AML

这张思维导图全面且系统地梳理了伴NPM1突变的急性髓系白血病从治疗前评估到具体治疗方案制定，再到特殊情况处理的各个环节

AML

• 耐受强化疗
  • 诱导治疗
    • 常规：IA DA
    • 中剂量阿胞：前4天100mg/m2，后3天1g/m2 q12h
    • 其他
    • 常用化疗药物剂量
      • 标准剂量阿糖胞苷 100-200mg/m2 x 7d
      • IDA 10-12mg/m2 x 3d
      • DNR 45-90mg/m2 x 3d
      • Acla 20mg/d x 7d
      • HHT 2-2.5mg/m2 x 7d(或4mg/m2 x 3d)
    • 靶向
      • 维奈克拉
      • FLT3抑制剂
      • IDH抑制剂
  • 诱导后检测
    • 标准阿胞
      • 检测时机：停疗7-14d
        • 残留＞=10%考虑双诱导
          • 标准剂量阿胞+IDA、DNR、Mitox
          • 含G-CSF的预激方案，CAG
          • 等待观察（尤其骨髓增生低下时）
        • 残留<10%，无增生低下
          • 可以给予双诱导
          • 等待恢复
        • 残留<10%，增生低下
          • 等待恢复
      • 检测时机：停疗后21-28天
        • 完全缓解：进入缓解后治疗
        • 残留<10%，增生低下：等待恢复
        • 骨髓恢复，未达cr标准：按治疗失败对待
    • 中大剂量阿胞
      • 检测时机：停疗后21-28天
        • 完全缓解：进入缓解后治疗
        • 残留<10%，增生低下：等待恢复
        • 骨髓恢复，未达cr标准：按治疗失败对待
  • 疗效评价标准
    • CR
    • CRh
    • CRi
    • MLFS
    • 部分缓解
  • CR后巩固治疗
    • 预后良好组
      • 多 疗 程 的 大 剂 量 Ara-C：大 剂 量 Ara-C（3 g·m-2·12 h-1， 6 个剂量）， 3～4 个疗程
      • 中大剂量 Ara-C（1～2 g·m- 2·12 h- 1， 6 个剂量） 为基础的方案： 与蒽环/蒽醌类、 氟达拉滨等联合应用， 2～3 个疗程后行标准剂量化疗， 总的缓解后化疗周期≥4个疗程
      • 2～3个疗程中大剂量 Ara-C为基础的方案巩固， 继而行自体造血干细胞移植
      • 标准剂量化疗（Ara- C 联合蒽环/蒽醌类、HHT、 鬼臼类等）， 总的缓解后化疗周期≥6个疗程或标准剂量化疗巩固 3～4个疗程后行（或不行）自体造血干细胞移植。
    • 预后中等组
      • 异基因造血干细胞移植。寻找供者期间行1～2个疗程的中大剂量 Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。
      • 多疗程的中大剂量 Ara-C。中大剂量 Ara-C（1.5～3 g·m-2·12 h-1， 6个剂量）， 3～4个疗程， 单药 应用
      • 2～3 个疗程中大剂量 Ara-C 为基础的巩固治疗后行自体造血干细胞移植
      • 中大剂量 Ara-C（1～2 g·m- 2·12 h- 1， 6 个剂量） 为基础的方案： 与蒽环/蒽醌类等药物联合应用，2～3个疗程后行标准剂量化疗， 总的缓解后化疗周期≥4个疗程。
      • 标准剂量化疗（Ara- C 联合蒽环/蒽醌类、HHT、 鬼臼类等）， 总的缓解后化疗周期≥6个疗程或标准剂量化疗巩固 3～4个疗程后行（或不行）自体造血干细胞移植。
    • 预后不良组
