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淋巴瘤
这是一篇关于淋巴瘤的思维导图，主要内容包括：总论，第一节 霍奇金淋巴瘤，第二节 非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性实性肿瘤
编辑于2025-12-04 00:24:47- 临床医学
- 西医综合
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淋巴瘤
总论
概述
定义
淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性实性肿瘤
白血病可能是免疫系统or骨髓系统
以无痛性进行性淋 巴结肿大【广泛性特点不能代表所以患者】和局部肿块为特征，可伴有相应器官压迫症状【压迫神经血管 也会有疼痛】
分类
按组织病理学改变
霍奇金淋巴瘤（ HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）
一些比较点：感性认识，霍奇金淋巴瘤预后好，而且很好预测，比较规律
霍奇金淋巴瘤
①大多数起源于容易触摸的体表组织
②扩散方式比较有序，以连续的方式扩散，从一个淋巴结到另外一个淋巴结
③治疗方面也是容易预测的
④含有RS细胞（Reed-Sternberg里德-斯特恩伯格细胞）
核心鉴别点
非霍奇金淋巴瘤
①起源部位有时候很隐蔽，可以在胃肠道，可以在咽扁桃体，甚至在神经系统
②扩散的非常特殊，会反复跳跃
③治疗有时候会不准确
流行病学
我国淋巴瘤的总发病率男性为1.39/10万，女性为0.84/10万
我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，排在恶性肿瘤死亡原因的第11～13位
欧美国家HL发病年龄呈双峰
第一个发病高峰年龄为15～30岁的青壮年
第二个高峰在55岁以上
【病因和发病机制】
了解
感染及免疫因素起重要作用
理化因素及遗传因素等也有不可忽视的作用
病毒学说颇受重视
Kaposi肉瘤病毒也被认为是原发于体腔淋巴瘤的病因
边缘区淋巴瘤合并HCV感染，经干扰素和利巴韦林治疗，HCV RNA转阴时，淋巴瘤可获得部分或完全缓
遗传性或获得性免疫缺陷病人伴发淋巴瘤者较正常人为多
干燥综合征病人中淋巴瘤的发病率比一般人高
感染3x
EB病毒
用免疫荧光法检查HL病人的血清，可发现部分病人有高效价抗 Epstein--Barr（EB）病毒抗体
淋巴结在电镜下可见EB病毒颗粒
EB病毒也可能是移植后淋巴瘤和AIDS相关淋巴瘤的病因
EB病毒可能是Burkitt淋巴瘤的病因
HP感染
幽门螺杆菌（Hp）抗原的存在与胃黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）发病有密切的关系
抗Hp治疗可改善其病情
HTLV-I
一种逆转录病毒人类T淋巴细胞病毒I型（HTLV-I）被证明是成人T细胞白血病/淋巴瘤的病因
另一种逆转录病毒HTLV-Ⅱ近来被认为与T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿）的发病有关
环境
个体因素
总的病理
淋巴组织肿瘤
诊断技术
血常规与骨髓形态学
淋巴结或组织病理学
低倍镜观察淋巴结结构改变和肿瘤浸润方式
淋巴瘤细胞通常分布在特定的解剖部位，如滤泡、套区、副皮质区和髓质，对诊断有提示意义
高倍镜主要识别瘤细胞的形态特征
小裂细胞（中心细胞）
转化大细胞（中心母细胞或免疫母细胞）
浆样淋巴细胞和浆细胞
细胞遗传学
记忆
①边缘区淋巴瘤t(11;18)——11 可看成一双筷子,18 为一把——记忆为:筷子一把边缘敲。
②滤泡性淋巴瘤t(14;18)——14 为医师,18 为一把——记忆为:医师一把抓滤泡。
③套细胞淋巴瘤t(11;14)—11 为可看成一双筷子,14 为医师——记忆为:用筷子的医师戴手套。
④Burkitt 淋巴瘤 t(8;14),、MYC——记忆为伯基特的爸要死了,因为家里有母夜叉(MYC)。
流式细胞学判断
滤泡性淋巴瘤--CD10阳性
弥漫大B--CD20（只有CD20，没有CD5！）
套细胞淋巴瘤--CD5
间变性大细胞淋巴瘤（T细胞来源）--CD30
律师有20辆大奔，5套房共30间
基因型：Differential diagnosis of small B-cell lymphoma:Genetics
