骨不连（228）

这是一篇关于骨不连（228）的思维导图，主要内容包括：定义，病因病机，临床表现，辅助检查，诊断，治疗，完整覆盖中医骨伤副高考试中骨不连相关选择题、简答题、案例分析题全部必考内容。定义板块整理临床通用判定标准与美国 FDA 权威定义，标注 X 线典型影像特征；病因病机细分损伤、血供、固定、感染、骨化、其他六大诱因，逐条拆解各类因素诱发骨不连的完整病理逻辑；临床表现梳理病程时长、疼痛症状、畸形功能障碍三类典型体征；诊断板块整合病史、临床症状、影像分型三大诊断依据；辅助检查区分 X 线、CT 两种影像手段对应的诊断特征；治疗模块划分辨证内治、物理理疗、手术治疗三大方案，清晰标注手术复位固定植骨三大核心治疗原则，适配副高主观案例大题作答。适配中医骨伤副高一轮二轮复习笔记、职称笔试考前速记讲义、骨科临床医师业务学习课件、医学规培知识点梳理清单、副高案例分析答题框架等多种医学学习备考场景。无论是中医骨伤副高长线系统复习，还是短期职称笔试冲刺背诵，都能借助这份骨不连思维导图模板快速复习。

股骨颈骨折（166）

• 定义
  • 定义：股骨颈骨折指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。
  • 高发人群：老年人最常见，亦可见于青壮年及儿童。
  • 发病率：约占全身骨折的3.6%。
    • 随人口老龄化加剧，发病率呈上升趋势
    • 是骨伤科学和老年医学的重要研究课题
• 解剖学
  • 1
    • 股骨颈位于股骨头与转子间线之间。
    • 颈干角（内倾角）
      • 股骨颈与股骨干之间的夹角，正常范围为110°–140°。
        • 内倾角大于140°
          • 髋外翻
        • 内倾角小于110°
          • 髋内翻
      • 内倾角随年龄增长而减小：
        • 儿童平均约151°
        • 成年男性约132°
        • 成年女性约127°
  • 2
    • 股骨颈前倾角（扭转角）指股骨颈中轴线与股骨两髁中点连线之间的夹角。
    • 正常前倾角为12°–15°。
    • 前倾角
      • 异常可导致髋关节畸形。
        • 影响其功能。
    • 治疗股骨颈骨折时，须维持正常的内倾角和前倾角。
  • 股骨头和颈部血供主要来自三条途径
    • 关节囊小动脉
      • 是主要供血来源
      • 起自旋股内、外动脉、臀下动脉及闭孔动脉的吻合部。
      • 关节囊小动脉分为
        • 骺外动脉
        • 上干骺端动脉
        • 下干骺端动脉
      • 进入股骨颈，供应股骨颈及大部分股骨头
    • 股骨干滋养动脉
      • 仅达股骨颈基底部，供血范围有限，仅与关节囊小动脉有少量吻合。
    • 圆韧带小动脉
      • 较细
      • 仅供应股骨头内下小部分区域。
      • 与关节囊小动脉之间存在吻合支。
    • 1
      • 三条血管均较细小
      • 股骨头主要依靠关节囊和圆韧带供血
      • 股骨头与股骨颈血供普遍较差
        • 骨折不愈合
        • 股骨头缺血
• 病因病机
  • 1
    • 常见于老年人
      • 女性发病率略高于男性
      • 与人口寿命延长相关
    • 发病率呈上升趋势
  • 2
    • 股骨颈解剖结构特殊
      • 颈部细小，位于疏松骨质与致密骨质交界处
      • 承重负荷大，力学应力集中
  • 3
    • 老年人肝肾不足、筋骨衰弱
      • 骨质疏松
      • 骨强度显著下降，骨折阈值降低
      • 微小外力即可诱发骨折（如平地滑倒）
        • 常见致伤机制：髋关节旋转内收 + 臀部着地
        • 属典型低能量损伤性骨折
    • 青壮年与儿童
      • 股骨颈骨折罕见
      • 一旦发生，多由高能量暴力导致（如车祸、高处坠落）
      • 常合并其他部位骨折
      • 伴发内脏损伤
  • 按其部位分型
    • 头下部骨折
    • 颈中部骨折
    • 基底部骨折
    • 囊内骨折：骨折线位于关节囊内，多见于头下部和颈中部。
      • 囊内骨折易移位，导致股骨头血供严重受损（关节囊及股骨干来源均中断）。
      • 囊内骨折愈合困难，股骨头缺血性坏死发生率高
      • 骨折线越高，风险越大
    • 囊外骨折（基底部骨折）：骨折线后部在关节囊外，多见于股骨颈基底部。
      • 囊外骨折移位少，关节囊血供大多保留，仅滋养动脉中断。
      • 囊外骨折近端血供相对良好，不愈合率和股骨头坏死率较低。
  • 按 X 线片的表现分型
    • 外展型
      • 多发生于髋关节外展时
      • 常为头下型骨折
      • 骨折端常嵌插，稳定性好
      • 林顿角（linton）（骨折线与水平线夹角）通常＜30°
      • 局部剪力小，较稳定，血供破坏较少
      • 骨折愈合率高
    • 内收型
      • 常见于髋关节内收时发生
      • 多为股骨颈中部骨折，也可累及头下部或基底部
      • 骨折线与股骨干纵轴垂直线的倾斜角约45°
      • 内倾角小于正常值；若大于70°，则骨折端接触少、易移位
      • 骨折处剪力大，稳定性差
        • 血供破坏严重，影响骨折愈合
        • 股骨头缺血坏死风险高
  • Pauwels分型
    • 依据林顿角大小判断股骨颈骨折稳定性。
      • 林顿角＜30°，最稳定。
        • I型
      • 林顿角30°–50°，较稳定。
        • II型
      • 林顿角＞50°，最不稳定。
        • III型
    • 临床实践中，因骨折移位或旋转常致骨折线难以准确定位。
    • 建议在骨折复位后再测量林顿角，以提高分型准确性。
• 临床表现
  • 常有外伤史（如跌倒、滑倒、撞伤，甚至盘腿）
  • 症状
    • 伤后髋部明显疼痛
    • 无法站立和行走
    • 患肢短缩
    • 患肢屈髋、屈膝
    • 患肢内收或外旋
    • 出现典型畸形
      • 囊内骨折：足外旋角度为45°–60°
      • 囊外骨折：
        • 足外旋角度更大，常达90°
        • 囊外骨折可触及大粗隆上移
  • 疼痛
    • 伤后髋部疼痛
    • 腹股沟附近压痛
    • 叩击痛
      • 患肢足跟部
      • 患肢大转子部
    • 局部可有轻度肿胀
  • 囊内骨折
    • 肿胀和淤斑常不明显（因关节囊包裹、血供差、外覆厚层肌肉）
    • 患者多有功能障碍
      • 通常不能站立或行走
      • 部分嵌入型骨折患者
        • 仍可短时站立
        • 甚至可跛行
• 辅助检查
  • X
    • 可明确
      • 骨折部位
      • 骨折类型
      • 骨折移位
    • 有助于
      • 制定治疗方案
      • 评估预后
  • CT 、MRI
    • 临床怀疑骨折但X线未显示时，需进一步检查。
    • 有条件者应优先选择MRI或CT检查。
    • MRI和CT可提高骨折检出率，明确诊断。
• 诊断
  • 依据
    • 外伤史
    • 临床表现
      • 髋部剧烈疼痛，无法站立与行走
      • 患肢出现
        • 短缩
        • 屈髋
        • 屈膝
        • 内收或外旋
      • 移动患肢时髋部疼痛明显加重
      • 纵向叩击足跟引发髋部剧烈疼痛
      • 腹股沟中点有明显压痛
    • X
      • 骨折部位
      • 骨折类型
      • 骨折移位
  • 分型
    • 采用Garden分类法
      • I型：
        • 股骨颈不全骨折，部分骨质连续，愈合容易。
      • II型：
        • 股骨颈完全骨折但无移位或轻度移位，对位良好，稳定性较好。
      • III型：
        • 股骨颈部分移位，伴股骨头内旋、颈干角减小。
      • IV型：
        • 股骨颈完全移位，断端分离，软组织损伤重，血供中断，股骨头缺血坏死风险高，预后差。
    • 依据正位和侧位X线片评估
    • 核心标准为骨折移位程度
• 鉴别诊断
  • 股骨转子间骨折
    • 好发人群：65岁以上老年人
    • 主要成因：间接外力损伤
    • 典型症状：伤后即刻剧烈疼痛，无法站立
    • 活动障碍：髋关节及下肢活动明显受限
    • 局部肿胀：程度较重，伴广泛瘀斑
    • 压痛点：主要集中于大转子处
    • 特征畸形：患肢外旋，大粗隆部明显高凸
  • 髋关节脱位
    • 主要原因：多由间接暴力引起
    • 高发人群：青壮年
    • 典型症状：髋部肿胀
    • 典型症状：髋部疼痛
    • 典型症状：髋部畸形
• 治疗
  • 1
    • 治疗方案需综合考虑
      • 骨折时间
      • 类型
      • 患者全身状况
    • 新鲜无移位或嵌插骨折无需复位，但需制动患肢。
    • 移位骨折应尽早复位并固定。
    • 陈旧性股骨颈骨折
      • 髋关节重建术
      • 采用改变下肢负重力线的截骨术
  • 复位
    • 1
      • 1. 无移位或外展嵌插型股骨颈骨折无需复位，以卧床休息和活动限制为主。
      • 2. 内收型股骨颈骨折需进行整复。
    • (1)手法复位
      • 屈髋屈膝法
        • 患者仰卧，助手固定骨盆。
        • 医者用右前臂托住患肢腘窝，屈膝、屈髋各90°，向上牵引以纠正缩短畸形。
        • 随后伸髋、内旋、外展，以纠正成角畸形并促进骨折断面紧密接触。
        • 复位后行手掌试验（观察患肢是否仍外旋）。
        • 若外旋畸形消失，提示复位成功。
      • 牵拉推挤外展内旋法
        • 适用于股骨颈骨折后患肢缩短、外旋、外展及轻度屈髋屈膝畸形。
        • 需三名操作者：一名固定骨盆，一名握持足踝牵拉，医者一手托臀、一手握膝下。
        • 医者使膝关节屈曲约30°，大腿外旋、轻度外展，顺势牵拉。
        • 在助手持续牵拉下，缓慢内旋、外展并伸直患肢。
        • 复位后维持患肢内旋20°、外展20°位固定。
    • （2）牵引法复位
      • 优先采用骨牵引逐步复位，以减少软组织损伤。
        • 骨牵引有助于保护股骨头血供。
      • 牵引时间通常为1周左右。
      • 若1周后仍未完全复位，可辅以手法整复。
      • 手法整复仅用于纠正剩余的轻度移位。
  • 固定
    • 无移位或外展嵌插型骨折
      • 患肢体位：外展30°–40°、膝屈曲15°、足呈中立位（足尖向下）。
      • 防外旋措施：穿带横木板的丁字鞋，或行轻重量皮肤牵引，持续6–8周。
      • 固定期“三不”原则：不盘腿、不侧卧、不负重。
      • 6–8周后：可双拐辅助、完全不负重行走。
      • 复查安排：此后每1–2个月复查X线片1次。
      • 负重前提：骨折牢固愈合且股骨头无缺血坏死。
      • 完全负重时间：一般需4–6个月。
    • 有移位的新鲜股骨颈骨折
      • 首选股骨髁上骨牵引作为临时或过渡治疗
      • 若无禁忌证
        • 推荐多根钢针或螺纹钉内固定
          • 有利于早期离床活动
          • 降低卧床相关并发症风险
      • 老年人无移位股骨颈骨折
        • 有再移位风险
          • 尽早手术干预
        • 常用内固定方式包括多枚斯氏针、三枚骨松质螺钉或空心钉
        • 手术目
          • 实现早期活动
          • 允许早期负重行走
          • 避免长期卧床所致并发症
  • 辨证施治
    • 1
      • 遵循骨伤科三期用药原则
        • 年龄
        • 全身健康状况
        • 骨折性质
        • 骨折类型
    • 早期
      • 早期以活血化瘀、消肿镇痛为主，忌用峻猛破血药，防伤正气。
      • 常用方剂为桃红四物汤加三七。
        • 便秘腹胀者，酌加枳实、大黄通腑泻热。
        • 疼痛明显者，加乳香、没药；
        • 纳差者，加山楂、陈皮。
        • 气虚乏力者，加黄芪、党参益气扶正。
      • 骨折复位固定后疼痛减轻、全身状况改善者，可转用活血调胃类药物。
      • 可配合口服七厘散、跌打丸等中成药，助活血化瘀、消肿止痛。
    • 中期
      • 治疗原则：舒筋活络、补养气血
      • 主方：舒筋活血汤
        • 胃纳不佳者：加山楂、陈皮
        • 神疲气虚者：加黄芪、党参
      • 可选中成药：
        • 三七接骨丸
        • 三七接骨片
    • 后期
      • 后期治疗以补益肝肾、强壮筋骨为主
      • 常用方剂：壮筋养血汤或十全大补汤
      • 可加川断、骨碎补、枸杞子等增强疗效
      • 若骨折已愈合，但膝、踝关节活动不利、疼痛，可口服养血止痛丸
  • 其他非手术治疗
    • 熏洗
      • 苏木煎
      • 主要组成：苏木、大力草、艾叶、伸筋草、鸡血藤、卷柏、羌活、川牛膝
      • 温经活血、舒筋利节
    • 外敷
      • 活血止痛膏
      • 主要成分：生地黄、大黄、连翘、羌活、当归、白芷、赤芍、独活、甘草、芝麻油
      • 功效：活血止痛、祛风除湿、接骨续筋
      • 适应症：创伤骨折、筋伤、劳损性疼痛
        • 外敷患处，每周换药1次
        • 皮肤过敏者禁用
    • 外搽
      • 适用于骨折愈合后
        • 伴有膝关节活动不利者
        • 或伴有膝关节疼痛者
      • 可使用展筋丹
        • 按摩患处
        • 或涂擦患处
    • 物理治疗
      • 电脑中频治疗
        • 中药离子导入
      • 舒筋活络
        • 祛瘀消肿
          • 促进关节功能恢复
  • 手术治疗
    • 切开复位 ：
      • 适用情况：
        • 骨折端被关节囊嵌夹
        • 中青年陈旧性骨折且骨吸收少者
      • 直视下精准复位，确保骨折端良好对合。
        • 可同时修复骨质碎裂、压缩或缺损，填充碎骨片。
      • 手术入路：
        • 前侧切口
        • 前外侧切口
    • 内固定
      • 内固定需遵循两大原则：坚强固定与骨折端加压。
      • 解剖复位是治疗关键
      • 股骨颈骨折可用的内固定物种类繁多。
        • 单钉类
          • 三翼钉是股骨颈骨折最早的内固定方法之一。
          • 操作简单，但存在明显缺陷。
            • 可能破坏股骨头血供。
            • 缺乏对抗剪力的能力。
            • 难以控制股骨头旋转。
            • 导致股骨头坏死率较高。
          • 已被临床弃用。
        • 多钉类
          • 多钉类内固定包括
            • 空心针
            • Moore钉
            • Neufeld钉
            • 斯氏钉
            • 三角针
            • 多根螺纹钉
            • 带钩螺纹钉
          • Moore钉联合多枚克氏针
            • 可提升整体固定强度和抗扭力性能
            • 对骨折端缺乏有效把持作用
              • 存在松动风险。
              • 存在退钉风险。
        • 滑移式钉板类
          • 属于滑移式内固定装置，主要代表为髋螺钉。
          • 由固定钉和带柄套筒两部分组成。
          • 固定钉可在套筒内滑动，适应骨折端吸收导致的间隙缩小。
          • 通过自动滑动维持骨折端紧密接触，促进愈合。
          • 远期股骨头坏死发生率较高。
          • 临床应用呈逐渐减少趋势。
          • 正被其他更安全的内固定材料替代。
        • 加压内固定类
          • 最常用为加压螺纹钉，亦包括AO松质骨螺钉。
          • 所有内固定钉均带螺纹，可经皮穿刺植入，创伤小。
          • 对股骨头血供破坏少，有利于保护骨组织生物学环境。
          • 能在骨折面产生压力应力，促进骨折愈合。
          • 多枚螺钉联合使用可增强骨折端加压效果。
          • 尤其适用于年轻患者。
        • 人工关节置换术
          • 人工关节置换术是老年股骨颈骨折的首选治疗方法。
          • 患者可早期离床活动。
          • 有效减少长期卧床所致的多种并发症。
          • 有助于尽快恢复生活自理能力。
          • 显著提升患者生活质量。
      • 医师须熟练掌握各类内固定的技术要点和适应证。
      • 内固定物的选择应基于充分的术前评估与个体化判断。
• 并发症
  • 延迟愈合和不愈合
    • 股骨颈骨折6个月内未愈合，诊断为延迟愈合。
    • 骨不连
      • 年龄
      • 骨折移位程度
      • 骨折线位置
      • 骨质疏松严重程度相关
    • 骨不连易导致骨折再移位。
    • 治疗需依据股骨头存活情况个体化选择。
    • 股骨头坏死或已发生移位者，应行人工关节置换术。
    • 股骨头存活者，可考虑带血供骨瓣移植。
  • 股骨头缺血性坏死
    • 股骨头缺血性坏死早期（骨折已愈合、股骨头未明显变形、症状轻微）可暂不手术。
    • 患者应维持正常生活，避免过度负重和剧烈运动。
    • 部分患者可在坏死后多年保持良好功能和工作能力。
    • 出现骨性关节炎症状时，可选用中药或非甾体抗炎药对症治疗。
    • 若疼痛与功能障碍显著加重，则需评估全髋关节置换术的必要性。
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 早期进行
      • 患肢股四头肌收缩
      • 踝、足趾屈伸锻炼
      • 预防
        • 肌肉萎缩
        • 关节僵硬
        • 骨质脱钙
    • 解除固定/牵引后，逐步加强髋、膝关节屈伸活动。
    • 可扶双拐、不负重下地活动。
    • 每1～2个月复查X线片，监测骨折愈合及股骨头血供情况。
    • 待骨折坚固愈合、确认无股骨头缺血性坏死，方可弃拐。
    • 弃拐后需逐步过渡至负重行走。
    • 整个康复过程一般需约半年。
  • 子主题
    • 股骨颈骨折愈合慢，平均需5～6个月。
    • 不愈合率较高，约为15%。
    • 不愈合原因包括骨折自身因素（如类型、移位程度、营养血管损伤）。
    • 手术时机影响愈合。
    • 复位质量与内固定效果是关键因素。
    • 患者年龄及全身状况密切相关。
    • 术后负重时间与护理是否得当也影响愈合。