      • 1.尽早行异基因造血干细胞移植。寻找供者期间行 1～2 个疗程的中大剂量 Ara-C 为基础的化疗或标准剂量化疗 2.无条件移植者予中大剂量 Ara-C（1.5～3 g·m-2·12 h-1， 6 个剂量）， 3～4 个疗程， 单药应用。 3.2～3 个疗程的中大剂量 Ara-C 为基础的化疗， 或标准剂量化疗巩固， 继而行自体造血干细胞移植。 4.标准剂量化疗巩固（≥6 个疗程） 5.维奈克拉联合去甲基化药物（如阿扎胞苷或地西他滨）或者去甲基化药物单药治疗， 直至疾病进展
  • 维持治疗
    • 1. 经过诱导和巩固治疗后， 中高危组患者可用去甲基化药物（如阿扎胞苷或地西他滨）进行维持治疗， 直至疾病进展。 2. 异基因造血干细胞移植后， 视复发风险及造血重建状态， FLT3-ITD 阳性患者可以选择 FLT3抑制剂维持， 其他患者可以选择去甲基化药物维持治疗
• 不耐受强化疗
  • 诱导化疗
    • 低强度方案
      • 1.维奈克拉（100 mg 第 1 天， 200 mg 第 2 天，400 mg第 3～28天）联合阿扎胞苷（75 mg·m-2·d-1，7 d） 或地西他滨 （20 mg·m-2·d-1， 5 d）， 每 28 d 1个周期 。 2.阿扎胞苷（75 mg·m-2·d-1， 7 d）或地西他滨（20 mg·m-2·d-1， 5 d）。 3.阿扎胞苷或地西他滨联合小剂量化疗； 小剂量化疗±G-CSF（如小剂量 Ara-C 为基础的方案CAG、 CHG、 CMG 等， C-阿糖胞苷、 A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、 M-米托蒽醌）。
    • IDH1突变AML
      • 除前述治疗方案， 可以选择艾伏尼布（500 mg， 第 1～28 天）联合阿扎胞苷（75 mg·m-2·d-1， 7 d）， 每 28 d 1个周期 或艾伏尼布单药治疗
    • FLT3突变AML
      • 除前述治疗方案， 可以选择吉瑞替尼（120 mg， 第 1～28 天）联合维奈克拉（100 mg第1天， 200 mg第2天， 400 mg第3～28天），每 28 d 1个周期， 或吉瑞替尼（120 mg， 第 1～28天）联合阿扎胞苷（75mg·m-2·d-1， 7 d）， 每 28 d 1 个周期
    • 支持治疗
  • CR后治疗
    • 继续前期低强度治疗
    • 预后良好患者， 达到完全缓解后， 能够耐受标准剂量化疗， 可以按照可耐受强化疗 AML部分提供的方案进行治疗， 包括减剂量/减毒性预处理方案的造血干细胞移植。
• CNSL
  • 诊断时有中枢神经系统症状
    • 首先应进行CT/MRI检查， 除外颅内出血或占位。 1. 没有发现颅内/脊髓肿块者， 进行腰穿及脑脊液检查 （1）脑脊液正常者： 观察。如果症状持续存在，可以再次腰穿检查。 （2）脑脊液发现白血病细胞者： 鞘注化疗药物 （2次/周） 直至脑脊液正常， 以后每周 1次×4～6周。 2. 发现颅内/脊髓肿块或颅压增高者： 建议先行 放射治疗； 然后鞘注药物 （2次/周） 直至脑脊液正常，以后每周1次×4～6周。
  • 无神经系统症状，CR1筛查发现白血病细胞
    • 2次/周鞘注化疗药物直至脑脊液正常， 以后每周 1次×4～6周。 若患者接受大剂量 Ara-C治疗， 应于治疗完成后复查脑脊液（证实脑脊液正常）； 也可以配合腰穿、 鞘注， 至脑脊液恢复正常。
  • 无神经系统症状，CR1筛查正常
    • 已达完全缓解的患者， 建议行腰穿及预防性鞘注， 进行 CNSL的筛查。 无 CNSL患者建议进行 4次鞘注治疗。特别是对治疗前 WBC≥40×109/L 或单核 细 胞 白 血 病（M4 和 M5）、 FLT3- ITD、 t（8;21） /RUNX1::RUNX1T1、 inv（16）及治疗过程中有颅内出血患者。
• 蒽环类毒性
  • DNR最大累积剂量550mg/m2
  • IDA最大累积剂量290mg/m2
  • 米托蒽醌最大累积剂量160mg/m2