血液生化
血清乳酸脱氢酶（LDH） 、 β2-微球蛋白 (β2-MG）可升高
与肿瘤负荷有关，可作为预后及病情监测指标
碱性磷酸酶
升高提示肝脏或骨骼侵犯
影像学检查
PET-CT（positron emission tomography with integrated CT scanning）
诊断思路
临床表现
根据疾病的过程来分
起病
浅表淋巴结肿大--最常见
不明原因肝脾肿大
白血病类似症状起病
噬血细胞综合征HPS（T细胞持续激活，产生大量细胞因素，类似于细胞因子风暴）
进展
扩散
沿着淋巴管扩张--霍奇金淋巴瘤HD
跳跃式--非霍奇金淋巴瘤NHD
速度
惰性
成熟小细胞淋巴瘤（CLL,FL,HD,MZL,LPL）
侵袭性和高度侵袭性
无论任何淋巴瘤，都可以出现的全身症状
发热，出汗，消瘦等--一般多是侵袭性淋巴瘤
检查
与临床表现相结合
病理形态学（骨髓，血细胞形态学，淋巴结活检）
血常规与骨髓形态学
病理形态学
三种可能的结果
转移癌
RS细胞orLP爆米花细胞
霍奇金淋巴瘤
没有以上两种
非霍奇金淋巴瘤
免疫标志/流式细胞学+免疫组化
判断分型和预后
细胞遗传学/染色体（记？）
判断NHL的分型更准确
血液生化
血清乳酸脱氢酶（LDH），β2微球蛋白可升高，碱性磷酸酶
分期
影像学技术
Ann Arbor 分期系统【各大考试爱出题，例如有骨髓、肝脏的受累】【1805 、1508 简答】--年年都要考~
Ⅰ期：单个淋巴结 （单个器官）
只有一个是I期
Ⅱ期：两个淋巴结以上，膈肌同侧
只上只下是II期
Ⅲ期：膈肌两侧均有病变
上下都有是III期
累计脾脏IIIS
Ⅳ期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯
肺肝骨髓是IV期
全身症状分组：分为 A 、B 两组。无下列症状为A 组，有下列症状为 B 组：①不明原因发热 ﹥38℃ ; ②盗汗；③体重减轻﹥ 10%。
注意：脾脏不算脏器，而是一个淋巴结
记住四结合原则4x
临床
病理形态（骨髓涂片）
免疫表型
细胞及分子遗传
老师的临床经验：工作多年需要形成的结构
国际预后指数（InternationalPrognosticIndex,IPI）
【2005 病例题】对 NHL ，国际预后指数采用 5 个负面因素积分对 NHL 进行危险分层
年龄＞60。
LDH＞正常值
结外病变≥2
分期为Ⅲ/Ⅳ
体能 测试≥2
治疗
（一）化学治疗
经典
CHOP
NHL 一线治疗
R-CHOP--必须记住
B 细胞 NHL 一线治疗【弥漫大 B 细胞淋巴瘤的治疗方案】
大剂量
hyperCVAD 、DHAP 、HDMTX 等
BL 、高级别 DLBCL 、复发难治病例
核苷类似物
FC 或 FCR
B 惰性淋巴瘤
（二）生物免疫治疗
利妥昔单抗
抗 CD20
B 细胞淋巴瘤
CAR-T
特异免疫 T 细胞
B 淋巴瘤
来那度胺
免疫调节
MM，DLBCL AITL
阿伦单抗
抗 CD52
T、B 细胞淋巴瘤
Adcetris
抗 CD30
HD、ALCL
第一节 霍奇金淋巴瘤
概述
HL主要原发于淋巴结
特点
淋巴结进行性肿大
典型的病理特征
RS细胞存在于不同类型反应性炎症细胞的特征背景中，并伴有不同程度纤维化
注意：R-S细胞是诊断HL的必要条件，但不是HL所特有的，可见于传染性单核细胞增多症，结缔组织疾病等，淋巴瘤更强调R-S细胞在多种炎症细胞背景中。
【病理和分型】--见病理
概述
WHO的淋巴造血系统肿瘤分类
结节性淋巴细胞为主型占HL的5％，经典型占HL的95％
经典HL
混合细胞型（MCHL）最为常见，其次为结节硬化型（NSHL）、富于淋巴细胞型（lRHL）和淋巴细胞削减型（LDHL）
镜下特点
在炎症细胞背景下散在肿瘤细胞，即Reed- Sternberg细胞（R-S细胞）及其变异型细胞，可伴毛细血管增生和不同程度的纤维化
R-S细胞的典型表现
巨大双核和多核细胞，直径为25～30μm，核仁巨大而明显
几乎所有的HL细胞均来源于B细胞，仅少数来源于T细胞。
（一）结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）
95％以上为结节性
镜下以单一小淋巴细胞增生为主，其内散在大瘤细胞（呈爆米花样）
免疫学表型为大量CD20＋的小B细胞，形成结节或结节样结构
结节中有CD20＋的肿瘤性大B细胞称作淋巴和组织细胞（L/H型R-S细胞）