股骨干骨折（172）

• 定义
  • 定义：股骨干骨折指股骨小转子下2~5 cm至股骨髁上2~4 cm之间的骨折。
  • 约占全身骨折的6%。
    • 男性多于女性，比例约2.8:1。
    • 10岁以下儿童最多，占股骨干骨折的约50%
    • 近年因交通事故增多，发病率呈上升趋势。
  • 常为复杂性骨折
    • 常伴其他损伤，显著增加治疗难度。
• 病因病机
  • 股骨骨折多由强大暴力所致
    • 直接
      • 直接暴力常见于
        • 车祸碰撞
        • 辗轧
        • 挤压
        • 重物打砸
      • 直接暴力易导致
        • 横断型骨折
        • 短斜型骨折
        • 粉碎性骨折
    • 间接
      • 间接外力
        • 高处坠落
        • 扭转
        • 杠杆作用
      • 好发于儿童
      • 骨折形态多为
        • 长斜形
        • 螺旋形
      • 均属不稳定骨折
  • 1
    • 青枝型骨折仅发生于小儿。
    • 股骨干骨折
      • 多由强大暴力引起。
      • 伴明显断端移位。
      • 合并较重软组织损伤。
  • 骨折的典型移位
    • 骨折移位
      • 受外力影响
      • 受肢体重心影响
      • 主要由肌肉牵拉导致
    • 股骨干上 l/3 骨折
      • 近端骨折片：屈曲、外展、外旋移位
        • 髂腰肌、臀中肌、臀小肌及外旋肌群牵拉
      • 远端骨折片：向后、向上、向内移位
        • 内收肌群作用
    • 股骨干中 1/3 骨折
      • 骨折移位方向主要由暴力决定。
      • 近端呈外展、屈曲倾向
      • 远端下端向内上方移位
        • 内收肌
      • 若无重叠畸形
        • 仍受内收肌影响
        • 出现向外成角畸形
    • 股骨干下1/3骨折
      • 远端常向后移位
        • 膝后方关节囊及腓肠肌牵拉所致
      • 并发症风险：
        • 可能损伤腘动、静脉
        • 可能累及坐骨神经
  • 分类
    • 骨折线的形状
      • 横形骨折：
        • 骨折线呈横行
        • 多由直接暴力所致。
      • 斜形骨折：
        • 骨折线呈斜行
        • 多由间接暴力所致。
      • 螺旋形骨折：
        • 骨折线呈螺旋状
        • 多由强烈旋转暴力所致。
      • 粉碎性骨折：
        • 骨折碎片≥3块
        • 多由直接暴力所致。
      • 青枝骨折：
        • 儿童特有
        • 骨膜未完全断裂，一侧皮质弯曲或部分断裂。
    • 与外界相通与否
      • 开放骨折
        • 多见千儿童
        • 且多为骨折尖戳穿软组织所致
      • 闭合骨折
• 临床表现
  • 明显外伤史
    • 车祸
    • 高处坠落
    • 重物直接打击
  • 症状
    • 局部
      • 疼痛明显
      • 肿胀明显
    • 畸形
      • 肢体短缩
      • 成角畸形
    • 患肢功能活动完全丧失
    • 可触及
      • 骨擦感
      • 异常活动（儿童青枝骨折除外）
  • 股骨干下1/3骨折严重移位
    • 腘窝部出现巨大血肿
    • 小腿
      • 感觉障碍
      • 运动障碍
    • 搏动减弱或消失
      • 足背动脉
      • 胫后动脉
    • 末梢血液循环障碍
  • 损伤严重者
    • 剧痛和出血
      • 外伤性休克（早期）
  • 脂肪栓塞
    • 严重挤压伤
    • 粉碎性骨折
    • 多发性骨折
• 辅助检查
  • X
    • 骨折的部位、类型及移位情况
    • 股骨干上1/3骨折
      • X线检查需包括髋关节。
    • 股骨干下1/3骨折
      • X线检查需包括膝关节。
    • 怀疑髋关节脱位
      • 应加摄髋关节正位和侧位片。
  • CT 、MRI
    • 明确骨折的具体情况
    • 指导制定治疗方案
• 诊断
  • 诊断依据
    • 外伤史
    • 1
      • 多有明显外伤史（如车祸、高处坠落、重物打击）
      • 伤后局部疼痛、肿胀明显
      • 可出现肢体短缩、成角等畸形
      • 患肢功能活动完全丧失
      • 可触及骨擦感和异常活动
        • 儿童青枝骨折为例外
    • X 线
      • 显示骨折的部位、类型及移位情况
  • 诊断分型
    • 按骨折部位分类
      • 股骨上1/3骨折
      • 股骨中1/3骨折
      • 股骨下1/3骨折
    • 开放与否
      • 闭合性骨折
      • 开放性骨折
    • 骨折移位
      • 稳定性骨折
      • 不稳定性骨折
    • 骨折类型
      • 横断骨折
      • 斜形骨折
      • 螺旋形骨折
      • 粉碎性骨折
      • 青枝骨折
    • 损伤机制
      • 暴力性骨折
      • 病理性骨折
• 鉴别诊断
  • 周围肌肉软组织损伤鉴别
    • 肌肉牵拉伤、扭伤、撕裂伤
    • 损伤部位肿胀、压痛
    • 抗阻力试验阳性
    • 下肢活动轻度受限
    • 无纵轴叩击痛
    • 无骨擦音
    • 无大腿部异常活动
  • 股骨粗隆间骨折鉴别
    • 骨折部位位于股骨大小转子之间，鉴别较容易。
    • 疲劳性股骨干骨折易被误诊。
      • 该类型骨折临床少见。
      • 其好发部位与骨肿瘤重叠
      • X线影像表现相似，增加鉴别难度。
• 治疗
  • 1
    • 优先评估并稳定患者全身情况
    • 积极防治外伤性休克
    • 重视骨折的现场急救处理
      • 严禁现场脱鞋、脱裤或进行不必要的检查
    • 采用简单有效的方法临时固定骨折部位
      • 迅速转运至医院
  • 股骨干骨折多可采用非手术治疗并获良好效果。
  • 2
    • 大腿肌肉丰厚、拉力强，易致骨折移位
    • 手法复位+夹板固定
    • 短期持续牵引
    • 移位严重或复位困难时
      • 切开复位内固定术
  • 手法复位
    • 整复方法
      • 患者取仰卧位
        • 一名助手固定骨盆
        • 另一名助手双手握持小腿上段
      • 先顺势拔伸
        • 再屈髋屈膝各90°
      • 沿股骨纵轴方向持续牵引
        • 矫正重叠移位
      • 股骨干上 1/3 骨折
        • 1
          • 近折端受外展、外旋肌群及髂腰肌牵拉
          • 出现典型畸形：外展、外旋、前屈
          • 粗隆下骨折时前屈畸形尤为严重
          • 严重前屈可致X线正位片显示股骨干骨髓腔“圆形空洞”征
          • 移位的重点在近端
        • 2
          • 整复手法常规效果不佳
          • 改用钢针撬压法替代徒手推挤按压
            • 旨在克服
              • 外展
              • 外旋
              • 屈肌
          • 迫使近折端向远折端靠拢
        • 3
          • 患肢置于板式牵引架，保持中立位
          • 先行股骨髁上牵引，重量6~8kg，矫正重叠移位
          • 重叠矫正后，在粗隆下方打入一枚钢针
            • 钢针撬压复位
        • 4
          • 抬高针尾可撬压近折端
            • 纠正前屈移位
          • 抬高针尾可撬拨近折端
            • 纠正外旋移位
          • 针尾抬高使针体向内倾斜
            • 向后牵拉针体产生向后顶压作用
              • 向内、向后顶压近折端
          • 解除近折端前屈、外展、外旋移位
            • 折端与远折端靠拢复位
      • 股骨干中 l/3 骨折
        • 1
          • 常见短斜型或横断型骨折
          • 牵引联合小夹板固定
          • 股骨髁上牵引，患肢置于板式牵引架
            • 外展30°～40°
            • 牵引重量：约8kg
            • 牵引时间：8～12小时（用于重叠畸形矫正）
          • 复位手法：重叠矫正后行推挤、提、按法复位
        • 2
          • 两名助手分别固定骨盆和扶持膝部，协助复位。
          • 医者一手置于近折端外侧，另一手置于远折端内侧，推挤矫正侧方移位。
          • 复位后，两拇指置于近折端前侧，其余四指置于远折端后侧。
            • 上提远折端（前提）
          • 同时两拇指按压近折端向后，矫正前后移位。
        • 3
          • 适用于长斜形或粉碎性骨折
          • 采用挤压法进行复位
            • 助手配合固定患肢（同前法）
          • 医者双手分别置于
            • 骨折端的内外、前后侧
            • 相对施加挤压力量
              • 准确复位
      • 股骨干下 l/3 骨折
        • 1
          • 骨折近端
            • 因内收肌作用而内收
            • 因腓肠肌作用而后倾、成角突起
          • 首选股骨髁上牵引
            • 患肢置于板式牵引架，保持中立位或轻度外展
            • 膝关节屈曲约45°
            • 牵引重量为6~8kg
          • 先矫正重叠移位，再行手法整复
        • 2
          • 采用推挤提按法整复骨折
          • 助手两人分别固定大腿上段和小腿
          • 医者
            • 一手置于近折端内侧
            • 一手置于远折端外侧
          • 推挤矫正
            • 内外方向错位
          • 双手拇指
            • 按压近折端向后
          • 其余四指
            • 提拉远折端向前
          • 矫正远折端后倾成角及突起移位
        • 3
          • 复位不满意时可增加膝关节屈曲度
            • 小腿部加用皮肤牵引
          • 在髁上牵引钢针上施加向前的垂直牵引
          • 牵引重量为3~4kg
          • 此法主要用于矫正向后成角突起移位
      • 儿童股骨干骨折
        • 3 岁前婴幼儿期股骨千骨折
          • 儿童股骨干骨折处于生长迅速期
            • 骨骼塑形能力强
          • 治疗不强求解剖对位
          • 重点
            • 矫正成角和旋转畸形
            • 恢复下肢对线
          • 轻度重叠多可随发育自行纠正
          • 1
            • 折顶对位法
            • 患者体位：平卧位
            • 助手分工：
              • 一名固定骨盆
              • 另一名扶持膝部
            • 医者手法：
              • 两拇指置于近折端前侧
              • 余四指托住远折端后方
            • 先前提远折端，使其向前与近折端成角相抵
            • 按压近折端，同时扶膝助手配合牵拉，完成反折复位
            • 替代操作顺序：亦可先按压近折端向后成角，再前提牵拉复位
          • 2
            • 复位后需维持对位
              • 一手固定患肢保持对位状态
              • 另一手托持膝部
                • 轻柔推顶膝部
            • 促使骨折两端骨面进一步贴合
          • 3
            • 学龄前后儿童的股骨干骨折
              • 长斜形或螺旋形骨折
            • 牵拉挤压法
              • 一名固定骨盆
              • 另一名持小腿牵拉
              • 矫正重叠移位
            • 医者双手相对施力，使骨折断端吻合
          • 4
            • 适用于背向槎（chá）
            • 采用回旋拨槎（chá）法
              • 医者一手拇指推压远端骨折块
              • 另一手握住膝部
            • 根据骨折移位方向，反向扭旋患体
            • 扭旋动作与拇指推压协同配合
              • 实现骨折断端反向复位
          • 横断或短斜形骨折
            • 牵拉推挤提按法
            • 折顶手法
    • 持续牵引复位
      • 1
        • 手法复位后易发生再移位
          • 大腿部肌肉丰厚、肌力强大
          • 下肢杠杆作用强
        • 常见再移位类型为成角畸形、侧方移位
      • 2
        • 选择牵引方式根据
          • 患者年龄
          • 性别
          • 肌力强弱
        • 可选用
          • 持续皮肤牵引
            • 适用于
              • 儿童
              • 年老、体弱的成年人
          • 骨牵引
            • 适用于
              • 下肢肌肉较发达的青壮年
              • 较大年龄的儿童
        • 目的是维持复位后的位置
      • 3
        • 儿童牵引
          • 重量约为体重的1/6
          • 一般为3～4周
        • 成人牵引
          • 重量约为体重的1/7
          • 一般为8～10周
        • 1周后需床边X线片复查骨折对位情况。
          • 若对位良好，可逐步减轻牵引重量。
          • 最终维持牵引重量：
            • 成年人约5kg。
            • 儿童维持牵引重量约3kg。
        • 维持牵引过程中
          • 定期检查牵引装置
          • 确保牵引持续有效
          • 防止过度牵引
            • 良好对位、对线
      • 常用的持续牵引方法
        • 垂直悬吊皮肤牵引
          • 3 岁以内的儿童
          • 双下肢皮肤牵引悬吊法：
            • 患肢与健肢同时牵引，利用体重作对抗牵引。
          • 牵引标准
            • 臀部离床约一拳距离，若接触床面，需增加重量调整。
          • 重点观察
            • 牵引期间密切监测双下肢血液循环。
          • 耐受性好
            • 患儿适应快，治疗与护理均较方便。
          • 疗程
            • 通常持续3～4周
        • 皮肤牵引
          • 小儿或年老体弱者
          • 胶布贴于患肢内外侧，绷带固定后置于托马斯牵引架上
          • 儿童牵引参数：
            • 4~8岁
            • 重量2~3kg
            • 持续3~4周
          • 成人牵引参数：
            • 重量为体重的1/12~1/7，一般≤5kg
            • 持续8~10周
          • 须经常检查胶布是否滑落，以防牵引失效
        • 骨骼牵引
          • 适用人群：较大儿童及成年人
          • 辅助装置：患肢置于布朗架上
          • 牵引部位（三种）：
            • 股骨髁上
              • 适用于股骨干中1/3骨折
                • 中1/3骨折时，患肢置于外展、旋中位
              • 适用于远折端向后移位的股骨干下1/3骨折
                • 下1/3骨折时，患肢置于屈髋、屈膝、旋中位
            • 股骨髁
              • 股骨干上1/3骨折
              • 股骨干下1/3骨折（远侧骨折端向后移位者）
              • 患肢需置于屈髋屈膝、中立位
            • 胫骨结节
              • 股骨干上1/3骨折
              • 股骨下1/3骨折且远端向前移位者
              • 患肢需置于屈髋外展位
              • 较大儿童或少年
                • 不宜在胫骨结节穿针
                • 下移2~3 cm（即胫骨结节下方）
              • 1
                • 牵引中若复位不良，需及时调整牵引重量和方向予以纠正
                • 应经常检查牵引装置，确保牵引有效，防止过度牵引
                • 夹板固定或牵引后第2天起。
                  • 开始股四头肌等长收缩锻炼
                  • 同时进行踝关节与足趾关节的屈伸活动
                  • 循序渐进，逐步增加。
    • 固定
      • 夹板固定
        • 1
          • 骨折复位后需维持牵引
          • 根据骨折部位（上、中、下）放置压垫
            • 压垫作用是
              • 防止成角畸形
              • 防止再移位
        • 2
          • 股骨干上1/3骨折：
            • 压垫置于近端前方和外方
          • 股骨干中1/3骨折：
            • 压垫置于骨折线外方和前方
          • 股骨干下1/3骨折：
            • 压垫置于骨折近端前方
        • 3
          • 沿大腿长度放置4块夹板
          • 后侧夹板上加置一个较长的塔形垫
            • 维持股骨正常生理弧度
          • 使用4条布带进行捆扎固定
      • 外固定器固定
        • 适用于股骨干不稳定骨折
        • 临床常用单侧多功能外固定器
      • 石膏固定
        • 早期治疗以牵引为主
        • 肿痛消退后改用长腿石膏支具固定
        • 适用于股骨干中1/3及以下骨折
          • 尤其适合粉碎性骨折
        • 固定期间若发生成角畸形，可重新塑形矫正
    • 辨证施治
      • 早期
        • 骨折后1~2周，局部肿胀、疼痛明显，骨折端易再移位。
        • 病机特点：筋骨脉络反复损伤，气滞血瘀，经络受阻。
        • 治则：活血化瘀、消肿止痛。
        • 主方：桃红四物汤加减。
          • 腑实证（便秘腹胀）：去当归，加大黄泻瘀通便。
          • 开放骨折伴感染（热毒蕴结）：去当归，加黄连、黄柏清热解毒。
          • 肿胀严重者：加木通、泽泻利水消肿；亦可。
        • 口服复方续断接骨丸
      • 中期
        • 骨折后3~4周
          • 疼痛减轻、肿胀消退，但筋骨未坚、淤血未尽
        • 病理特点：原始骨痂开始形成
        • 治则：接骨续筋、祛瘀活血
        • 主方：续骨活血汤（可加减）
          • 脾胃虚弱者加党参、白术以补气健脾
          • 风湿痹阻、筋络挛缩者加羌活、独活祛风除湿通络；
        • 亦可口服三七接骨丸
      • 后期
        • 指骨折1个月以后，病机为肝肾虚损、筋骨虚弱
        • 治疗原则以补益为主，强调“肝主筋、肾主骨，肝肾同源”
        • 核心治法：补益肝肾、壮筋强骨
        • 常用方剂：补肾壮筋汤加减
          • 兼气血亏虚（面色苍白）者：加黄芪、白术益气养血
          • 兼寒湿痹阻（天阴下雨酸痛）者：加麻黄、桂枝祛寒除湿、通络止痛
    • 其他非手术治疗
      • 股骨颈骨折相关内容
    • 手术治疗
      • 切开复位
        • 1
          • 股骨干骨折可采用非手术治疗。
            • 通常效果满意。
        • 适应症
          • 严重开放性骨折且早期就诊者
          • 合并神经或血管损伤，需手术探查与修复者
          • 多发伤患者，为简化治疗、减少矛盾而需手术者
          • 骨折断端间嵌夹软组织者
        • 2
          • 股骨干骨折畸形愈合的手术指征：
            • 成角＞10°～15°
            • 旋转＞30°
            • 重叠≥2～3 cm。
          • 骨折愈合未坚固（伤后＜3个月）且患者体质良好者
            • 可行麻醉下，重新折骨＋外固定。
          • 骨折已愈合坚固（伤后≥3个月）者，
            • 重新折骨困难，应选择切开复位＋内固定。
        • 迟缓愈合者
          • 改进外固定装置
          • 延长固定时间
          • 对骨折处进行按摩
          • 施加卡挤刺激
          • 施加纵向压力刺激
        • 骨折不愈合者
          • 需手术内固定
          • 植骨术
      • 内固定
        • 股骨干中段以上骨折
          • 首选交锁髓内钉或钢板。
        • 股骨干中段以下骨折
          • 可选用钢板、交锁髓内钉或其他锁定类内固定器械。
• 井发症
  • 1
    • 股骨干骨折常由高能量暴力导致，易伴发多处损伤或重要脏器损伤。
    • 股骨干内侧有重要神经血管，骨折易造成其损伤。
    • 骨折端锐利，可刺破血管引发大出血。
    • 不恰当搬运可能加重血管损伤和出血。
    • 骨折本身及血管损伤可致大量内出血（成人500–1500 ml）。
      • 严重出血可导致失血性休克。
  • 股骨干下1/3骨折
    • 易致远折端向后倾倒
      • 远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经
    • 腘血管损伤可导致肢体远端缺血，严重时引发肢体坏死
    • 坐骨神经损伤
      • 足下垂
      • 足趾伸屈无力
      • 足部感觉障碍
  • 2
    • 可并发感染、骨不连等严重并发症
    • 骨折持续牵引
      • 时需调整牵引重量
      • 注意牵引力线方向是否正确
    • 需定期检查
      • 夹板位置是否合适
      • 扎带松紧度应适中，避免过紧或过松
    • 患肢置于牵引架上时
      • 须坚持股四头肌功能锻炼
      • 应加强踝关节、趾关节活动，并预防压疮
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 复位后第2天
      • 开始股四头肌收缩及踝、距趾关节屈伸活动
      • 肿胀时可适当按摩
    • 第3周
      • 直坐床上，健足蹬床、双手扶床抬臀离床，启动髋、膝关节活动。
    • 第5周
      • 双手扶吊杆、健足支撑，收腹抬臀至身体与大腿、小腿成一直线，扩大髋、膝关节活动范围
    • 第7周
      • X线确认无移位后，扶床架练习站立
    • 解除固定后：
      • 股骨干上1/3骨折加用外展夹板防内收成角
      • 床上活动1周后扶双拐不负重步行
    • 骨痂连续形成后
      • 患肢循序渐进增加负重
      • 骨折稳定后改用单拐
    • 1~2周后弃拐行走，X线复查无移位方可完全解除夹板固定。
  • 预后
    • 治愈：骨折对位对线良好，功能基本恢复。
    • 好转：骨折复位良好、对位对线满意，手术切口愈合。
    • 未愈：骨折对位对线不良，或畸形愈合，伴明显功能障碍。

股骨转子间骨折（170）

• 定义
  • 又称股骨粗隆间骨折
  • 发生于股骨颈基底至小转子水平以上部位
  • 多数与骨质疏松相关
    • 主要见于老年人
    • 女性发病率高于男性
    • 威胁老年人健康最严重的创伤性疾病
• 病因病机
  • 1
    • 属于关节囊外骨折
      • 发病原因和受伤机制与股骨颈骨折相同
    • 多为粉碎性骨折
      • 因转子部骨质疏松脆弱
    • 血供丰富
      • 极少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死
    • 临床分为三型：
      • 顺转子间型
        • 骨折线
          • 起自大转子顶点
          • 斜向内下方延伸至小转子部
            • 小转子可保持完整
            • 亦可成为游离骨片
        • 股骨上端内侧骨支柱在非粉碎型中保持完整，支撑作用较好。
        • 非粉碎型
          • 髋内翻不明显
          • 移位轻微
          • 远端轻度外旋
        • 粉碎型：
          • 小转子完全游离，大转子及内侧骨支柱均破碎
          • 髋内翻严重，远端明显上移
          • 患肢呈外旋、短缩畸形
        • 顺转子间粉碎性骨折属于不稳定骨折
      • 反转子间型
        • 骨折线
          • 起于大转子下方
          • 斜向内上方延伸至小转子上方
          • 走向大致垂直于转子间线。
        • 近端骨折块
          • 外展肌和外旋肌收缩而外展、外旋。
        • 远端骨折块
          • 内收肌和髂腰肌牵拉而向内、向上移位。
        • 反转子间骨折属于不稳定骨折
      • 转子下型
        • 骨折线位于大、小转子下方
        • 转子下骨折属于不稳定骨折
• 临床表现
  • 局部症状：
    • 伤后疼痛、明显肿胀
    • 患肢短缩、内收、外旋畸形
    • 无法站立或行走
  • 好发人群
    • 多见于老年人
  • 转子间与股骨颈骨折
    • 临床表现及全身并发症相似
  • 股骨转子间骨折：
    • 血供丰富，肿胀显著，广泛瘀斑，压痛以大转子为主，预后良好。
  • 股骨颈骨折：
    • 肿胀较轻，压痛位于腹股沟中点，尤其头下型等内收骨折愈合困难。
• 辅助检查
  • X
    • 正 、 侧位
    • 明确诊断及骨折的类型
  • CT 、MRI
    • 目前应用较少。
    • 必要时可选用三维重建技术。
    • 三维重建主要用于精准诊断骨折移位。
• 诊断及鉴别诊断
  • 诊断
    • 依据
      • 外伤史
      • 髋部转子区疼痛
      • 髋部肿胀，可伴皮下出血
      • 腹股沟中点压痛
      • 下肢轴向叩击痛
      • 下肢短缩、外旋畸形（可达90°）
      • X线检查可明确诊断及骨折类型
    • 分型
      • 顺转子间骨折：骨折线起自大转子顶点，斜向内下方延伸至小转子部。
      • 反转子间骨折：骨折线起自大转子下方，斜向内上方延伸至小转子上方。
      • 转子下骨折：骨折线位于大小转子下方区域。
  • 鉴别诊断
    • 股骨颈骨折
• 治疗
  • 1
    • 股骨转子间骨折治疗方法多样，疗效不一
      • 治疗核心目标是预防髋内翻畸形
    • 选择方法需综合评估
      • 患者年龄
      • 发生时间
      • 具体类型
      • 全身状况
    • 最终应制定个体化、切实可行的治疗方案
  • 复位
    • 手法复位
      • 无移位股骨转子间骨折：
        • 无需复位，以卧床休息为主
        • 卧床期间患肢保持外展30°～40°
        • 可配合皮牵引（3～5kg）维持外展位
        • 约6周骨折愈合后可扶拐下床活动
        • 下床后仍需保持患肢外展
          • 防止内收肌牵拉导致继发性髋内翻畸形
      • 顺转子间骨折
        • 采用牵拉推挤外展法复位
        • 需两名助手配合：一人固定骨盆，一人持小腿牵拉
        • 医者站于患侧，一手扶膝内侧，一手掌推大粗隆向内
        • 牵拉助手在维持牵拉力的同时，逐步外展、内旋患肢
      • 反转子间骨折
        • 采用牵拉挤压外展法
        • 在顺转子间骨折整复手法基础上操作
          • 双手掌内外相对施加挤压力量
          • 使两斜行骨折端准确对合
    • 牵引复位
      • 1
        • 治疗方案需个体化
        • 依据骨折类型决定
        • 结合患者全身状况评估
        • 考虑是否耐受长期牵引
        • 考虑是否耐受长期卧床
      • 2
        • 可选
          • 股骨髁上穿针
          • 胫骨结节穿针
        • 患肢需置于
          • 托马斯架
          • 勃朗架
      • 不稳定骨折
        • 牵引重量需足够，约为体重的1/7，以克服股骨内翻畸形。
        • 纠正股骨内翻后不可大幅减重，以防畸形复发。
        • 牵引时间一般为8～12周。
        • 不稳定骨折者应适当延长牵引时间。
      • 骨痂良好生长
        • 骨折稳定后开始膝关节功能锻炼
        • 离床活动需在外展夹板保护下扶双拐、不负重行走
        • 待X线确认骨折愈合后，方可开始患肢负重
        • 牵引期间须加强护理
          • 重点预防
            • 肺炎
            • 预防压疮
  • 固定
    • 适用于无移位或轻度移位的骨折
      • 用3枚或更多固定针
    • 最下方固定针必须穿过股骨距
      • 需抵达股骨颈骨小梁内
    • 固定针在骨内
      • 呈菱形分布
      • 三角形分布
  • 辨证施治
    • 1
      • 三期辨证用药原则
        • 结合患者全身状况综合评估
      • 强调个体化治疗
    • 早期
      • 早期指伤后1~2周，病机为血瘀气滞、形气俱伤，主症为肿痛并见。
      • 治法以破血逐瘀为主，强调“瘀去则新生”。
        • 常用方剂：活血疏肝汤（去大黄，加茯苓、泽泻）或桃红四物汤（加茯苓、陈皮）。
      • 若兼气血两虚（见神疲、脉弱），改用益气化瘀法。
        • 益气化瘀代表方：加味独参汤或参苏饮（加陈皮），浓煎频服。
      • 中成药可选复方续断接骨丸，每次1丸，每日2次。
    • 中期
      • 复位牵引2周
        • 淤肿消减
          • 橘术四物汤加川续断、骨碎补
      • 伤后3～4周
        • 肿胀进一步减轻
          • 活血接骨续筋汤加减
          • 三七接骨丸
    • 后期
      • 伤后4~5周肿胀消退
      • 筋骨虽续，但肝肾已虚，骨质疏松，筋骨萎软，肢体功能未恢复者
      • 治法：补益肝肾
      • 方药：壮筋养血汤加减
  • 其他非手术治疗
    • 同本章股骨颈骨折相关内容
    • 熏洗
      • 方剂名称：苏木煎（熏洗方）
      • 主要组成：苏木、大力草、艾叶、伸筋草、鸡血藤、卷柏、羌活、川牛膝
        • 温经活血
        • 舒筋利节
    • 外敷
      • 外敷药名：活血止痛膏
      • 主要成分：生地黄、大黄、连翘、羌活、当归、白芷、赤芍、独活、甘草、芝麻油
      • 功效：活血止痛、祛风除湿、接骨续筋
      • 主治：创伤骨折、筋伤、劳损性疼痛
      • 用法：直接外敷于患处
      • 疗程：每周换药1次
      • 皮肤过敏者须立即停用
    • 外搽
      • 适用于骨折愈合后
        • 髋、膝关节活动不利或疼痛
      • 展筋丹按摩
      • 涂搽展筋酊
    • 物理治疗
      • 中药离子导入和电脑中频。
      • 舒筋活络、祛瘀消肿。
      • 有助于促进关节功能恢复。
  • 手术治疗
    • 切开复位
      • 适应证
        • 仅少数不稳定骨折需手术治疗
        • 年老患者不宜长期卧床
        • 手法复位失败者
      • 常用内固定方法
        • 髋加压滑动螺钉内固定 (DHS)
        • 股骨近端髓内钉 (PFN)
      • 青壮年骨折畸形愈合者可手术矫正
        • 转子下截骨术
          • 股内翻畸形
    • 固定
      • 1
        • 股骨转子间骨折内固定材料持续发展更新。
          • 第一类为滑动加压螺钉联合侧方钢板系统。
            • Richards钉板 DRS系统
          • 第二类为髓内固定系统。
            • Enders针 带锁髓内针 Gamma钉
      • 滑动加压螺钉联合侧方钢板固定
        • 20世纪70年代起，滑动加压螺钉联合侧方钢板成为股骨转子间骨折的主流术式。
        • 原理
          • 加压螺钉固定股骨头颈部（近端）
          • 尾部连接侧方钢板固定股骨干（远端）
          • 系统承担主要负荷，直至骨折愈合，减少内固定失效风险。
          • 可自然恢复股骨颈干角，维持解剖复位。
          • 骨折端（尤其股骨距部）产生动态加压力，促进骨愈合。
        • 常用标准固定方法。
        • 对不稳定粉碎性骨折
          • 传统的转子部截骨及股骨干内移
          • 已很少应用
      • 髓内固定
        • 股骨髁-股骨头髓内针
          • Ender针临床应用逐渐减少
          • 缺点
            • 术后膝关节疼痛
            • 髓内针脱出
            • 髓内针穿出股骨头
            • 术后外旋畸形愈合
        • 股骨头-髓腔内针
          • 1
            • 近年来该技术发展迅速。
            • 代表器械包括
              • Gamma钉
              • Russell-Taylor钉
              • 重建钉
              • Unillex钉
            • 核心原理
              • 经髓腔置入主钉，并向股骨头颈内打入一枚螺栓
          • 优点
            • 固定角度的螺栓，恢复股骨颈正常颈干角
            • 有效防止旋转畸形
            • 骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少
              • 提高骨折愈合率
            • 中心位髓内固定
              • 降低弯曲应力
              • 减少内固定物断裂风险
          • 3
            • 股骨头髓腔内针是当前主流固定方式
            • 主要用于
              • 患侧髋关节既往巳存在有症状的病变，如股骨头坏死 ；
              • 骨折严重粉碎，闭合复位困难，需要切开复位，且骨质严重疏松，内固定难以保证质最
              • 内固定失败需翻修
• 并发症
  • 坠积性肺炎
  • 压疮
  • 内固定失效（必要时再次手术返修）
  • 骨折畸形愈合（如髋内翻）、延迟愈合或骨不连
  • 股骨头坏死
  • 持续性疼痛
    • 关节功能障碍
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 固定期间：鼓励早期床上全身锻炼
    • 每日练习：膝关节屈伸运动 + 股四头肌收缩锻炼
    • 解除固定后
      • 先在床上进行髋、膝关节功能活动
      • 扶双拐进行不负重步行
    • 负重前提：X线证实骨折已愈合
      • 逐步开始，不可突然承重
  • 预后
    • 骨折不愈合罕见
    • 股骨头缺血坏死罕见
    • 主要后遗症是髋内翻
      • 多见于非手术治疗者
      • 约30%

股骨髁上骨折（176）

• 定义
  • 定义：股骨髁上骨折指发生在股骨远端、腓肠肌起点上方2~4cm范围内的骨折。
  • 临床较为少见。
    • 多见于青壮年。
  • 远折端短小，仅附着腓肠肌内、外侧头，稳定性差。
  • 易向后倾斜，形成突起成角移位。
    • 复位与固定均较困难。
    • 可能损伤腘窝血管和神经。
• 病因病机
  • 1
    • 高处跌落，足或膝着地，间接暴力所致
    • 直接外力打击
    • 易发因素：
      • 膝关节强直
      • 失用性骨质疏松
        • 易因轻微外力骨折
  • 2
    • 受伤机制和远折端移位方向
      • 伸展型
        • 远端骨折块向前移位
        • 多发生于膝关节伸直位受伤时
          • 易合并其他部位损伤
        • 临床较为少见
      • 屈曲型
        • 常见类型
        • 远端骨折块向后移位
        • 由膝关节屈曲位受伤引起
    • 根据复位后骨折稳定程度
      • 稳定型
        • 远折端向前移位
          • 骨折线从前上斜向后下
        • 复位或伸直位牵拉可矫正重叠移位
        • 复位后远折端受腓肠肌内、外侧头向后牵拉而维持稳定
        • 临床相对少见
      • 不稳定型
        • 远折端向后移位
          • 骨折线方向：后上斜向前下
        • 主要致伤机制
          • 腓肠肌牵拉
        • 远折端向后倾斜并发生移位
          • 复位难度大
            • 复位后稳定性差，易再移位
    • 骨折按形态
      • 分为三类：
        • 横断形
        • 短斜形
          • 短斜形骨折最为常见。
        • 粉碎性
      • 嵌入型骨折
        • 老年人因骨质疏松，易在跌倒时膝部着地致伤。
        • 干骺端密质骨嵌入松质骨内
• 临床表现
  • 股骨下端明显肿胀、疼痛
  • 髌上区和腘窝部可出现血肿
  • 膝关节功能障碍
  • 可见假关节活动
  • 可闻及骨擦音
  • 患肢短缩
  • 需警惕股动静脉及神经损伤
• 辅助检查
  • X 线
    • 膝关节正侧位X线片
    • 明确骨折的具体类型。
    • 评估骨折的移位程度。
  • CT 检查
    • 评估踝上骨折的粉碎程度
    • 评估关节面受累范围
  • MRI或血管造影
    • 存在神经、血管损伤风险者
• 诊断
  • 依据
    • 外伤
      • 多由剧烈暴力引起。
    • 临床特点
      • 局部症状：骨折部位有疼痛、肿胀、压痛、畸形及功能障碍。
      • 足背动脉检查：须评估搏动是否存在及其强度，并与健侧对比。
      • 足趾活动：观察是否受限，判断神经血管是否受累。
      • 足趾感觉：检查有无麻木、减退等，辅助判断神经损伤。
      • 重点关注区域：腘窝部血管与神经是否被累及。
    • 影像学检查
      • X线片是常规首选检查，可明确诊断并清晰显示骨折类型及移位情况。
      • 疑有软组织损伤时，需进一步影像评估。
      • 若涉及神经或血管损伤，应加做MRI或血管造影。
  • 诊断分型
    • 少青枝骨折
      • 无移位骨折
    • 伸直型骨折（远折端向前移位）
    • 屈曲型骨折（远折端向后移位）
• 鉴别诊断
  • 股骨干下 1/3 骨折
    • 临床症状和体征与股骨髁上骨折完全相同。
    • 主要区别在于受伤部位（股骨干下1/3）。
    • X线检查可明确诊断。
  • 股骨髁间骨折
    • 多由直接暴力引起
    • 主要症状为膝部明显肿胀和疼痛
    • X线检查可明确诊断
• 治疗
  • 手法复位
    • 青枝骨折或无移位的骨折
      • 抽吸膝关节内积血
      • 使用夹板固定膝关节
      • 前侧板下端
        • 达髌骨上缘
      • 后侧板下端
        • 达腘窝中部
      • 两侧
        • 采用带轴活动夹板，超膝关节固定
      • 膝上用4根布带固定
      • 膝下用4根布带固定
    • 屈曲型
      • 股骨髁上骨折中较常见的类型。
      • 该类型骨折复位难度较大。
      • 膝关节内积血较多时，应先无菌抽吸积血。
      • 复位需依据具体骨折形态选择相应方法。
      • 横断形骨折
        • 仰卧屈膝牵拉提按法复位
          • 患者取仰卧屈膝位（膝屈＞45°）
          • 三名助手协同配合：一人固定大腿上段，一人持小腿下段维持屈膝，一人持小腿上段牵拉
          • 医者先以双掌相对挤压，矫正骨折侧方移位
          • 再以双拇指置于近折端前方，向后按压
          • 其余手指提拉远折端向前，完成复位
        • 俯卧屈膝牵拉按压法复位
          • 患者取俯卧位
            • 一名助手固定患肢大腿上段
            • 另一名助手屈曲膝关节至60°–90°，并用前臂抵住小腿上段后侧向后攀拉
          • 医者双手掌相对施压，矫正骨折侧方移位
          • 医者双拇指按压远端骨折块向前
          • 其余四指托住近端骨折块前侧
          • 在对抗牵引与手法协同下完成复位
      • 斜形骨折
        • 复位难度大
        • 不宜采用手法整复
        • 反复手法操作易致并发症
        • 主要风险
          • 血管损伤
          • 神经损伤
    • 伸直型骨折
      • 采用牵拉推挤提按法复位。
      • 需两名助手配合：一人固定大腿上段，另一人持小腿牵拉。
      • 医者双手掌置于膝关节上部两侧，相对挤压以矫正侧方移位。
      • 复位时，两拇指按压远端骨折块向后。
      • 其余手指前提近端骨折块。
    • 嵌入性和粉碎性骨折
      • 通常无需整复。
      • 若粉碎骨折出现向内成角，可用推挤手法矫正。
      • 若粉碎骨折出现向后成角突起，可用托提手法矫正。
  • 牵引复位
    • 屈曲型骨折
      • 首选股骨髁部冰钳牵引或骨牵引，通过向前牵引复位后移的远端骨折。
      • 若远端向后移位严重，需采用双骨牵引：
        • 一弓行股骨髁牵引
        • 另一弓行胫骨结节骨牵引（水平向前）
          • 远折端后倾越明显，水平牵引的作用点应越低。
          • 小腿与滑轮位置也需相应调低，以增强前牵效果。
          • 牵引架的附夹不可置于膝关节下方，而应准确放置于骨折远端附近。
    • 伸直型骨折
      • 可采用胫骨结节骨牵引。
      • 初始牵引重量为7～10 kg。
        • 待骨折端复位后，将牵引重量减至约5 kg。
      • 复位后如有残余移位，需配合手法矫正。
  • 固定
    • 复位后需固定
    • 1
      • 夹板固定
        • 无移位骨折或青枝骨折。
        • 积血处理：膝关节有积血时，需先抽吸干净。
        • 前侧夹板范围
          • 下至胫骨上缘
        • 后侧夹板范围
          • 下至腘窝中部
        • 两侧
          • 采用带轴活动板，施行超膝关节小腿固定
        • 固定时长：6～8周。
      • 骨骼牵引固定
      • 也可夹板与骨骼牵引联合使用
    • 2
      • 牵引持续2～3周。
        • 随后改用下肢石膏固定。
      • 石膏固定时膝关节屈曲角度宜为120°～150°。
      • 2周后更换为功能位石膏。
      • 拆除石膏后需加强膝关节功能锻炼。
        • 可配合理疗促进康复。
    • 3
      • 适用于
        • 手法整复失败者
        • 陈旧性骨折畸形愈合者
        • 合并血管神经损伤者
      • 采用切开复位手术方式
        • 钢板螺丝钉
        • 髓内针
  • 辨证施治
    • 早期
      • 以肿胀、积血为主，治宜通下祛瘀、消肿止痛。
      • 首选方剂
        • 消下破血汤（加泽泻）或加味活血疏肝汤，以通利为度
        • 肿势稍减后，改用仙复汤加独活、牛膝，加强活血消肿。
      • 1周后肿胀减轻
        • 可转用逍遥散或橘术四物汤，均加独活、牛膝、丹参
      • 可配合口服复方续断接骨丸，每次1丸，每日2次。
    • 中期
      • 指骨折整复固定后约2周
      • 此阶段肿胀基本消退
      • 可开始服用三七接骨丸
    • 后期
      • 伤后1个月肿痛完全消失，可服用参龙接骨丸。
      • 骨折愈合后若出现关节伸屈不利伴疼痛，可服用养血止痛丸。
  • 其他非手术治疗
    • 本章股骨颈骨折相关内容
  • 手术治疗
    • 切开复位
      • 适用于
        • 对位未达到功能要求；
        • 骨折端有软组织嵌顿；
        • 出现血管或神经受刺激、压迫或损伤症状。
      • 2
        • 根据手术目的选择侧方或其他入路，显露骨折断端。
        • 直视下处理相关问题：如血管神经损伤、嵌顿肌肉松解等。
        • 在直视下完成骨折断端的精确对位。
        • 对复位满意且稳定性良好的骨折，通常无需内固定。
        • 需内固定时，应在直视下同步完成。
    • 固定
      • 单纯复位者
        • 采用屈曲位下肢石膏固定
        • 初始固定2～3周
        • 更换为功能位石膏
      • 需内固定者
        • L形钢板螺钉
        • Ender钉
        • 须加用石膏托外固定保护。
          • 外固定时长：2～3周。
• 并发症
  • 伸直型骨折
    • 股后腘动脉损伤
  • 股骨髁部骨折不连接
    • 固定不正确或不牢固
    • 患肢功能锻炼不合理
    • 过度牵引
    • 感染
    • 骨断端间有软组织嵌入（需手术清除）
    • 处理
      • 需配合坚强内固定
      • 必要时行骨移植
  • 股骨髁上骨折
    • 可发生畸形愈合
    • 伴股骨髁关节面歪斜
  • 其他
    • 内固定松动不牢
• 功能锻炼及预后
  • 子主题
    • 1
      • 股骨髁上骨折属近关节骨折，易致膝关节功能障碍。
      • 骨折后常伴股四头肌粘连及关节内积血机化粘连。
        • 膝关节预后受上述粘连影响显著。
      • 应早期开始膝关节功能锻炼。
        • 筋骨并重原则
    • 2
      • 整复固定后立即靠背坐起
      • 加强足踝屈伸活动
      • 主动收缩股四头肌
        • 尽早施行指推活髌法
        • 目的是减少髌骨粘连
    • 3周后
      • 骨折稳定后（约3周）即可开始康复训练。
        • 训练需在牵引或固定保护下进行。
      • 重点练习膝关节伸展活动。
        • 有助于减轻膝关节粘连。
        • 可预防股四头肌萎缩。
          • 防止股四头肌粘连
        • 保障膝关节功能恢复
    • 6 ~8 周
      • 骨折临床愈合（约8周）后，开始加大膝关节伸屈活动度。
      • 骨折愈合牢靠后，可进行床缘屈膝法练习。
      • 下床活动、骨折进一步巩固后，可联合进行床缘屈膝法和拉物起蹲法。
      • 可辅以
        • 仰卧屈膝练习
        • 床缘按压屈膝练习
        • 俯卧手推屈膝练习
        • 俯卧屈膝练习
  • 预后
    • 多数患者预后良好
    • 少数患者可能出现
      • 骨不连接
      • 畸形愈合
    • 上述并发症多与内固定不牢固有关

