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生殖系统和乳腺疾病病理
这是一篇关于生殖系统和乳腺疾病的病理思维导图，归纳了生殖系统和乳腺疾病的各个类别及相关重点内容。帮助学习者快速把握知识，明确学习重点，便于对相关知识进行系统的学习和复习，适用于医学专业学生学习妇产科和乳腺疾病相关知识时使用。
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- 病理学
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生殖系统和乳腺疾病
概述
生殖系统和乳腺肿瘤是本章学习重点
子宫颈疾病
一、慢性子宫颈炎
子宫颈可发生急性或慢性炎症，以慢性炎症居多。
（一）慢性子宫颈炎是育龄期女性最常见的妇科疾病
病因诱因
链球菌
肠球菌和葡萄球菌
沙眼衣原体
淋球菌
人类乳头瘤病毒
单纯疱疹病毒
分娩、机械损伤
（二）临床表现
白带增多
（三）镜下表现
子宫颈黏膜充血水肿，间质内有淋巴细胞、浆细胞和单核细胞等慢性炎细胞浸润
（四）病理改变
子宫颈腺上皮可伴有增生及鳞状上皮化生
如果增生鳞状上皮覆盖和阻塞子宫颈管腺体的开口
使黏液潴留，腺体逐渐扩大呈囊，形成子宫颈囊肿
称为纳博特囊肿（Nabothian cyst）
如果子宫颈黏膜上皮、腺体和间质结缔组织局限性增生
可形成子宫颈息肉
临床上常见的子宫颈糜烂
子宫颈损伤的鳞状上皮被子宫颈管黏膜柱状上皮增生下移取代
由于柱状上皮较薄，上皮下血管较易显露而呈红色
病变黏膜呈边界清楚的红色糜烂样区，实际不是真性糜烂
二、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌--熟悉
概述
六十余年以前，子宫颈癌（ cervical carcinoma）曾是女性最常见的恶性肿瘤。近年来子宫颈癌前病变的发病率明显增加，目前仍是女性肿瘤死亡的主要原因之一。由于子宫颈脱落细胞学检查（papanicolaou smear technique）的推广和普及，使许多癌前病变和早期癌得到早期发现浸润癌发生率较过去明显减少，5年生存率和治愈率显著提高。子宫颈癌多发生于30～60岁的女性，近年来有年轻化的趋势。
致病因素
1.子宫颈癌发生与早婚、多产、宫颈裂伤、局部卫生不良、包皮垢刺激等多种因素有关
2.流行病学调查说明性生活过早和性生活紊乱是子宫颈癌发病最主要原因
经性传播的人乳头瘤病毒（HPV）感染可能是子宫颈癌致病主要因素
目前，针对HPV的预防性疫苗已在全球上市，对尚未感染HPV的女性而言，在预防宫颈癌、癌前病变方面均具有长期的有效性。
HPV-16、18、31、33、58等与子宫颈癌发生密切相关，为高风险性亚型
HPV的E6和E7基因是病毒癌基因，和宫颈上皮细胞的基因组整合后，可编码使肿瘤抑制基因p53和视网膜母细胞瘤基因（RB）封闭和失活的蛋白，改变细胞周期和DNA修复，诱导基因组不稳定性，最终导致细胞永生化和恶性转化。
3.吸烟和免疫缺陷可增加致癌风险
（1）HIV感染可使子宫颈原位癌发生几率增加5倍
（2）某些癌基因和机体免疫状态可能与HPV有协同作用
不仅决定HPV的亚临床潜伏感染
还可促使癌前病变以及癌的发生
（一）子宫颈上皮内瘤变
1.定义
子宫颈上皮内瘤变（CIN）是指子宫颈上皮被不同程度异型性的细胞所取代
是一种癌前病变
2.镜下表现
细胞大小形态不一
核增大深染
核质比例增大
核分裂象增多
细胞极性紊乱
根据其病变程度，有两种分类
子宫颈鳞状上皮内病变SIL
低级别鳞状上皮内病变LSIL
上皮下1/3细胞异型显著
异型性轻度
高级别鳞状上皮内病变HSIL
异型增生超过上皮下1/3
异型性中到重度
子宫颈上皮内瘤变CIN
CINⅠ级，异型细胞局限于上皮的下1/3
CINⅡ级，异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3
CINⅢ级，增生的异型细胞超过全层的2/3，包含原位癌
子宫颈原位癌：指异型增生细胞累及子宫颈黏膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基膜
原位癌的细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体内，取代部分或全部腺上皮，但仍未突破腺体的基底膜，称为原位癌累及腺体，仍然属于原位癌的范畴。
两者的关系
4.演化及发生特点
（1）子宫颈上皮CINⅠ并不一定都发展为CIN Ⅱ和CIN Ⅲ乃至浸润癌
1）LSIL（CIN I级）在确诊后的1-2年内甚至可以自发消退
2）发展为CIN Ⅲ和浸润癌几率和所需时间与上皮内瘤变程度有关
病变级别越高，转化几率越高，所需时间越短
大约一半的CINⅠ可自然消退
约10％的CINⅠ需经10年以上经由CIN Ⅱ转变为CIN Ⅲ
仅有不到2％的CINⅠ最终发展为浸润癌
CIN Ⅲ在10年内发展为浸润癌的几率则高达20％
3）CINⅠ可查见低危型HPV感染
4）CIN Ⅱ和CN Ⅲ多数可见高危型HPV基因与鳞状上皮基因整合
（2）CINⅠ级到CIN Ⅲ级呈逐渐演化的级谱样变化，而不是相互分离的病变
新近分类
p16和Ki-67免疫组化染色有助于鉴别LSIL和HSIL，p16漫连续的细胞核和（或）细胞质阳性和Ki-67弥漫的细胞核阳性更支持HSIL的诊断。
1）低级别鳞状上皮内病变（LSIL）
CINⅠ级
2）高级别鳞状上皮内病变（HSIL）
CIN Ⅱ级和Ⅲ级
（3）CIN多无自觉症状，肉眼观亦无特殊改变
子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处是发病的高危部位
1）用碘液染色进行鉴别
正常子宫颈鳞状上皮富含糖原，故对碘着色
如患处对碘不着色，提示有病变