几乎所有病例中L/H细胞呈CD20＋、CD79a＋、bcl6＋、CD45＋、CD75＋
约一半病例上皮细胞膜抗原阳性（EMA＋），免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性，不表达CD15和CD30
（二）经典HL（CHL）
1.结节硬化型
20％～40％的R-S细胞通常表达CD20、CD15和CD30。光镜下具有双折光胶原纤维束分隔，病变组织呈结节状和“腔隙型”R-S细胞三大特点。
20％～40％的R-S细胞通常表达CD20、CD15和CD30
光镜
具有双折光胶原纤维束分隔，病变组织呈结节状和“腔隙型”R-S细胞
2.富于淋巴细胞型
大量成熟淋巴细胞，R-S细胞少见
3.混合细胞型
可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、原纤维细胞等，在多种细胞成分中出现多个R-S细胞伴坏死
免疫组化瘤细胞CD30、CD15、PAX-5呈阳性，可有lgH或TCR基因重排
4.淋巴细胞消减型
淋巴细胞显著减少，大量r-s细胞，可有弥漫性纤维化及坏死灶
【临床表现及分期】
(一)临床表现：多见于青年，儿童少见。
1.淋巴结肿大
首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大（占60％～80％）
其次为腋下淋巴结肿大（特异性高，往往没有理由肿大）
纵膈也可见
肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样/橡皮样感觉
很硬往往是转移
呈现连续性淋巴结扩散---霍奇金淋巴瘤呈现淋巴扩散
周围往往有一些皮损，怎么治疗都治疗不好
2.淋巴细胞释放大量的细胞因子IL-1,IL-6
3.全身症状
发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见
多为男性
30％～40％的HL病人以原因不明的持续发热为起病症状
这类病人一般年龄稍大，男性较多，常有腹膜后淋巴结累及
往往可合并嗜血细胞淋巴组织增生综合征
“B症状”
周期性发热/回归热（Pel--Ebstein热）约见于1/6的病人
可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻女性
瘙痒可为HL的唯一全身症状--来源于嗜碱性粒细胞增多释放的组胺
4.其他
5％～16％的HL病人发生带状疱疹
饮酒后引起的淋巴结疼痛是HL病人所特有10%，但并非每一个HL病人都是如此
5.肝脏
释放CRP以及导致红细胞沉降率升高
6.骨骼
减少红细胞造血--慢性病贫血
增加嗜酸性粒细胞增多
增加嗜碱性粒细胞
3.淋巴结外器官受累
表现为少数HL病人可浸润器官组织或因深部淋巴结肿大压迫，引起各种相应症状
与非霍奇金类似，见非霍奇金即可
④NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官系统症状为主要临床表现
（二）Ann Arbor 分期系统【各大考试爱出题，例如有骨髓、肝脏的受累】【1805 、1508 简答】-----“比如可以得到IIBX”
Ann Arbor分期
将HL分为I～Ⅳ期，此分期方案NHL也参照使用
其中I～Ⅳ期按淋巴结病变范围区分，脾和韦氏环淋巴组织分别记为一个淋巴结区域
结外病变定为Ⅳ期，包括骨髓、肺、骨或肝脏受侵犯
I期
单个淋巴结区域（I）或局灶性单个结外器官（除了肝脾，IE）受侵犯
Ⅱ期
在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（Ⅱ）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯
伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（ⅡE）
注:受侵淋巴结区域数目应以脚注的形式标明（如Ⅱ3）
Ⅲ期
横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（Ⅲ）
可伴有局灶性相关结外器官（ⅢE）、脾受侵犯（ⅢS）或两者均有（ⅢE＋S）
Ⅳ期
弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大