股骨髁间骨折（178）

• 定义
  • 股骨干近似圆柱形，远端增宽形成内、外侧髁，外髁宽而短，内髁长且伸展更平缓。
  • 负重时，两髁落于胫骨平台，整体倾向向下、向内。
  • 髌骨与股骨髁前部构成关节，外力作用下易被三角形的髌骨“楔入劈裂”。
  • 单髁骨折多由轴向负荷合并内翻或外翻应力所致；胫骨隆起可撞击髁间窝内侧，导致髁劈裂。
  • 髁间骨折罕见，占全身骨折脱位约0.4%。
  • 损伤累及关节面、可能改变下肢力线，治疗难度大。
  • 骨折常伴骨块分离，好发于青壮年。
• 病因病机
  • 1
    • 常见原因：高处跌落，足部或膝部着地
    • 致伤机制：多为间接暴力，也可由直接打击引起
    • 易发因素：
      • 膝关节强直
      • 失用性骨质疏松
      • 增加髁间骨折风险
  • 2
    • 多因高处坠落、足部着地所致
    • 常继发于股骨髁上骨折，暴力持续传导引发
      • 骨折近端嵌入两髁之间，致髁间劈裂
      • 典型形态为“T”形或“Y”形骨折
      • 多伴严重移位
    • 属关节内骨折
    • 关节腔常出现大量积血
  • 按骨折的移位情况
    • 移位型
    • 无移位型
      • 发生率较低，较为少见
  • 按复杂程度
    • 股骨单髁骨折
    • 股骨双髁骨折（即髁间骨折）
      • 更为常见
  • 按骨折部
    • 股骨外髁骨折
      • 由膝关节强力外翻引起
      • 暴力撞击膝关节外侧是直接诱因
        • 胫骨外髁冲击股骨外髁导致骨折
      • 因膝关节外侧易受撞击，故发病率较高
    • 股骨内髁骨折
      • 由膝关节强力内翻导致
      • 多因内侧受暴力撞击引发
      • 股骨内髁受胫骨内髁冲撞而骨折
      • 因膝内侧受外力机会少，故该骨折较罕见
      • 骨折后常受外力及腓肠肌内、外侧头牵拉
        • 多向后上方移位
    • 股骨髁间骨折
      • 股骨髁间骨折由垂直冲撞力引起。
      • 常见骨折形态分为“T”形和“Y”形两种。
      • 高空坠落时，足部着地是典型致伤机制。
      • 体重沿股骨干向下传导，地面反作用力向上传导。
      • 两股力量在股骨髁上（密质骨与松质骨交界处）交汇。
      • 该交界部位因力学薄弱而易发生骨折。
• 临床表现
  • 膝部剧烈疼痛、明显肿胀
  • 皮下出现淤斑
  • 膝关节固定于半屈曲位，功能完全丧失
  • 患肢缩短
  • 膝部横径或前后径增大（提示肿胀或畸形）
  • 局部压痛显著
  • 可触及骨擦感（提示骨折）
• 辅助检查
  • X
    • 骨折类型
    • 骨折移位
    • 可判断关节腔内是否嵌入骨块
  • CT 、MRI
    • 病情必要时
• 诊断及鉴别诊断
  • 诊断
    • 依据
      • 无外伤史
      • 膝部肿胀、疼痛及功能障碍
      • 膝部压痛，可触及骨擦感与畸形
      • 纵轴叩击痛阳性
      • 需行膝关节正侧位X线检查
    • 分型
      • 股骨内髁骨折：由膝关节强力内翻引起
      • 股骨外髁骨折：由膝关节强力外翻引起
      • 股骨髁间骨折：由垂直冲撞力导致
      • 无移位青枝型股骨内髁骨折属于特殊类型（轻度、未完全断裂）
  • 鉴别诊断
    • 股骨下端骨折
      • 股骨下端骨折的典型表现：肿胀、疼痛、畸形
      • 畸形部位与骨折位置相关
      • X线检查是明确诊断的关键手段
    • 股骨髁上骨折
      • 同一类型骨的不同部位。
      • X线片是鉴别诊断的唯一方法。
• 治疗
  • 1
    • 优先追求解剖复位，确保膝关节面平整、光滑、稳定。
    • 贯彻“动静结合”原则，早期开展功能锻炼，促进膝关节功能恢复。
    • Ⅰ度、Ⅱ度骨折（仅远端移位，无明显分离或旋转，关节面基本平整）
      • 手法复位＋超膝夹板固定。
    • Ⅲ度、Ⅳ度骨折（肿胀严重，伴重叠、旋转、分离移位）
      • 可行手法整复
    • 合并血管、神经损伤时
      • 股骨髁上骨折
  • 手法复位
    • 股骨单髁骨折
      • 采用牵拉推挤法
      • 健侧卧位，由两名助手配合：一人固定大腿中段，另一人屈膝90°并用前臂攀拉小腿后部。
      • 医者双手定位：两拇指置于外髁后部，余四指置于膝关节内侧。
      • 复位分两步：先以拇指向前下推挤外髁，纠正向后上移位；再四指向外提拉膝关节（矫正外翻），同时拇指向内推挤外踝（纠正向外移位）。
      • 内髁骨折时改用患侧卧位。
      • 内髁复位手法方向与外髁相反，唯“向前下推挤”动作相同。
    • 股骨髁间骨折
      • 无移位者
        • 无需整复
      • 仅向两侧分离者
        • 牵拉挤压法复位
          • 复位时需两名助手配合：一固定大腿，一牵拉小腿下段
          • 术者以双手相扣、掌根施压挤压两髁复位
      • 移位大且伴重叠者，手法复位困难
        • 一般不宜采用手法复位
  • 牵引复位
    • 根据骨折移位情况选择牵引方式：
      • 明显分离者用股骨髁上牵引
      • 无明显移位者用胫骨结节牵引
    • 牵引下手法复位
      • 双手掌压迫股骨内外髁，使骨折块复位
    • 复位后行超关节夹板固定。
    • 牵引期间需坚持股四头肌等长收缩锻炼。
    • 牵引持续时间为6～8周。
  • 固定
    • 超膝关节夹板固定
      • 股骨髁骨折若移位不明显、关节面平整，可用超膝关节夹板固定。
      • 膝部血肿需尽早处理。
        • 穿刺抽吸后加压包扎
    • 超膝关节夹板固定加胫骨结节牵引
      • 适用于骨块完整且发生移位的患者
      • 需先行手法整复
        • 整复后可达到解剖复位
        • 关节面基本恢复平整
      • 固定方式为超膝关节夹板
        • 辅以胫骨结节牵引
  • 辨证施治
    • 早期
      • 早期（肿胀严重、积血明显）：以通下祛瘀为主，
        • 消下破血汤加泽泻
        • 或加味活血疏肝汤
        • 以利为度
      • 肿势初减后：改用仙复汤加独活、牛膝等，继续活血消肿。
      • 1周后肿势减轻：可选逍遥散加独活、牛膝、丹参，或橘术四物汤加独活、牛膝。
      • 可配合口服复方续断接骨丸。
    • 中期
      • 中期指骨折整复固定后约2周
        • 此阶段肿胀基本消退
      • 可开始服用三七接骨丸
    • 后期
      • 1个月后肿痛完全消失，可服用参龙接骨丸。
      • 骨折愈合后若出现关节伸屈不利并伴疼痛，可服用养血止痛丸。
  • 非手术治疗
    • 参见本章“股骨颈骨折”相关内容。
  • 手术治疗
    • 切开复位
      • 适应证：手法复位不佳、合并神经/血管/韧带损伤或开放骨折的年轻患者。
      • 手术入路：膝内侧切口，经股直肌与股内侧肌间隙显露骨折。
      • 复位固定顺序：先以长螺钉或骨栓固定两踝，再用钢板固定髁上部分。
      • 术后制动：长腿石膏托固定膝关节于功能位。
      • 功能锻炼：若内固定牢固，术后2周可拆除石膏，改用Thomas架行主动及被动膝关节活动。
      • 术后3个月逐步恢复日常活动。
      • 1
        • 心血管损伤
          • 多由骨折端刺激引起血管痉挛，破裂少见；
          • 需及时超声检查，必要时血管造影；
          • 破裂者应紧急行血管探查术，可与开放复位内固定同期进行
        • 神经损伤
          • 应同期行神经探查术
        • 膝关节韧带损伤
          • 原则上早期处理，尤其侧副韧带和交叉韧带完全断裂者
        • 半月板破裂
          • 避免过度切除，仅切除破裂边缘、前角或后角部分即可
    • 固定
      • 拉力螺钉固定
        • 适用于单髁骨折
      • 单纯骨栓固定
        • 适用于单髁骨折
      • 骨栓＋钢板螺钉
        • 常用于“T”形、“Y”形及粉碎性骨折
      • L形（Moore式）钢板：
        • 适用范围同上，但固定强度较低，可联合拉力螺钉增强稳定性
      • 酌选长螺钉、钢丝 以恢复关节面完整性和下肢功能。
        • 骨折类型
        • 移位程度
        • 手术条件
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 股骨髁部骨折属关节内骨折，易致关节僵硬和创伤性关节炎。
    • 早期功能锻炼可促进淤血吸收、预防关节粘连。
    • 关节面滚动有助于残余移位的“模造”，降低创伤性关节炎风险。
    • 锻炼可增强股四头肌力量，提升膝关节稳定性，减少并发症。
    • 术后初期即应开始股四头肌等长收缩训练。
    • 肿胀减轻后，加用髌骨推拿（防粘连）及坐位撑臂提臀法（小范围屈伸）。
    • 3~4周起可在屈膝位行伸展锻炼；骨折愈合下床后，逐步开展多样化自我锻炼与活筋手法。
  • 预后
    • 属于关节内骨折，常伴明显移位
    • 涉及关节面，复位要求高
    • 复位不良
      • 易致创伤性关节炎
      • 膝关节僵硬
    • 整体预后较胫骨上段骨折差

胫腓骨干骨折（186）

• 定义
  • 胫腓骨干骨折十分常见。
  • 可发生于各年龄段，以10岁以下儿童和青壮年多见。
  • 儿童多为
    • 青枝骨折或无移位骨折
  • 最常见类型是胫腓骨干双骨折。
  • 单纯胫骨干骨折次之。
  • 单纯腓骨干骨折较为少见。
• 病因病机
  • 病因
    • 直接暴力
      • 常见致伤原因：
        • 重物打击
        • 踢伤
        • 撞击伤
        • 车轮辗轧
      • 暴力来源：
        • 多来自小腿外前侧。
      • 骨折线形态：
        • 以横断形或短斜形为主。
      • 高能损伤特点：
        • 巨大暴力或交通事故易导致粉碎性骨折。
      • 开放风险高：
        • 胫骨前侧皮下位置表浅，骨折端易穿破皮肤。
      • 肌肉挫伤发生率较高。
    • 间接暴力
      • 常见致伤原因：
        • 高处坠落
        • 旋转暴力扭伤
        • 滑倒
      • 骨折线
        • 多呈斜行或螺旋形。
        • 腓骨骨折线位置通常高于胫骨骨折线。
      • 儿童
        • 多因外力较小致伤
        • 骨皮质韧性大，易发生青枝骨折。
  • 分型
    • 依据
      • 骨折部位
      • 稳定程度
      • 骨折形态
      • 移位情况
    • 1
      • 中段骨折较常见
      • 下段骨折较常见
      • 上段骨折相对少见
    • 2
      • 稳定性骨折
      • 不稳定骨折
      • 稳定性骨折
        • 常见于胫骨或腓骨的单一骨折，因两骨相互支撑，不易错位。
        • 横断形、锯齿状骨折在复位固定后也相对稳定。
      • 不稳定骨折
        • 多见于胫腓骨双骨折，因失去相互支撑，移位明显。
        • 斜形、螺旋形骨折即使复位固定，也易受肌肉收缩影响而再错位。
        • 复位后维持困难，再移位风险高。
    • 3
      • 移位型
        • 胫腓骨双骨折多为移位型，且临床更常见。
      • 无移位型
        • 胫骨或腓骨单一骨折多无移位，或错位轻微。
        • 儿童扭伤常见无移位的螺旋形骨折或青枝骨折。
    • 4
      • 横断或短斜形骨折：
        • 多由打击、碰撞或踢伤引起
        • 常见于胫骨外侧，常伴三角形或蝶形骨片
        • 最常见
      • 斜形骨折：
        • 多因扭旋或崴伤所致
        • 分斜形与螺旋形，骨折面不一
        • 软组织损伤较轻，但偶见皮肤嵌夹于断端间
        • 螺旋形骨折
          • 属斜形骨折亚型
          • 强调扭转力致伤
          • 需警惕隐匿性骨折线及复位时骨块分离
      • 粉碎性骨折：
        • 由压砸、辗轧等直接暴力导致
        • 骨折碎块多
        • 稳定性差
        • 粉碎性骨折常伴严重软组织损伤
          • 易发展为开放性骨折（皮肤破裂、骨质裸露）
    • 5
      • 开放性骨折
        • 小腿软组织较薄，因此开放性骨折较为多见。
      • 闭合性骨折
    • 6
      • 新鲜性骨折
      • 陈旧性骨折
        • 骨折超过3周。
    • 7
      • 疲劳性骨折可因长途跋涉引发。
      • 疲劳性骨折好发于胫骨上段。
      • 腓骨疲劳性骨折较为罕见。
• 临床表现
  • 伤后典型表现：
    • 患肢疼痛
    • 肿胀
    • 畸形
    • 不能站立
  • 小儿青枝骨折提示：
    • 肿胀不明显
    • 仅表现为疼痛及不能站立、行走
  • 需重点询问：
    • 有无血管、神经损伤
    • 挤压综合征
  • 查体可见：
    • 局部肿胀
    • 压痛
    • 骨擦音/骨擦感
    • 短缩
    • 成角
    • 旋转
    • 异常活动
  • 轻症患者需特别注意
    • 局部压痛及纵向叩击痛
• 辅助检查
  • X线
    • 摄片常规采用小腿正侧位
      • 明确骨折部位
      • 类型
      • 移位情况
    • 胫骨干下1/3出现长斜形或螺旋形骨折时
      • 需警惕腓骨上端是否合并骨折
    • 胫骨骨折伴明显移位时
      • 排查腓骨上端骨折
    • 为避免漏诊
      • 须加摄胫腓骨全长X线片
    • 单纯小腿正侧位片可能遗漏腓骨近端骨折，导致误诊或漏诊。
  • CT 、MRI 检查
    • 常规情况下无需CT、MRI检查。
    • 仅在怀疑软组织损伤时，才考虑进行CT或MRI检查。
• 诊断
  • 依据
    • 多有明显的外伤史
    • 1
      • 局部肿胀
      • 明显压痛
      • 闻及骨擦音
      • 触及骨擦感
      • 肢体短缩
      • 出现成角或旋转畸形
      • 异常活动
    • 纵向叩击痛
    • X线
      • 骨折类型
      • 骨折移位情况
  • 分型
    • 分型
      • 1
        • 中段、下段骨折较常见
        • 上段骨折相对少见
      • 2
        • 稳定性骨折
          • 常见于胫骨或腓骨的单一骨折，因两骨相互支撑，不易错位。
          • 横断形、锯齿状骨折在复位固定后也相对稳定。
        • 不稳定骨折
          • 多见于胫腓骨双骨折，因失去相互支撑，移位明显。
          • 斜形、螺旋形骨折即使复位固定，也易受肌肉收缩影响而再错位。
          • 复位后维持困难，再移位风险高。
      • 3
        • 移位型
          • 胫腓骨双骨折多为移位型，且临床更常见。
        • 无移位型
          • 胫骨或腓骨单一骨折多无移位，或错位轻微。
          • 儿童扭伤常见无移位的螺旋形骨折或青枝骨折。
      • 4
        • 横断或短斜形骨折：
          • 多由打击、碰撞或踢伤引起
          • 常见于胫骨外侧，常伴三角形或蝶形骨片
          • 最常见
        • 斜形骨折：
          • 多因扭旋或崴伤所致
          • 分斜形与螺旋形，骨折面不一
          • 软组织损伤较轻，但偶见皮肤嵌夹于断端间
          • 螺旋形骨折
            • 属斜形骨折亚型
            • 强调扭转力致伤
            • 需警惕隐匿性骨折线及复位时骨块分离
        • 粉碎性骨折：
          • 由压砸、辗轧等直接暴力导致
          • 骨折碎块多
          • 稳定性差
          • 粉碎性骨折常伴严重软组织损伤
            • 易发展为开放性骨折（皮肤破裂、骨质裸露）
      • 5
        • 开放性骨折
          • 小腿软组织较薄，因此开放性骨折较为多见。
        • 闭合性骨折
      • 6
        • 新鲜性骨折
        • 陈旧性骨折
          • 骨折超过3周。
• 鉴别诊断
  • 疲劳性胫胖骨骨折有时需与骨样骨瘤、青枝骨折、局部骨感染、早期骨肿瘤等鉴别
  • 骨样骨瘤
    • 存在骨皮质增厚
    • 出现骨膜反应
    • 具有典型瘤巢
  • 青枝骨折
    • 多发于儿童
    • 有明确外伤史
  • 局部骨感染
    • 主要表现为
      • 骨膜反应
      • 伴有骨皮质增厚
      • 局部皮温升高
    • 无骨小梁断裂
    • 无骨皮质切迹征
  • 早期骨肿瘤
    • 主要表现为花边样或葱皮样骨膜反应
    • 随后出现骨质破坏
    • 继而可见瘤骨形成
    • 伴发软组织肿块
  • 1
    • 疲劳骨折与多种骨疾病有相似影像表现（如骨膜反应、骨皮质增厚硬化）。
    • 但疲劳骨折具有自身独特的X线特征。
• 治疗
  • 1
    • 治疗核心目标：恢复小腿长度与负重功能。
      • 应重点处理胫骨骨折
    • 必须完全纠正成角及旋转移位。
    • 成年患者患肢缩短应＜1 cm，畸形角度＜10°。
    • 无移位骨折
      • 夹板固定至愈合
    • 稳定性移位骨折（如横断型）
      • 手法复位＋夹板固定
    • 不稳定性骨折（如粉碎性、斜形）
      • 手法复位＋夹板固定＋跟骨牵引
    • 开放性骨折
      • 彻底清创、尽早闭合伤口，转为闭合性处理
  • 复位
    • 手法复位
      • 胫排骨单一骨折的整复
        • 胫排骨单一骨折中，胫骨骨折更常见。
        • 多数单一骨折无移位
          • 通常无需整复
        • 若有轻度向内前成角
          • 采用牵拉推挤法复位
        • 复位需两名助手配合：
          • 一人固定大腿
          • 一人持踝部牵拉
        • 术者一手置于小腿后外侧作对抗支撑。
        • 术者另一手置于成角突起部，向外后方向推挤。
        • 目标是使成角部位平复、恢复力线。
      • 青枝骨折
        • 通常无需整复。
        • 若存在明显弯曲，才需进行复位。
        • 对挤法
          • 操作时术者双手掌置于骨折弯曲部两侧。
          • 双手相对施加挤压力量。
          • 通过挤压即可矫正弯曲畸形。
      • 胫腓骨双骨折的整复
        • 该型骨折移位大、不稳定，复位后易再错位。
        • 横断形和锯齿状骨折
          • 属较稳定类型
          • 适用折顶、摇摆、推挤法复位
          • 复位操作需两名助手配合：
            • 一固定大腿
            • 一牵拉踝部理正肢体
            • 术者握持断端（向前或内）提扳成角相抵，配合助手牵拉，再反折复位
          • 复位后行轻柔摇摆（前后、左右）及纵向推挤（足底上推），促进断端吻合。
        • 斜形或螺旋形双骨折
          • 常伴重叠与旋分离转移位
          • 宜用牵拉推挤法：
            • 牵拉矫正重叠后
              • 术者掌压斜面断端
            • 助手辅助微旋肢体助对合
        • 短斜或粉碎性骨折
          • 采用牵拉推挤提按法
            • 先推挤纠内外错位
            • 再拇指按压近端
              • 余指提拉远端复位
      • 陈旧性胫腓骨骨折
        • 陈旧性胫腓骨骨折（2~3个月）仍可手法整复，创伤小、愈合快、功能恢复优于手术。
          • 解剖位置不如手术满意
        • 整复宜在坐骨神经+股神经阻滞麻醉下进行。
        • 成角畸形为主
          • 常用牵拉、按压、扳提法矫正
        • 向内成角：
          • 仰卧位，屈膝外展外旋
          • 医者或助手向内扳提小腿，同时按压高突部向外
        • 向前成角：
          • 肢体中立位
          • 医者向前扳提小腿后侧
          • 同时掌压前突部
        • 若腓骨已坚固愈合妨碍矫正
          • 可小切口斜形截断腓骨后再整复胫骨
        • 重叠移位者
          • 加用扭旋手法（助手固定上段，术者缓慢内外旋踝部分离断端），再持续牵引。
    • 牵引复位
      • 牵引复位是骨折整复与固定的重要手段。
      • 适用于
        • 不稳定的闭合性骨折（如斜形、螺旋形、粉碎性骨折）。
        • 当闭合复位无法达到满意效果时。
        • 肢体严重肿胀、暂不宜整复时
      • 有助于实现骨折复位和恢复力线对位。
      • 1
        • 跟骨牵引最常用。
        • 跟骨进针点位于内踝尖与足跟下缘连线中点，由内向外穿针。
          • 内侧针孔略高于外侧0.5–1 cm
          • 使小腿远端轻度内翻
          • 利于恢复生理弧度和解剖复位
        • 初期牵引重量
          • 为4–6 kg
          • 待肿胀消退、肌张力下降后减至维持量2–3 kg
        • 牵引期间需早期锻炼
          • 主动收缩股四头肌
          • 活动踝关节及足趾
        • 牵引持续3–4周后撤除
          • 改用夹板外固定
        • 夹板固定需持续至骨痂形成
          • 骨折完全愈合
  • 固定
    • 夹板固定
      • 适用骨折类型：
        • 胫骨中、下段的稳定性或易复位骨折，如横断、短斜、长斜骨折
        • 尤适于胫骨中段横断或短斜骨折
      • 中1/3骨折固定范围：
        • 夹板上达腘窝下2cm
        • 下达内外踝上缘
        • 以不影响膝关节屈曲为宜
      • 下1/3骨折固定范围：
        • 夹板上达腘窝下2cm
        • 下抵跟骨结节上缘
        • 并加用超踝夹板固定
      • 加垫要求：
        • 须准确掌握加垫的位置与方向，防止压迫损伤
      • 夹板松紧度需适宜
        • 过松易移位
        • 过紧可影响血运
      • 密切监测
        • 足部血供
          • 出现血供障碍等异常时，须及时松解夹板。
        • 疼痛
        • 肿胀
    • 石膏固定
      • 胫腓骨干骨折
        • 稳定骨折
        • 牵引治疗后的骨折以及辅助患者进行功能锻炼
      • 常用类型：
        • 最常用长腿管形石膏
        • 膝关节屈曲15°–20°
        • 取中立位
      • 固定要点：
        • 需在衬垫下操作
        • 注意三点应力分布
        • 确保塑形贴合
      • 肿胀消退后易松动，须及时更换或调整。
      • 牵引后肿胀消退
        • 可改用无衬垫石膏，强调与肢体塑性贴合。
      • 固定时长：
        • 长腿石膏一般固定6–8周后拆除
      • 主要并发症：
        • 易致膝踝关节僵硬
        • 肌肉萎缩
        • 骨质吸收、萎缩。
    • 外固定
      • 在骨折远、近端骨内穿入钢针，通过调节钢针方向矫正移位。
      • 依据骨折移位方向，调整钢针实现折端复位。
      • 旋紧万向关节和延长调节装置的锁钮，稳定复位后的骨折端。
      • 可早期下地行走，利于功能恢复。
      • 适用于
        • 胫腓骨骨折
    • 小腿钳夹固定器固定
      • 适用症：
        • 不稳定胫骨斜形、螺旋形骨折
      • 术前定位：X线透视下，以拇指和示指对捏骨折线中部两侧，确定钳夹位置与加压方向。
      • 操作要点：
        • 钳尖经皮刺入直达骨质
        • 加压方向尽量垂直骨折线
        • 钳尖稍嵌入骨皮质以防滑脱
      • X线复查确认骨折对位良好后
        • 无菌包扎钳夹入口
        • 配合小腿夹板进行外固定
        • 术后1周可扶拐下地锻炼
        • 6～8周拆除钳夹
          • 夹板继续固定1～2周
  • 辨证施治
    • 1
      • 小腿部骨折
        • 常伴明显肿胀
      • 小腿部骨折愈合速度较慢
      • 促进消肿、骨折愈合
    • 早期
      • 肿胀轻、二便正常
        • 活血消肿止痛法
        • 桃红四物汤或活血灵汤，加川牛膝、川续断
      • 肿胀严重伴水疱
        • 利水祛瘀法
        • 加味活血疏肝汤，加大剂蒲公英、连翘、薏苡仁、茯苓、车前子、猪苓
      • 开放性骨折（清创后）
        • 活血凉血解毒法
        • 仙复汤或复方解毒饮、活血灵合剂，均加蒲公英、连翘、薏苡仁、茯苓
      • 开放性骨折失血多
        • 烦躁、口渴、脉细数
        • 益气生津法
        • 生脉饮加三七
      • 失血重
        • 唇淡、苍白、冷汗、倦怠、脉细弱
        • 益气固脱法
        • 参芪汤加三七
    • 中期
      • 消肿后
        • 活血理气、调和脾胃
      • 常用方剂：橘术四物汤或何首乌散
        • 川牛膝
        • 木瓜
      • 三七接骨丸
    • 后期
      • 4周后肿胀消退
        • 活血接骨续筋类药
        • 四物汤加川续断、骨碎补、川牛膝、陈皮
      • 6~8周骨折愈合后：肢体虚肿者
        • 益气通经
        • 加味益气汤加川牛膝、桑寄生、茯苓
      • 骨折愈合迟缓者：需有效固定与合理锻炼
        • 十全大补汤加煅龙骨、煅牡蛎、川续断、骨碎补
        • 滋肾益气壮骨丸
      • 骨折愈合后踝关节活动障碍、疼痛者
        • 养血止痛丸
  • 其他非手术治疗
    • 胫骨髁骨折相关内容
  • 手术治疗
    • 切开复位
      • 胫腓骨骨折骨性愈合期较长
      • 长期石膏外固定易影响膝、踝关节功能
    • 固定
      • 螺丝钉内固定
        • 适用于斜形或螺旋形骨折
        • 需先行开放复位
          • 使用1~2枚螺丝钉固定骨折部位
          • 维持骨折对位
      • 钢板螺丝固定
        • 适用骨折类型：斜形、横断形及粉碎性骨折
        • 胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄
          • 胫骨外侧、胫前肌深面
        • 加压钢板固定
          • 加快骨折愈合
          • 不影响膝关节和踝关节活动
      • 内锁髓内钉固定
        • 适用于
          • 胫骨干骨折
          • 因骨髓腔较宽、两端为关节面，便于置入
        • 有效控制侧向、旋转及成角移位。
        • 抗旋转能力，稳定性好。
        • 术后无需外固定，保护膝、踝关节功能。
        • 骨折愈合时间明显缩短。
        • 对多段骨折同样适用，可预防成角畸形。
• 并发症
  • 软组织损伤
  • 感染
  • 血管神经损伤
  • 骨筋膜间隔综合征
    • 骨筋膜室由筋膜与骨构成，内含肌肉和神经。
      • 多种原因可致骨筋膜室内压力升高。
      • 压力升高引发局部循环障碍。
      • 导致肌肉缺血坏死和神经麻痹。
  • 骨迟延愈合
  • 关节僵直
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 1
      • 常伴明显肿胀
        • 骨折愈合速度较慢
        • 易遗留踝关节功能障碍
      • 肿痛易迁延不愈
        • 需分阶段实施功能锻炼
          • 预防后遗症的关键措施
    • 2
      • 骨折初期
        • 即刻开始踝关节背伸蹬腿练习
      • 2~3周后（骨折稳定）
        • 牵引+小夹板者
          • 加做背伸屈膝活动
        • 钳夹或双钢针+小夹板者：
          • 可扶拐不负重下床
          • 须用膝屈曲带动小腿和足平移步
          • 严禁前跷小腿、足不着地
        • 骨折愈合后仍功能障碍
          • 摇足旋转
          • 斜坡练步
      • 踝关节僵硬者：
        • 加强下蹲背伸
        • 站立屈膝背伸
      • 可配合手法治疗：
        • 摇摆松筋
        • 推足背伸
        • 按压距骨
        • 屈牵旋转等活筋动作
      • 恢复踝关节伸屈功能
  • 子主题
    • 胫骨下段横形骨折易迟延愈合，其余胫腓骨骨折多于4～8周愈合。
    • 预后良好的关键
      • 纠正胫骨重叠移位
      • 维持良好力线（无成角或旋转）
    • 不影响功能
      • 胫骨轻度侧方移位
      • 腓骨错位愈合
    • 固定期间须积极进行功能锻炼。
      • 需重点预防足下垂并发症。