2）醋酸可使子宫颈有CIN改变的区域呈白色斑片状
3）确诊需进一步进行脱落细胞学或组织病理学检查
（二）子宫颈浸润癌
1.病理变化
（1）肉眼观，分四型（符合上皮癌的三条规律，向内向外局部）
浸润的
糜烂型（浅）
病变处黏膜潮红、呈颗粒状，质脆，触之易出血
组织学上多属原位癌和早期浸润癌
溃疡型（深）
癌组织除向深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状
外生的
外生菜花型
癌组织主要向子宫颈表面长，形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死和浅表溃疡形成
局部弥漫增厚
内生浸润型
癌组织主要向子宫颈深部浸润生长使宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑（临床检查易漏诊）
（2）组织学类型
子宫颈癌组织学类型以鳞状细胞癌居多，原发性子宫颈腺癌较鳞癌少见，近年来其发病率有上升趋势，约占子宫颈癌的20％。
1）子宫颈鳞状细胞癌（居多）
子宫颈上皮CIN和鳞状细胞癌大多累及子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处（即移行带），或来源于宫颈内膜化生的鳞状上皮
依据进展过程，分为
早期浸润癌或微小浸润性鳞状细胞癌
一般肉眼不能判断，显微镜下才能确诊
癌细胞突破基底膜，向固有膜间质内浸润，在固有膜内形成一些不规则的癌细胞巢或条索
浸润深度不超过基底膜下5mm且浸润宽度不超过7mm者
浸润癌
癌组织向间质内浸润性生长
浸润深度超过基底膜下5mm或浸润宽度超过7mm者
按癌细胞分化程度分为两型
角化型鳞癌
非角化型鳞癌
2）子宫颈腺癌
子宫颈腺癌肉眼观类型和鳞癌无明显区别
依据腺癌组织结构和细胞分化程度亦可分为高分化、中分化和低分化三型
以低分化为主
子宫颈腺癌对放化疗法均不敏感，预后较差
2.扩散：重要题目—宫颈癌的主要转移途径是？
（1）直接蔓延
1）癌组织向上浸润破坏整段子宫颈，但很少侵犯子宫体
2）向下可累及阴道穹隆及阴道壁
3）向两侧可侵及宫旁及盆壁组织
若肿瘤侵犯或压迫输尿管可引起肾盂积水和肾衰竭
4）晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直肠
（2）淋巴道转移
子宫颈癌最常见和最重要的转移途径
癌组织首先转移至子宫旁淋巴结
依次至闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟及骶前淋巴结
晚期可转移至锁骨上淋巴结
（3）血道转移
血行转移较少见，晚期可经血道转移至肺、骨及肝
3.临床病理联系
（1）早期子宫颈癌常无自觉症状，与子宫颈糜烂不易区别
（2）随病变进展
癌组织破坏血管
患者出现不规则阴道流血及接触性出血
癌组织坏死继发感染
癌组织刺激宫颈腺体分泌亢进
使白带增多，有特殊腥臭味
（3）晚期因癌组织浸润盆腔神经，可出现下腹部及腰骶部疼痛
当癌组织侵及膀胱及直肠时，可引起尿路阻塞/子宫膀胱瘘/子宫直肠瘘
临床上，依据子宫颈癌的累及范围分期如下
预后取决于临床分期和病理分级。对于已婚妇女，定期做子宫颈细胞学检查，发现早期子宫颈癌的有效措施。
0期：原位癌（CIN Ⅲ）
Ⅰ期：癌局限于子宫颈以内
Ⅱ期：肿瘤超出子宫颈进入盆腔，但未累及盆腔壁，癌肿侵及阴道，但未累及阴道的下1/3
Ⅲ期：癌扩展至盆腔壁及阴道的下1/3
Ⅳ期：癌组织已超越骨盆，累及膀胱黏膜或直肠
子宫体疾病
一、子宫内膜异位症
（一）定义
子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位
1、80％发生于卵巢，其余依次发生于：子宫阔韧带、直肠阴道陷窝、盆腔腹膜、腹部手术瘢痕脐部、阴道、外阴和阑尾等
2、子宫腺肌病
子宫内膜腺体及间质异位于子宫肌层中（距子宫内膜基底层2mm以上）
（二）临床表现
痛经或月经不调
（三）病因学说
1、月经期子宫内膜经输卵管反流至腹腔器官
2、子宫内膜因手术种植在手术切口或经血流播散至远处器官
3、异位的子宫内膜由体腔上皮化生而来
（四）病理变化
1、肉眼观
（1）点灶状紫红或棕黄色结节，质软似桑葚，病灶出血区机化可与周围器官发生纤维性粘连
（2）如发生在卵巢，反复周期性出血致使卵巢体积增大，形成囊腔，内含黏稠的咖啡色液体
称巧克力囊肿
2、镜下
（1）可见正常的子宫内膜腺体、子宫内膜间质及含铁血黄素
（2）病程较长时，可仅见增生纤维组织和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞
二、子宫内膜增生症
（一）定义
由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生
（二）临床表现
功能性子宫出血，育龄期和更年期妇女均可发病
（三）演变过程
子宫内膜增生
非典型增生
子宫内膜癌
（四）病理变化（基于细胞形态和腺体结构增生分化程度不同分型）
1.单纯性增生（腺囊性增生）
（1）子宫内膜腺体数量增加，腺体与间质的比例大于1:1、小于3:1，腺体形态和排列与增生期子宫内膜相似
（2）部分腺体可扩张成小囊
（3）衬覆腺体的上皮为单层或假复层，细胞呈柱状，无异型性
（4）约1％的子宫内膜单纯性增生可进展为子宫内膜腺癌
2.复杂性增生（腺瘤性增生）
（1）腺体增生显著，腺体与间质的比例大于3:1，腺体结构复杂且不规则，可出现背靠背现象，但无细胞异型性
（2）约3％可发展为腺癌
3.非典型增生
（1）子宫内膜在单纯或复杂性增生基础上，腺体上皮细胞伴有异型性，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核染色质浓聚，核仁醒目，可见多少不等核分裂象