或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大
如肝或骨髓受累，即使局限也属Ⅳ期
胸水：说明肿瘤细胞已经远处转移了，弥散性扩张
全身症状分组:分为A、B两组（要考多选？）
凡无以下症状者为A组，有以下症状之一者为B组:
1.不明原因发热大于38℃，连续三天以上
2.盗汗
3.半年内体重下降10％以上
累及的部位可采用下列记录符号:E，结外；X，直径10cm以上的巨块；M，骨髓；S，脾；H，肝；O，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。
注意 ∶①HL 牌脏受累属于Ⅲ期，肝脏受累属于Ⅳ期。②骨髓受累属于Ⅳ期。
练习
【实验室检查】
1.血液和骨髓检查
HL常有轻或中度贫血，部分病嗜酸性粒细胞升高
骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，血细胞减少
骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据，活检可提高阳性率
2.影像学及病理学检查
参照本章第二节
【诊断与鉴别诊断】
临床路径
疑诊
临床表现
浅表淋巴结进行性，无痛性肿大
细胞因子风暴
“B症状”
酒后淋巴结痛
年轻女性局限或全身皮肤瘙痒
一些淋巴结外组织浸润症状
实验室检查
血液和骨髓检查
HL常有轻或中度贫血，部分病嗜酸性粒细胞升高
疾病活动期有血沉增速，血清LDH升高提示预后不良（肝脏可能受损，分期到IV期）
如血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示累及骨骼
中枢神经系统累及时脑脊液中蛋白升高
确诊指标
淋巴结病理活检
确诊
流式细胞学检查
经典与非经典HL分型
免疫组化
分型决定预后
分期系统
Ann Arbor分期系统
影像学检查
PET-CT
最好
腹部CT
判断横膈上下淋巴结
实验室检查
见上方
骨髓穿刺
判断是否有骨髓浸润
全身症状分期
AB
淋巴结大小
>10cm,X
【治疗】
概述
HL是一种相对少见但治愈率较高的恶性肿瘤
一般从原发部位向邻近淋巴结依次转移，是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤
原则
治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗
ABVD已成为HL的首选化疗方案
较早时期MOPP方案化疗完全缓解率为80％，5年生存率75％，长期无病生存率50％。但有相当比例的病人出现第二肿瘤和不孕。ABVD方案的缓解率和5年无病生存率均优于MOPP方案
A：阿霉素/多柔比星
注意心肌病，需要常规使用心脏超声检测
B：博来霉素
使用时需要注意肺功能检测
V：长春新碱
D：达卡巴嗪
化疗方案
1.结节性淋巴细胞为主型
此型淋巴瘤多为IA期，预后多良好
IA期可单纯淋巴结切除等待观察或累及野照射20～30Gy
Ⅱ期以上同早期HL治疗
多采用利妥昔单抗（抗CD20）
2.早期（I、Ⅱ期）HL的治疗:ABVD方案--“Hello everybody的发音=HL AVBD”
给予适量全身化疗，而放疗趋向于降低放疗的总剂量，缩小照射野的范围
预后良好组2～4疗程ABVD＋受累野放疗30～40Gy
预后差组4～6疗程ABVD＋受累野放疗30～40Gy
3.晚期（Ⅲ、Ⅳ期）HL的治疗
6～8个周期化疗，化疗前有大肿块或化疗后肿瘤残存做放疗
ABVD仍是首选治疗方案。化疗中进展或早期复发，应考虑挽救性高剂量化疗及HSCT
放疗方案
IA,IIA期可用扩大放射治疗
膈上用斗篷式
膈下用倒“Y”字式
其它分期则联合化疗加局部放疗
复发难治性HL的治疗
首程放疗后复发可采取常规化疗
化疗抵抗或不能耐受化疗，再分期为临床I、Ⅱ期行放射治疗
常规化疗缓解后复发可行二线化疗或高剂量化疗及自体造血干细胞移植（auto-HSCT
免疫疗法PD-1可用于治疗复发性或难治性（R/R）经典型HL
第二节 非霍奇金淋巴瘤
定义
NHL是一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易发生早期远处
分型--见病理
淋巴组织肿瘤WHO（2016）分型