股骨干骨折（172）

• 定义
  • 定义：股骨干骨折指股骨小转子下2~5 cm至股骨髁上2~4 cm之间的骨折。
  • 约占全身骨折的6%。
    • 男性多于女性，比例约2.8:1。
    • 10岁以下儿童最多，占股骨干骨折的约50%
    • 近年因交通事故增多，发病率呈上升趋势。
  • 常为复杂性骨折
    • 常伴其他损伤，显著增加治疗难度。
• 病因病机
  • 股骨骨折多由强大暴力所致
    • 直接
      • 直接暴力常见于
        • 车祸碰撞
        • 辗轧
        • 挤压
        • 重物打砸
      • 直接暴力易导致
        • 横断型骨折
        • 短斜型骨折
        • 粉碎性骨折
    • 间接
      • 间接外力
        • 高处坠落
        • 扭转
        • 杠杆作用
      • 好发于儿童
      • 骨折形态多为
        • 长斜形
        • 螺旋形
      • 均属不稳定骨折
  • 1
    • 青枝型骨折仅发生于小儿。
    • 股骨干骨折
      • 多由强大暴力引起。
      • 伴明显断端移位。
      • 合并较重软组织损伤。
  • 骨折的典型移位
    • 骨折移位
      • 受外力影响
      • 受肢体重心影响
      • 主要由肌肉牵拉导致
    • 股骨干上 l/3 骨折
      • 近端骨折片：屈曲、外展、外旋移位
        • 髂腰肌、臀中肌、臀小肌及外旋肌群牵拉
      • 远端骨折片：向后、向上、向内移位
        • 内收肌群作用
    • 股骨干中 1/3 骨折
      • 骨折移位方向主要由暴力决定。
      • 近端呈外展、屈曲倾向
      • 远端下端向内上方移位
        • 内收肌
      • 若无重叠畸形
        • 仍受内收肌影响
        • 出现向外成角畸形
    • 股骨干下1/3骨折
      • 远端常向后移位
        • 膝后方关节囊及腓肠肌牵拉所致
      • 并发症风险：
        • 可能损伤腘动、静脉
        • 可能累及坐骨神经
  • 分类
    • 骨折线的形状
      • 横形骨折：
        • 骨折线呈横行
        • 多由直接暴力所致。
      • 斜形骨折：
        • 骨折线呈斜行
        • 多由间接暴力所致。
      • 螺旋形骨折：
        • 骨折线呈螺旋状
        • 多由强烈旋转暴力所致。
      • 粉碎性骨折：
        • 骨折碎片≥3块
        • 多由直接暴力所致。
      • 青枝骨折：
        • 儿童特有
        • 骨膜未完全断裂，一侧皮质弯曲或部分断裂。
    • 与外界相通与否
      • 开放骨折
        • 多见千儿童
        • 且多为骨折尖戳穿软组织所致
      • 闭合骨折
• 临床表现
  • 明显外伤史
    • 车祸
    • 高处坠落
    • 重物直接打击
  • 症状
    • 局部
      • 疼痛明显
      • 肿胀明显
    • 畸形
      • 肢体短缩
      • 成角畸形
    • 患肢功能活动完全丧失
    • 可触及
      • 骨擦感
      • 异常活动（儿童青枝骨折除外）
  • 股骨干下1/3骨折严重移位
    • 腘窝部出现巨大血肿
    • 小腿
      • 感觉障碍
      • 运动障碍
    • 搏动减弱或消失
      • 足背动脉
      • 胫后动脉
    • 末梢血液循环障碍
  • 损伤严重者
    • 剧痛和出血
      • 外伤性休克（早期）
  • 脂肪栓塞
    • 严重挤压伤
    • 粉碎性骨折
    • 多发性骨折
• 辅助检查
  • X
    • 骨折的部位、类型及移位情况
    • 股骨干上1/3骨折
      • X线检查需包括髋关节。
    • 股骨干下1/3骨折
      • X线检查需包括膝关节。
    • 怀疑髋关节脱位
      • 应加摄髋关节正位和侧位片。
  • CT 、MRI
    • 明确骨折的具体情况
    • 指导制定治疗方案
• 诊断
  • 诊断依据
    • 外伤史
    • 1
      • 多有明显外伤史（如车祸、高处坠落、重物打击）
      • 伤后局部疼痛、肿胀明显
      • 可出现肢体短缩、成角等畸形
      • 患肢功能活动完全丧失
      • 可触及骨擦感和异常活动
        • 儿童青枝骨折为例外
    • X 线
      • 显示骨折的部位、类型及移位情况
  • 诊断分型
    • 按骨折部位分类
      • 股骨上1/3骨折
      • 股骨中1/3骨折
      • 股骨下1/3骨折
    • 开放与否
      • 闭合性骨折
      • 开放性骨折
    • 骨折移位
      • 稳定性骨折
      • 不稳定性骨折
    • 骨折类型
      • 横断骨折
      • 斜形骨折
      • 螺旋形骨折
      • 粉碎性骨折
      • 青枝骨折
    • 损伤机制
      • 暴力性骨折
      • 病理性骨折
• 鉴别诊断
  • 周围肌肉软组织损伤鉴别
    • 肌肉牵拉伤、扭伤、撕裂伤
    • 损伤部位肿胀、压痛
    • 抗阻力试验阳性
    • 下肢活动轻度受限
    • 无纵轴叩击痛
    • 无骨擦音
    • 无大腿部异常活动
  • 股骨粗隆间骨折鉴别
    • 骨折部位位于股骨大小转子之间，鉴别较容易。
    • 疲劳性股骨干骨折易被误诊。
      • 该类型骨折临床少见。
      • 其好发部位与骨肿瘤重叠
      • X线影像表现相似，增加鉴别难度。
• 治疗
  • 1
    • 优先评估并稳定患者全身情况
    • 积极防治外伤性休克
    • 重视骨折的现场急救处理
      • 严禁现场脱鞋、脱裤或进行不必要的检查
    • 采用简单有效的方法临时固定骨折部位
      • 迅速转运至医院
  • 股骨干骨折多可采用非手术治疗并获良好效果。
  • 2
    • 大腿肌肉丰厚、拉力强，易致骨折移位
    • 手法复位+夹板固定
    • 短期持续牵引
    • 移位严重或复位困难时
      • 切开复位内固定术
  • 手法复位
    • 整复方法
      • 患者取仰卧位
        • 一名助手固定骨盆
        • 另一名助手双手握持小腿上段
      • 先顺势拔伸
        • 再屈髋屈膝各90°
      • 沿股骨纵轴方向持续牵引
        • 矫正重叠移位
      • 股骨干上 1/3 骨折
        • 1
          • 近折端受外展、外旋肌群及髂腰肌牵拉
          • 出现典型畸形：外展、外旋、前屈
          • 粗隆下骨折时前屈畸形尤为严重
          • 严重前屈可致X线正位片显示股骨干骨髓腔“圆形空洞”征
          • 移位的重点在近端
        • 2
          • 整复手法常规效果不佳
          • 改用钢针撬压法替代徒手推挤按压
            • 旨在克服
              • 外展
              • 外旋
              • 屈肌
          • 迫使近折端向远折端靠拢
        • 3
          • 患肢置于板式牵引架，保持中立位
          • 先行股骨髁上牵引，重量6~8kg，矫正重叠移位
          • 重叠矫正后，在粗隆下方打入一枚钢针
            • 钢针撬压复位
        • 4
          • 抬高针尾可撬压近折端
            • 纠正前屈移位
          • 抬高针尾可撬拨近折端
            • 纠正外旋移位
          • 针尾抬高使针体向内倾斜
            • 向后牵拉针体产生向后顶压作用
              • 向内、向后顶压近折端
          • 解除近折端前屈、外展、外旋移位
            • 折端与远折端靠拢复位
      • 股骨干中 l/3 骨折
        • 1
          • 常见短斜型或横断型骨折
          • 牵引联合小夹板固定
          • 股骨髁上牵引，患肢置于板式牵引架
            • 外展30°～40°
            • 牵引重量：约8kg
            • 牵引时间：8～12小时（用于重叠畸形矫正）
          • 复位手法：重叠矫正后行推挤、提、按法复位
        • 2
          • 两名助手分别固定骨盆和扶持膝部，协助复位。
          • 医者一手置于近折端外侧，另一手置于远折端内侧，推挤矫正侧方移位。
          • 复位后，两拇指置于近折端前侧，其余四指置于远折端后侧。
            • 上提远折端（前提）
          • 同时两拇指按压近折端向后，矫正前后移位。
        • 3
          • 适用于长斜形或粉碎性骨折
          • 采用挤压法进行复位
            • 助手配合固定患肢（同前法）
          • 医者双手分别置于
            • 骨折端的内外、前后侧
            • 相对施加挤压力量
              • 准确复位
      • 股骨干下 l/3 骨折
        • 1
          • 骨折近端
            • 因内收肌作用而内收
            • 因腓肠肌作用而后倾、成角突起
          • 首选股骨髁上牵引
            • 患肢置于板式牵引架，保持中立位或轻度外展
            • 膝关节屈曲约45°
            • 牵引重量为6~8kg
          • 先矫正重叠移位，再行手法整复
        • 2
          • 采用推挤提按法整复骨折
          • 助手两人分别固定大腿上段和小腿
          • 医者
            • 一手置于近折端内侧
            • 一手置于远折端外侧
          • 推挤矫正
            • 内外方向错位
          • 双手拇指
            • 按压近折端向后
          • 其余四指
            • 提拉远折端向前
          • 矫正远折端后倾成角及突起移位
        • 3
          • 复位不满意时可增加膝关节屈曲度
            • 小腿部加用皮肤牵引
          • 在髁上牵引钢针上施加向前的垂直牵引
          • 牵引重量为3~4kg
          • 此法主要用于矫正向后成角突起移位
      • 儿童股骨干骨折
        • 3 岁前婴幼儿期股骨千骨折
          • 儿童股骨干骨折处于生长迅速期
            • 骨骼塑形能力强
          • 治疗不强求解剖对位
          • 重点
            • 矫正成角和旋转畸形
            • 恢复下肢对线
          • 轻度重叠多可随发育自行纠正
          • 1
            • 折顶对位法
            • 患者体位：平卧位
            • 助手分工：
              • 一名固定骨盆
              • 另一名扶持膝部
            • 医者手法：
              • 两拇指置于近折端前侧
              • 余四指托住远折端后方
            • 先前提远折端，使其向前与近折端成角相抵
            • 按压近折端，同时扶膝助手配合牵拉，完成反折复位
            • 替代操作顺序：亦可先按压近折端向后成角，再前提牵拉复位
          • 2
            • 复位后需维持对位
              • 一手固定患肢保持对位状态
              • 另一手托持膝部
                • 轻柔推顶膝部
            • 促使骨折两端骨面进一步贴合
          • 3
            • 学龄前后儿童的股骨干骨折
              • 长斜形或螺旋形骨折
            • 牵拉挤压法
              • 一名固定骨盆
              • 另一名持小腿牵拉
              • 矫正重叠移位
            • 医者双手相对施力，使骨折断端吻合
          • 4
            • 适用于背向槎（chá）
            • 采用回旋拨槎（chá）法
              • 医者一手拇指推压远端骨折块
              • 另一手握住膝部
            • 根据骨折移位方向，反向扭旋患体
            • 扭旋动作与拇指推压协同配合
              • 实现骨折断端反向复位
          • 横断或短斜形骨折
            • 牵拉推挤提按法
            • 折顶手法
    • 持续牵引复位
      • 1
        • 手法复位后易发生再移位
          • 大腿部肌肉丰厚、肌力强大
          • 下肢杠杆作用强
        • 常见再移位类型为成角畸形、侧方移位
      • 2
        • 选择牵引方式根据
          • 患者年龄
          • 性别
          • 肌力强弱
        • 可选用
          • 持续皮肤牵引
            • 适用于
              • 儿童
              • 年老、体弱的成年人
          • 骨牵引
            • 适用于
              • 下肢肌肉较发达的青壮年
              • 较大年龄的儿童
        • 目的是维持复位后的位置
      • 3
        • 儿童牵引
          • 重量约为体重的1/6
          • 一般为3～4周
        • 成人牵引
          • 重量约为体重的1/7
          • 一般为8～10周
        • 1周后需床边X线片复查骨折对位情况。
          • 若对位良好，可逐步减轻牵引重量。
          • 最终维持牵引重量：
            • 成年人约5kg。
            • 儿童维持牵引重量约3kg。
        • 维持牵引过程中
          • 定期检查牵引装置
          • 确保牵引持续有效
          • 防止过度牵引
            • 良好对位、对线
      • 常用的持续牵引方法
        • 垂直悬吊皮肤牵引
          • 3 岁以内的儿童
          • 双下肢皮肤牵引悬吊法：
            • 患肢与健肢同时牵引，利用体重作对抗牵引。
          • 牵引标准
            • 臀部离床约一拳距离，若接触床面，需增加重量调整。
          • 重点观察
            • 牵引期间密切监测双下肢血液循环。
          • 耐受性好
            • 患儿适应快，治疗与护理均较方便。
          • 疗程
            • 通常持续3～4周
        • 皮肤牵引
          • 小儿或年老体弱者
          • 胶布贴于患肢内外侧，绷带固定后置于托马斯牵引架上
          • 儿童牵引参数：
            • 4~8岁
            • 重量2~3kg
            • 持续3~4周
          • 成人牵引参数：
            • 重量为体重的1/12~1/7，一般≤5kg
            • 持续8~10周
          • 须经常检查胶布是否滑落，以防牵引失效
        • 骨骼牵引
          • 适用人群：较大儿童及成年人
          • 辅助装置：患肢置于布朗架上
          • 牵引部位（三种）：
            • 股骨髁上
              • 适用于股骨干中1/3骨折
                • 中1/3骨折时，患肢置于外展、旋中位
              • 适用于远折端向后移位的股骨干下1/3骨折
                • 下1/3骨折时，患肢置于屈髋、屈膝、旋中位
            • 股骨髁
              • 股骨干上1/3骨折
              • 股骨干下1/3骨折（远侧骨折端向后移位者）
              • 患肢需置于屈髋屈膝、中立位
            • 胫骨结节
              • 股骨干上1/3骨折
              • 股骨下1/3骨折且远端向前移位者
              • 患肢需置于屈髋外展位
              • 较大儿童或少年
                • 不宜在胫骨结节穿针
                • 下移2~3 cm（即胫骨结节下方）
              • 1
                • 牵引中若复位不良，需及时调整牵引重量和方向予以纠正
                • 应经常检查牵引装置，确保牵引有效，防止过度牵引
                • 夹板固定或牵引后第2天起。
                  • 开始股四头肌等长收缩锻炼
                  • 同时进行踝关节与足趾关节的屈伸活动
                  • 循序渐进，逐步增加。
    • 固定
      • 夹板固定
        • 1
          • 骨折复位后需维持牵引
          • 根据骨折部位（上、中、下）放置压垫
            • 压垫作用是
              • 防止成角畸形
              • 防止再移位
        • 2
          • 股骨干上1/3骨折：
            • 压垫置于近端前方和外方
          • 股骨干中1/3骨折：
            • 压垫置于骨折线外方和前方
          • 股骨干下1/3骨折：
            • 压垫置于骨折近端前方
        • 3
          • 沿大腿长度放置4块夹板
          • 后侧夹板上加置一个较长的塔形垫
            • 维持股骨正常生理弧度
          • 使用4条布带进行捆扎固定
      • 外固定器固定
        • 适用于股骨干不稳定骨折
        • 临床常用单侧多功能外固定器
      • 石膏固定
        • 早期治疗以牵引为主
        • 肿痛消退后改用长腿石膏支具固定
        • 适用于股骨干中1/3及以下骨折
          • 尤其适合粉碎性骨折
        • 固定期间若发生成角畸形，可重新塑形矫正
    • 辨证施治
      • 早期
        • 骨折后1~2周，局部肿胀、疼痛明显，骨折端易再移位。
        • 病机特点：筋骨脉络反复损伤，气滞血瘀，经络受阻。
        • 治则：活血化瘀、消肿止痛。
        • 主方：桃红四物汤加减。
          • 腑实证（便秘腹胀）：去当归，加大黄泻瘀通便。
          • 开放骨折伴感染（热毒蕴结）：去当归，加黄连、黄柏清热解毒。
          • 肿胀严重者：加木通、泽泻利水消肿；亦可。
        • 口服复方续断接骨丸
      • 中期
        • 骨折后3~4周
          • 疼痛减轻、肿胀消退，但筋骨未坚、淤血未尽
        • 病理特点：原始骨痂开始形成
        • 治则：接骨续筋、祛瘀活血
        • 主方：续骨活血汤（可加减）
          • 脾胃虚弱者加党参、白术以补气健脾
          • 风湿痹阻、筋络挛缩者加羌活、独活祛风除湿通络；
        • 亦可口服三七接骨丸
      • 后期
        • 指骨折1个月以后，病机为肝肾虚损、筋骨虚弱
        • 治疗原则以补益为主，强调“肝主筋、肾主骨，肝肾同源”
        • 核心治法：补益肝肾、壮筋强骨
        • 常用方剂：补肾壮筋汤加减
          • 兼气血亏虚（面色苍白）者：加黄芪、白术益气养血
          • 兼寒湿痹阻（天阴下雨酸痛）者：加麻黄、桂枝祛寒除湿、通络止痛
    • 其他非手术治疗
      • 股骨颈骨折相关内容
    • 手术治疗
      • 切开复位
        • 1
          • 股骨干骨折可采用非手术治疗。
            • 通常效果满意。
        • 适应症
          • 严重开放性骨折且早期就诊者
          • 合并神经或血管损伤，需手术探查与修复者
          • 多发伤患者，为简化治疗、减少矛盾而需手术者
          • 骨折断端间嵌夹软组织者
        • 2
          • 股骨干骨折畸形愈合的手术指征：
            • 成角＞10°～15°
            • 旋转＞30°
            • 重叠≥2～3 cm。
          • 骨折愈合未坚固（伤后＜3个月）且患者体质良好者
            • 可行麻醉下，重新折骨＋外固定。
          • 骨折已愈合坚固（伤后≥3个月）者，
            • 重新折骨困难，应选择切开复位＋内固定。
        • 迟缓愈合者
          • 改进外固定装置
          • 延长固定时间
          • 对骨折处进行按摩
          • 施加卡挤刺激
          • 施加纵向压力刺激
        • 骨折不愈合者
          • 需手术内固定
          • 植骨术
      • 内固定
        • 股骨干中段以上骨折
          • 首选交锁髓内钉或钢板。
        • 股骨干中段以下骨折
          • 可选用钢板、交锁髓内钉或其他锁定类内固定器械。
• 井发症
  • 1
    • 股骨干骨折常由高能量暴力导致，易伴发多处损伤或重要脏器损伤。
    • 股骨干内侧有重要神经血管，骨折易造成其损伤。
    • 骨折端锐利，可刺破血管引发大出血。
    • 不恰当搬运可能加重血管损伤和出血。
    • 骨折本身及血管损伤可致大量内出血（成人500–1500 ml）。
      • 严重出血可导致失血性休克。
  • 股骨干下1/3骨折
    • 易致远折端向后倾倒
      • 远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经
    • 腘血管损伤可导致肢体远端缺血，严重时引发肢体坏死
    • 坐骨神经损伤
      • 足下垂
      • 足趾伸屈无力
      • 足部感觉障碍
  • 2
    • 可并发感染、骨不连等严重并发症
    • 骨折持续牵引
      • 时需调整牵引重量
      • 注意牵引力线方向是否正确
    • 需定期检查
      • 夹板位置是否合适
      • 扎带松紧度应适中，避免过紧或过松
    • 患肢置于牵引架上时
      • 须坚持股四头肌功能锻炼
      • 应加强踝关节、趾关节活动，并预防压疮
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 复位后第2天
      • 开始股四头肌收缩及踝、距趾关节屈伸活动
      • 肿胀时可适当按摩
    • 第3周
      • 直坐床上，健足蹬床、双手扶床抬臀离床，启动髋、膝关节活动。
    • 第5周
      • 双手扶吊杆、健足支撑，收腹抬臀至身体与大腿、小腿成一直线，扩大髋、膝关节活动范围
    • 第7周
      • X线确认无移位后，扶床架练习站立
    • 解除固定后：
      • 股骨干上1/3骨折加用外展夹板防内收成角
      • 床上活动1周后扶双拐不负重步行
    • 骨痂连续形成后
      • 患肢循序渐进增加负重
      • 骨折稳定后改用单拐
    • 1~2周后弃拐行走，X线复查无移位方可完全解除夹板固定。
  • 预后
    • 治愈：骨折对位对线良好，功能基本恢复。
    • 好转：骨折复位良好、对位对线满意，手术切口愈合。
    • 未愈：骨折对位对线不良，或畸形愈合，伴明显功能障碍。