有时和子宫内膜癌较难鉴别，需借助准确测量病变范围（是否超过2mm）或判断有无子宫内膜间质浸润来确诊
（2）约1/3的患者在5年内可发展为腺癌
三、子宫肿瘤
（一）子宫内膜腺癌
1、定义
子宫内膜腺癌是来源于子宫内膜上皮细胞的恶性肿瘤
多见于绝经期和绝经期后妇女，以55～65岁为发病高峰
近年来由于子宫颈癌发病率降低，我国人口平均寿命延长，以及更年期激素替代疗法的应用，发病率呈上升趋势。
2、发病特点
（1）绝大多数组织学类型为子宫内膜样腺癌
（2）与子宫内膜增生和雌激素长期持续作用有关，肥胖、糖尿病、不孕和吸烟均是其高危因素
近年来接受不孕症治疗的患者呈增加趋势，某些含雌激素药物的不规范使用，导致年轻患者的子宫内膜样腺癌发病率有所上升。由此导致的子宫内膜样腺癌，部分患者经大剂量高效孕激素内分泌治疗后，可以不同程度地逆转，为此类患者的治疗增加了处理方式；另外有些围绝经期的中老年妇女，不科学地使用雌、孕激素替代疗法或者食用某些含雌激素的保健品，也不同程度上提高了子宫内膜样腺癌的发病率。
（3）部分子宫内膜腺癌
1）子宫内膜浆液性癌
发生于绝经后，平均年龄偏大，肿瘤组织形态和卵巢高级别浆液性癌相似常，有肿瘤抑制基因p53突变，p53免疫组化呈弥漫性强阳性
2）子宫透明细胞癌
预后均较子宫内膜样腺癌差
3、病理变化
（1）肉眼观
1）弥漫型
子宫内膜弥漫性增厚，表面粗糙不平，常有出血坏死并不同程度浸润子宫肌层
2）局限型
多位于子宫底或子宫角，常呈息肉或乳头状生长突向宫腔
如果癌组织小而表浅，可在诊断性刮宫时全部刮出，在切除的子宫内找不到癌组织
（2）镜下
根据癌组织内子宫内膜腺体所占的比例和细胞的分化程度，子宫内膜样癌分为高、中、低分化，以高分化腺癌居多。
1）高分化腺癌（居多）
腺体成分所占比例≥95％，腺体排列拥挤紊乱，细胞轻中度异型形态似增生期的子宫内膜腺体
2）中分化腺癌
腺体成分占50％～94％，腺体不规则排列紊乱，细胞向腺腔内生长可形成乳头或筛状结构，并见实性癌灶
癌细胞异型性明显，核分裂象易见
3）低分化腺癌
腺体成分所占比例＜50％，癌细胞分化差，腺样结构显著减少，多呈实体片状排列，核异型性明显，核分裂象多见
约1/3的子宫内膜样腺癌伴有鳞状细胞分化
子宫浆液性癌镜下细胞异型明显，核浆比例显著增大，核染色质丰富
4、扩散
（1）直接蔓延（为主，预后主要与子宫壁浸润深度相关）
1）向上可达子宫角，相继至输卵管、卵巢和其他盆腔器官
2）向下至宫颈管和阴道
3）向外可侵透肌层达浆膜而蔓延至输卵管、卵巢，并可累及腹膜和大网膜
（2）淋巴道转移（晚期）
1）宫底部癌多转移至腹主动脉旁淋巴结
2）子宫角部癌可经圆韧带的淋巴管转移至腹股沟淋巴结
3）累及宫颈管的癌可转移至宫旁髂内髂外和髂总淋巴结
（3）血行转移（少见）
晚期可经血道转移至肺、肝及骨骼
5、临床病理联系
（1）早期
1）患者可无任何症状
2）最常见临床表现是阴道不规则流血，部分患者可有阴道分泌物增多，呈淡红色
3）如继发感染则呈脓性，有腥臭味
（2）晚期
癌组织侵犯盆腔神经，可引起下腹部及腰骶部疼痛等症状
6、根据癌组织累及范围临床分期
Ⅰ期，癌组织局限于子宫体
Ⅰ期患者术后5年生存率接近90％
Ⅱ期，癌组织累及子宫颈
Ⅱ期降至30％～50％
Ⅲ期，癌组织向子宫外扩散，尚未侵入盆腔外组织
Ⅳ期，癌组织已超出盆腔范围，累及膀胱和直肠黏膜
晚期患者则低于20％
（二）子宫平滑肌肿瘤-熟悉
1、定义
子宫平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤
如果将微小的平滑肌瘤也计算在内，30岁以上妇女的发病率高达75％。
多数肿瘤在绝经期以后可逐渐萎缩
发病有一定遗传倾向，雌激素可促其生长
2、病理变化
（1）肉眼观
1）多数发生于子宫肌层，也可位于黏膜下或浆膜下，脱垂于子宫腔或子宫颈口
2）肌瘤小者仅镜下可见，大者可超过30cm
3）单发或多发，多者达数十个，称多发性子宫肌瘤
4）肿瘤表面光滑，界清，无包膜
5）切面灰白，质韧，编织状或漩涡状
6）可出现均质的透明、黏液变性或钙化
7）当肌瘤间质血管内血栓形成，肿瘤局部可发生梗死伴出血，肉眼呈暗红色，称红色变性
（2）镜下观
1）瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似，梭形，束状或旋涡状排列，胞质红染，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂象少见，缺乏异型性
2）肿瘤与周围正常平滑肌界限清楚
平滑肌瘤极少恶变，多数子宫平滑肌肉瘤从开始即为恶性
肿瘤组织出现坏死，边界不清，细胞异型，核分裂增多则考虑平滑肌肉瘤。
3、临床病理联系
（1）最主要症状是由黏膜下平滑肌瘤引起的出血，或压迫膀胱引起尿频
血流阻断可引起突发性疼痛
（2）平滑肌瘤可导致自然流产，胎儿先露异常和绝经后流血
（3）平滑肌肉瘤切除后有很高复发倾向，一半以上可通过血流转移到肺、骨、脑等远隔器官，也可在腹腔内播散
滋养层细胞疾病
概述
滋养层细胞疾病（GTD），共同特征为滋养层细胞异常增生
患者血清和尿液中人绒毛膜促性腺激素（hCG）含量高于正常妊娠，可作为临床诊断、随访观察和评价疗效的辅助指标。
葡萄胎
侵蚀性葡萄胎
绒毛膜癌
胎盘部位滋养细胞肿瘤
复习胎膜的发生
一、葡萄胎-重点
（一）定义
又称水泡状胎块，是胎盘绒毛一种良性病变，可发生于育龄期任何年龄，以20岁以下和40岁以上女性多见
这可能与卵巢功能不足或衰退有关
（二）病因和发病机制
1、完全性葡萄胎均为男性遗传起源（缺乏卵细胞染色体，故胚胎不能发育）
病因未明，近年来葡萄胎染色体研究表明80％以上完全性葡萄胎为46XX，可能在受精时，父方的单倍体精子23X在丢失了所有的母方染色体的空卵中自我复制而成纯合子46XX，两组染色体均来自父方；缺乏母方功能性DNA。其余10％的完全性葡萄胎为空卵在受精时和两个精子结合（23X和23Y），染色体核型为46XY