WHO新分类将每一种淋巴瘤类型确定为独立疾病，2008年提出了淋巴组织肿瘤分型新方案，该方案既考虑了形态学特点，也反映了应用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定的新病种，该方案包含了各种淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病，2016年版分类中增加了一些新类型、对某些种类更名、细胞起源分类等（表6-10-2）。比如增加了“高级别B细胞淋巴瘤”，该种淋巴瘤包括两类:①高级别B细胞淋巴瘤，非特指型:该型取代了2008年版的“介于DLBCL和 Burkitt淋巴瘤之间不能分类的B细胞淋巴瘤（BCLU）”的概念，特点是MYC、BCL2和（或）BCL6重排阴性；②指伴有MYC、BCL2和（或）BCL6重排的高级别B细胞淋巴瘤:即通常所说的“双重打击淋巴瘤”，如BCLU伴以上基因重排也归至该类。
见书586页 表6-10-2
四个维度进行分层
①基因
②肿瘤细胞的表型
③形态学
用来决定侵袭性
④临床特征
WHO（2016）分型方案中较常见的淋巴瘤亚型
1.弥漫性大B细胞淋巴瘤（ DLBCL）
NHL中最常见的一种类型，占35％～40％
进一步分为生发中心型与活化细胞型
多数为原发DLBCL，也可以由惰性淋巴瘤进展或转化而来
治疗
过以蒽环类药物为基础的化疗
有超过70％的DLBCL获得缓解，但最终只有50％～60％的病人获得长期无病生存
应用新的药物，如抗CD20单克隆抗体，或对预后不良的病人给予强化疗
明显改善了这类病人的预后
2.边缘区淋巴瘤（ MZL）
边缘区指淋巴滤泡及滤泡外套之间的结构，从此部位发生的淋巴瘤系B细胞来源
属于“惰性淋巴瘤”
3种亚型
①结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT）
发生在结外淋巴组织边缘区的淋巴瘤，可有t（11；18），进一步可分为胃MALT和非胃MAT淋巴瘤
②脾B细胞边缘区淋巴瘤
临床表现为贫血和脾大，淋巴细胞增多，伴或不伴绒毛状淋巴细胞
③淋巴结边缘区淋巴瘤
发生在淋巴结边缘区的淋巴瘤，由于其细胞形态类似单核细胞，亦称为“单核细胞样B细胞淋巴瘤”
3滤泡淋巴瘤（follicular lymphoma ，FL）
系生发中心淋巴瘤，为B细胞来源，D10＋ ，bcl-6＋，bc1-2＋，伴t（14；18）
临床表现
多见老年发病，常有脾和骨髓累及
属于“惰性淋巴瘤”
治疗
化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性
4.套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma ，MCL）
临床上老年男性多见，占NHL的6％～8％
本型发展迅速，中位存活期2～3年，化疗完全缓解率较低
属侵袭性淋巴瘤
来源于滤泡外套CD5＋的B细胞
特征性标志
细胞遗传学t（11；14）（q13；q32）异常导致 Cyclin D1核内高表达
5. Burkitt淋巴瘤/白血病（BL）
由形态一致的小无裂细胞组成
细胞大小介于大淋巴细胞和小淋巴细胞，胞浆有空泡，核仁圆，侵犯血液和骨髓时即为ALL L3型
CD20＋，CD22＋，CD5-
t（8；14）与MYC基因重排有诊断意义
增生极快，是严重的侵袭性NHL
流行区儿童多见
颌骨累及是其特点
非流行区
病变主要累及回肠末端和腹部脏器
伴11q异常的 Burkitt样淋巴瘤
无MYC重排并且有11q异常，过表达 PAFAH1B2
主要发生于儿童及年轻成年人，主要表现为结内病变，形态学及免疫表型与经典 Burkitt淋巴瘤类似
6.血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（ AITL）
一种侵袭性T细胞淋巴瘤，占NHL的2％
好发于老年人，临床表现为发热，淋巴结肿大， Coombs试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症
预后较差，传统化疗和大剂量化疗加HSCT等治疗方法对于AITL预后改善的价值有限
7.间变性大细胞淋巴瘤（ ALCL）
属于侵袭性NHL，占NHL的2％～7％。好发于儿童
瘤细胞形态大小不一，可类似R-S细胞有时可与HL混淆
细胞呈CD30＋，常有t（2；5）染色体异常，ALK基因阳性
免疫表型可为T细胞型，临床发展迅速
8.外周T细胞淋巴瘤（非特指型）（PTCL）
是指起源于成熟的（胸腺后）T细胞和NK细胞的一组异质性较大的恶性肿瘤
