA/ⅠB+腹水或腹腔冲洗液中查见恶性肿瘤
      • 盆腔
        • ⅡA—子宫/输卵管
        • ⅡB—其他盆腔脏器
        • ⅡC—ⅡA/ⅡB+腹水或腹腔冲洗液中查见恶性肿瘤
      • 出盆腔
        • Ⅲ期—腹腔转移和（或）区域淋巴结转移，肝表面转移
        • Ⅳ期—远期转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）
    • 【临床表现】
      • ①良性肿瘤：肿瘤较小时多无症状；肿瘤增大时，感腹胀或腹部扪及肿块；（检查见腹部膨隆，叩诊实音，无移动性浊音。三合诊在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块，多为囊性，表面光滑，活动，与子宫无粘连）
      • ②恶性肿瘤：早期无症状。晚期“三腹”（腹胀、腹部肿块、腹腔积液）；（检查可扪及肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，活动差，常伴有腹腔积液）
    • 【并发症】
      • ①蒂扭转（常见，成熟畸胎瘤/皮样囊肿多见）：体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克；
      • ②破裂
        • 体征：腹部压痛、腹肌紧张，可有腹腔积液征，盆腔原存在的肿块消失或缩小；
        • 诊断后立即手术，术中尽量吸尽囊液，并涂片行细胞学检查；彻底清洗盆、腹腔；
      • ③感染；
      • ④恶变；
    • 【诊断】
      • 1.影像学检查：超声首选；
      • 2.肿瘤标志物：
        • ①血清CA125：上皮性癌；
        • ②血清AFP：卵黄囊瘤；
        • ③性激素（雌激素）：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤；
        • ④血清HE4；
        • ⑤血清hCG：原发性卵巢绒癌；
      • 3.腹腔镜检查；
      • 4.细胞学检查；
    • 【鉴别诊断】
      • 1.良性肿瘤的鉴别诊断
        • ①卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最多见；
        • ②输卵管卵巢囊肿；
        • ③子宫肌瘤；
        • ④腹腔积液；
      • 2.恶性肿瘤的鉴别诊断
        • ①子宫内膜异位症；
        • ②结核性腹膜炎：合并腹腔积液和盆腹腔内粘连性块物；
        • ③生殖道以外的肿瘤；
    • 【治疗】一经发现，立即手术；
      • 目的：①明确诊断；②切除肿瘤；③恶性肿瘤进行手术病理分期；④接触并发症；
    • 【恶性肿瘤预后影响因素】肿瘤期别、初次手术后残存灶的大小及病理类型等，期别越早、残存病灶越小，预后越好，上皮性癌的预后最差；
  • 第二节 卵巢上皮性肿瘤（最常见，多见于中老年妇女）
    • 【病理】
      • 交界性肿瘤镜下特征：上皮细胞增生活跃，无明显间质浸润。临床特征为生长缓慢、复发迟；
      • 1.浆液性肿瘤（生发上皮向输卵管方向分化形成）
        • （1）浆液性囊腺瘤（占卵巢良性肿瘤25％）：多为单侧，囊性，直径＞1cm，表面光滑，壁薄，囊内充满淡黄色清亮液体。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬浆液性单层柱状上皮；
        • （2）交界性浆液性肿瘤：多见双侧，多为。囊性，直径＞1cm，囊内壁至少局部呈乳头状生长。镜下见逐级分支的乳头；
        • （3）💋浆液性癌（占卵巢癌75％）：多见双侧，体积常较大，可为囊性（囊内充满质脆乳头，内液清亮、浑浊或血性液体）、多房、囊实性或实性（实性区切面灰白色，质脆，多有出血、坏死）；
      • 2.黏液性肿瘤（生发上皮向宫颈管黏膜方向分化形成）
        • （1）黏液性囊腺瘤（占良性肿瘤20％，黏液性肿瘤80％）：多为单侧，圆形或卵圆形，体积较大，表面光滑，灰白色。切面多房，囊腔内充满胶冻样黏液，囊内很少有乳头生长；
        • （2）黏液性交界性肿瘤：一般较大，几乎均为单侧，瘤体较大，通常直径＞10cm，表面光滑，切面常为多房或海绵状，囊壁增厚，可有细小、质软乳头形成；
        • （3）黏液性癌：瘤体巨大，单侧，表面光滑，切面多房或实性，可有出血、坏死；