2、部分性葡萄胎核型绝大多数为69XXX或69XXY，极偶然的情况下为92XXY
由带有母方染色体的正常卵细胞（23X）和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X或23Y）结合所致。
（三）病理变化
1、绝大多数葡萄胎发生于子宫内，个别发生在异位妊娠所在部位
（1）完全性葡萄胎
所有绒毛均呈葡萄状
（2）不完全性或部分性葡萄胎
部分绒毛呈葡萄状，仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胎儿或其附属器官者
2、肉眼观
（1）病变局限于宫腔内，不侵入肌层
（2）胎盘绒毛高度水肿，形成透明或半透明的薄壁水泡，内含清亮液体，有蒂相连，形似葡萄
3、镜下观3x必考
（1）绒毛因间质高度疏松水肿黏液变性而增大
（2）绒毛间质内血管消失（临床诊断要点），或见少量无功能的毛细血管，内无红细胞
（3）滋养层细胞有不同程度增生（葡萄胎最重要特征），增生细胞包括
正常绒毛在妊娠3个月后，滋养层细胞仅剩合体滋养层细胞，而葡萄胎时这两种细胞皆持续存在，并活跃增生，失去正常排列，呈多层或成片聚集。
合体细胞滋养层细胞
合体滋养层细胞位于正常绒毛的外层，细胞体积大而不规则，胞质嗜酸呈深红色，多核，核深染。
细胞滋养层细胞
细胞滋养层细胞（朗格汉斯细胞）位于正常绒毛内层，呈立方或多边形，胞质淡染，核圆居中，染色质较稀疏。
不同比例混合存在，并有轻度异型性
（四）临床病理联系
1、多在妊娠第11～25周出现症状
（1）胎盘绒毛水肿致子宫体积明显增大，超出相应月份正常妊娠子宫体积
（2）胚胎早期死亡，听不到胎心，无胎动
（3）滋养层细胞增生，血和尿绒毛膜促性腺激素（hCG）明显增高
协助诊断的重要指标
（4）滋养层细胞侵袭血管能力很强
子宫反复不规则流血，偶有葡萄状物流出
（5）疑为葡萄胎时，大多数患者可经超声检查确诊
2、葡萄胎经彻底清宫后，绝大多数能痊愈
（1）约有10％患者可转变为侵蚀性葡萄胎
（2）2％左右可恶变为绒毛膜上皮癌
（3）有恶变潜能，应彻底清宫，密切随访观察，定期监测血清hCG
3、伴有部分性葡萄胎的胚胎通常在妊娠第10周死亡，极少演化为绒毛膜上皮癌
在流产或刮宫的组织中可查见部分胚胎成分，其生物学行为亦和完全性葡萄胎有所不同，
二、侵蚀性葡萄胎-重点
（一）定义
介于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间的交界性肿瘤
（二）与良性葡萄胎区别
1、水泡状绒毛侵入子宫肌层，引起子宫肌层出血坏死，甚至向子宫外侵袭累及阔韧带，或经血管栓塞至阴道、肺和脑等远隔器官
2、绒毛不会在栓塞部位继续生长并可自然消退，和转移有明显区别
（三）镜下
1、滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显著
2、常见出血坏死，其中可查见水泡状绒毛或坏死绒毛
有无绒毛结构是与绒毛膜上皮癌主要区别
（四）预后
大多数侵蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好
三、绒毛膜癌-重点
（一）定义
绒毛膜癌简称绒癌，是源自妊娠绒毛滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤，少数可发生于性腺或其他组织多潜能细胞
1、绝大多数与妊娠有关
约50％继发于葡萄胎，25％继发于自然流产，20％发生于正常分娩后，5％发生于早产和异位妊娠等
2、20岁以下和40岁以上女性为高危年龄
发病和年龄密切相关提示该肿瘤较可能发生自非正常的受精卵，而不是来自绒毛膜上皮。
（二）病理变化
1、肉眼观
（1）癌结节呈单个或多个，位于子宫的不同部位，大者可突入宫腔，常侵入深肌层，甚而穿透宫壁达浆膜外
（2）明显出血坏死，癌结节质软，暗红或紫蓝色
2、镜下观：“绒毛膜癌的三无现象”
（1）细胞异型性明显，核分裂象易见
两种细胞混合排列成巢状或条索状，偶见个别癌巢主要由一种细胞组成.
由分化不良的似细胞滋养层和似合体细胞滋养层两种瘤细胞组成
（2）肿瘤自身无间质血管，依靠侵袭宿主血管获取营养
癌组织和周围正常组织有明显出血坏死，有时癌细胞大多坏死，仅在边缘部查见少数残存癌细胞
（3）癌细胞不形成绒毛和水泡状结构（来源于绒毛，却没有绒毛，异型性大）
和侵蚀性葡萄胎明显不同
3、除子宫外，异位妊娠部位也可发生绒毛膜癌
（三）扩散
1、绒毛膜癌侵袭破坏血管能力很强，除在局部破坏蔓延外，极易经血道转移
以肺（90％以上）最常见，其次为脑、胃肠道、肝和阴道壁等
2、少数病例在原发灶切除后，转移灶可自行消退
（四）临床病理联系
1、葡萄胎流产和妊娠数月甚至数年后，阴道持续不规则流血，子宫增大，血或尿中hCG显著升高
2、血道转移是显著特点，不同部位转移灶可引起相应症状
（1）肺转移，可出现咯血
（2）脑转移，可出现头痛呕吐、瘫痪及昏迷
（3）肾转移，可出现血尿等症状
3、恶性程度很高
（1）治疗以往以手术为主，多在1年内死亡
（2）应用化疗后，大多数患者可治愈
即便已发生转移病例治愈率可达70％，甚至治愈后可正常妊娠。
（3）化疗效果极好，治愈率接近100%
好题
四、胎盘部位滋养细胞肿瘤
（一）定义
胎盘部位滋养细胞肿瘤源自胎盘绒毛外中间滋养叶细胞，相当少见
核型多为双倍体，46XX，常在妊娠几个月时发病
（二）病理变化
1、肉眼观
（1）肿瘤位于胎盘种植部位，呈结节状棕黄色
（2）切面肿瘤侵入子宫肌层，与周围组织界限不清
（3）肌层的浸润程度不一，少数情况下肿瘤可穿透子宫全层
（4）一般无明显出血
2、镜下观
(1)浸润滋养叶上皮生长旺盛的典型部位
在正常妊娠过程中，中间型滋养叶细胞的功能是将胚体固定在肌层表面。当中间型滋养叶细胞呈肿瘤增生时
(2)一般无坏死和绒毛