呈侵袭性，预后不良
在中国，PTCL发病例数显著高于欧美国家
9.蕈样肉芽肿/Sezary综合征（MF/SS）
常见为蕈样肉芽肿
侵及末梢血液者称为 Sezary综合征
临床属惰性淋巴瘤类型
增生的细胞为成熟的辅助性T细胞，呈CD3＋、CD4＋、CD8-
【临床表现】
共同的临床表现
无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现
NHL具有的特点
①全身性
淋巴瘤可发生在身体的任何部位（与霍奇金区别，它是不连续分布的），其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位，
可伴B症状，但不如霍奇金
②多样性
组织器官不同，受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同
③随年龄增长而发病增多，男较女为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速
④NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官系统症状为主要临床表现
鼻咽部
咽淋巴环病变可有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大
胸部
胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或胸腔积液，可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉迫综合征等
腹部
累及胃肠道的部位以回肠为多其次为胃，临床表现有腹痛、腹泻和腹部包块，常因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊
肝大、黄疸仅见于较晚期病例，原发于脾的NHL较少见
腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水
肾损害主要为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征
神经系统
中枢神经系统病变累及脑膜、脊髓为主，硬膜外肿块可导致脊髓压迫症
在HIV患者中更多见，为弥漫大B
骨骼
骨骼损害以胸椎、腰椎最常见，表现为骨痛，腰椎或胸椎破坏，脊髓压迫症等
约20％的NHL病人在晚期累及骨髓，发展成淋巴瘤白血病
皮肤
皮肤受累表现为肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等
T细胞淋巴瘤更多见
注意不同淋巴瘤多见的症状是不同的
见病理
【实验室检查和特殊检查】
（一）血液和骨髓检查
血象
NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多
骨髓象
部分病人的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞：提示骨髓浸润
晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象
（二）化验检查
疾病活动期有血沉增速，血清LDH升高提示预后不良
如血清碱性磷酸酶（骨转移）活力或血钙增加（肿瘤增加了1-α-羟化酶，增加维生素D的含量，增加钙的含量），提示累及骨骼
中枢神经系统累及时脑脊液中蛋白升高
B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血，少数可出现单株IgG或gM
coombs实验阳性提示B细胞性非霍奇金淋巴瘤
（三）影像学检查：用于分期
诊断淋巴瘤不可缺少的影像学检查包括B超、CT、MRI及PET/CT
1.浅表淋巴结的检查
B超检查和放射性核素显像，可以发现体检时触诊的遗漏
2.纵隔与肺的检查
胸部摄片可了解纵隔增宽肺门增大、胸腔积液及肺部病灶等情况，胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大
3.腹腔、盆腔淋巴结的检查
CT是腹部检查的首选方法
CT阴性而临床上怀疑淋巴结肿大时，可考虑做下肢淋巴造影
B超检查的准确性不及CT，重复性差，受肠气干扰较严重
4.肝、脾的检查