髌骨骨折（180）

• 解剖学
  • 髌骨
    • 人体最大的籽骨
    • 参与伸膝
    • 传递股四头肌力量
    • 维持膝关节稳定
    • 保护股骨髁
  • 形态呈扁平三角形：
    • 上缘宽厚
    • 内外侧缘较薄
    • 附着股四头肌腱及内外侧支持带
    • 下端为髌尖，附着髌韧带
    • 前面凸隆粗糙，被股四头肌腱膜覆盖
    • 后面为光滑关节面
      • 完全覆以软骨
  • 关节面
    • 由一条纵嵴
      • 分为内、外侧两大部分
      • 内、外侧部分各自再分为上、中、下3个小关节面，共6个。
    • 内侧部另有一纵行小关节面
    • 总计7个关节面
      • 分别在屈伸过程中不同角度与股骨髁接触
• 病因病机
  • 1
    • 髌骨骨折
      • 主要由直接或间接暴力引起，以后者更常见
    • 直接暴力
      • 多导致粉碎性骨折
      • 但股四头肌筋膜和关节囊常保持完整，伸膝功能影响较小
    • 间接暴力
      • 多发生于膝半屈曲位跌倒时，股四头肌强力收缩
      • 髌骨以股骨滑车顶点为支点受牵拉而骨折
      • 骨折线多呈横形
      • 常伴股四头肌筋膜及关节囊破裂，骨块分离移位
        • 伸膝装置因此被破坏
        • 若治疗不当，将严重影响伸膝功能
  • 骨折按移位程度
    • 分为两类：
      • 无移位骨折
      • 分离型骨折
        • 移位性骨折
        • 间接外力引起
          • 股四头肌的强力收缩
  • 骨折的形态
    • 骨折形态分三类：
      • 横断形（最常见）
        • 多由股四头肌收缩所致的间接外力引起
      • 粉碎性（次常见）
        • 多因髌骨直接被硬物磕碰所致
      • 纵形（少见）
        • 多发生于髌骨外侧部，亦为直接外力引起
        • 髌骨关节面有纵行隆起，两侧较薄弱，尤以外侧为甚
        • 极度屈曲时跌倒
          • 髌骨嵴可横架于髁间窝上，靠内、外侧缘支撑
          • 体位下若受硬物撞击，薄弱的外侧缘最易首先发生骨折
  • 骨折按部位
    • 骰骨体部
      • 体部骨折最常见。
    • 下极部
      • 下极部骨折次之。
    • 上极部
      • 上极部骨折罕见。
  • 骨折按时间分为两类：
    • 新鲜性骨折
      • 骨折发生后3周内
    • 陈旧性骨折
      • 骨折发生超过3周
• 临床表现
  • 常伴明显肿痛，膝关节伸屈活动受限。
  • 关节内淤血积聚
    • 导致严重肿胀
    • 浮骸试验阳性
    • 大片瘀斑
  • 局部压痛明显
    • 可触及异常活动及上下骨折片间的分离间隙
  • 轻型纵形骨折
    • 多见膝前皮肤擦伤
  • 屈膝135°位行压髌屈曲试验呈阳性。
  • 伸膝位行髌骨内、外侧缘按压分离试验呈阳性。
• 辅助检查
  • X
    • 摄膝关节X线片首选侧位和斜位，避免前后位。
    • 侧位片最适于判断横断骨折及骨折块分离。
    • 侧位片无法清晰显示纵形骨折和粉碎性骨折。
    • 常规斜位采用外旋45°位，可避开股骨髁重叠，全面显示膝关节，尤利于诊断外侧纵形骨折。
    • 若疑有内侧损伤，应加摄内旋45°位片。
    • 当临床高度怀疑髌骨骨折但正、侧位片阴性时，需加摄髌骨切线位片。
  • CT 、MRI
    • 必要时行
• 诊断及鉴别诊断
  • 依据
    • 1
      • 有外伤史
      • 多由间接暴力引起
    • 2
      • 膝关节周围肿胀、疼痛
      • 关节畸形
      • 明显压痛
      • 膝关节屈伸活动障碍
      • 可触及骨折横形凹陷
    • 3
      • 拍摄膝关节侧位/轴位X线片
      • 明确骨折类型
      • 评估移位程度
  • 诊断分型
    • 无移位骨折，含青枝型
    • 骨折按形态分为三类：
      • 横断形
        • 最常见
      • 粉碎性
        • 次常见
      • 纵形
        • 较少见
    • 骨折按部位分类
      • 髌骨体部骨折
      • 上极部骨折
      • 下极部骨折
    • 骨折按时间分为两类
      • 新鲜性骨折
      • 陈旧性骨折
• 治疗
  • 1
    • 治疗目标：
      • 恢复伸膝装置功能
      • 保持关节面完整光滑
      • 预防创伤性关节炎
    • 无移位或轻度移位骨折（如裂纹、星状骨折）：可用抱膝圈固定于伸直位。
    • 横断骨折且移位≤1 cm：
      • 可手法整复后以抱膝圈固定于伸直位
    • 横断骨折移位较大、手法复位困难者
      • 宜采用抓骸器固定
  • 手法复位
    • 患者仰卧，膝关节伸直。
    • 术者站于患侧，一手固定并上推髌骨远端。
    • 另一手下推髌骨近端上缘内、外两侧，促骨折断端复位对位。
    • 若髌骨前面触诊不平或X线显示前后移位，需二次调整。
      • 二次调整时，一手固定下陷端，另一手挤按前突端使其对齐。
    • 复位满意后，立即固定。
  • 固定
    • 石膏托或管形固定
      • 无移位骰骨骨折，无需手法复位。
      • 先抽出关节内积血，再包扎。
      • 采用长腿石膏托或石膏管形固定。
        • 患肢保持伸直位。
        • 3～4周。
      • 练习股四头肌收缩。
      • 开始膝关节屈伸活动。
    • “抱膝圈”固定
      • 无移位或轻度移位（分离≤0.5 cm）的髌骨骨折。
      • 固定原理：利用定制“抱膝圈”环抱髌骨，配合后侧托板实现稳定固定。
      • 抱膝圈制作：按髌骨轮廓用绷带制圆圈，内衬棉花，外层缠绷带；另配4条长60 cm布带用于捆扎。
      • 托板要求：
        • 长为大腿中段至小腿中段
        • 宽13 cm、厚1 cm
        • 中部两侧设螺丝钉用于固定带连接
      • 操作步骤：整复满意后，患膝置于托板上，髌周及膝后垫棉，套入抱膝圈，四条布带分别系于托板螺丝钉上。
      • 肿胀消退后，需按缩小后的髌骨轮廓重新调整抱膝圈大小。
      • 持续固定至骨折完全愈合。
    • 髌骨爪固定
      • 适用于分离移位较明显的髌骨骨折
      • 采用髌骨爪（抓髌器）进行固定
  • 辨证施治
    • 中医骨伤三期用药原则
    • 早期
      • 初期以消肿祛瘀为主，用利水逐瘀法。
      • 常用方剂：
        • 消瘀破血汤加泽泻，
        • 加味活血疏肝汤
        • 以“利”为度
      • 水肿缓解后
        • 继服仙复汤加独活、牛膝
        • 强化活血消肿
      • 若行穿针或髌骨复位固定术，改用清热解毒祛瘀法。
        • 活血灵汤与解毒饮合剂，加泽泻、车前子
      • 可配合口服复方续断接骨丸。
    • 中期
      • 指骨折整复固定后约2周
        • 此阶段肿胀基本消退
      • 三七接骨丸
    • 后期
      • 伤后1个月肿痛完全消失
        • 参龙接骨丸
      • 骨折愈合后若出现关节伸屈不利伴疼痛
        • 养血止痛丸
  • 其他非手术治疗方案
    • 参照本章股骨颈骨折相关内容。
  • 手术治疗
    • 切开复位
      • 首选手术治疗
        • 髌骨骨折移位 ≥2~3mm
        • 关节面不平整 >2mm
        • 合并伸肌支持带撕裂
      • 髌下极粉碎性骨折（未累及软骨面）且近端骨块大而完整者
        • 可行部分切除术
      • 髌骨部分切除术后
        • 需石膏固定约4周
      • 固定期间可进行
        • 股四头肌等长收缩锻炼
      • 去除固定后开始膝关节屈伸功能练习。
      • 严重粉碎性骨折
        • 无法保留髌骨者，可行全切除术
      • 髌骨全切除术后
        • 石膏固定3~6周，随后逐步恢复膝关节功能。
    • 固定
      • 心克氏针加张力带
      • 克氏针加骨松质拉力螺钉
      • 钢丝固定
      • 骨松质拉力螺钉
      • 形状记忆骑缝钉
      • 抓髌器
      • 1
        • 固定牢固
          • 术后24～48小时可开始膝关节伸屈练习。
• 并发症
  • 早期并发症
    • 创伤性休克
    • 挤压综合征
    • 血管损伤
    • 神经损伤
    • 脂肪栓塞综合征
  • 后期并发症
    • 骨折畸形愈合
    • 骨折不连接
    • 膝关节僵直
• 功能锻炼及预后
  • 子主题
    • 肿胀消退后即可下床
      • 开始小范围膝关节伸屈活动
      • 促进髌骨在股骨滑车中模造成形、关节面平复
    • 2~3周后，若使用托板固定，应解除固定，逐步增大膝关节活动范围。
    • 6周骨折愈合后
      • 去除外固定
      • 骨折愈合后，可用“指推活髌法”松解髌骨粘连。
    • 后续结合自主与被动的活筋方法
      • 促进膝关节伸屈功能
  • 子主题
    • 髌骨骨折属关节内骨折，需高度重视。
    • 必须行解剖或近解剖复位，确保关节面平整。
    • 复位不良易致创伤性关节炎。
      • 引发持续性疼痛
        • 影响日常生活与工作能力
        • 应及时诊断和治疗。
    • 预后良好，前提是治疗得当。

胫骨髁骨折（182）

• 定义
  • 胫骨上端扩大部分分为内侧髁和外侧髁
    • 其上的平坦关节面称为胫骨平台
  • 胫骨髁骨折即胫骨平台骨折
  • 多发于青壮年
    • 男性发病率高于女性
• 病因病机
  • 1
    • 多由间接外力导致
    • 常见机制：高处坠落、单足着地，身体向患侧倾斜
    • 膝关节强力外翻是关键致伤动作
      • 重力沿股骨外侧传导，冲击胫骨外髁致骨折
    • 伸直位负重时，膝外侧受暴力击或碰撞使膝关节强力外翻
      • 骨折部位集中于胫骨外髁
      • 常合并胫骨平台后部压缩骨折
  • 2
    • 膝关节内侧受暴力打击或车辆碰撞可致胫骨内侧髁骨折。
    • 致伤机制为膝关节强力内翻。
      • 外力多来自内前侧。
      • 常伴胫骨平台前部压缩
        • 前部压缩程度通常较重。
  • 3
    • 常见于高处坠落、足部着地的站立位损伤。
      • 身体重力沿股骨向下传导。
      • 地面产生向上的反作用力。
    • 股骨内外侧髁对胫骨内外髁施加强力冲击。
      • 可导致胫骨双髁骨折。
      • 亦称胫骨髁间骨折。
  • 按骨折移位程度
    • 移位型
    • 无移位型
      • 单纯的无移位型骨折较为少见。
  • 损伤机制
    • 外翻型骨折
      • 膝关节强力急骤外翻导致。
      • 是胫骨平台骨折中最常见的类型，因膝关节外侧易受外力打击。
      • 股骨外髁撞击胫骨外侧平台，可致关节面压缩塌陷。
        • 可引发胫骨外侧平台由髁间隆突斜向外下延伸的骨折。
        • 常合并腓骨颈骨折，并伴外向移位。
        • 股骨外髁锐利边缘可劈裂胫骨平台，形成劈裂骨折。
    • 内翻型骨折
      • 膝关节强力内翻引起。
      • 因膝内侧常被对侧下肢遮挡，外力不易直接作用，故较罕见。
      • 骨折机制为股骨内髁猛烈撞击胫骨内髁。
        • 导致胫骨内髁塌陷
        • 常伴发自胫骨髁间隆突斜向内下至胫骨内髁基底部的骨折线。
    • 垂直挤压型骨折
      • 1
        • 发生机制为高处坠落时股骨内外侧髁猛烈撞击胫骨平台
        • 导致胫骨内外侧髁同时骨折
          • 又称“胫骨髁间骨折”
        • 临床相对少见
      • 2
        • 胫骨双髁骨折按形态分为倒“Y”形和倒“T”形两种。
        • 倒“Y”形骨折：
          • 骨折线从胫骨髁间隆突斜向内下、外下，达两髁基底部
          • 股骨双髁垂直挤压暴力直接导致
        • 倒“T”形骨折：
          • 由垂直劈裂（自髁间隆突向下）与两髁基底水平骨折共同构成
          • 成因是：先发生两髁基底水平骨折，暴力持续作用，远折端尖锐断端冲击近折端致其劈裂。
  • 按骨折发生部位
    • 胫骨外髁骨折
      • 最常见
        • 由膝关节外翻暴力引起，属外翻型骨折
    • 胫骨内髁骨折
      • 由膝关节内翻暴力引起，属内翻型骨折
    • 胫骨髁间骨折
      • 由垂直挤压暴力引起，属垂直挤压型骨折
      • 倒“Y”形或倒“T”形骨折线
  • 关节面的损伤情况对关节功能预后影响程度
    • 不波及关节面
      • 骨折预后较好
    • 波及关节面
      • 易并发创伤性关节炎
      • 影响膝关节功能
    • 1
      • 胫骨髁部骨折属于关节内骨折
      • 骨折预后差异大
        • 主要取决于骨折线起始部位
        • 取决于骨折线走行方向
      • 一种常见类型
        • 骨折线起自胫骨髁间隆突的非关节面
        • 斜向外下方，止于胫骨外髁基底部
      • 另一种类型：
        • 骨折线斜向内下方，止于胫骨内髁基底部
      • 均累及胫骨髁部，但位置与方向不同
  • 按骨折的复杂程度
    • 单一骨折
      • 胫骨外髁骨折
      • 胫骨内髁骨折
      • 胫骨髁间骨折
    • 复杂性骨折
      • 复杂性骨折由强大暴力导致，属复合性损伤。
      • 除骨折外，常合并韧带（如内侧副韧带、前交叉韧带）或神经（如腓总神经）损伤。
      • 常见组合：
        • 胫骨外髁骨折 + 膝内侧副韧带损伤（±前交叉韧带损伤）
        • 胫骨外髁骨折 + 腓骨颈部骨折 + 腓总神经损伤。
      • 暴力过大时，可致胫骨与股骨同侧髁部同时骨折。
        • （如胫骨外髁 + 股骨外髁）
        • 伤（如胫骨内髁 + 股骨内髁）
      • 1
        • 属于复杂性骨折，损伤较重
        • 常合并不同程度的韧带损伤
        • 对膝关节稳定性影响显著
        • 功能预后较差
  • 按骨折时间长短分类
    • 新鲜性骨折
    • 陈旧性骨折
  • Schatzker分型
    • I型：外侧胫骨平台劈裂骨折，无关节面塌陷。
    • II型：外侧胫骨平台劈裂骨折 + 外侧关节面粉碎及塌陷。
    • III型：单纯外侧平台塌陷，无劈裂，皮质完整。
    • IV型：内侧胫骨平台骨折。
    • V型：双髁骨折。
    • VI型：胫骨平台骨折合并干骺端骨折。
• 临床表现
  • 膝部明显肿胀、疼痛及功能障碍
  • 局部可见明显淤斑，可伴膝内翻或外翻畸形
  • 有压痛、骨擦音及异常活动
  • 侧副韧带断裂：侧向试验阳性
  • 交叉韧带断裂：抽屉试验阳性
  • 腓总神经损伤：
    • 小腿外侧及足背感觉消失
    • 足下垂
• 辅助检查
  • X
    • 拍摄膝关节正侧位X线片
    • 用于明确
      • 骨折类型
      • 骨折移位程度
  • MRI 、螺旋 CT
    • 有助于评估关节内组织损伤情况
    • 可生成三维重建图像
      • 支持精确诊断
      • 辅助确定手术入路
      • 指导
        • 骨折复位方案
        • 内固定方案
  • 彩色 B 超
    • 血管损伤的主要诊断依据
  • 血管造影
    • 适用于一般检查或彩超结果不理想时
  • 肌电图
    • 了解神经是否损伤和损伤程度
• 诊断
  • 诊断依据
    • 外伤史
    • 2
      • 膝关节肿胀
      • 膝关节疼痛
      • 膝关节畸形
      • 膝关节功能受限
    • 3
      • 局部压痛、骨擦感
      • 侧副韧带断裂：侧向试验阳性
      • 交叉韧带断裂：抽屉试验阳性
    • 4
      • 拍摄膝关节正侧位X线片
        • 膝关节病变
        • 骨性结构移位方向
        • 辅助鉴别诊断
  • 诊断分型
    • 按移位程度：
      • 移位型
      • 无移位型（后者少见）
    • 按损伤机制：
      • 外翻型
      • 内翻型
      • 垂直挤压型
    • 按发生部位：
      • 胫骨外髁
      • 内髁
      • 髁间骨折（外髁最常见）
    • 按关节面受累：
      • 分为不波及关节面（预后好）
      • 波及关节面（易致创伤性关节炎）
    • 按复杂程度：
      • 单一骨折
      • 复杂性骨折
    • 按骨折时间：
      • 新鲜性骨折
      • 陈旧性骨折
    • Schatzker分型：共6型
• 鉴别诊断
  • 膝关节侧副韧带断裂
    • 伴膝关节肿胀、疼痛
    • 膝关节活动受限（不能活动）
    • X线检查可辅助鉴别诊断
  • 膝交叉韧带断裂
    • 有膝关节受伤史
    • 出现膝关节肿胀、疼痛
    • 膝关节活动受限
    • 需行X线检查判断是否合并骨折
• 治疗
  • 1
    • 胫骨平台骨折属关节内骨折，复位难度大、要求高。
    • 早期合理手法复位是治疗关键。
      • 需配合有效固定方法。
      • 必须坚持股四头肌功能锻炼。
    • 即使关节面严重碎裂，仍有望获得稳定性和较满意膝关节功能。
  • 复位
    • 手法复位
      • 1
        • 是首要目标
          • 恢复膝关节完好的功能
          • 需保持关节面完整
          • 需维持关节稳定性
          • 需达到充分的活动范围
        • 防止
          • 对位不良
          • 轴向力线改变和不稳定
          • （单独或协同）引发创伤性关节炎
      • 2
        • 1. 适用对象：无移位或轻度塌陷型胫骨内、外踝骨折
        • 2. 不需手法复位
        • 3. 固定方式：膝关节功能位固定
          • 固定时长：4～5周
      • 3
        • 1. 适用于移位不大的胫骨内外踝骨折。
        • 2. 复位前需两名助手配合：
          • 一人固定大腿
          • 一人牵拉小腿下段
        • 3. 牵拉分两步：先顺势牵拉，再逐步内收牵拉（以外踝骨折为例）。
        • 4. 术者双手相扣于膝内侧，向外牵拉，使小腿内收，扩大膝关节外侧间隙。
        • 5. 同时，双拇指推挤外踝向内，纠正移位。
        • 6. 内踝骨折复位时，手法方向相反（即牵拉与推挤方向对调）。
      • 4
        • 一般不推荐采用手法复位
          • 塌陷型或明显移位的陈旧性胫骨内外踝骨折
          • 移位较大的胫骨内外踝骨折
        • 手法复位难以达到满意效果
    • 牵引复位
      • 1
        • 适应症
          • 轻度塌陷型胫骨内外踝骨折
          • 无移位的单踝或双踝骨折
        • 治疗方式：外贴活血接骨止痛膏。
        • 牵引体位：膝关节屈曲30°–40°，行小腿皮肤牵引。
        • 牵引重量：3–4kg。
        • 牵引时间：持续4–6周，至骨折愈合。
        • 拆除牵引后：扶拐下床，暂不负重活动。
        • 固定方法：采用骨折钳夹固定法
      • 2
        • 适用于
          • 移位较轻的胫骨内侧或外侧骨折
        • 先行手法复位
          • 外贴活血接骨止痛膏
          • 配合跟骨牵引，牵引重量为3～4kg
        • 牵引维持4～6周，至骨折愈合
          • 去除牵引后扶拐下床
          • 初期需不负重活动
      • 3
        • 适应症
          • 移位较大的胫骨外踝或内踝骨折
        • 操作条件：无菌、局麻、X线透视监视下进行。
        • 复位方法：助手顺势牵拉（内收或外展），辅助复位。
        • 固定方式：术者经皮用小腿固定钳夹持胫骨内外踝相对部位，完成复位后撤钳。
        • 术后处理：钳柄无菌包扎，膝关节屈曲约40°固定。
        • 4～6周后行X线检查确认骨折愈合。
          • 骨折愈合后去除钳夹，扶拐下床活动。
      • 4
        • 适用情况：胫骨外踝或内踝塌陷较重（如1cm）的骨折
        • 治疗方式：在无菌、局麻及X线监视下，使用钩拉复位固定器复位并固定
        • 术后体位：固定后膝关节屈曲约40°
          • 4～6周，待骨折愈合后去除固定
          • 去固定后扶拐下床活动
      • 5
        • 适用于
          • 移位较轻的胫骨髁间骨折
        • 膝关节屈曲40°，置于板式牵引架上
          • 先行跟骨牵引，纠正骨折重叠移位
          • 再以双手相对推挤法完成手法复位
          • 复位后以4kg重量持续牵引维持
          • 局部外贴活血接骨止痛膏药
          • 6～8周后根据骨愈合情况，去除牵引、扶拐下床活动
      • 6
        • 适用于移位较大的胫骨髁间骨折。
        • 患肢置于板式牵引架，屈膝约40°。
        • 先行跟骨牵引（4~6kg），用于纠正重叠移位。
        • 重叠矫正后，在无菌及局麻下经皮钳夹固定（方法同单髁骨折），矫正分离移位。
        • 钳夹固定后，牵引重量减至3~4kg维持。
        • 4周后可去除跟骨牵引。
        • 6～8周后去除钳夹，开始扶拐下床活动。
  • 固定
    • 石膏托固定
      • 适用于
        • 无移位或轻度移位的劈裂骨折
        • 压缩骨折≤1 cm者
        • 外翻伤Ⅰ度、Ⅱ度
        • 移位不大的内翻伤
        • 移位不大的垂直伤
      • 固定时间为3～4周
    • 钳夹固定法
      • 适用情况：胫骨单髁骨折
      • 小腿固定钳夹持胫骨内、外踝相对部（经皮）
        • 先复位，再去除钳柄
        • 无菌包扎
        • 膝关节屈曲约40°
    • 钩拉复位固定器
      • 适用症：胫骨外踝或内踝严重塌陷骨折
      • 体位要求：固定后膝关节屈曲约40°
      • 固定时长：4～6周
        • 骨折愈合后方可解除固定
        • 去固定后扶拐下床活动
  • 辨证施治
    • 初期
      • 淤血阻滞
        • 活血化瘀
      • 根据肿胀程度和具体证型选用不同方剂
        • 活血疏肝汤
        • 仙复汤
        • 活血灵汤与解毒饮合剂
      • 方中多配伍川牛膝以引血下行
      • 加用茯苓、泽泻等利水渗湿药
        • 促进肿胀消退
    • 中期
      • 肿胀减轻后，可服桃红四物汤活血消肿。
      • 随后改用橘术四物汤，加川续断、川牛膝以强筋续骨。
      • 亦可服用七厘接骨丸辅助接骨。
    • 后期
      • 适用人群：膝关节僵硬疼痛或并发创伤性关节炎者
      • 养血止痛丸
  • 其他非手术治疗
    • 熏洗
      • 外敷、外捺等方法亦属外治范畴。
      • 具体操作参见本章“股骨颈骨折”相关内容。
    • 物理治疗
      • 骨折固定稳定后，可使用电脑骨折愈合仪促进愈合。
      • 电脑骨折愈合仪每日使用1~2次，每次30分钟。
      • 后期若出现膝或踝关节粘连，可选用CPM康复设备。
      • CPM康复治疗每日进行1~2次，每次30分钟。
  • 手术治疗
    • 切开复位
      • 手术指征：
        • 胫骨平台骨折塌陷 >5mm（或10mm）
        • 侧方移位 >5mm（或10mm），伴膝伸直位侧方不稳定
        • 膝内翻或外翻畸形 >5°
      • 半月板处理：
        • 严重破裂者多予切除
        • 无破裂或仅前/后角/边缘撕裂者，可临时分离部分以利显露，术后原位缝合
      • 复位方法：
        • 撬起塌陷骨片恢复关节面平整
      • 植骨填充：
        • 常用松质骨填塞塌陷形成的骨缺损空腔
    • 固定
      • 常用固定器材包括
        • 螺丝钉
        • 骨栓
        • 钢丝
      • 松质骨压缩螺丝钉和弹簧头螺丝钉兼具压缩与固定作用。
      • Charnley固定器
        • 使复位的骨折保持在不承受纵向压缩的位置
• 并发症
  • 畸形愈合
    • 胫骨平台骨折易愈合：
      • 因骨松质丰富、血供好、成骨能力强。
    • 原因
      • 过早负重可致内侧或外侧髁塌陷。
      • 粉碎性骨折常伴骨缺损，内固定不牢固。
      • 未充分植骨易导致畸形愈合。
    • 畸形标准：
      • 膝内翻＞5°或膝外翻＞15°即属明显畸形。
    • 畸形愈合后行走时出现疼痛。
  • 继发创伤性关节炎
    • 关节面不平滑
    • 关节不稳定
  • 膝关节僵硬
    • 主要原因包括
      • 伸膝装置损伤
      • 关节面原始创伤
      • 手术中软组织过度暴露
    • 术后制动会加剧僵硬，尤其制动超过3～4周时风险显著升高。
    • 僵硬可能发展为永久性关节活动受限。
    • 属于临床难治性并发症。
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 胫骨平台骨折属膝关节内骨折，易致关节内瘀血、肿胀。
    • 可引发
      • 膝关节稳定性下降
      • 屈伸功能障碍
      • 创伤性关节炎
    • 功能锻炼
      • 强化股四头肌为核心
      • 有助于消肿散瘀、预防关节粘连
      • 适度关节活动
        • 促进关节面在模造中愈合，降低创伤性关节炎风险。
        • 有效防止
          • 股四头肌萎缩和肌力减退。
        • 有利于
          • 维持膝关节稳定，减少并发症。
    • 具体方法
      • 早期：
        • 股四头肌等长收缩 + 踝关节背屈/跖屈活动
        • 肿胀消退后：
          • 指推法防髌骨粘连
      • 单髁骨折：
        • 1–4周
          • 起开始膝关节屈伸、伸膝抬举锻炼
        • 4–6周（骨折初步愈合）：
          • 扶拐不负重下床活动
        • 骨折愈合增强期：
          • 逐步增加负重，加做带重物伸膝抬举以强化股四头肌
      • 后期（愈合坚固）：
        • 配合理筋、活筋等手法促进功能恢复
  • 预后
    • 胫骨平台骨折
      • 属关节内骨折
      • 易致关节粘连和挛缩
      • 需尽早开始关节活动度训练
      • 必要时行关节功能牵引
    • 关节韧带松弛 影响关节稳定性，是常见主诉原因。
      • 多因韧带损伤漏诊、误治
      • 骨折塌陷移位所致
    • 骨性关节炎原因
      • 膝内翻或外翻畸形
      • 关节韧带松弛与粘连
      • 关节面复位不良
      • 肌肉萎缩

胸骨骨折（206）

• 定义
  • 胸骨骨折较为少见
  • 常合并胸部及脊柱损伤
    • 占胸部损伤的约1.64%
  • 多见于成人和较大儿童
• 病因病机
  • 1
    • 主要由直接暴力引起
      • 是常见原因
    • 间接暴力也可导致胸骨骨折
    • 胸前受挤压力是重要致伤机制
  • 直接撞击
    • 车祸减速时，胸部因惯性前冲撞击方向盘等物体
      • 运动中前胸被硬物直接撞击
    • 被车、马撞击胸部
    • 被重物撞击或压砸胸部
    • 心肺复苏时胸外心脏按压
    • 直接暴力可致胸骨骨折
      • 胸骨柄与体部交界处或胸骨体部
      • 不完全或完全骨折
        • 重叠移位骨折近段前面为受力侧
      • 可致
        • 肝、脾破裂
        • 心脏、主动脉破裂
        • 多根肋骨骨折或肋软骨关节脱位
        • 引发连枷胸
        • 引发血气胸
        • 需警惕主支气管破裂
  • 间接暴力
    • 常见于高处坠落
      • 脊柱过度前屈
    • 胸骨受挤压是直接原因
      • 脊柱过度前屈导致，多伴胸椎压缩骨折。
      • 骨折类型以横断型最常见，斜形较少，纵形罕见。
      • 若有移位，下骨折片向前移位，并向上端重叠。
      • 胸骨后方骨膜因附着胸内韧带而强化，不易断裂。
• 临床表现
  • 胸骨区疼痛、肿胀，深吸气时加重
  • 常合并呼吸道、胸腔血管或脊柱损伤
  • 局部明显压痛，可触及肿胀
  • 可闻及骨摩擦音（骨擦音）
  • 胸廓挤压征阳性
  • 严重移位时可见/触及畸形
    • 骨折端可随呼吸移动
• 辅助检查
  • 主要检查手段为X线检查
    • 表现为横断形骨折，常有两处以上骨折线
    • 骨折易发生移位
    • X线侧位片显示效果更佳
    • 怀疑合并损伤时，需加做B超扫描
  • 可选CT、MRI或多层螺旋CT辅助诊断
• 诊断及鉴别诊断
  • 诊断
    • 有外伤史
    • 胸骨肿胀、疼痛
    • 头颈肩部前倾姿势
    • 局部高突畸形，压痛及胸廓挤压痛明显
    • X线片可明确骨折部位与移位情况
    • 需排查
      • 胸内脏器（如肺、心脏）损伤
      • 腹腔脏器（如肝、脾）合并损伤
  • 鉴别诊断
    • 属于胸壁软组织损伤
      • 无固定明显压痛点
      • 无骨骼畸形表现
      • 无骨擦音
      • X线检查可排除骨折，用于鉴别诊断
• 治疗
  • 单纯性无移位的胸骨骨折
    • 外敷双柏膏或三色敷药
    • 用“8”字绷带固定肩部
    • 保持两肩后伸位
  • 有移位骨折复位后
    • 骨折远端垫棉垫或毡垫
      • 用宽胶布交叉固定
    • 再以“8”字绷带固定肩部
      • 固定时保持双肩后伸
    • “8”字绷带固定持续6周
      • 6周后可解除固定
    • 需待全身伤情稳定后处理
      • 优先进行早期骨折复位
  • 手法复位
    • 仰卧复位法
      • 患者取后伸仰卧位，头低足高
      • 肩胛间垫荷枕以辅助体位
        • 双手上举过头，使双肩后伸
        • 上胸部自然前凸
        • 嘱患者屏住呼吸
      • 术者用手按压向前移位的骨折端
    • 坐位复位法
      • 患者取倒骑木椅坐位，双上臂略外展。
      • 术者站于患者正后方。
        • 术者一脚踩在木椅上，膝部抵住患者背部以固定体位。
        • 术者双手经患者腋下前伸。
          • 双手勾住患者双肩，准备复位操作。
      • 助手站在患者正前方
        • 双手拇指置于胸骨骨折远端
      • 患者吸气后屏气
        • 术者双手抬肩并向后扳拉
          • 术者膝部向前顶压，配合手部动作
          • 手膝协同完成挺胸、抬肩、后伸动作
          • 拉开骨折重叠
        • 助手用双拇指按压骨折远端
          • 按压方向为向下、向后，助其复位
  • 手术切开复位固定
    • 手术麻醉方式：可选择局部麻醉或全身麻醉
    • 在骨折处正中做切口
      • 用骨膜剥离器或持骨器撬起骨折端，实现上下端对合
      • 在骨折上、下两个骨段分别钻孔
      • 采用钢板或不锈钢丝进行固定
      • 固定后行伤口缝合
    • 适用于
      • 骨折移位明显者
      • 手法复位困难者
      • 胸骨骨折患者
        • 合并气胸时
  • 辨证施治
    • 早期：
      • 治疗原则
        • 活血祛瘀、消肿止痛、理气宣肺
      • 早期内服方药：
        • 胸伤一方 复元活血汤 接骨七厘片 筋骨痛消丸
      • 早期外治方法：奇正消痛贴外敷
    • 中后期
      • 和营生新、接骨续损
      • 中后期内服方药：
        • 胸伤二方
        • 补肾壮筋汤（加减）
  • 子主题
• 并发症
  • 胸骨骨折常伴多发合并伤
    • 暴力可传导致肋骨骨折、胸椎压缩骨折
    • 易引起心肺挫伤、破裂及出血
    • 严重者可发生气管破裂或大血管损伤
    • 多合并胸部其他脏器损伤
  • 需密切观察神志与生命体征变化
    • 发现异常须及时抢救
• 功能锻炼及预后
  • 无移位骨折：用“8”字绷带固定，并定期检查松紧度。
  • 有移位骨折：
    • 卧床时于骨折远端置小沙袋，宽胶布固定于胸壁，背后垫薄枕。
    • 3周后可下地活动。
    • 早期开始深呼吸运动。
  • 鼓励早期进行四肢及腰背肌锻炼。
  • 有痰者，扶住伤处咳痰；
  • 痰液浓稠时，行雾化吸入。