(3)由单一增生的胎盘中间滋养叶细胞组成
绒毛膜上皮癌由两种细胞构成
(4)免疫组织化学染色
1)大多数中间性滋养叶细胞胎盘催乳素（ HPL）阳性
2)仅少部分细胞hCG阳性
3、少数情况下肿瘤细胞出现异型，细胞丰富密集，核分裂象多见，并伴有较广泛坏死，呈恶性组织学表现
（三）临床病理联系
1、局部呈浸润性生长，但一般较局限
2、临床表现多为良性，10％病例可发生转移，偶致患者死亡
3、若HCG持续阳性，则预后和绒毛膜上皮癌相似
卵巢肿瘤
概述
按组织发生分类
（一）上皮性肿瘤
浆液性肿瘤
黏液性肿瘤
子宫内膜样肿瘤
透明细胞肿瘤
移行细胞肿瘤
浆黏液性肿瘤
未分化癌
（二）生殖细胞肿瘤--了解
畸胎瘤
无性细胞瘤
内胚窦瘤
绒毛膜癌
（三）性索间质肿瘤
颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤
支持-间质细胞瘤
一、卵巢上皮性肿瘤
概述
定义
卵巢上皮性肿瘤是最常见卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤60％～70%
（1）良性
（2）恶性
（3）交界性
卵巢交界性肿瘤也称非典型增生性肿瘤
1）上皮性肿瘤细胞呈轻至中度异型性，在卵巢表面和（或）在实质内生长，无毁损性间质浸润
2）非典型增生范围≥10%
来源
大多数卵巢上皮肿瘤来自输卵管或卵巢皮质上皮囊肿
许多过去认为是覆盖在卵巢表面的上皮引起的肿瘤，现在认为是从输卵管的末端引起的。
（1）上皮形成的皮质包涵囊肿可能源于不断更新的卵巢表面上皮或输卵管上皮
（2）囊肿可以化生或肿瘤转化形成不同的上皮肿瘤
（3）依据上皮类型分为浆液性、黏液性和子宫内膜样等
（一）浆液性肿瘤--了解
1、概述
浆液性囊腺瘤是卵巢最常见肿瘤
（1）浆液性癌占全部卵巢癌1/3（恶性患者年龄偏大）
低级别浆液性癌
1）来源于良性或交界性肿瘤，并逐步进展成为浸润性癌
2）具有高频KRAS或BRAF突变
3）发生率较低，发展较慢，预后较好
高级别浆液性癌
1）起源于输卵管末端上皮，95％以上存在TP53突变
其他经常突变基因包括NFI、RB、 BRCAI和BRCA2
2）发生率较高，发展迅速，预后较差
（2）良性和交界性肿瘤多发于30～40岁的女性
2、肉眼观
（1）单个或多个纤维分隔囊腔组成，囊内含清亮液体，偶混有黏液
（2）良性瘤囊内壁光滑，一般无囊壁的上皮性增厚和乳头状突起
（3）交界性浆液性肿瘤可见较多乳头，大量实性组织和乳头在肿瘤中出现时应疑为癌
（4）约15％良性浆液性囊腺瘤和34％交界性浆液性肿瘤为双侧性
3、镜下观
（1）良性瘤
囊腔由单层立方或矮柱状上皮衬覆，具有纤毛，与输卵管上皮相似，虽有乳头状结构形成，但一般乳头较宽，细胞形态较一致，无异型性
（2）交界瘤
上皮细胞层次增加，达两至三层，乳头增多，细胞异型，核分裂象增加
（3）浆液性癌
1）最主要特征
①有明显癌细胞破坏性间质浸润
②其乳头分支多而复杂，呈树枝状分布，常可见砂粒体
2）低级别浆液性癌
①瘤细胞大小相对一致，异型性小，核分裂少，缺少异常核分裂
②常见良性与交界性浆液性肿瘤的区域
3）高级别浆液性癌
瘤细胞显著异型，大小形状不一，常见奇异瘤巨细胞，核分裂活跃，伴异常核分裂
（二）黏液性肿瘤--了解
1、概述
黏液性肿瘤
（1）较浆液性肿瘤少见，占所有卵巢肿瘤的25％
（2）其中80％是良性，交界性和恶性各占10％
（3）发病年龄与浆液性肿瘤相同
（4）预后决定于临床分期，一般好于浆液性癌
2、肉眼观
（1）肿瘤表面光滑，由多个大小不一囊腔组成，腔内充满富于糖蛋白黏稠液体，较少形成乳头
（2）双侧发生比较少见，6％交界性黏液性肿瘤为双侧性
（3）体积巨大者可达100kg
（4）如肿瘤查见较多乳头和实性区域，或有出血，坏死及包膜浸润
则有可能为恶性
3、镜下观
（1）良性黏液性囊腺瘤
囊腔被覆单层高柱状上皮，核在基底部，核上部充满黏液，无纤毛，和胃及小肠的上皮相似
（2）交界性黏液性肿瘤
镜下特征和交界性浆液性肿瘤相似
（3）黏液性癌
上皮细胞明显异型，形成复杂腺体和乳头结构，可有出芽搭桥及实性巢状区
如能确认有间质明显破坏性浸润，则可诊断癌
二、卵巢性索间质肿瘤
概述
卵巢性索间质肿瘤起源原始性腺中的性索和间质组织
分别在男性和女性衍化成各自不同类型的细胞，并形成一定的组织结构 由于性索间质可向多方向分化，卵巢和睾丸可查见所有这些细胞类型来源的肿瘤 患者常有内分泌功能改变
女性的性索间质细胞称作颗粒细胞和卵泡膜细胞（产生雌激素）
形成女性颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤
男性则为支持细胞和间质细胞（产生雄激素）
形成支持细胞瘤和间质细胞瘤
亦可混合构成颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤或支持间质细胞瘤
（一）颗粒细胞瘤
1、颗粒细胞瘤是伴有雌激素分泌的功能性肿瘤
虽然该瘤极少发生转移，但可发生局部扩散，甚至在切除多年后复发，应被看作低度恶性肿瘤。
2、肉眼观
（1）体积较大，呈囊实性
（2）部分区域呈黄色，为含脂质黄素化的颗粒细胞，间质呈白色，常伴发出血
3、镜下观
（1）瘤细胞大小较一致，体积较小，椭圆形或多角形，细胞质少，细胞核通常可查见核沟，呈咖啡豆样外观
（2）瘤细胞排列成弥漫型岛屿型或梁索型
分化较好的瘤细胞常围绕一腔隙，排列成卵泡样结构
中央为粉染的蛋白液体或退化的细胞核，称为Call- Exner小体
（二）卵泡膜细胞瘤
1、卵泡膜细胞瘤为良性功能性肿瘤
肿瘤细胞可产生雌激素
雌激素产生增多体征（表现为月经不调和乳腺增大）
多发生于绝经妇女
2、肉眼观
卵泡膜细胞瘤呈实体状，由于细胞含有脂质，切面色黄
3、镜下观
（1）瘤细胞由成束短梭形细胞组成，核卵圆形，胞质由于含脂质而呈空泡状