CT、B超、放射性核素显像及MR只能查出单发或多发结节，对弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现
一般认为有两种以上影像学诊断同时显示实质性占位病变时，才能确定肝脾受累
5.正电子发射计算机体层显像CT（PET/CT）
可以显示淋巴瘤病灶及部位。是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法
目前已把PET/CT作为评价淋巴瘤疗效的重要指标
6.中枢神经浸润
先查看患者是否有HIV感染，或者中枢神经症状
若有，则进行脑部MRI检查+脑脊液检查
（四）病理学检查
细胞病理形态学检查：淋巴瘤首选，确诊检查都是淋巴结活检！
选取新近出现的肿大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，切开后在玻片上作淋巴结印片，然后置固定液中
淋巴结印片 Wright染色后做细胞病理形态学检查，固定的淋巴结经切片和HE染色后做组织病理学检查
深部淋巴结可依靠B超或CT引导下穿刺活检，做细胞病理形态学检查
细胞表型分析
免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗原，对NHL的细胞表型分析，可为淋巴瘤进一步分型诊断提供依据
免疫表型（必须记忆，超级重要,小技巧记忆T与B的区分，T的CD都是单位的，B的CD都是两位的）
免疫组化
对切片进行免疫组化染色及FSH检测进一步确定淋巴瘤亚型，决定HL预后
染色体显带检查
细胞分裂中期的染色体显带检查对NHL某些类型的亚型诊断有帮助
临床路径
（一）诊断
淋巴结肿大
进行性、无痛性淋巴结肿大者，应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查
皮肤淋巴瘤
疑皮肤淋巴瘤时可做皮肤活检及印片
血象或骨骼
伴有血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片寻找R-S细胞或NHL细胞，了解骨髓受累的情况
根据组织病理学检查结果，作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断
应采用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学技术，按WHO（2016）的淋巴组织肿瘤分型标准分型
（二）分期诊断
淋巴瘤的诊断和分类分型诊断
按照Ann Arbor（1971年）提出的HL临床分期方案进行分期
（三）鉴别诊断
1.与其他淋巴结肿大疾病相区别
局部淋巴结肿大需排除淋巴结炎和恶性肿瘤转移
结核性淋巴结炎
多局限于颈的两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化溃破而形成窦道
2.以发热为主要表现的淋巴瘤
与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症等鉴别
3.结外淋巴瘤
与相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别
4.R-S细胞
对HL的病理组织学诊断有重要价值
R-S细胞可见于传染性单核细胞增多症结缔组织病及其他恶性肿瘤
在缺乏HL的其他组织学改变时，单独见到R-S细胞不能确诊HL
【治疗】
原则
NHL多中心发生的倾向使其临床分期的价值和扩大照射的治疗作用不如HL，决定了其治疗策略应以化疗为主
（一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗
1.惰性淋巴瘤
组成
B细胞惰性淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤等
T细胞惰性淋巴瘤指蕈样肉芽肿/Sezary综合征
治疗方案
惰性淋巴瘤发展较慢，化放疗有效，但不易缓解
I期和Ⅱ期
放疗或化疗后存活可达10年
部分病人有自发性肿瘤消退，故主张观察和等待的姑息治疗原则
如病情有所进展可用苯丁酸氮芥或环磷酰胺口服单药治疗
Ⅲ期和Ⅳ期
病人化疗后虽会多次复发，但中位生存时间也可达10年，联合化疗可用COP方案或CHOP方案
进展不能控制者可试用FC（氟达拉滨、环磷酰胺）方案
2.侵袭性淋巴瘤
组成
B细胞侵袭性淋巴瘤包括原始B淋巴细胞淋巴瘤、原始免疫细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和 Burkitt淋巴瘤等