肋骨骨折（208）

• 定义
  • 肋骨骨折指肋骨完整性或连续性因直接暴力而受损。
  • 占胸部损伤的61%–90%，是常见胸部伤。
  • 儿童肋骨弹性好，不易骨折；老年人弹性下降，更易发生。
  • 按皮肤是否破损分为闭合性与开放性两类。
  • 骨折移位方向取决于外力作用方向，可向内或向外。
• 病因病理
  • 直接暴力
    • 肋骨骨折（如棍棒打击、车祸撞击）
    • 骨折端常向内移位。
    • 可穿破胸膜，引发气胸。
      • 可穿破肺组织，导致血胸。
  • 间接暴力
    • 塌方、车轮辗轧、重物挤压等。
    • 胸廓遭受前后方向对挤暴力。
      • 肋骨被迫向外弯曲凸出。
      • 骨折发生位置：肋骨最突出处。
      • 高发部位：腋中线附近。
    • 暴力打击前胸可导致后肋骨折。
    • 暴力打击后胸可导致前肋骨折。
    • 骨折多呈斜形
      • 断端向外突出
      • 刺破胸膜概率较低
      • 偶可刺破皮肤
        • 可导致开放性骨折
  • 肌肉收缩
    • 长期剧烈咳嗽或喷嚏可导致胸部肌肉强烈收缩。
      • 肋骨疲劳骨折
    • 此类骨折多见于体质虚弱者。
      • 骨质疏松者风险更高。
  • 骨折可累及一根或多根肋骨。
  • 一根肋骨出现两处骨折称为双处骨折。
  • 多根肋骨双处骨折或胸侧方多根肋骨骨折，常伴肋软骨关节脱位或肋软骨骨折。
    • 损伤部位胸廓失去支撑，形成浮动胸壁。
  • 反常呼吸
    • 吸气时，胸腔负压增大，浮动胸壁向内凹陷。
    • 呼气时，胸腔负压降低，浮动胸壁向外凸出。
    • 此呼吸运动方向与正常相反
  • 肋骨骨折挤压肺组织
    • 引起肺泡内出血、水肿
      • 造成肺泡破裂
      • 引发肺间质水肿
      • 干扰血－气交换
  • 肋骨骨折可损伤胸膜和肺，导致空气进入胸膜腔，形成气胸。
  • 若骨折伤及胸膜、肺或血管，血液流入胸腔，则形成血胸。
  • 血胸常与气胸同时发生，合称血气胸。
• 临床分期
  • 病程分为三期
    • 早期
      • 伤后1～2周是手法整复治疗的适宜时机。
    • 中期
      • 伤后3~4周
        • 疼痛明显减轻
      • 骨痂开始明显生长
      • 骨折断端趋于相对稳定
    • 晚期
      • 伤后时间：超过4周
        • 已形成成熟骨痂
        • 进入塑形改造期
      • 骨折断端趋于稳定
• 临床表现
  • 外伤史
    • 有胸部外伤史：如交通事故、高处坠落、重物挤压或直接打击。
    • 剧烈咳嗽或打喷嚏后突发胸壁剧痛，需警惕肋骨骨折。
  • 症状体征
    • 伤后胸壁局部疼痛，活动时加重（如说话、咳嗽、深呼吸、躯干转动）
    • 呼吸变浅而快
    • 局部可见血肿或淤斑
    • 骨折处有明显压痛
    • 沿肋骨可触及骨骼连续性中断
      • 可触及或听到骨擦感（音）
    • 胸廓挤压征阳性：双手分别按压胸骨和胸椎，前后挤压胸部，引起骨折处剧烈疼痛。
    • 多根双处肋骨骨折出现反常呼吸
  • 第1–2肋骨骨折
    • 多由强大暴力所致。
    • 需警惕
      • 锁骨下血管损伤风险。
      • 臂丛神经损伤风险。
    • 下部肋骨骨折需注意肝、脾、肾损伤可能。
    • 常见并发症：
      • 血气胸
    • 需密切监测：血压、脉搏、呼吸
    • 观察缺氧表现：如发绀
    • 不能正常呼吸和咳嗽排痰而引起的肺部感染、肺不张
    • 老年、体弱或COPD患者风险更高，需特别警惕
• 辅助检查
  • 1
    • 胸部正侧位X线片可用于确认骨折部位。
    • 无移位骨折早期X线检查可能呈“阴性”。
      • 伤后3～4周，待骨痂形成后才能在X线上明确诊断。
    • X线检查无法发现肋软骨关节脱位和肋软骨骨折。
      • 肋骨骨折的早期诊断主要依赖临床体征。
    • X线透视或摄片
      • 可用于确诊血气胸
      • 评估血气胸的严重程度
  • 实验室检查（动脉血气分析）
    • 评估病情严重程度
    • 监测呼吸、循环功能
  • X线检查
    • 可观察骨折情况
    • 可检测（胸内脏器有无并发症）
      • 气胸
      • 血胸
      • 肺损伤
      • 主动脉破裂（表现为纵隔增宽）
      • 创伤性膈疝
    • 可重复进行
      • 用于排除
        • 延迟性血胸
        • 延迟性气胸
        • 肺不张
        • 肺炎
    • 肋骨骨折若无明显移位或位于肋软骨交界处，X线常难显示骨折线。
    • 伤后3~6周胸部X线可见骨折处骨痂形成的阴影，有助于确诊。
    • X线检查可同时发现合并的血胸或气胸。
    • 深曝光X线片更利于显示肋骨骨折。
  • CT 扫描
    • CT扫描对肺挫伤具有重要诊断价值
      • 判断肺挫伤的存在
      • 评估严重程度
      • 肺挫伤的范围大小
    • 常可发现肺内血肿
    • 可识别非挫裂性肺损伤
• 诊断
  • 依据
    • 病史
      • 多数患者有明显胸部外伤史
      • 凡胸部外伤者，均应怀疑肋骨骨折
      • 确诊需结合X线检查
    • 症状和体征
      • 1
        • 胸壁局部剧烈疼痛
        • 呼吸
        • 咳嗽
        • 打喷嚏
        • 加重
        • 上身侧转活动受限
      • 2
        • 局部明显肿胀和大片淤斑
        • 局部凹陷或突起
        • 局限性压痛，触诊剧痛
        • 可闻及或触及骨摩擦征
        • 肺脏损伤时可出现皮下气肿
          • 常见于颈部及背部
          • 触及捻发感
      • 3
        • 有无休克
        • 有无呼吸困难
        • 是否存在缺氧
        • 有无浮动胸壁
        • 反常呼吸运动
    • X线检查
      • 诊断骨折的关键手段。
      • 可评估肺部、胸膜有无并发症。
  • 诊断分型
    • 单纯性肋骨骨折：
      • 指无合并损伤的肋骨骨折。
      • 肋软骨骨折、柳枝骨折、无错位骨折及肋骨中段骨折在胸片上常难以显示。
      • 原因包括两侧肋骨重叠，导致影像不清晰。
      • 诊断需结合临床表现（如局部压痛、呼吸痛等）。
    • 复合性肋骨骨折
      • 常合并
        • 胸膜和肺损伤
        • 血胸和/或气胸
        • 其他胸部损伤
        • 胸部以外部位的损伤
      • 第1或第2肋骨骨折
        • 常伴
          • 锁骨或肩胛骨骨折
          • 易合并胸内脏器损伤
          • 累及大血管
          • 支气管或气管断裂
          • 心脏挫伤
          • 常合并颅脑损伤
      • 下胸部肋骨骨折
        • 易合并腹腔脏器损伤
          • 肝、脾和肾破裂
        • 需警惕脊柱、骨盆骨折
      • 第7肋以下肋骨骨折
        • 第7肋以下肋骨骨折可刺激肋间神经。
        • 刺激导致传导性腹痛。
        • 需与腹腔脏器损伤引起的示位性腹痛相鉴别。
    • 开放性骨折
      • 需尽早处理
      • 必须进行彻底清创
• 鉴别诊断
  • 1
    • 无移位肋骨骨折是误诊主因
    • 肋骨结构单薄、缺乏影像对比，骨折线细微难辨
    • 其他严重伤病时易忽略肋骨骨折的存在
      • 挫伤合并液气胸
      • 心脏损伤
      • 锁骨骨折
      • 肩胛骨骨折
      • 结核性胸膜炎致胸膜肥厚可干扰影像判断
  • 肺内结节状病变进行鉴别
    • 肋骨骨折愈合时，骨折端可形成膨胀性骨痂，呈结节状。
    • 此类骨痂易被误认为肺内结节，尤其在老年人中更常见。
    • 无明显外伤史时，误诊风险显著增加。
    • 横形肋骨骨折所致骨痂形态尤为典型
      • 骨折缝呈上下走向。
      • 靠近骨折缝处骨痂增厚，呈半圆形隆起。
      • 在正位胸部X线片上
        • 肋骨上下缘显示为半圆形影
        • 整体呈圆形结节样
    • 肋骨腋侧骨折
      • 肋骨腋侧骨折位置特殊，外侧紧贴侧胸壁，在肺野衬托下真假难辨。
      • 骨痂形成具连贯性，故骨折边缘光整、规则。
        • 无分叶、凹陷及胸膜凹陷等恶性征象。
        • X线平片易漏诊或误诊
      • CT
        • 首选确诊手段，分辨率高
        • 显示骨折线及穿行其中的骨小梁结构
• 治疗
  • 1
    • 单纯肋骨骨折多无明显移位，一般无需整复。
    • 1
      • 易累及骨膜、胸膜
      • 常损伤肋间神经，引发剧烈疼痛
      • • 导致呼吸浅快、通气不足
        • 影响有效咳嗽和排痰
        • • 肺不张
          • 肺炎
      • 治疗重点为止痛和预防肺部感染
    • 需复位与固定
      • 多根或多段骨折
      • 骨折移位明显
      • 出现浮动胸壁时
    • 开放性骨折
      • 清除碎骨片
      • 切除无生机组织
      • 咬平骨折断端
      • 防止断端刺伤周围组织
    • 肋间血管破损
      • 应分别缝扎破裂血管的远端和近端
    • 剪除肋间神经可减轻术后疼痛
    • 胸膜破损按开放性气胸处理
    • 术后常规注射破伤风抗毒血清、抗生素
    • 肋骨骨折通常2~4周可自行愈合
      • 治疗不强调断端精确对合（不同于四肢骨折）
    • 单纯性肋骨骨折本身不致命
  • 复位
    • 单纯肋骨骨折
      • 通常无明显移位，较为稳定。
      • 肋间内、外肌及邻近肋骨提供保护与支撑。
      • 一般无需手法整复。
    • 对于移位明显的肋骨骨折，应积极争取复位。
      • 立式整复法
        • 《证治准绳》载：“凡胸前跌出骨不得入，令患人靠实处，医人以两脚踏患人两脚，以手从胁下过背外，相叉抱住患人背后，以手下于其肩拘起其胸脯，其骨自入。 ”
        • 患者站立靠墙
        • 术者与患者面对面站立
          • 术者双足踏住患者双足以固定下肢
          • 术者双手经患者腋下绕至背后交叉相抱
          • 术者双手上移扛于患者肩部
        • 通过扛肩动作使患者挺胸
          • 挺胸过程中骨折断端自然复位
      • 坐位整复法
        • 患者正坐，保持稳定体位
        • 助手站于患者背后，一膝顶住背部作为支点
        • 助手双手握患者双肩，缓慢向后牵拉，使其挺胸伸展
        • 术者一手扶健侧肩或背部以固定
        • 术者另一手按压患侧高凸部位
          • 采用推按手法，将高凸处逐步按平
        • 后肋骨骨折时
          • 需助手扶住患者前胸
          • 患者应挺胸
          • 医者位于患者背后
          • 采用推按法进行断骨矫正。
      • 卧位整复法
        • 患者取仰卧位
          • 助手双手平按患者上腹部
          • 患者深呼吸至最大限度后用力咳嗽
          • 咳嗽同时，助手加压按压上腹部
        • 术者用拇指下压突起的肋骨骨端
        • 凹陷骨折
          • 操作时患者需咳嗽
          • 术者双手置于患部两侧
            • 双手同时向内对挤
            • 促使下陷骨片复位
  • 固定
    • 胶布固定法：
      • 患者取正坐位
      • 在贴胶布的皮肤上涂复方安息香酸酊
        • 嘱患者呼气至胸围最小
        • 屏气
      • 选用宽7～10 cm的长胶布
        • 自健侧肩胛中线起始
        • 绕过骨折部位，紧贴敷至健侧锁骨中线
      • 第2条胶布覆盖在第1条上缘
        • 两条胶布重叠1/2
      • 固定方向：由后向前、由上至下
        • 需固定骨折区域及上下邻近肋骨
      • 固定持续时间为3～4周
      • 不宜使用
        • 皮肤对胶布过敏者
        • 支气管哮喘患者
        • 慢性支气管炎患者
        • 肺气肿患者
        • 老年人心肺储备能力有限者
          • 半环式胶布固定会加重呼吸限制
    • 尼龙扣带或弹力绷带固定法
      • 老年人、肺部疾病患者、皮肤对胶布过敏者
      • 骨折部位可外贴伤膏药或消瘀药
        • 嘱患者深呼气后进行固定
      • 使用尼龙扣带或宽弹力绷带
        • 覆盖骨折区及上下邻近肋骨
      • 固定时长：3～4周
    • 肋骨牵引固定法
      • 适用于
        • 多根多处骨折需紧急处理
          • 首要目标是固定胸壁
          • 减轻反常呼吸所致生理障碍
      • 1
        • 选择部位：浮动胸壁中央
        • 1～2根下陷严重的肋骨
        • 麻醉方式：局部麻醉
        • 巾钳
          • 夹住下陷肋骨
        • 滑动牵引
          • 消除胸壁浮动
  • 辨证施治
    • 内治
      • 初期
        • 病机：筋骨脉络损伤，血离经脉、瘀积不散，气机凝滞，经络受阻
        • 治法：活血化瘀、消肿止痛
        • 主方：活血止痛汤加减
          • （当归、川芎、乳香、苏木、红花、陈皮、地鳖虫、甘草）
        • 痛甚加味：柴胡、延胡索
        • 肿胀甚加味：薏苡仁、瓜蒌根
      • 中期
        • 肿胀消退，疼痛明显减轻，但余肿未尽、骨未愈合
        • 治法
          • 接骨续筋
        • 主方
          • 新伤续断汤加减（乳香、没药、丹参、自然铜（醋煅）、骨碎补、泽兰、续断、甘草）
        • 疼痛明显者加地鳖虫、延胡索
        • 肿胀未消者加当归、红花
      • 后期
        • 后期特征：已有骨痂生长
        • 疏肝健脾、益气活血
        • 主方：逍遥散加减（柴胡、当归、白芍、杜仲、续断、白术、茯苓、甘草）
        • 胸胁隐痛者，加三棱、莪术、乳香
    • 外治
      • 初期
        • 消肿散（制乳香、制没药、虎杖、大血藤、天花粉、大黄、苏木）
        • 凡士林调匀成膏
          • 外敷于患处
      • 中期
        • 接骨散（制乳香、制没药、自然铜（煅淬）、滑石、大黄、赤石脂）
        • 以醋或黄酒调和成膏
      • 后期
        • 化淤通络洗剂（桃仁、红花、续断、苏木、桑寄生、骨碎补、伸筋草）
        • 用法为水煎后熏洗
  • 手术治疗
    • 肋骨骨折
      • 通常无需手术。
    • 开放性新鲜肋骨骨折
    • 多根多处骨折导致浮动胸壁，出现反常呼吸（换气不足、无法有效咳嗽排痰）
    • 手术常在开胸处理胸腔内脏器后进行。
      • 骨折断端可用钢丝固定。
    • 横断骨折：采用钢丝穿孔固定法
    • 斜面骨折：
      • 采用横行钢丝捆绑法
      • 捆扎处需制作小骨槽
      • 防止钢丝滑脱
        • 以利固定
• 并发症
  • 急性心力衰竭
    • 多发性肋骨骨折所致
    • 早期需密切监测生命体征与病情变化
      • 预防心肺功能衰竭
      • 出现早期症状须立即抢救
        • 严防心搏骤停
    • 心脏停搏时禁用胸外心脏按压术。
    • 胸外按压易致肋骨骨折，加重心肺损伤。
      • 加重损伤会降低抢救效果，危及生命。
    • 应立即施行开胸手术。
      • 开胸后应行胸内心脏按压。
      • 胸内心脏按压的心排血量高于胸外按压。
      • 胸内心脏按压抢救效果更佳。
    • 多发性肋骨骨折患者住院后
      • 立即固定胸壁
        • 胸肋固定带
        • 目的是防止反常呼吸运动
        • 避免心肺功能受损
        • 减少不良后果发生
  • 肺不张
    • 肺不张最常见病因是肿瘤（59.5%）
    • 次常见病因为炎症（32.7%）
    • 结核为第三位病因（4%）
  • 疼痛
    • 使用0.5%盐酸利多卡因50ml局部注射，可有效缓解肋骨骨折所致剧烈疼痛。
    • 单次止痛持续时间为2～3小时。
      • 疼痛复发时可重复给药。
    • 可选择肋间神经封闭作为替代或补充止痛方法。
    • 封闭范围需覆盖骨折所在肋间神经。
      • 包括骨折部位上方一肋间神经
      • 包括骨折部位下方一肋间神经
  • 肺部感染
    • 鼓励患者咳嗽、排痰，配合扶按伤处及深呼吸。
    • 使用庆大霉素联合α-糜蛋白酶雾化吸入，稀释痰液、促进排痰。
    • 慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需高度警惕肺部感染。
    • 疑似或确诊肺部感染时，及时行痰细菌培养+药敏试验。
      • 全身应用敏感抗生素
  • 气胸
    • 少量胸腔积气通常不影响肺功能，无需特殊处理，可自行吸收。
    • 积气较多时，可出现胸闷、气急、呼吸困难等症状。
      • 严重者需行胸腔穿刺排气。
      • 穿刺部位常选第2肋间隙锁骨中线处。
    • 开放性气胸急救首选填塞法
      • 用消毒纱布或凡士林油纱布覆盖伤口
        • 阻断胸腔与外界空气流通
      • 填塞后需妥善包扎固定
        • 待病情稳定后再行清创术
    • 合并内脏损伤时，优先处理脏器损伤。
    • 张力性气胸需紧急减压。
      • 减压后应置入胸腔引流管。
      • 引流采用水封瓶装置。
  • 血胸
    • 非进行性血胸：
      • 积血量大时，伤后12–14小时可在腋后线第7–8肋间隙行胸腔穿刺抽血。
      • 抽吸可分次进行，避免一次性大量抽吸导致纵隔移位或休克。
      • 每次抽吸后应注入抗生素，预防感染。
    • 进行性血胸
      • 需优先积极抗休克治疗。
      • 及时开胸探查
      • 术后常规放置胸腔引流管。
        • 引流采用水封瓶
• 功能锻炼及预防
  • 功能锻炼
    • 整复固定后，病情轻者可下地自由活动
    • 重症卧床者宜取半坐卧位
    • 肋骨牵引患者应取平卧位
      • 可进行腹式呼吸运动锻炼
      • 症状减轻后应立即下地活动
  • 预防
    • 指导深呼吸、吹气球、锻炼肺活量，促进肺复张
    • 加强患侧上肢活动（如抬高、取物）
    • 出院后
      • 坚持深呼吸运动
    • 注意饮食调节
    • 保持良好心态
    • 保证充分休息与充足睡眠
    • 严格戒烟