（2）玻璃样变的胶原纤维可将瘤细胞分割成巢状
（3）瘤细胞黄素化时，与黄体细胞相像，称为黄素化的卵泡膜细胞瘤
（三）支持-间质细胞瘤
1、主要发生在睾丸，较少发生于卵巢
任何年龄均可发病，多发于年轻育龄期妇女
可分泌少量雄激素，若大量分泌可表现为男性化
2、肉眼观
肿瘤单侧发生，呈实体结节分叶状，色黄或棕黄
3、镜下观
由支持细胞和间质细胞按不同比例混合而成，依其分化程度分为
高分化支持间质细胞瘤（手术切除可治愈）
中分化支持间质细胞瘤
低分化支持间质细胞瘤（可复发或转移）
三、卵巢生殖细胞肿瘤--了解
概述
1、来源于生殖细胞的肿瘤约占所有卵巢肿瘤15%～20%
2、儿童和青春期卵巢肿瘤60％为生殖细胞肿瘤，绝经期后很少见
3、原始生殖细胞具有向不同方向分化潜能
（1）由原始性生殖细胞组成的肿瘤
无性细胞瘤
（2）向胚胎的体壁细胞分化
畸胎瘤
（3）向胚外组织分化，瘤细胞和胎盘间充质细胞或前身相似
卵黄囊瘤
（4）向覆盖在胎盘绒毛表面的细胞分化
绒毛膜癌
（一）畸胎瘤
畸胎瘤占所有卵巢肿瘤的15％～20％，好发于20～30岁女性
是来源于生殖细胞的肿瘤，具有向体细胞分化的潜能，大多数肿瘤含有至少两个或三个胚层组织成分。
1、成熟性畸胎瘤
（1）概述
又称成熟囊性畸胎瘤，是最常见生殖细胞肿瘤
（2）表观
肉眼观
呈囊性，充满皮脂样物，囊壁上可见头节，表面附有毛发，可见牙齿
镜下观
由三个胚层的各种成熟组织构成
（3）组织学
常见皮肤、毛囊、汗腺、脂肪、肌肉、骨、软骨、呼吸道上皮、消化道上皮、甲状腺和脑组织等
以表皮和附件组成的单胚层畸胎瘤称为皮样囊肿
以甲状腺组织为主的单胚层畸胎瘤称为卵巢甲状腺肿
（4）预后
1％可发生恶性变，多发生在老年女性
组织学特点与发生在机体其他部位的癌相似
3/4为鳞状细胞癌
其他包括类癌、基底细胞癌、甲状腺癌和腺癌等
2、未成熟性畸胎瘤
（1）概述
在肿瘤组织中查见未成熟组织
占20岁以下女性所有恶性肿瘤的20％
平均发病年龄为18岁，随年龄的增大，发病率逐渐减少。
（2）表观
肉眼观
呈实体分叶状，可含有许多小的囊腔
实体区域常可查见未成熟的骨或软骨组织
镜下观
可见未成熟神经组织组成的原始神经管和菊形团，偶见神经母细胞瘤的成分
常见未成熟的骨或软骨组织
（3）预后
与肿瘤分化有关
高分化肿瘤一般预后较好
主要由未分化胚胎组织构成的肿瘤预后较差
（二）无性细胞瘤
1、概述
（1）由未分化、多潜能原始生殖细胞组成的恶性肿瘤
同一肿瘤发生在睾丸则称为精原细胞瘤（睾丸最常见的肿瘤）
（2）大多数患者年龄在10～30岁
（3）仅占卵巢恶性肿瘤的2％
2、表观
肉眼观
体积较大，质实，表面结节状，切面质软鱼肉样
镜下观
（1）细胞体积大而一致，细胞膜清晰，胞质空亮，充满糖原，细胞核居中，有1～2个明显的核仁，核分裂象多见
（2）瘤细胞排列成巢状或条索状
（3）瘤细胞巢周围纤维间隔中常有淋巴细胞浸润
（4）约15％无性细胞瘤含有和胎盘合体细胞相似的合体细胞滋养层成分
（5）肿瘤细胞胎盘碱性磷酸酶阳性可有助于诊断的确立
3、预后
对放疗和化疗敏感，5年生存率可达80％以上
晚期主要经淋巴道转移至髂部和主动脉旁淋巴结
（三）胚胎性癌
1、概述
主要发生于20～30岁青年人，比无性细胞瘤更具有浸润性，是高度恶性肿瘤
2、表观
肉眼观
肿瘤体积小于无性细胞瘤，切面肿瘤边界不清，可见出血和坏死
镜下观
（1）肿瘤细胞排列成腺管、腺泡或乳头状，分化差的细胞则排列成片状
（2）肿瘤细胞形态呈上皮样，显著异型，细胞之间界限不清，细胞核大小形态不一，核仁明显，常见核分裂象和瘤巨细胞
（3）若伴有畸胎瘤、绒毛膜癌和卵黄囊瘤成分，应视为混合性肿瘤
（四）卵黄囊瘤
1、概述
又称内胚窦瘤，多发生在30岁以下妇女，是婴幼儿生殖细胞肿瘤中最常见类型，生物学行为呈高度恶性
因组织形态和小鼠胎盘的结构很相似而取此名
2、表观
肉眼观
体积一般较大，结节分叶状，边界不清
切面灰黄色，呈实体状，局部可见囊腔形成，可有局部出血坏死
镜下观
疏网状结构，是最常见的形态，相互交通的间隙形成微囊和乳头，内衬立方或扁平上皮，背景呈黏液状
S-D小体，由含有肾小球样结构的微囊构成，中央有一纤维血管轴心
免疫组织化学显示肿瘤细胞AFP和α1-抗胰蛋白酶阳性
多泡性卵黄囊结构，形成与胚胎时期卵黄囊相似大小不等囊腔，内衬扁平上皮立方上皮或柱状上皮，囊之间为致密的结缔组织
细胞外嗜酸性小体也是常见特征性结构
前列腺疾病--了解
一、前列腺增生症
概述
1、良性前列腺增生又称结节状前列腺增生或前列腺肥大
2、以前列腺上皮和间质增生为特征
3、发生和雄激素有关
年龄相关的雌激素水平升高可通过增加实质细胞双氢睾酮受体表达增加双氢睾酮促进前列腺增生的效应
4、50岁以上男性常见疾病，发病率随年龄增加递增
病理变化
肉眼观
呈结节状增大，重者可达300g
颜色和质地与增生成分有关
1）以腺体增生为主者
呈淡黄色，质地较软，切面可见大小不一蜂窝状腔隙，挤压可见奶白色前列腺液体流出
2）以纤维平滑肌增生为主者
色灰白，质地较韧，和周围正常前列腺组织界限不清
镜下观
（1）增生成分主要由纤维、平滑肌和腺体组成，三种成分所占比例因人而异
（2）增生腺体和腺泡相互聚集或在增生间质中散在随机排列
（3）腺体上皮由两层细胞构成
内层细胞呈柱状
外层细胞呈立方或扁平形，周围有完整基膜包绕
（4）腔内常含有淀粉小体
临床病理联系
增生多发生在前列腺中央区和移行区
尿道前列腺部受压而产生尿道梗阻症状和体征，患者可有排尿困难，尿流变细，滴尿、尿频和夜尿增多
继而产生尿潴留和膀胱扩张
进一步诱发尿路感染或肾盂积水，严重者最后可致肾衰竭
一般认为，前列腺增生极少发生恶变
二、前列腺癌
概述
（1）源自前列腺上皮的恶性肿瘤，多发在50岁以后，发病率随年龄增加提高
其发病率和死亡率在欧美国家仅次于肺癌，居所有癌肿的第二位。亚洲地区的发病率则较低，但近年来呈逐渐上升趋势
（2）雄激素和前列腺癌发生相关