        • （4）腹膜假黏液瘤：几乎均继发于低级别阑尾黏液肿瘤或高分化黏液癌。以盆腔和（或）腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块为特征。多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质，镜下以大量黏液内见少许轻中度异型的黏液性上皮为特征；
      • 3.子宫内膜样肿瘤（恶性肿瘤，生发上皮向子宫内膜方向分化形成）：多为单侧，较大，切面囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性；
    • 【治疗】首选手术+化疗/放疗
      • 1.卵巢良性肿瘤
        • ①年轻、单侧肿瘤→患侧卵巢肿瘤剔除术/卵巢切除术；
        • ②绝经后妇女→子宫及双附件切除术；
        • ③巨大良性囊性肿瘤→穿刺放液，待体积缩小后取出（放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克）；
      • 2.卵巢癌：手术为主，辅以放化疗；
        • （1）手术治疗
          • 对于年轻、希望保留生育功能的早期患者（临床Ⅰ期，所有分级者）
            • ⅠA、ⅠC期患者→患侧附件切除；
            • ⅠB期→双侧附件切除；
          • 晚期&患者→肿瘤细胞减灭术（尽可能切除所有原发灶和转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小-最大残余直径小于1cm）
          • 经评估无法达到满意肿瘤细胞减灭术的ⅢC、Ⅳ期患者→新辅助化疗+中间型减瘤术+继续化疗；
        • （2）化疗：
          • ✔️卵巢上皮性癌：多采用以铂类为主的联合化疗，常用方案：TC（紫杉醇+卡铂）；
          • ✔️恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤：BEP（博来霉素+依托泊苷+顺铂）
  • 第三节 卵巢非上皮性肿瘤
    • （一）卵巢生殖细胞肿瘤（💋多见于年轻妇女及幼女，大多为恶性）：来源于原始生殖细胞的一组肿瘤；
      • 病理
        • 1.畸胎瘤（最常见）：由多胚层组织构成。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度；
          • （1）成熟畸胎瘤/皮样囊肿（💋良性肿瘤）：20-40岁居多；
            • 多为单侧，中等大小，呈圆形或卵圆形，壁光滑、质韧。多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质；
            • 囊壁内层为复层鳞状上皮，囊壁常见小丘样隆起向腔内突出，称为“头节”，“头节”的上皮细胞易恶变，形成鳞状细胞癌；
            • 肿瘤可含外、中、内胚层组织；
            • 偶见向单一胚层分化，形成高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺激素，可出现甲亢症状；
          • （2）未成熟畸胎瘤（恶性肿瘤）：多见于年轻患者，平均年龄11-19岁；
            • 肿瘤多为实性，可有囊性区域；
            • 含2-3胚层，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织；
            • 肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定；
            • 恶性程度逆转现象（特征）：该肿瘤复发及转移率均高，但复发后再次手术可见到未成熟肿瘤组织向成熟转化；
        • 2.无性细胞瘤（恶性肿瘤）：放疗敏感；
        • 3.卵黄囊瘤/内胚窦瘤（恶性肿瘤）：化疗敏感；
          • 较罕见，常见于幼女及年轻妇女，恶性程度高，生长迅速，易早期转移；
          • 瘤细胞分泌甲胎蛋白（AFP），故患者血清AFP升高；
    • （二）卵巢性索间质肿瘤/卵巢功能性肿瘤（大多为良性，常有内分泌功能）：来源于原始性腺中的性索和间质组织；
      • 病理
        • 1.颗粒细胞-间质细胞瘤
          • （1）✔️颗粒细胞瘤：肿瘤能分泌雌激素；
            • 青春期—性早熟；
            • 生育年龄—月经紊乱；
            • 绝经后患者—不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生，甚至子宫内膜癌；
          • （2）✔️卵泡膜细胞瘤：常与颗粒细胞同时存在，常合并子宫内膜增生甚至子宫内膜癌；