胸腰椎骨折与脱位（219）

• 定义
  • 胸腰椎骨折是外力导致的胸腰椎骨质连续性破坏，为最常见脊柱损伤。
  • 青壮年多因高能量损伤（如车祸、高处坠落）所致。
  • 老年人多因骨质疏松，低暴力损伤（如滑倒、跌倒）即可引发。
  • 常合并
    • 神经功能损伤。
    • 其他脏器损伤（尤其高能损伤患者）。
  • 多发伤与神经损伤使治疗难度显著增加。
    • 治疗面临较大挑战。
• 病因病机
  • 1
    • 胸腰椎骨折与脱位由直接暴力和间接暴力引起
    • 间接暴力是更常见的致伤原因
    • 按发病机制可分为
      • 屈曲型
      • 伸直型
      • 旋转型
      • 侧屈型
  • 屈曲型骨折
    • 最常见
      • 占胸腰椎骨折与脱位的90%以上
    • 主要由脊柱过度屈曲暴力所致。
    • 外力集中于椎体前部。
      • 椎体呈“樱形”改变。
    • 常合并附件损伤，如撕脱、断裂、椎体脱位、关节突绞锁。
  • 伸直型骨折
    • 高处仰面摔倒，背部或腰部撞击硬物。
      • 骤然过伸导致骨折和/或脱位。
    • 合并损伤：前纵韧带断裂、椎体附件骨折。
  • 旋转与侧屈常同时存在
    • 椎体侧方压缩骨折脱位伴有韧带断裂
  • 屈曲型损伤
    • 坠落时臀部着地、躯干前屈，导致椎体前半部受压而发生压缩性骨折。
    • 椎体后方结构（棘上韧带、棘间韧带、关节突关节囊）因牵张应力断裂。
    • 表现
      • 上位椎体向前下方移位，形成脊柱半脱位。
      • 严重时可发展为双侧关节突“跳跃”脱位。
      • 椎体后侧皮质保持完整，未发生压缩或断裂。
  • 过伸型损伤
    • 高处仰面摔下，背部或腰部撞击硬物（如木架）
      • 撞击部位成为脊柱杠杆支点
      • 脊柱骤然过伸，导致力学性损伤
    • 表现
      • 前纵韧带断裂
      • 椎体前上或前下缘发生撕脱骨折
      • 上位椎体向后移位
      • 棘突与椎板因挤压而断裂
    • 颈椎过度伸展
      • 骑车摔倒时头面部触地
      • 急刹车时乘客头面部撞击挡风玻璃或椅背
      • 导致
        • 前纵韧带断裂
        • 上位椎体向后移位
  • 垂直压缩型损伤
    • 椎体粉碎性骨折
      • 高处坠物垂直击中头顶
      • 跳水时头顶垂直撞击地面
      • 高处坠落臀部着地可致椎体受椎间盘挤压而粉碎性骨折
    • 表现
      • 骨折呈“爆裂”样，向四周移位
      • 椎体后侧皮质常断裂
      • 骨折块突入椎管
      • 导致椎管变形和脊髓损伤
  • 侧屈型损伤
    • 常见致伤机制：高处坠落时单侧臀部着地，或重物压砸致躯干向一侧弯曲。
    • 椎体侧方楔形压缩骨折。
      • 骨折侧受压缩应力，对侧受牵张应力
      • 对侧牵张应力导致神经根或马尾神经牵拉性损伤。
  • 屈曲旋转型损伤
    • 脊柱遭受屈曲与单侧旋转的复合暴力
    • 表现
      • 棘上、棘间韧带被牵拉损伤
      • 旋转轴对侧小关节囊撕裂
      • 关节突关节发生脱位
      • 椎管结构变形
      • 脊髓受压
  • 水平剪力型损伤
    • 又称安全带型损伤，属屈曲分离型剪力损伤。
    • 多发生于高速行车撞车瞬间。
      • 患者下半身被安全带固定，上身因惯性前冲。
      • 以椎体前柱为枢纽，后、中柱受牵张力而破裂张开。
    • 常见断裂/骨折平面：
      • 棘上韧带－棘间韧带－后纵韧带－椎间盘；
      • 棘突－椎板－椎体。
    • 骨折常伴明显移位。
      • 脊髓损伤发生率高。
  • 撕脱型损伤
    • 由肌肉急骤、不协调收缩引发
    • 属于撕脱性骨折
      • 发生于棘突或横突
    • 脊柱稳定性未受破坏
    • 骨折移位通常较小
• 临床表现
  • 共同症状体征
    • 疼痛
      • 骨折患者表现为锐痛，活动或搬动时加重，常取被动体位或拒绝活动。
      • 检查时沿脊柱中线自上而下逐个按压棘突。
        • 寻找局部压痛点
        • 发现棘突后突
        • 提示椎体压缩性骨折或骨折脱位。
    • 活动受限
      • 骨折均会引起疼痛
      • 疼痛导致椎旁肌保护性紧张
    • 神经症状
      • 胸腰椎骨折或脱位可伴脊髓损伤
      • 损伤平面以下出现
        • 感觉障碍
        • 运动障碍
        • 反射异常
        • 括约肌功能障碍
    • 腹痛
      • 腹胀可由后腹膜血肿或神经丛刺激引起。
        • 可出现腹痛、腹肌紧张，类似急腹症。
      • 单纯胸腰段骨折也可能导致后腹膜出血。
        • 引发反射性急性尿潴留。
    • 休克和合并其他损伤
  • 胸腰椎椎体骨折
    • 典型锐痛，伴腰背部肌肉痉挛
    • 起立、翻身困难，腰部软弱无力
      • 活动或搬动时疼痛加重，常呈被动体位或拒动
    • 棘突压痛
    • 棘间距离增宽
    • 局部肿胀
    • 皮肤可见淤斑
    • 脊柱纵叩征阳性
    • 畸形
      • 棘突损伤可致后凸畸形
      • 椎体侧方压缩可致轻度侧弯畸形
    • 腹膜后血肿刺激自主神经
      • 导致胃蠕动减慢
      • 引起腹胀、腹痛
      • 造成大便秘结
  • 胸腰椎骨折脱位
    • 局部明显疼痛，伴红肿、淤斑
    • 椎体可发生前、后或侧方移位
    • 过屈时
      • 椎体上方终板撕裂
      • 后纵韧带剥离或破裂
      • 椎体后方骨折块突入椎管
    • 过伸易
      • 致前纵韧带断裂
      • 椎间盘前方撕裂
    • 胸腰椎脱位
      • 脊柱极不稳定
      • 常伴脊髓或马尾神经损伤
      • 损伤平面以下出现感觉、运动、反射及括约肌功能障碍
      • 进行性脊柱畸形加重
      • 合并出血、休克等全身性危重情况
      • 存在内脏损伤
  • 胸腰椎附件骨折
    • 棘突骨折
      • 棘突骨折可由直接暴力或间接暴力引起。
      • 急骤活动时，韧带或肌肉牵拉可导致单纯棘突骨折。
      • 局部出现肿胀和隆起。
      • 有明显压痛。
      • 可触及骨擦音。
    • 横突骨折
      • 胸椎横突短而尖，与肋骨相关节，不易骨折。
      • 腰椎横突较长而扁宽，更易发生骨折。
        • 主要成因是腰方肌、腰大肌急骤收缩所致。
        • 属于撕脱性骨折
          • 多为单侧发生。
        • 常伴腰部软组织撕裂。
      • 可由直接暴力导致，单发或多发。
      • 严重时可合并椎体骨折或脱位。
        • 易形成腹后壁血肿。
          • 血肿可刺激腹膜，引发腹胀。
          • 泌尿系统相关症状
    • 关节突骨折
      • 关节突关节兼具负重与限制脊柱过度活动的功能
        • 因此骨折发生率较高
        • 临床易被忽略
      • 骨折后引发局部肌肉痉挛
        • 伴随明显疼痛
        • 脊柱活动受限
          • 旋转活动受限最为严重
      • 脊神经后支感觉支分布丰富
        • 可引发神经刺激症状
        • 表现为相应部位放射性疼痛
        • 可出现感觉异常
      • 严重时导致椎体脱位
        • 可压迫马尾神经
      • X线斜位片上“狗耳”征断裂提示上关节突骨折。
        • 诊断不明确时，可行CT扫描进一步确认。
    • 椎弓根骨折
      • 单纯椎弓根骨折较少见。
      • 多由屈曲分离、过伸或旋转暴力导致。
        • 常合并脊柱骨折脱位。
        • 最常见类型为横形骨折。
      • 急速屈曲时，上身前倾惯性力与下身惰性力形成分离暴力。
        • 该暴力可致棘突、椎板及整个椎弓横行劈裂。
        • 椎弓根随之发生横断骨折。
    • 椎板骨折
      • 椎板位于棘突两旁至关节突之间，是椎弓的后部骨板。
        • 连接结构：相邻椎板间由黄韧带连接。
      • 直接暴力致伤：
        • 作用于棘突或椎板可导致粉碎性、塌陷性骨折。
      • 间接暴力致伤：
        • 脊柱强力过伸易致椎板横断骨折。
      • 复合暴力致伤：
        • 过伸合并旋转时，可出现纵形或斜形骨折。
      • 影像诊断：CT扫描能清晰显示椎板骨折线。
    • 椎弓峡部骨折
      • 峡部位于椎弓上下关节突之间。
        • 该部位承受较大剪应力，易发生骨折。
      • 外伤机制
        • 脊柱猛力屈曲旋转。
        • 急骤过伸
      • 骨折可为单侧或双侧峡部骨折。
      • 腰椎斜位X线片
        • 峡部骨折在斜位片上表现为“狗颈”部断裂。
        • 双侧峡部骨折易致椎体前脱位。
        • 神经压迫症状
          • 如鞍区麻木
          • 下肢疼痛。
• 辅助检查
  • X 线
    • 是诊断脊柱损伤的首选方法
      • 能明确损伤部位、类型和程度
    • 正位和侧位X线片
      • 必要时加摄斜位片
    • 观察
      • 骨折或脱位的部位与类型
      • 椎体压缩程度
      • 前后、左右移位情况
      • 椎体成角与旋转畸形的程度
      • 椎管管径是否发生改变
      • 棘突间距是否增大
      • 及椎板、关节突、横突、棘突骨折及其程度
    • 陈旧性损伤是否存在不稳定
      • 判断不稳定性时需加拍前屈、后伸侧位片
  • CT 检查
    • 清晰显示椎体、椎骨附件及椎管等复杂解剖结构
      • 准确反映骨折移位情况
      • 不受自身骨骼阴影重叠干扰
      • 不受周围软组织遮盖影响
      • 对软组织具有高分辨率
    • CT 比 X 线片
      • 更准确地区分胸腰椎压缩骨折与爆裂骨折
      • 椎板骨折
      • 关节突骨折
      • 椎弓根损伤
    • CT轴位像可评估椎体骨折块对椎管的侵占程度。
    • 三维重建CT有助于全面观察脊柱序列及多平面结构损伤。
    • 缺点
      • CT扫描层面间距过大会导致病变区域遗漏。
      • CT难以发现多节段脊柱损伤。
  • MR检查
    • 多平面成像，软组织分辨率高
      • 能清晰显示脊髓及椎旁软组织是否损伤
      • 可明确损伤的具体细节
    • 脊髓损伤最有效的影像学检查方法
      • 通过脊髓信号改变及其他椎管结构创伤评估损伤程度
      • 制定治疗方案、预后判断
  • 电生理检查
    • 包括肌电图和体感诱发电位 (SEP)
    • 可用于评估脊髓损伤严重程度。
      • 预测患者功能恢复可能性
    • 在脊柱脊髓手术中可实时监护脊髓功能。
    • 伤后早期仍存在SEP者，预后较好。
      • SEP改善常早于临床体征恢复。
    • SEP完全消失多提示完全性脊髓损伤。
• 诊断
  • 诊断依据
    • 外伤史
    • 症状
      • 局部损伤：外伤后剧烈疼痛，损伤部位有明显压痛。
      • 神经损害：
        • 躯干及双下肢麻木、无力、刀割样疼痛。
        • 大小便失禁或无法自主排便。
        • 严重神经损伤：双下肢感觉与运动功能完全丧失。
      • 合并伤
        • 腹痛
        • 呼吸困难、休克
        • 意识丧失
    • X 线检查
      • 胸腰椎骨折
        • 伴椎体骨折
        • 局部后凸畸形。
      • 正位片用于评估脊柱顺列、侧凸及棘突位置。
        • 椎弓根间距增宽
          • 椎体受压缩外力作用
          • 见于椎体压缩性或爆裂性骨折
        • 正位片见椎体侧方移位
          • 提示关节突脱位或骨折，预示节段不稳定
        • 正位片见椎间隙变窄或消失
          • 椎间盘损伤
      • 侧位片用于评估椎体顺列是否正常
        • 判断腰椎生理前凸是否存在
        • 椎体高度有无丢失
        • 椎体有无脱位
        • 局部后凸角度
  • 诊断分型
    • 脊柱稳定性分型
      • Denis脊柱三柱分法：
        • 前柱为椎体及椎间盘前1/2
        • 中柱为椎体及椎间盘后1/2加后纵韧带
        • 后柱为椎弓根以后的结构
      • 稳定性骨折包括：
        • 棘突骨折
        • 横突骨折
        • 单纯压缩骨折（仅累及前柱）
      • 不稳定性骨折特征：
        • 三柱均受破坏
        • 压缩骨折合并棘间韧带断裂
        • L4/L5峡部骨折
    • 按脱位分型
      • 脱位分型包括：
        • 曲旋转型骨折脱位（薄片骨折）
        • 剪力型骨折脱位（前纵韧带断裂）
        • 屈曲分离型骨折脱位。
      • 属不稳定型骨折脱位。
      • 损伤机制复杂，常由两种以上应力（如屈曲、旋转、伸展、剪切）联合作用所致。
      • X线正位片可见椎体侧方或旋转移位。
      • X线侧位片可见椎体半脱位或完全脱位，伴小关节骨折或“跳跃”征。
      • CTMRI可清晰显示椎体、椎板骨折及椎管狭窄。
    • 按脱位程度分类
      • 按椎体前后径（椎矢状径）衡量脱位程度。
        • I度脱位：上下椎体后缘错位 ≤ 1/4 椎矢状径。
        • II度脱位：错位在 1/4～1/2 椎矢状径之间。
        • III度脱位：错位在 1/2～3/4 椎矢状径之间。
        • IV度脱位：错位 > 3/4 但未达完全分离。
        • 全脱位：错位 ≥ 4/4（即椎体完全分离）。
• 急救处理
  • 急救处理直接影响患者预后
    • 损伤部位。
      • 清醒者：通过询问和触诊确定脊柱疼痛点。
      • 昏迷者：重点触诊脊柱后突（棘突）有无压痛或畸形。
    • 观察瘫痪表现：
      • 高位四肢瘫提示颈椎损伤
      • 下肢瘫提示胸腰椎损伤
      • 瘫痪类型是选择搬运方式的关键依据。
  • 搬运时须保持脊柱平直，禁止屈曲与扭转。
    • 优先采用多人同侧协同搬运。
  • 平托法
    • 两人或多人同步平托头、胸、腰、臀、腿，维持身体水平
  • 滚动法
    • 多人分别扶住肩部、腰部、髋部，整体滚动移至担架
  • 所有动作须协调一致，避免单点受力或突然移动。
  • 屈曲型骨折者应俯卧位搬运
    • 宜使用木板担架，禁用帆布担架
    • 禁止
      • 用被单提拉患者两端
      • 一人抬肩、一人抬腿的搬运方式
  • 错误搬运
    • 会加剧患者疼痛
    • 导致脊椎移位加重
    • 脊髓损伤
  • 优先处理颅脑和重要脏器损伤
    • 及时识别和纠正休克
    • 保持呼吸道通畅
    • 稳定生命体征
    • 急救中需高度警惕复合伤
• 治疗
  • 复位
    • 手法整复
      • 复位原则：
        • 逆损伤病因病理，利用脊柱稳定结构。
        • 屈曲型损伤
          • 伸展位复位
        • 过伸型损伤
          • 屈曲位复位
      • 牵引要点：
        • 注意方向与力度，避免加重骨折脱位或脊髓损伤。
        • 胸腰椎损伤常用方法
          • 下肢牵引复位法
      • 胸腰椎损伤另一方法：垫枕联合腰背肌锻炼复位法。
    • 垫枕腰背肌功能锻炼复位法
      • 早期腰背肌锻炼有助于血肿吸收。
      • 以骨折处为中心垫高软枕（5~10 cm）
        • 使腰椎处于过伸位
        • 牵拉前纵韧带，恢复其张力
        • 促使压缩椎体前缘张开
        • 实现椎体部分或完全复位
        • 改善后侧关节突关节关系
      • 增强腰背肌力量
        • 防止腰背肌萎缩
        • 缓解骨质疏松
        • 减少脊柱关节僵硬、挛缩风险
      • 操作
        • 患者取仰卧位，置于硬板床上
        • 骨折部位下方垫软枕（高5~10 cm）
        • 待疼痛可耐受后开始锻炼
        • 锻炼重点为腰背部肌肉
          • 仰卧位姿势
            • 以头部、双肘、双足为五个支撑点
              • 背、腰、臀及下肢整体呈弓形抬起（即“五点支撑法”）
              • 通常要求在受伤后1周内开始并达到动作标准
              • 属于早期康复锻炼方法
            • 采用三点支撑法：仅用头顶和双足支撑身体。
              • 全身呈弓形撑起。
              • 伤后2～3周内逐步达到该要求。
            • 逐步过渡到双手双足支撑（四点支撑法）
              • 身体后伸腾空，呈拱桥状
                • 此为四点支撑法
              • 需高度重视安全
              • 严防意外受伤
          • 俯卧位锻炼
            • 第一步
              • 患者取俯卧位
              • 双上肢自然置于体侧
              • 抬头挺胸
                • 双臂向后伸展
              • 头部与胸部抬离床面
            • 第一步
              • 伸直双膝关节
              • 后伸下肢
              • 尽量向上翘起下肢
            • 第三步
              • 靖蜓点水练功法
              • 头、颈、胸及双下肢同时抬高
                • 两臂向后伸展
                • 仅腹部接触床面
              • 整体呈反弓形
          • 伤后超1周，因血肿机化和前纵韧带挛缩，复位效果差。
            • 鼓励患者主动锻炼。
            • 逐步延长肌肉收缩时间。
            • 注意安全
    • 牵引过伸按压法
      • 患者取俯卧位，置于硬板床
        • 双手紧握床头以固定上身
      • 一名助手位于头侧，双手反向托住患者腋窝
        • 另一名助手位于足侧，双手握住双踝
          • 两名助手同步、缓慢施加牵引力
      • 助手将患者双下肢提起，使脊柱充分牵引和后伸
        • 促进肌肉松弛，拉开椎间隙及前纵韧带
      • 术者双手重叠置于骨折后突部位
        • 适当用力下压骨折处
        • 利用前纵韧带的伸张力牵开压缩椎体
        • 同时矫正后突畸形
    • 两踝悬吊复位法
      • 俯卧于复位床，双踝悬空吊起，使胸腰段脊柱过伸复位。
        • 若无复位床，可在屋梁安装滑轮，向上吊起双足，缓慢悬空实现过伸复位。
      • 复位后须用过伸夹板固定，维持复位效果。
      • 需坚持腰背肌功能锻炼。
        • 若不坚持锻炼和固定
          • 易致晚期脊椎关节僵硬、挛缩
          • 腰背肌萎缩
  • 固定方法
    • 牵引结合体位可有效固定脊柱。
      • 腰椎屈曲压缩性骨折宜采用腰部垫枕法。
      • 垫枕使腰椎处于过伸位，利于复位。
    • 过伸位联合夹板或支具，兼具复位与固定双重作用。
• 辨证施治
  • 早期
    • 主要症状：局部肿胀、剧烈疼痛
      • 胃纳不佳、大便秘结
      • 舌脉表现：舌苔薄白、脉弦紧
      • 气滞血瘀
        • 行气活血、消肿镇痛
      • 内服方剂：
        • 复元活血汤
        • 膈下逐瘀汤
      • 外治方法：
        • 外敷消瘀膏或消肿散
    • 少腹胀满、小便不利：属瘀血阻滞，膀胱气化失调。
      • 活血祛瘀，行气利水。
      • 隔下逐瘀汤合五苓散。
    • 局部持续疼痛、腹满胀痛、便秘、苔黄厚腻、脉弦有力：属瘀血内停、气机郁滞、腑气不通。
      • 攻下逐瘀。
      • 桃核承气汤或大成汤加减。
  • 中期
    • 肿痛未完全消退
      • 关节活动仍受限
    • 暗红，苔薄白
      • 弦缓
    • 瘀血未尽，筋骨未复
      • 活血和营、接骨续筋
    • 接骨紫金丹
  • 后期
    • 腰酸腿软、四肢无力、活动后局部隐痛
      • 舌淡苔白、脉虚细
      • 肝肾不足、气血两虚
        • 补益肝肾、调养气血
    • 六味地黄汤、八珍汤或壮腰健肾汤（加减）
    • 外治方法：外贴万应膏或狗皮膏
• 手术治疗
  • 适用于不稳定的胸腰椎骨折，尤其合并脊髓损伤者
  • 优点
    • 最大限度、准确复位骨折
    • 恢复椎管管径，为神经功能恢复创造条件
    • 恢复脊柱正常力线
    • 恢复椎体高度
    • 解除脊髓压迫（直接或间接）
  • 直视下精准评估损伤部位与程度
    • 重建脊柱稳定性
    • 促进患者早期康复训练
    • 降低护理难度
    • 有效预防并发症
  • 手术入路选择需综合考虑
    • 骨折类型
    • 部位
    • 伤后时间
    • 术者经验
  • 后路手术
    • 解剖简单、创伤小、出血少、操作容易。
    • 适用于大多数脊柱骨折。
    • 适用于前方压迫＜50%的胸椎、腰椎骨折
      • 可实现骨块的间接复位
        • 复位效果满意
  • 前路手术
    • 可直视下充分减压椎管前侧
    • 可同步矫正脊柱畸形
    • 提供坚强内固定
      • 实现植骨融合
    • 有助于恢复脊柱生理曲线
• 井发症
  • 神经损害
    • 躯干及双下肢感觉麻木
      • 肌力下降（无力）
      • 刀割样神经性疼痛
    • 大小便功能障碍（无法自行排便或者二便失禁）
    • 严重时双下肢运动、感觉完全丧失
  • 其他
    • 疼痛
    • 呼吸困难
    • 休克
    • 意识丧失
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 优点
      • 有助于骨折复位
      • 可预防肌肉僵硬和萎缩
      • 有助于缓解慢性腰背疼痛
      • 有利于维持脊柱稳定性
    • 早期开始
      • 早期开始：损伤复位固定后立即启动康复锻炼。
        • 包括肢体肌肉和关节的主动及被动运动。
      • 主次关系：以主动运动为主，被动活动为辅。
    • 循序渐进
      • 从易到难
    • 根据功能需要进行锻炼
      • 动作训练需与神经系统和肌肉关节的功能直接相关。
      • 制订功能康复的目标和计划
      • 针对性地进行
    • 力量和耐力训练并重
      • 肌肉力量需通过渐进式锻炼获得
      • 单有力量不够，还需具备力量持续性（即耐力）
      • 耐力是完成日常活动的基础保障
  • 预后
    • 骨折整复固定后，应鼓励患者早期进行四肢及腰背肌锻炼。
    • 使用石膏或支架固定者，需早期开展背伸及伸髋活动。
    • 严重患者亦不可绝对卧床。
      • 为预防压疮，每1~2小时协助患者翻身一次。
      • 翻身同时应配合皮肤按摩。
    • 病情稳定、患者有力后即可开始练功活动。
      • 轻症患者8~12周可下地活动。
        • 下地活动期间应避免弯腰动作。
      • 12周后可进行脊柱全面锻炼。
• 附：外伤性截瘫
  • 外力破坏脊柱结构与稳定性，导致骨折脱位并压迫脊髓，引发脊髓损伤。
  • 最常见暴力类型为垂直压缩损伤和屈曲损伤，合计约占90%。
  • 其他损伤类型包括伸展性、旋转性和侧屈性损伤。
  • 脊柱骨折脱位可在X线片上显示。
  • 椎间盘突出、黄韧带皱褶挤压、椎体移位后自行复位瘫。
    • 引起硬膜内外或脊髓实质的出血、水肿。
    • 可导致外伤性截
    • MRI是发现此类软组织及脊髓损伤的关键检查手段。
  • 致伤暴力越大，骨折脱位程度越重。
    • 损伤平面越高，截瘫越严重。
  • Ⅲ度以上脊柱脱位多导致全瘫。
    • 经功能恢复可能性极小。
  • 腰3～5节段损伤多表现为不全瘫。