去势手术（切除睾丸）或服用雌激素可抑制肿瘤生长
（3）前列腺癌上皮细胞具有雄激素受体，激素和受体结合可促进肿瘤生长
病理变化
肉眼观
约70％肿瘤发生在前列腺周围区，灰白结节状，质韧硬，和周围前列腺组织界限不清
镜下观
1）多数为分化较好腺癌，肿瘤腺泡较规则，排列拥挤，可见背靠背现象
2）腺体由单层细胞构成，外层基底细胞缺如及核仁增大是高分化腺癌的主要诊断依据
3）低分化癌中，癌细胞排列成条索、巢状或片状
临床病理联系
转移
1）5％～20％前列腺癌可发生局部浸润和远处转移
常直接向精囊和膀胱底部浸润，后者可引起尿道梗阻
2）血道转移主要转移到骨
脊椎骨最常见，其次为股骨近端、盆骨和肋骨
男性肿瘤骨转移应首先想到前列腺癌转移可能
3）偶见内脏广泛转移
4）淋巴转移首先至闭孔淋巴结
随之到内脏淋巴结、胃底淋巴结、髂骨淋巴结、骶骨前淋巴结和主动脉旁淋巴结
诊断
1）早期前列腺癌一般无症状
常在因前列腺增生的切除标本中，或在死后解剖中偶然发现。因为大多数前列腺癌呈结节状位于被膜下，肛诊检查可直接扪及。
2）前列腺PSA分泌量明显增高，应高度疑为癌，亦对鉴别原发于前列腺的肿瘤和转移癌有帮助
正常前列腺组织可分泌前列腺特异性抗原
3）必要时，行前列腺组织穿刺，由组织病理检查确诊
睾丸和阴茎肿瘤--了解
一、睾丸肿瘤
发生在睾丸或卵巢的同一类型的肿瘤的肉眼观组织学改变、和生物学行为无明显区别，本节不再赘述。
卵巢囊腺瘤极少发生在睾丸
和卵巢性索间质及生殖细胞肿瘤相同类型肿瘤均可发生在睾丸
二、阴茎肿瘤
概述
阴茎鳞状细胞癌是起源于阴茎鳞状上皮恶性肿瘤，多发于40～70岁男性
发病与HPV有一定关系
包皮环切可保持生殖器局部的卫生，减少含有HPV和其他致癌物质的包皮垢，降低HPV的感染几率，有效地防止阴茎癌的发生
病理变化
阴茎鳞状细胞癌
通常发生在阴茎龟头或包皮内接近冠状沟的区域
肉眼观
乳头型：似尖锐湿疣，或呈菜花样外观
扁平型：局部黏膜表面灰白，增厚，表面可见裂隙，逐渐可出现溃疡
镜下观
为分化程度不一鳞状细胞癌，一般分化较好，有明显角化
疣状癌
1）发生在男性或女性外阴黏膜的高分化鳞癌，低度恶性
2）肿瘤向外向内呈乳头状生长，仅在局部呈舌状向下推进性浸润，极少发生转移
3）大体观和镜下观均和尖锐湿疣相似，外观似疣状而得名
临床病理联系
（1）进展缓慢，可局部转移，除非有溃疡形成或感染，一般无痛感，常可伴有出血
（2）早期可转移至腹股沟和髂淋巴结，除非到晚期，广泛播散极其少见
（3）5年生存率可达70％
乳腺疾病
基本解剖
一、乳腺增生性病变
（一）乳腺型导管增生
1、普通型导管增生（UDH）
（1）导管内增生性病变中最为常见，以增生细胞呈流水样分布为特征，良性导管增生
人卫测试题：
4.(单选题,2分)乳腺癌最常见的组织学类型是 A. 浸润性导管癌 B.鳞癌 C.化生性癌 D.浸润性小叶癌 E.黏液癌 我的答案: A
（2）2012年WHO乳腺肿瘤分类将其归类于乳腺癌前驱病变
（3）长期随访显示发生浸润癌风险为普通人群的1.5～2倍
2、非典型导管增生（ADH）
（1）介于良、恶性之间，属于导管内肿瘤性病变
（2）以分布均匀、单一形态的上皮细胞增生为特征
（3）有进展为浸润乳腺癌的中度危险性，演变为浸润性癌风险约为普通人群5倍
（4）病变范围相当小，被累及导管范围合计≤2mm，一般临床体检不能触及肿块
（5）乳腺X线照射检查中，多发性微小钙化是最常见表现
（二）硬化性腺病
（1）增生性纤维囊性乳腺病的少见类型
（2）主要特征为小叶中央或小叶间纤维组织增生使小叶腺泡受压而扭曲变形，一般无囊肿形成
影像学检查易和癌混淆
（3）病理变化
肉眼观
灰白、质硬，与周围乳腺界限不清
镜下观
①每一终末导管的腺泡数目增加，小叶轮廓尚存
②病灶部位纤维组织呈不等程度增生，腺泡受压而扭曲
③偶然情况下，腺泡明显受挤压，管腔消失，成为细胞条索，组织图像和浸润性癌相似
④腺泡外层肌上皮细胞明显可见
区别于浸润性癌的主要特征
二、乳腺纤维腺瘤
1、概述
乳腺最常见良性肿瘤，发生于青春期后任何年龄，多在20～35岁
通常单个发生，可为多个
2、病理变化
肉眼观
圆形或卵圆形结节状，与周围组织界限清楚
切面灰白色、质韧、略呈分叶状，可见裂隙状区域，常有黏液样外观
镜下观
主要由增生纤维间质和腺体组成
腺体圆形或卵圆形，或被周围纤维结缔组织挤压呈裂隙状
三、乳腺癌--重点
概述
乳腺癌是来自乳腺终末导管小叶单位的上皮性恶性肿瘤--既可以是导管，又可以是上皮
（1）常发于40～60岁妇女，小于35岁女性较少发病
发病率在过去50年中呈缓慢上升趋势，已跃居女性恶性肿瘤第一位。
（2）男性乳腺癌罕见，约占全部乳腺癌的1％
（3）癌肿半数以上发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区和其他象限
（4）发病机制尚未完全阐明
与雌激素长期作用、家族遗传倾向、环境因素和长时间大剂量接触放射线有关
5％～10％的乳腺癌患者有家族遗传倾向，研究发现抑癌基因BRCA1点突变或缺失和具有遗传倾向的乳腺癌发病相关。预计约20％的遗传性乳腺癌患者中可查见突变的BRCA1基因（约占所有乳腺癌的3％）
病理变化
（一）非浸润性癌（15%--30%）
分类
1、导管原位癌（DCIS）
由于乳腺放射影像学检查和普查，检出率明显提高，已由过去占所有乳腺癌的5％升至15％～30％。
（1）病理表现
导管明显扩张，癌细胞局限于扩张的导管内，导管基膜完整
（2）DCIS为非浸润性癌，是局限于乳腺导管内的原位癌
（3）钼靶X线检查上多表现为簇状微小钙化灶
（4）以核分级为基础，兼顾坏死、核分裂象，分为3级
低级别DCIS
病变范围超过2mm，由小的、单形性细胞组成，细胞形态、大小一致，核仁不明显，核分裂象少见
中级别DCIS
结构表现多样，细胞异型性介于高级别和低级别DCIS之间
高级别DCIS/粉刺癌