T细胞侵袭性淋巴瘤包括原始T淋巴细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和周围性T细胞淋巴瘤等
治疗方案
侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主
对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行局部放疗扩大照射（25Gy）作为化疗的补充
CHOP方案（表6-10-3）为侵袭性NHL的标准治疗方案
CHOP方案每2～3周为1疗程，4个疗程不能缓解，应改变化疗方案。完全缓解后巩固2个疗程，但化疗不应少于6个疗程。长期维持治疗并无益处。本方案的5年无病生存率（PFS）达41％～80％。
见书590页（表6-10-3）
R-CHOP方案，即化疗前加用利妥昔单抗（375mg/m2），可获得更好的疗效，是 DLBCL治疗的经典方案
8xR-CHOP使DLBC病人的总生存时间延长达4.9年
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤及 Burkitt淋巴瘤
进展较快，如不积极治疗，几周或几个月内即会死亡，应采用强烈的化疗方案
大剂量环磷酰胺组成的化疗方案对 Burkitt淋巴瘤有治愈作用，应考虑使用
新药组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂，其首个适应证为复发及难治性外周T细胞淋巴瘤
对肿瘤细胞迁移侵袭、转移具有抑制作用和抗肿瘤血管生成作用
3.新药：记忆，20病例题考了除了CHOP还有哪些治疗方案？5分！！！
①免疫调节剂来那度胺联合化疗
西达本胺为HDAC抑制剂，治疗T细胞淋巴瘤
伊布替尼是BTK抑制剂，治疗MCL及CLL
②全身广泛播散的淋巴瘤有白血病倾向或已转化成白血病的病人，可试用治疗淋巴细胞白血病的化疗方案，如VDLP方案
难治复发者的挽救方案
ICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）、DHAP（地塞米松、卡铂、高剂量阿糖胞苷）、MINE（异环磷酰胺、米托蒽醌、依托泊苷）、 HyperCVAD/MTX-Ara-C等方案
（二）生物治疗
1.单克隆抗体
③凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，均可用CD20单抗（利妥昔单抗）治疗
每一周期化疗前应用可明显提高惰性或侵袭性B细胞淋巴瘤的完全缓解率及无病生存时间
B细胞淋巴瘤在HSCT前用利妥昔单抗做体内净化，可以提高移植治疗的疗效
2.干扰素
对蕈样肉芽肿等有部分缓解作用
3.抗Hp的药物
胃MALT淋巴瘤经抗Hp疗后部分病人症状改善，淋巴瘤消失
4.④CAR-T细胞免疫治疗
即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法治疗复发性难治B细胞淋巴瘤取得疗效
（三）⑤HSCT
指征
55岁以下、重要脏器功能正常
缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤
4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者
也适用于骨髓受累或经过盆腔照射的病人
目的
可行大剂量联合化疗后进行自体或allo-HSCT，以期最大限度地杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病存活
（四）⑥手术治疗
合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件
【预后】
淋巴瘤的治疗已取得了很大进步，HL已成为化疗可治愈的肿瘤之一
HLI期与Ⅱ期5年生存率在90％以上，Ⅳ期为31.9％
有全身症状者较无全身症状者差
儿童及老年人的预后一般比中青年差
女性治疗的预后较男性好
NHL的国际预后指数（ IPI）--老师强调，要能回答出内容和进行评分，病例题考了
5个预后不良的IPI
年龄大于60岁、分期为Ⅲ期或Ⅳ期、结外病变1处以上、需要卧床或生活需要别人照顾、血清LDH升高
将预后分为低危、低中危、高中危、高危4类
低危0-1分
低中危2分
高中危3分
高位4分以上