妊娠滋养细胞疾病

中西医结合妇产科学（执业医师版）：包含葡萄胎：西医病因病理、临床表现、诊断、西医治疗、随访；妊娠滋养细胞疾病等。

18.妊娠滋养细胞疾病

• 葡萄胎
  • 西医病因病理
    • 病理
      • 1.大体观察
        • ①完全性葡萄胎：子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡所充满，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。 ②部分性葡萄胎：除不等量的水泡外，可见正常的绒毛，常并见发育不良的胚胎或胎儿组织。
      • 2.组织学特点 滋养细胞呈不同程度增生，是葡萄胎最重要的组织学特征。
      • 3.卵巢黄素化囊肿 发生率为30%～50%，常为双侧，大小不等。（HCG过度刺激。黄体只活14天，hcg使月经黄体变为妊娠黄体，让卵巢分泌激素供胚胎发育，当胎盘成熟后，不再需要黄体。）
  • 临床表现
    • 1.症状（比怀孕更像怀孕）
      • （1）停经后阴道流血 多于停经8～12周左右出现见不规则阴道流血，时断时续，或出现反复大出血，有时可伴见葡萄样水泡状组织排出。 （2）子宫异常增大变软 （3）妊娠呕吐及子痫前期征象 （4）甲状腺功能亢进现象 （5）下腹痛 （6）贫血与感染
    • 2.体征
      • 子宫大小与停经月份不相符，多数大于停经月份，质软。在双侧附件多数可扪及大小不等、活动的囊性肿物，即卵巢黄素化囊肿。
      • 部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，呕吐较轻，多无子痫前期征象，通常不发生卵巢黄素化囊肿。
  • 诊断
    • 1.病史 有停经史，停经时间多为2～4个月，平均为12周。
    • 2.临床表现 根据停经后有不规则阴道流血，较严重的妊娠呕吐，子宫异常增大变软，子宫在5个月妊娠大小时触不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。如果伴有子痫前期征象或甲亢现象，更有助于诊断。若阴道有水泡状组织排出，葡萄胎的诊断基本成立。
    • 3.实验室及其他检查
      • （1）hCG测定 葡萄胎时血清中β－hCG浓度明显高于正常妊娠月份的相应值。若葡萄胎因绒毛退化，β－HCG水平也可能低下，多见于部分性葡萄胎。
      • （2）超声检查 为最常用而又比较准确的诊断方法。
        • ①B型超声检查：子宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”影像，是完全性葡萄胎的典型表现。部分性葡萄胎在上述影像中还可见胎囊或胎儿。
        • ②超声多普勒：探测不到胎心。
  • 西医治疗
    • 1.清宫，一般选用吸刮术，术前做好输液、备血准备。
    • 2.卵巢黄素化囊肿的处理
    • 3.预防性化疗 适用于有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者，但非常规治疗。
    • 4.子宫切除术
  • 随访
    • ①HCG定量测定：在葡萄胎排空后每周一次直至HCG正常后3周，以后每月一次直至HCG正常后6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计一年。
    • ②注意月经是否规则，有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状（容易转移至肺），并行妇科检查，定期或必要时行盆腔B型超声、X线胸片或CT检查。
    • 葡萄胎随访期间必须严格避孕6个月，推荐避孕套和口服避孕药，一般不用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。
• 妊娠滋养细胞肿瘤
  • 病理
    • 侵蚀性葡萄胎下可见绒毛结构及滋养细胞增生和异型性。 绒癌镜下特点为不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，广泛侵入子宫肌层并破坏血管，造成出血坏死。
  • 临床表现
    • 侵蚀性葡萄胎多数发生在葡萄胎排空后6个月内。而绒癌发病距前次妊娠时间长短不一，继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病，而继发于流产和足月产的绒癌约50%在一年内发病。（葡萄胎一年以上绒癌，其他原因一年内）
    • 1.阴道流血 2.子宫增大 3.卵巢黄素化囊肿 4.腹痛 5.假孕症状 6.转移症状 肺 阴道 肝 脑
  • 诊断
    • 病史 有葡萄胎、流产、足月产或异位妊娠史。
    • 实验室及其他检查
      • （1）血β-HCG连续测定 是主要诊断依据。
        • 葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤，符合下列任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠，即可诊断： ①HCG测定4次高水平呈平台状态（±10%）：并持续3周或以上，即1，7，14，21日。 ②HCG测定3次上升（＞10%），并至少持续2周或以上，即1，7，14日。 ③HCG水平持续异常达6个月或更长。
        • 非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准：流产、足月产、异位妊娠后4周以上，HCG仍持续高水平，或曾经下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠，可诊断。
      • （2）超声检查 是诊断子宫原发病灶最常用的方法。超声提示子宫增大，肌层内可见高回声或不规则团块，边界清但无包膜。
      • （3）病理检查 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。
      • （4）X线胸部摄片、CT、磁共振检查 肺转移发生机会最多，CT或X线胸片检查或可见转移病灶，观察其动态变化对判断病情的发展变化意义重大。
      • 磁共振成像主要用于脑、肝和盆腔病灶的诊断。
  • 西医治疗
    • 治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前要作出正确的临床分期和预后评分。
    • 1.化疗 ①常用药物：甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D （Act－D）、5氟尿嘧啶（5－FU）等。 ②用药原则：低危病例常用单一药物治疗，高危病例宜用联合化疗。 ③疗效判定：在每一疗程结束后，每周测血β－HCG，在每个疗程结束后18日内，血β－HCG下降至少1个对数称为有效。 ④毒、副反应：以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见。 ⑤停药指征：化疗需坚持到症状及体征消失，HCG每周测定1次，连续3次正常，再巩固1－3个疗程方可停药。随访5年无复发者称为治愈。
    • 2.手术 主要用于化疗的辅助治疗。常用有子宫切除、肺叶切除术等。
    • 3.放疗 应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。