往往由较大的多形性细胞构成，核仁明显、核分裂象常见，管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死
大体上切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，挤压可由导管内溢出，状如皮肤粉刺
癌细胞局限于扩张导管内，呈实性排列，常常见坏死和钙化
（5）转变为浸润癌的几率与组织类型有关，高级别DCIS远远高于低级别DCIS
经活检证实的导管原位癌如不经任何治疗，20年后，中30％可发展为浸润癌，说明并不是所有的导管内原位癌都转变为浸润癌，如转变为浸润癌，通常需历经几年或十余年
2、小叶原位癌（LCIS）
（1）病理变化
扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的肿瘤细胞，小叶结构尚存
细胞体积较导管内癌细胞小，大小形状较为一致，核圆形或卵圆形，核分裂象罕见
（2）体征
约30％的小叶原位癌累及双侧乳腺，常为多中心性，因肿块小，临床上一般扪不到明显肿块，不易和乳腺小叶增生区别
（3）预后
LCIS发展为浸润性癌的风险相对较小，具有癌变间期长、双侧乳房、多个象限发病特点
终生发生癌变概率为5％～32％，平均癌变率为8％
共同特征
均来自终末导管-小叶单位上皮细胞，局限于基底膜以内，未向间质或淋巴管、血管浸润
具有发展为浸润癌的趋势，但非必然如此
（二）浸润型癌
1、浸润性导管癌
（1）概述
即非特殊型浸润性癌，由导管内癌发展而来，癌细胞突破导管基膜向间质浸润
是最常见（老师强调的重点）乳腺癌类型，约占乳腺癌70％
人卫测试题： 乳腺癌组织学多起源于 A. 终末导管小叶单元 B.乳腺腺泡 C.乳腺间质 D.输乳管上皮 E. 导管上皮 我的答案:A
（2）病理变化
镜下观：一般性肿瘤特征，自身特点少
1）组织学形态多种多样，癌细胞排列成巢状、团索状，或伴有少量腺样结构
2）可保留部分原有导管内原位癌结构，或完全缺如
3）癌细胞大小形态各异，多形性常较明显核分裂象多见，常见局部肿瘤细胞坏死
4）肿瘤间质有致密纤维组织增生，癌细胞在纤维间质内浸润生长，二者比例各不相同
肉眼观
1）肿瘤呈灰白色，质硬，切面有砂粒感，无包膜，与周围组织分界不清，活动度差
2）常可见癌组织呈树根状侵入邻近组织内，大者可深达筋膜
如癌肿侵及乳头又伴有大量纤维组织增生时
由于癌周增生的纤维组织收缩，可导致乳头下陷
如癌组织阻塞真皮内淋巴管
可致皮肤水肿，而毛囊腺处皮肤相对下陷，呈橘皮样外观
如癌组织穿破皮肤
可形成溃疡
④侵及悬韧带并导致收缩时，可在皮肤表面形成“酒窝征”
2、浸润性小叶癌
（1）概述
由小叶原位癌穿透基膜向间质浸润所致，占乳腺癌5％～10％
大约20％浸润性小叶癌累及双侧乳腺，在同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布
不易被临床和影像学发现
（2）病理变化
镜下观
癌细胞呈单行串珠状（列兵样）或细条索状浸润于纤维间质之间，或环形排列在正常导管周围（靶环状）
癌细胞小，大小一致，核分裂象少见（特殊！重点，不像癌），胞形态和小叶原位癌的瘤细胞相似
肉眼观
切面呈橡皮样，色灰白柔韧，与周围组织无明确界限
（3）扩散和转移
常转移至脑脊液、浆膜表面、卵巢、子宫和骨髓
（三）特殊类型浸润性癌
预后有较大差异
预后较好类型（可考有什么）：（典型）髓样癌、小管癌、黏液癌、分泌性癌、实性乳头状癌等
预后较差类型（可考有什么）：浸润性微乳头状癌、化生性癌、炎性乳癌、富于脂质性癌等
扩散
1. 直接扩散
（1）沿乳腺导管直接蔓延，可累及相应的乳腺腺泡
（2）沿导管周围组织间隙向周围扩散到脂肪组织
（3）随癌组织扩大甚至可侵及胸大肌和胸壁
2.淋巴道转移
淋巴道转移是乳腺癌最常见转移途径
（1）首先至同侧腋窝淋巴结
晚期可相继至锁骨下淋巴结、逆行转移至锁骨上淋巴结
（2）位于乳腺内上象限的乳腺癌常转移至乳内动脉旁淋巴结
进一步至纵隔淋巴结
（3）偶尔可转移到对侧腋窝淋巴结
（4）少部分可通过胸壁浅部淋巴管或深筋膜淋巴管转移到对侧腋窝淋巴结
3. 血道转移
晚期乳腺癌可经血道转移至肺、骨肝、肾上腺和脑等组织或器官
乳腺癌的分子亚型及其与治疗和预后的关系
1、正常乳腺上皮细胞核内均含有雌二醇受体（ER）和孕酮受体（PR）
（1）激素在细胞核内与受体形成二聚体，启动细胞分裂周期
（2）阻断ER和PR的作用环节可抑制乳腺癌的生长
（3）大约70％乳腺癌含有数量不等雌激素受体，35％乳腺癌同时有孕激素受体，分为激素受体阳性和阴性
受体阳性者，尤其是两种受体均阳性者，可应用内分泌治疗作为乳腺癌治疗辅助手段
（4）与乳腺癌预后有关，阳性者转移率低，无瘤存活时间长
预后还和原癌基因HER2表达密切相关
HER2过度表达者，乳腺癌增殖活性高，预后差
可应用抗HER2基因的单克隆抗体“Herceptin”对HER2过度表达的乳腺癌采用靶向治疗。
2、近年来，将乳腺癌分为4类分子亚型
可见，乳腺癌的分子标志及分子分型对于指导临床治疗与判断预后具有重要意义。
（1）管腔A型：ER和PR阳性、HER2阴性乳腺癌
分化较好，对激素治疗敏感，预后较好
（2）HER2过表达型：ER和PR阴性、HER2阳性乳腺癌
一般分化较差，对激素治疗不敏感，而对化疗敏感，相对预后较差
（3）三者均阴性乳腺癌
称作“三阴性”乳腺癌
（4）三者均阴性同时CK5/6、EGFR阳性
称作基底样型乳腺癌，分化差，增殖活性高，转移早，预后不良
四、男性乳腺发育
男性乳腺发育指由于乳腺腺体和间质共同增生引起的乳腺肥大
功能性睾丸肿瘤和肝硬化所致的雌激素过多
外源性雌激素药物
男性乳腺发育可单侧或双侧发生
在乳晕下可查见结节性增大，大者像女性青春期乳腺
镜下导管上皮呈乳头状增生，细胞形态规则，呈柱状或立方状，很少有小叶形成
必须和少见的男性乳腺癌鉴别