          • （3）纤维瘤（较常见的良性肿瘤）
            • 梅格斯综合征（Meigs syndrome）：纤维瘤伴有腹腔积液和（或）胸腔积液者；（手术切除肿瘤后，胸腔积液、腹腔积液自行消失）
        • 2.支持细胞-间质细胞瘤/睾丸母细胞瘤
  • 第四节 卵巢转移性肿瘤（库肯勃瘤Krukenberg/印戒细胞癌最常见）
    • 双侧常见，中等大小，包膜完整，无粘连，切面实质，胶质样；
    • 印戒细胞癌：典型表现为细胞核被黏液挤向一侧而贴近胞膜呈半月形，形如印戒；
    • 【转移途径】最常见的原发部位是胃和结肠；
    • 【临床表现】缺乏特异性。
      • 体格检查：盆腔包块，活动度好，常为双侧，合并腹腔积液；
• 妊娠滋养细胞疾病（GTD）：来源于胎盘绒毛滋养细胞的增生性疾病；
  • 第一节 葡萄胎：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之；
    • 【相关因素】
      • 1.完全性葡萄胎（遗传因素是主要原因）：核型为二倍体，均来自父系，大部分为46，XX；
        • 由一个细胞核缺如或失活的空卵与一个单倍体精子（23，X）受精，经自身复制为二倍体（46，XX）；
      • 2.部分性葡萄胎（可能与口服避孕药及月经失调有关）：核型为三倍体，一套多余的染色体也来自于父方，最常见69，XXY；
        • 由一看似正常的单倍体卵子和两个单倍体精子受精或一个减数分裂缺陷的双倍体精子受精而成；
    • 【病理】
      • 1.完全性葡萄胎：
        • ①胚胎或胎儿组织缺失；
        • ②绒毛水肿；
        • ③弥漫性滋养细胞增生；
        • ④种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性；
      • 2.部分性葡萄胎：仅部分绒毛呈水泡状，合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡，且常伴发育迟缓或多发性畸形；
        • 镜下见:
          • ①有胚胎或胎儿组织存在；
          • ②局限性滋养细胞增生；
          • ③绒毛大小及其水肿程度明显不一；
          • ④绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体；
          • ⑤种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性；
    • 【临床表现】
      • 1.完全性葡萄胎
        • （1）停经后阴道流血（最常见）
        • （2）子宫异常增大、变软：因葡萄胎迅速增长及宫腔内积血导致子宫大于停经月份，质地变软，并伴有hCG水平异常升高；
        • （3）妊娠剧吐；
        • （4）子痫前期征象；
        • （5）甲状腺功能亢进；
        • （6）腹痛：因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致；
        • （7）卵巢黄素化囊肿：大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成；
      • 2.部分性葡萄胎：停经后阴道流血。其他症状较少，程度轻；
    • 【诊断】
      • ①症状（停经后不规则阴道流血）+体征；
      • ②若阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立；
      • ③辅助检查
        • 1.hCG滴度：高于相应孕周的正常值，血β-hCG大多在100kU/L以上；
        • 2.B型超声
          • ①子宫明显大于相应孕周；
          • ②无妊娠囊、无胎体、无胎心搏动；
          • ③宫腔内呈“落雪状”；
          • ④可见双侧或一侧卵巢囊肿；
    • 【处理】
      • 1.清宫：一经确诊，及时清宫；（一般选用吸刮宫）
        • ①应在手术室进行，输液、备血准备；
        • ②充分扩张宫颈管；
        • ③先用大号吸管(8号)吸引，待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫；
        • ④合理使用缩宫素；
        • ⑤每次刮宫的刮出物必须送组织学检查，取材应注意选择近宫壁种植部位、新鲜无坏死的组织送检； ⑥通常一次刮宫即可刮净葡萄胎组织。若有持续子宫出血或超声提示有妊娠物残留，需要第二次刮宫；
      • 2.卵巢黄素化囊肿：囊肿在葡萄胎清宫后会自行消退，一般不需专门处理；
      • 3.预防性化疗：仅适用于有高危因素、随访困难的完全性葡萄胎患者；
        • 应在葡萄胎排空前或排空时实施；
        • 一般选用单一药物（MTX、5-FU、放线菌素-D）多疗程化疗直至hCG阴性；
        • 部分性葡萄胎不作预防性化疗；
      • 4.子宫切除术：不能预防葡萄胎发生宫外转移，故而手术后仍需定期随访；
      • 高危因素（有以下高危因素之一时应视为高危葡萄胎）
        • ①hCG＞100000/1×10∧5 U/L；
        • ②子宫明显大于相应孕周；
        • ③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm；
        • ④年龄＞40岁；
        • ⑤重复葡萄胎；
    • 【自然转归】✔️葡萄胎清宫后血清hCG：首次转阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周；
      • 半年内复发→侵蚀性葡萄胎；
      • 一年后复发→绒毛膜癌；
      • 半年-一年复发→两种都有可能；
    • 【随访】自β-hCG第一次阴性后共计1年；
      • （1）规律
        • 葡萄胎清宫后每周1次，直至连续3次阴性；
        • 每个月一次共6个月；
        • 每2个月一次共6个月；
      • （2）内容
        • ①hCG测定；
        • ②询问病史：包括月经状况，有无阴道流血等；
        • ③妇科检查：必要时B超、胸部X线、脑部CT。子宫复旧、黄素化囊肿恢复情况；
      • （3）避孕：葡萄胎排空后必须严格避孕6个月（不选用宫内节育器，以免混淆子宫出血的原因或造成穿孔）；
  • 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
    • 侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者；
      • 多见于葡萄胎术后6个月内，具有恶性行为，但恶性程度一般不高，多数仅局部侵犯，预后好；
      • 恶性程度低、异型性小，镜下可见绒毛结构或退化的绒毛阴影；
    • 绒癌：可继发于任何妊娠（60％继发于葡萄胎；30％继发于流产后）；
      • 恶性程度高、异型性大，早期可发生血行转移（肺最常见）；
      • 镜下无绒毛或水泡状结构；
    • 【临床表现】病史：在葡萄胎清宫、流产或分娩后...
      • 局部症状
        • ①阴道流血：持续、不规则；
        • ②子宫复旧不全或不均匀性增大：子宫未恢复到正常大小；
        • ③卵巢黄素化囊肿：由于hCG持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，双侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在；
        • ④腹痛：病灶侵犯；
        • ⑤假孕症状；
      • 转移灶症状
        • ①肺转移（最常见）；
        • ②阴道转移（第二常见）；
        • ③肝、脑转移（主要致死原因）；
    • 【诊断】病史（葡萄胎后→侵袭性葡萄胎-6个月、绒癌-1年；流产、异位妊娠、正常分娩→绒癌）+临床表现+血β-hCG定量测定（该降不降、反而升高、持续存在）+影像学（①B超：肌层“蜂窝”；②X线（肺转移典型）：“棉球状阴影”；③CT：肺、脑、肝较小转移灶）；
    • 【分期】
      • 【解剖学分期】
        • Ⅰ期：病变局限于子宫；
        • Ⅱ期：病变扩散，但仍局限于生殖器官（盆腔：附件、阴道、阔韧带）；
        • Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变；
        • Ⅳ期：所有其他转移；
      • 【改良FIGO预后评分系统】
        • ≤6分—低危（单药化疗）；
        • ≥7分—高危（多药联合化疗）；
    • 【治疗】化疗为主，手术为辅；
      • 1.化疗方案
        • 低危患者：单药化疗—最常用MTX（甲氨蝶呤）；
        • 高危患者：
          • ①以氟尿嘧啶为主的联合化疗；
          • ②EMA-CO方案；
      • 2.疗效评判：
        • 有效指标—在每疗程结束后至18日内，血β-hCG下降至少1个对数为有效；