颈椎骨折及脱位（212）

• 定义
  • 颈椎骨折及脱位是脊柱损伤中的常见类型。
  • 常合并脊髓损伤，可导致不同程度瘫痪，严重者危及生命。
  • 死亡率和致残率较高。
    • 占所有脊柱损伤的26.1%。
  • 发病以男性为主。
    • 发病率呈逐年上升趋势。
• 病因病机
  • 1
    • 暴力是颈椎骨折和脱位的主要致伤原因。
    • 常见暴力类型包括屈曲、伸展、垂直压缩、剪切和旋转。
    • 暴力分为直接暴力和间接暴力两类。
    • 间接暴力比直接暴力更常见。
  • 2
    • 椎骨（除寰椎外）由椎体和附件两部分组成。
    • 脊柱整体可分为
      • 前柱
        • 椎体的前2/3
        • 纤维环的前半部分
        • 前纵韧带
      • 中柱
        • 椎体后1/3
        • 纤维环后半部分
        • 后纵韧带
      • 后柱
        • 后关节囊
        • 黄韧带
        • 脊椎附件结构
        • 关节突（含上、下关节突）
        • 棘上韧带
        • 棘间韧带
  • 3
    • 中柱和后柱包裹脊髓与马尾神经。
      • 该区域损伤可累及神经系统。
    • 中柱损伤风险尤为突出。
      • 碎骨片\髓核组织可能突入椎管前部。
      • 直接损伤脊髓。
• 临床分类
  • 1
    • 颈椎骨折及脱位分类方法较多，但普遍存在局限性。
    • 损伤机制复杂且具偶然性，难以直接观察。
    • 暴力性质需结合病史、临床表现和辅助检查综合判断。
    • 多为多种暴力并存，常以某一种为主，而非单一外力。
  • 根据解剖部位分类
    • 寰枕脱位
      • 表现为寰椎与枕骨分离
      • 由外伤引起
      • 分为前脱位和后脱位两种类型
    • 寰枢椎脱位
      • 寰枢椎脱位是寰椎（C1）与枢椎（C2）之间正常对合关系的丧失。
      • 病因
        • 先天畸形
        • 创伤
        • 退变
        • 肿瘤
        • 感染/炎症
        • 手术
      • 可导致关节功能障碍。
      • 常伴发神经压迫症状。
    • 低位颈椎脱位
      • 表现为双侧关节突关节脱位
        • 屈曲性损伤
      • 可发生于颈2至胸1之间的任意节段
      • 最常见于颈4及以下节段
    • 单纯寰椎骨折
      • 单纯寰椎骨折是上颈椎损伤中最常见的类型，约占50%。
      • 临床神经症状差异极大，轻重不一。
        • 部分患者可当场死亡。
      • 重症者常伴脑干或高位脊髓损伤
        • 脑神经瘫痪
        • 四肢瘫（或不全瘫）
        • 呼吸障碍，需紧急辅助呼吸
      • 轻症者仅表现为
        • 枕颈部疼痛和活动受限
        • 神经症状轻微
        • 即使症状轻微，仍存在潜在危险，不可忽视。
        • 需高度重视并给予相应治疗。
    • 低位颈椎骨折
      • 属于颈椎损伤中的严重类型
      • 好发于颈4~5、颈5~6、颈6~7三个节段
      • 常合并脊髓损伤
    • 枢椎骨折
      • 齿状突骨折
      • 椎体骨折
      • 椎弓骨折
  • 根据损伤机制分类
    • 屈曲暴力
      • 单纯楔形骨折
      • 双侧小关节半脱位
    • 屈曲旋转暴力
      • 单侧小关节骨折
    • 伸展旋转暴力
      • 单侧关节突关节骨折
    • 垂直压缩暴力
      • 椎体爆裂骨折
    • 过伸性脱位
      • 椎板骨折
      • 寰椎前弓撕脱骨折
    • 侧屈暴力
      • 钩突骨折
    • 纵向牵拉暴力
      • 纵向分离骨折脱位
• 临床表现
  • 主要症状：颈椎疼痛及活动障碍
    • 额面部擦伤或挫伤
      • 颈椎过伸性损伤
    • 棘突压痛
      • 沿颈椎中线自上而下按压可定位损伤节段
    • 棘突后突
      • 椎体压缩性骨折或脊柱脱位
    • 棘突周围软组织肿胀皮下淤血
      • 韧带损伤
      • 肌肉断裂
    • 棘突间距增大
      • 椎骨脱位\棘间韧带断裂
    • 棘突排列不直
      • 颈椎旋转
      • 颈椎侧方移位
    • 轻微椎体压缩骨折
      • 常无明显疼痛和功能障碍，需避免盲目按压。
    • 所有创伤患者均须进行详细神经系统检查。
      • 排除脊髓损伤
  • 脱位
    • 颈椎半脱位
      • 局部易疲劳，颈部酸胀、疼痛、乏力
      • 头颈屈伸及旋转活动受限
      • 颈部肌肉痉挛，头颈前倾、僵硬感明显
      • 损伤节段棘突及棘突间隙肿胀、压痛
      • 椎体前侧可有触痛
      • 神经系统症状较少见且通常不严重
        • 可出现神经根受刺激的表现（如疼痛、麻木等）
      • 颈椎半脱位本身症状可能轻微
        • 其主要危害在于导致颈椎日后不稳定
        • 可加速椎间盘退行性变
        • 退变与不稳易形成恶性循环
      • 椎体不稳持续存在时，会触发骨质增生以增强稳定性（遵循Wolf定律）。
      • 增生主要发生在椎间盘上下方椎体。
        • 骨质增生导致椎管矢状径缩短。
        • 严重时可压迫脊髓。
          • 慢性脊髓损伤。
        • 临床表现类似颈椎病。
    • 颈椎单侧小关节脱位
      • 小关节交锁导致被迫前屈位，患者自觉头颈似“折断”。
      • 常需双手托头
        • 伴有弹力性固定征
      • 单侧交锁者头颈转向对侧。
        • 伴前屈体位。
      • 颈部剧痛源于关节脱位，导致局部拉应力和张应力骤升。
        • 疼痛程度剧烈，难以忍受。
        • 单侧脱位时，患侧症状更明显。
        • 对侧虽未脱位，但因关节咬合异常，也常出现症状。
        • 肌纤维撕裂亦有直接关系
      • 单侧病变常见椎旁肌痉挛
        • 患侧颈肌痉挛程度重于健侧
      • 颈部损伤症状体征通常明显，易于发现
        • 合并脊髓或脊神经根损伤时需特别关注
        • 应准确定位
          • 评估损伤的严重程度
        • 全程保持颈部稳定
    • 过伸性脱位
      • 颈后部与颈前部均出现疼痛（前纵韧带受累所致）
        • 颈部活动明显受限
          • 仰伸动作受限最显著（检查时应避免重复）
        • 颈部周围存在广泛压痛
      • 病理改变位于脊髓中央管周围
        • 靠近中央管处损伤更严重
          • 锥体束深部最先受累
        • 上肢瘫痪重于下肢
          • 手部功能障碍重于肩、肘部
        • 温觉与痛觉消失（浅感觉受损）
        • 位置觉及深感觉保留（感觉分离）
        • 严重者可出现大便失禁、尿潴留
    • 寰枕关节脱位
      • 创伤性寰枕关节脱位是外伤所致的寰椎与枕骨分离。
      • 临床表现差异大，可无神经损伤症状。
        • 部分患者仅表现为颈部疼痛和活动受限。
        • 严重者可出现四肢瘫痪。
    • 寰枢椎脱位
      • 枕部与颈部疼痛
      • 斜颈及颈部活动受限
      • 全身肌肉紧张（上位脊髓损害所致）
      • 手部无力：握物不稳、易打碎水杯和饭碗
      • 下肢无力：行走困难、易跌倒
      • 大小便无力
      • 四肢肌肉萎缩，严重者可致全身瘫痪甚至危及生命
      • 常见一般症状
        • 眩晕
        • 耳鸣
        • 视物模糊
        • 胸闷
        • 心悸
        • 血压升高
      • 合并Arnold-Chiari畸形时，可出现小脑扁桃体下疝。
        • 全身肌力低下。
        • 易发生跌倒。
  • 骨折
    • 颈椎椎体爆裂性骨折
      • 伤情严重，暴力作用强
        • 暴力直接作用于头颈部
        • 颈椎损伤常较重
        • 易合并颅脑损伤
        • 需重点排查寰枢椎伴发伤
      • 瘫痪发生率高，约70%
        • 严重时瘫痪率可达90%以上
        • 爆裂的骨片易向空虚的椎管方向发生位移
          • 造成脊髓损伤
      • 颈部及上肢症状明显
        • 颈椎椎体爆裂导致后方小关节变位
          • 引发颈椎椎节严重不稳
        • 脊神经根受压或受刺激
          • 出现明显颈部症状\上肢症状
        • 症状较一般颈椎损伤更重
    • 齿状突骨折
      • 枕部和颈后疼痛为最常见症状
        • 常伴枕大神经分布区放射痛
        • 颈部僵硬，呈强迫体位
        • 患者常以手扶持头部缓解疼痛（但临床少见）
      • 约15%～33%的患者出现神经系统症状或体征。
        • 轻度截瘫和神经痛是最常见的表现。
        • 个别病例报道有齿状突骨折合并第10对（迷走神经）和第12对（舌下神经）脑神经瘫痪。
      • 症状轻重取决于骨折移位对脊髓的压迫程度和部位
        • 严重者可导致呼吸骤停
        • 多发于老年人
          • 常为当场死亡
      • 齿状突陈旧性骨折
        • 临床表现隐匿，外伤史常不明显
        • 可出现颈2神经根疼痛
        • 双手无力
        • 行走困难
    • 寰椎骨折
      • 颈部疼痛、僵硬
        • 患者常双手托头以限制颈部活动
      • 枕大神经（第2颈神经）受累时出现枕部疼痛
        • 伴颈肌痉挛
        • 颈部活动明显受限
      • 脊髓损伤
        • 运动感觉丧失
      • 严重时可导致瘫痪
        • 立即死亡
    • 枢椎椎体骨折
      • 一型骨折
        • 神经损害发生率较高。
        • 枢椎椎体前半部分连同寰椎向前移位
        • 枢椎椎体后侧骨折碎片残留原位
          • 可能导致脊髓受压，存在神经损伤风险
          • 部分患者神经功能可保持完整
        • 主要症状为颈部剧烈疼痛
      • II型骨折
        • 通常不伴神经损害症状
        • 主要表现为局部症状
          • 颈部疼痛、僵硬
    • 棘突骨折
      • 颈椎过屈所致
      • 重物打击头颈部
        • 多因颈椎骤然屈曲所致
        • 力作用点下方棘突受强烈对抗性牵拉
          • 导致棘突撕脱性骨折
      • 铲土工挥铲用力过猛为典型职业诱因
        • 肩胛肌剧烈收缩
        • 斜方肌等协同肌收缩不协调收缩
      • 可为1个或2个颈椎骨折
      • 骨折处有明显压痛
        • 伴有局部疼痛和肿胀
        • 颈椎活动受限
        • 可触及棘突异常活动
        • 可见皮下淤血
  • 脊髓损伤
    • 脊髓损伤的病理
      • 脊髓震荡
        • 属于脊髓损伤后的短暂性功能抑制，无明显器质性病变。
        • 大体病理检查基本正常。
        • 显微镜下仅见轻度水肿，神经细胞与神经纤维完好无损。
        • 临床表现为损伤平面以下立即出现弛缓性瘫痪。
        • 功能通常在数小时至2天内开始恢复。
        • 恢复后不遗留任何神经系统后遗症。
      • 脊髓休克
        • 脊髓遭受严重创伤和病理损害时脊髓功能暂时性完全抑制
          • 表现为弛缓性瘫痪
          • 所有脊髓反射（含病理反射）消失
          • 大小便功能丧失
          • 全身性改变
            • 低血压或心排血量降低
            • 心动过缓和体温降低
            • 呼吸功能障碍
        • 1
          • 脊髓休克发生于脊髓损伤后即刻，持续数小时至数周不等。
          • 儿童多持续3~4天
          • 成人多为3~6周
          • 损伤部位越低（如腰、骶段），
            • 休克期越短，常小于24小时。
          • 球海绵体反射、肛门反射或足底跖反射出现，标志脊髓休克结束。
          • 休克期结束后，若损伤平面以下仍无运动与感觉功能，提示完全性脊髓损伤。
    • 脊髓损伤的定位
      • 第 1、2颈脊髓损伤
        • 患者多当场死亡，仅少数能抵达医院就诊。
          • 存活者主要表现为特定神经病学改变。
        • 第1、2颈神经 损伤可致其功能障碍。
          • 肩胛舌骨肌
          • 胸骨舌骨肌
          • 胸骨甲状肌
        • 第1、2颈神经前支
          • 枕大神经
          • 枕小神经
          • 耳大神经
        • 寰枢椎骨折/脱位或齿状突骨折时
          • 常引起耳部及枕部疼痛、麻木。
          • 枕部或耳周痛觉过敏或减退。
      • 第 3 颈脊髓损伤
        • 该部位脊髓支配膈肌和肋间肌，损伤后导致自主呼吸丧失，常致伤后即刻死亡。
        • 主要损伤机制为绞刑骨折（第2～3颈椎脱位伴第2颈椎双侧椎弓骨折）。
        • 可由上部颈椎过伸位外伤引起。
      • 第 4 颈脊髓损伤
        • 运动改变
          • 完全性四肢瘫痪
          • 自主呼吸功能丧失
            • 膈肌受第 3 至第 5 颈神经支配
              • 第4颈脊髓节段损伤
              • 常波及第3颈神经
              • 导致自主呼吸功能丧失
            • 创伤反应消退后，膈肌功能可能部分恢复，但呼吸仍微弱
        • 感觉改变
          • 锁骨平面以下感觉完全消失
        • 括约肌功能、性功能、血管运动功能、体温调节功能等均消失 。
      • 第 5 颈脊髓损伤
        • 1
          • 颈4–5脊髓损伤早期出现创伤性水肿
            • 隔肌功能显著下降
            • 创伤后易并发肠胀气
          • 进一步加重呼吸困难
        • 运动改变
          • 双上肢完全丧失自主活动能力，自然垂放于身体两侧
          • 肩部仍可耸肩
            • 耸肩由提肩胛肌和斜方肌牵拉所致
        • 感觉改变
          • 除颈部及上臂前方一个三角区以外
            • 其余全身感觉全部丧失
        • 反射改变
          • 肱二头肌腱反射明显减弱或消失
          • 其余腱反射全部消失
      • 第 6 颈脊髓损伤
        • 1
          • 脊髓创伤性反应
          • 肠胀气
          • 呼吸功能可受到明显干扰
        • 运动改变
          • 胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、肱三头肌瘫痪，肘部无法伸展。
          • 提肩胛肌、斜方肌、三角肌、肱二头肌功能保留，可抬肩、上臂外展90°、前臂屈曲，手可置于头部附近。
          • 桡侧伸腕长肌呈下运动神经元性损害。
          • 第6颈脊髓节段以下所支配的肌肉全部瘫痪。
            • 受累范围包括手指、躯干及下肢肌肉。
        • 感觉改变
          • 上肢大部分区域存在感觉缺失
          • 上臂外侧感觉正常
            • 前臂背外侧的一部分感觉正常
          • 其余上肢部位均无感觉
        • 反射改变
          • 肱二头肌反射正常
          • 肱桡肌反射正常
          • 肱三头肌反射消失
      • 第 7 颈脊髓损伤
        • 1
          • 伤后无神经功能障碍
          • 腹式呼吸存在且正常
        • 运动改变
          • 上肢轻度外展，前臂屈曲于胸前，腕部向桡侧偏斜
          • 伸指总肌肌力减弱，
            • 尤以伸示指肌最为明显
          • 手呈半握状态（由多组屈肌力弱所致）
            • 旋前圆肌肌力减弱
            • 桡侧腕屈肌肌力减弱
            • 屈指深肌、屈指浅肌、屈拇长肌均力弱
          • 肱二头肌肌力正常
        • 感觉改变
          • 躯干、下肢 、 上臂、前臂内侧、手的尺侧 3 个手指感觉障碍
          • 有时示指有感觉障碍
        • 反射改变
          • 肱二头肌反射存在
          • 桡骨膜反射存在
          • 肱三头肌反射消失或减退
      • 第 8 颈脊髓损伤
        • 1
          • 可见单侧或双侧Horner征
          • 由卧位转为直立位时出现位置性低血压
            • 伴血管运动障碍表现
          • 上述低血压现象经锻炼后可消失
        • 运动改变
          • 肌力减弱或消失
            • 屈拇长肌
            • 伸拇短肌
            • 骨间肌
            • 蚓状肌
            • 对掌肌
            • 对指肌
          • 外展拇短肌完全瘫痪，导致爪形手
        • 感觉改变
          • 感觉障碍
            • 4~5 指、小鱼际及前臂内侧、躯干及下肢
        • 反射改变
          • 障碍
            • 肱三头肌反射
            • 腹壁反射
            • 提睾反射
            • 膝腱反射
            • 跟腱反射
      • 第 1胸脊髓损伤
        • 1
          • 出现Horner征阳性
          • 无汗
            • 面部
            • 颈部
            • 上臂
        • 运动改变
          • 部分瘫痪
            • 拇收肌
            • 骨间肌
            • 蚓状肌
          • 部分瘫痪
          • 拇展短肌完全丧失功能
          • 肋间肌瘫痪
          • 下肢瘫痪
        • 感觉改变
          • 感觉障碍部位包括
            • 上臂远端内侧
            • 前臂内侧
            • 躯干
            • 下肢
        • 反射改变
          • 上肢反射正常
          • 障碍
            • 腹壁反射
            • 提睾反射
            • 膝反射
            • 跟腱反射
• 辅助检查
  • X线摄片是首选检查方法。
    • 正位和侧位
    • 必要时加拍斜位X线片，以观察椎弓峡部骨折。
    • 必要时加拍开口位X线片，以评估寰枢椎半脱位。
    • 颈椎前方半脱位属隐匿性损伤
      • 无明显骨折，易被漏诊
      • 普通X线片检查常难以发现
      • 仔细阅片可识别4种特征性X线表现
        • 棘突间间隙增宽
        • 颈椎间半脱位
        • - 脊椎旁肌发生痉挛 - 导致颈椎前凸弧度消失 - 上述改变在屈曲位X线片中更显著
        • 下一节椎体前上方的微小突起 轻微脊椎压缩性骨折
    • X线检查无法显示椎管内受压情况。
      • CT可清晰。
      • CT能。
      • CT可量化。
  • 脊柱损伤或存在神经症状者，必须进行CT检查。
    • 显示椎体骨折
    • 识别椎管内碎骨片突出
    • 椎管前后径和横径的损失程度
    • 无法显示脊髓损伤。
  • MRI
    • 可显示椎体骨折引起的信号改变。
    • 椎体前方血肿。
    • 脊髓损伤所致的异常高信号。
• 诊断及鉴别诊断
  • 1
    • 详细询问病史
      • 明确受伤方式
        • 了解受伤时姿势
    • 评估伤后运动感觉障碍
  • 注意多发伤
    • 多发伤常合并颅脑、胸腔、腹腔脏器损伤
    • 先处理紧急情况，抢救生命
  • 2
    • 检查颈椎时需充分暴露检查部位。
      • 须用手指从上至下逐个按压棘突。
      • 重点观察是否位于中线部位。
      • 注意
        • 有无局部肿胀。
        • 有无明显局部压痛。
      • 出现上述表现提示后柱可能损伤。
  • 3
    • 检查是否存在脊髓或神经损伤表现
    • 如发现异常，立即告知家属或陪伴者
      • 及时将检查结果记录在病史卡上
• 急救
  • 颈椎骨折患者转运需格外谨慎，搬运方式直接影响脊髓损伤程度。
    • 禁止一人抬头、一人抬脚或搂抱搬运，易导致脊柱弯曲加重。
    • 错误搬运可能使碎骨片向后移位，挤入椎管，加剧脊髓损伤。
  • 推荐使用
    • 硬质平面工具转运，如担架、木板或门板。
  • 保持伤员双下肢伸直
    • 将木板置于伤员一侧
  • 三人协作平托伤员至木板上
  • 或二三人采用滚动法
    • 滚动时须保持身体平直
      • 成一整体滚动至木板上
  • 其他严重多发伤者
    • 优先治疗损伤，以抢救患者生命为主
• 治疗
  • 颈椎脱位
    • 颈椎半脱位
      • 急诊难以区分完全性与不完全性撕裂
      • 隐匿型颈椎损伤易漏诊
        • 为预防迟发性并发症需积极干预
        • 推荐采用石膏固定
          • 固定时长为3个月
      • 早期诊断和固定有助于显著减少迟发性并发症。
      • 后期出现颈椎不稳定或畸形时，需考虑手术干预。
        • 经前路脊柱融合术
        • 经后路脊柱融合术
    • 单侧小关节脱位
      • 无神经症状者首选持续骨牵引复位。
        • 牵引重量从1.5 kg起，逐步增加，上限为10 kg。
        • 牵引时间约为8小时。
        • 牵引过程中禁止手法复位，以防诱发神经损伤。
      • 复位困难者应转为手术治疗。
        • 手术可酌情切除上关节突以助复位。
        • 术后常需加行颈椎植骨融合术。
    • 过伸性脱位
      • 采用非手术治疗
        • 特别是损伤性枢椎椎弓骨折伴发神经症状者很少，没有移位者
      • 牵引2~3周，再以头颈胸石膏固定3个月
      • 有移位者
        • 需行颈前路C2–C3椎体间植骨融合术
      • 脊髓中央管周围损伤：
        • 通常采用非手术治疗。
      • 椎管狭窄或脊髓受压：
        • 一般需手术干预。
        • 多在伤后2～3周进行椎管减压术。
  • 颈椎骨折
    • 稳定型颈椎骨折
      • 轻度压缩：
        • 采用颌枕带卧位牵引复位，牵引重量3kg。
        • 复位后用头颈胸石膏固定3个月，石膏干硬后可起床活动。
      • 明显压缩或双侧椎间关节脱位：
        • 需持续颅骨牵引复位，再加头颈胸石膏固定。
        • 常规3~5kg，必要时增至6~10kg。
        • 及时摄X线片评估复位效果
        • 牵引成功复位后，需用头颈胸石膏固定2～3周。
          • 石膏固定总时长约3个月。
      • 手术复位
        • 出现四肢瘫者
        • 牵引失败者
        • 必要时可切除交锁的关节突以助复位。
          • 安装内固定物
    • 爆裂型骨折
      • 有神经症状者原则上应早期手术
      • 手术方式
        • 多采用经前路手术
        • 包括切除碎骨片、减压、植骨融合及内固定
      • 此类患者病情通常较重
        • 常伴有严重并发伤
        • 必要时需待全身情况稳定后再行手术
    • 齿状突骨折
      • 首选非手术治疗
        • 初期使用颌枕带牵引/采用颅骨牵引
        • 牵引持续约2周
          • 随后改用头颈胸石膏固定
            • 石膏固定时长为3个月
      • • 第II型骨折
          • 移位＞4mm时愈合率极低
          • 通常需手术治疗
            • 前路手术可采用1~2枚螺钉内固定
            • 后路手术可行C1~2植骨联合钢丝捆扎
  • 辨证施治
    • 针灸和推拿是脊髓及神经损伤相关瘫痪的辅助治疗手段。
• 并发症防治
  • 1
    • 颈髓损伤死亡分
      • 早期（伤后1~2周）
        • 早期死亡主因：持续高热、低温、呼吸衰竭、心力衰竭等急性生理紊乱。
      • 晚期（数月或数年后）
        • 晚期死亡主因：压疮、尿路感染、呼吸道感染、营养衰竭等慢性并发症。
    • 早期与晚期死亡无绝对界限，多数患者死于并发症。
    • 并发症可防可治，积极干预是降低死亡率的关键。
    • 规范康复治疗有助于患者长期存活，并恢复坐、立、行走功能。
      • 部分患者经系统康复可重返工作岗位。
  • 排尿障碍
    • 主要目的
      • 改善排尿状况
      • 减轻日常生活不便
      • 实现规律自主排尿（无需导尿管）
      • 降低残余尿量（无或极少）
      • 消除尿失禁
      • 预防泌尿系统感染
      • 促进膀胱功能恢复
    • 持续引流与膀胱锻炼
      • 颈髓损伤早期患者常伴膀胱逼尿肌无力
        • 尿液因内括约肌收缩而无法排出
      • 首选留置导尿管持续引流
        • 宜选用直径较小的橡皮或硅橡胶导尿管
      • 初期应保持导尿管开放状态
        • 目的是使膀胱持续空虚
        • 有利于逼尿肌功能恢复
      • 夹管时间：持续1～2周
        • 每4小时开放1次
        • 患者入睡后导尿管保持开放
      • 开放期间训练：双手按摩膀胱
        • 促进膀胱排空，尽量压出尿液
    • 预防泌尿道感染和结石
      • 1
        • 膀胱瘫痪导致尿潴留，需长期留置导尿管
        • 长期留置导尿管易引发膀胱挛缩
        • 易并发尿路感染和尿路结石
          • 感染随时间推移逐渐难以控制
          • 肾脏功能持续受损
          • 最终可进展为肾衰竭
      • 抬高床头
        • 促进尿液从肾脏经输尿管流向膀胱
        • 减少尿液反流风险
        • 预防
          • 肾盂肾炎
          • 肾盂积水
          • 肾盂积脓
      • 多饮水
        • 每日饮水量应 ≥2500ml
          • 充足饮水可增加尿量
        • 多排尿具有机械冲洗尿道作用
        • 夏季可鼓励多吃西瓜
      • 冲洗膀胱
        • 严格无菌操作下使用导尿管
          • 导尿管仅短期或间断使用
          • 目的是保障排尿通畅
        • 每日膀胱冲洗1~2次
        • 冲洗液可选
          • 生理盐水
          • 3%硼酸液
          • 0.1%–0.05%呋喃西林溶液
      • 清洁尿道口
        • 留置导尿管会刺激尿道口
        • 尿道口易积存分泌物
          • 分泌物易滋生细菌
        • 需每日清洁尿道口
      • 更换导尿管
        • 导尿管留置过久易引发感染和结石。
          • 应定期更换导尿管。
          • 建议每1~2周更换一次。
        • 推荐使用刺激性较小的塑料管
          • 塑料管外径应较小
          • 塑料管内径为1.5~2 mm
          • 更换周期为每2~3周一次
        • 换管前应先排空膀胱尿液
          • 拔管后尿道需休息数小时
          • 休息期间可尝试自行排尿
            • 若排尿成功，无需再次插管
        • 拔除导尿管的重要指征
          • 尿液自行沿导尿管周围溢出
            • 提示膀胱排尿功能已恢复
    • 药物疗法
      • 尿溜留
        • 1
          • 刺激副交感神经可增强逼尿肌收缩力
            • 使尿道内括约肌开放
              • 恢复排尿功能
          • 常用药物包括
            • 新斯的明
            • 氨甲酰胆碱
        • 2
          • 抑制交感神经活动
            • 降低内括约肌张力
            • 促进排尿顺畅
          • 可选用肾上腺能受体抑制药
        • 抑制尿道括约肌痉挛的药物
      • 尿失禁
        • 膀胱逼尿肌痉挛
          • 阿托品类药物
        • 膀胱内括约肌功能减弱
          • 麻黄碱
        • 膀胱内括约肌松弛
          • 西药治疗效果不佳
          • 可尝试中药治疗
            • 缩泉丸
            • 缩泉汤
    • 手术疗法
      • 经尿道内括约肌切开术
        • 适用于
          • 下运动神经元性膀胱排尿障碍，伤后6个月仍无法自行排尿者。
          • 上运动神经元性排尿障碍，伴膀胱内括约肌张力增高，排尿阻力增大且长期未缓解。
        • 手术方式为经尿道内括约肌切开术。
      • 尿道外括约肌切开术
        • 长期排尿困难或顽固性尿路感染。
        • 经影像学造影证实排尿阻力主要来自尿道外括约肌。
          • 行尿道外括约肌切开术。
      • 回肠代膀胱术
        • 适应症：膀胱挛缩，多由长期留置导尿管或慢性尿路感染引起。
        • 回肠代膀胱术
          • 扩大膀胱容量。
          • 根除膀胱感染。
          • 减少排尿次数。
      • 尿转流术
        • 长期留置尿管并发感染的排尿障碍患者。
          • 耻骨上膀胱造瘘术
        • 适用于一般情况差、合并尿路梗阻及肾盂积水/积脓/肾功能衰竭者。
          • 肾造瘘术
        • 适用于膀胱挛缩且无法行回肠代膀胱手术的患者。
          • 输尿管造瘘术
  • 体温异常
    • 高热
      • 需与感染相鉴别
      • 交感神经已麻痹，药物降温无效
      • 宜使用空调将室温控制在20~22℃
      • 以物理降温为主要预防和治疗手段
        • 可采用乙醇擦浴
        • 可在颈部、腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋
    • 低温与心力衰竭
      • 颈髓横断导致全身交感神经麻痹
        • 皮下血管网舒张、无法收缩，散热增加
      • 寒冷环境（如隆冬）易引发严重体温丢失
        • 长途转运中保暖不足会加剧低体温
        • 体温可降至32℃以下
      • 表现为神情淡漠、意识淡漠
        • 心率显著减慢（约50次/分）
      • 体温降至30℃或以下时，可发生心律失常。
        • 严重低体温可导致心力衰竭。
        • 主要采用人工复温方法
          • 升高室温
          • 使用40℃热水袋
          • 电热毯
          • 预热输入的血液和液体
        • 复温需缓慢进行，避免过急过高
          • 首先徐徐升温至34℃
          • 依靠衣被保暖继续升至36℃
          • 最终体温不宜超过37℃
  • 压疮
    • 1
      • 常见并发症。
      • 好发部位包括
        • 骶椎
        • 脊柱棘突
        • 肩胛骨
        • 大转子
        • 跟后
        • 腓骨头
    • 预防
      • 翻身
        • 每2小时翻身一次，日夜坚持。
        • 翻身时保持骨折平面以上与以下部分同步整体转动。
          • 严禁身体扭转，避免局部应力。
        • 翻身频率要高，但幅度要小。
          • 左右各翻约45°即可满足需求。
      • 按摩
        • 翻身时重点护理易受压的骨性突起部位
        • 涂擦50%乙醇或其他复方擦剂
          • 边涂擦边轻柔按摩，促进局部血液循环
          • 按摩手法宜轻，避免用力过大导致皮肤擦伤
        • 按摩后涂撒滑石粉或六一散
      • 防污染
        • 衣被宜选用纯棉材质
        • 防止皮肤接触粪便、尿液
    • 治疗
      • 解除压迫
        • 床褥需柔软、平整、清洁、干燥
        • 使用充气压疮垫
        • 加强基础护理
          • 勤于翻身（定时变换体位）
          • 避免压疮部位持续受压
      • 改善全身状况
        • 增加蛋白质摄入
        • 补充维生素
        • 适时输血
        • 调整水与电解质平衡
        • 应用抗生素
      • 处理局部伤口
        • 一度压疮
          • 增加翻身频次
          • 保持局部皮肤/床单干燥
          • 可用滑石粉/50%乙醇擦拭患处
          • 配合轻手法按摩
        • 二度压疮
          • 水疱未破：严格消毒后，用空针抽吸干净。
          • 水疱已破溃：
            • 形成创面者，局部涂1%甲紫或10%–20%红汞酊。
            • 每日配合红外线照射治疗。
        • 三度压疮
          • 外科手术切除坏死组织
          • 局部换药清除残留坏死组织
          • 待肉芽组织健康生长后，方可进行植皮术
        • 四度压疮
          • 引流不畅：切开扩大引流，彻底切除坏死组织及伴骨髓炎的骨质。
          • 肉芽老化、瘢痕形成、久不愈合：行放射状切开，促进新鲜肉芽生长。
          • 创面清洁但面积较大：可行局部皮瓣转移术。
  • 呼吸困难与肺部并发症
    • 坚持每2~3小时翻身1次
    • 口服化痰药
    • • 全身应用有效抗生素
      • 可将抗生素与Q－糜蛋白酶混合
        • 行雾化吸入治疗
    • 鼓励患者主动咳嗽
      • 轻压腹部辅助发力
    • 深呼吸运动
    • 气管切开
      • 颈4～5以上截瘫者呼吸微弱、气体交换量小，肺活量＜500ml时，可考虑预防性气管切开。
      • 气管切开的重要指征
        • 截瘫平面较低者，若出现进行性呼吸困难
        • 继发肺部感染时，气道分泌物增多
        • 肺活量下降至1000ml以下
      • 目的
        • 保证呼吸道通畅
        • 降低呼吸阻力
        • 缩小无效腔
        • 便于吸痰
        • 可经切口直接给药
          • 含稀释抗生素、糜蛋白酶和异丙肾上腺素三种成分
          • 具有
            • 抗菌作用
            • 解痉作用
            • 化痰作用
            • 湿润呼吸道作用
      • 呼吸支持：患者呼吸停止时，可通过气管切开处行人工呼吸或连接自动呼吸器辅助通气。
      • 痰标本采集：肺部感染时，可经气管切开处留取痰标本进行培养，明确致病菌及敏感抗菌药物。
      • 多途径给药：除静脉滴注外，部分药物可直接经气管切开处滴入。
  • 排便障碍
    • 1
      • 脊髓损伤导致截瘫
        • 丧失肛门外括约肌的随意控制能力
        • 直肠排便反射消失。
        • 肠蠕动减慢。
        • 直肠平滑肌松弛。
        • 粪便滞留，水分被吸收后形成硬结粪块，引发便秘。
      • 若出现腹泻，则表现为大便失禁。
      • 截瘫患者最常见并发症是便秘。
      • 便秘会导致
        • 毒素吸收
        • 引起腹胀
        • 食欲缺乏
        • 造成消化功能减退
    • 防治措施
      • 饮食和药物疗法：
        • 多摄入含水食物、蔬菜和水果
        • 可口服
          • 缓泻药
          • 大便软化药
        • 避免使用
          • 镇痛药（因其抑制胃肠蠕动）
          • 碱性药物（因其抑制胃肠蠕动）
      • 灌肠
        • 肥皂水或生理盐水灌肠
      • 针灸疗法/刺激扳机点
        • 尾骶部锤击
      • 手掏法
        • 适用于尾骶部有压疮的患者
        • 操作时需佩戴手套
          • 通过手指经肛门取出硬结粪便
          • 可避免粪便污染压疮伤口
      • 训练排便反射
        • 损伤2~3个月的晚期截瘫患者
        • 促进腹压增加，辅助排便
        • 定时刺激
          • 轻柔按压肛门部及下腹部
  • 痉挛
    • 痉挛源于脊髓损伤后远端失去中枢调控
    • 前角细胞与肌肉间的神经联系保持完整
      • 损伤平面以下反射弧兴奋性显著增高
    • 牵张反射亢进
      • 屈肌反射亢进
    • 自主神经相关反射（血压、膀胱、排便、阴茎勃起）均亢进
    • 脊髓损伤患者痉挛通常在伤后1~2个月开始出现。
      • 痉挛程度于伤后3~4个月达中等水平。
    • 严重痉挛常提示损伤平面以下存在继发病损
      • 尿路感染
      • 泌尿系结石
      • 肛周脓肿或肛裂
      • 压疮
• 预后
  • 颈椎骨折及脱位易并发脊髓损伤
  • 发生率高
  • 损伤程度严重
  • 整体预后较差

跖骨骨折（202）

• 解剖学
  • 跖骨为圆柱形小管状骨
    • 位于前足
    • 共5根
    • 由内向外编号为第1～5跖骨
  • 每根跖骨分为四部分
    • 基底
    • 干
    • 颈
    • 头
  • 第1、5跖骨头参与构成足的纵弓，并作为足三点持重的前部两个支点。
  • 跗横关节（跖跗关节）
    • 第1–3跖骨基底部分别连接第1–3楔骨。
    • 第4–5跖骨基底部共同连接骰骨。
    • 跖骨与楔骨、骰骨共同构成跖跗关节。
    • 微动关节。
  • 跖趾关节
    • 第1～5跖骨头分别与第1～5趾骨近节基底部相接。
  • 柱状部
    • 第1跖骨
      • 第1跖骨粗大，参与构成足的柱状部。
    • 内侧楔骨
    • 舟骨
    • 距骨
    • 第1跖楔关节是柱状部的关键结构。
      • 该关节兼具传导行走重力和稳定跖跗关节的双重功能。
  • 片状部
    • 第2~5跖骨构成足的片状部。
    • 第2跖楔关节是片形部的重要结构。
      • 由第2跖骨底向后嵌入3块楔骨前方的凹槽内，形成紧密交锁。
      • 该结构使第2跖骨基底与楔骨（跗骨）牢固结合。
      • 跖跗关节脱位时常并发第2跖骨基底部骨折
    • 作用
      • 维持行走时足的平衡。
      • 足的整体稳定性起重要作用
  • 1
    • 常见于成年男性
      • 属足部常见骨折类型
    • 关键在于恢复、维持足弓解剖形态
      • 保障足部良好负重功能
• 病因病机
  • 主要病因：直接暴力（如重物压砸、车轮辗轧）
    • 多根、粉碎性或横断性跖骨骨折
    • 伴随软组织损伤严重
  • 间接致伤机制：扭转外力
    • 跖骨骨折
      • 多为斜形骨折
    • 易发并发症：跖跗关节脱位
  • 强力内翻可致第5跖骨基底或结节部撕脱骨折。
  • 强力跖屈外翻可致第1跖骨基底部骨折或脱位。
  • 高处坠落
    • 高处坠落前足着地可致第1、2跖附关节骨折或脱位。
    • 高处坠落时前足跖屈伴内翻着地
      • 易发生第5跖跗关节向背外侧的骨折、脱位。
      • 严重时可导致全跖跗关节向背外侧的骨折、脱位。
    • 高处坠落前足跖屈伴外翻着地
      • 易导致第1跖跗关节背侧、内侧骨折脱位
      • 甚至伴发片部的向背、外侧的骨折、脱位
        • 从而形成分离性骨折脱位
  • 严重跖骨骨折可能引发足部骨筋膜间隔综合征
  • 长途跋涉可能导致跖骨疲劳性骨折。
  • 按骨折移位程度
    • 移位性骨折
      • 多发性距骨骨折
        • 骨折块间失去相互支撑
        • 移位明显
      • 常向跖侧突起成角
      • 严重时可发生重叠移位
    • 无移位性骨折
      • 1
        • 跖骨呈并排排列，相互支撑。
          • 单根或1～2根跖骨骨
          • 无移位或仅轻微移位。
        • 第5跖骨基底（或结节部）常见撕脱骨折
          • 多为无移位骨折
  • 按骨折槎形
    • 横断形骨折
    • 粉碎性骨折
    • 1
      • 多由重物压砸、车轮碾轧等直接暴力引起
      • 多为多根跖骨同时骨折
        • 伴发较严重的软组织损伤
      • 易发生开放性骨折
    • 斜形骨折
      • 由扭转等间接外力引起
      • 软组织损伤程度较轻
  • 按骨折部位
    • 跖骨基底部骨折
      • 最常见
      • 基底部骨折常为多发性
        • 易合并跖跗关节脱位
      • 单一骨折
        • 位于第5跖骨基底或结节部。
          • 内翻应力
            • 由腓骨短肌强力收缩所致。
            • 撕脱性骨折
            • 移位不明显
        • 第1跖骨基底
          • 常见于足处于跖屈位时
            • 多由高处坠落引起
    • 跖骨干部骨折
      • 其次
    • 跖骨颈部骨折
      • 较少见
  • 按骨折单发、多发等轻重程度
    • 单一跖骨骨折
      • 跖骨骨折较为少见
        • 常合并相邻跖骨或跗骨骨折
      • 以无移位为主
    • 多发跖骨骨折
      • 由压砸、辗轧等直接暴力所致
      • 骨折移位通常较明显
        • 合并相邻跗骨骨折
        • 伴严重软组织损伤
    • 骨折合并脱位
      • 跖骨骨折中较常见的类型
      • 典型表现为跖骨基底部骨折合并跖跗关节脱位
      • 多发性跖骨基底部骨折伴跖跗关节脱位更为常见
      • 单发性少见
      • 骨折脱位的具体类型取决于受伤时足踝所处体位
        • 高处坠落致足处于跖屈位
          • 高处坠落致足处于跖屈位
            • 重力垂直传导至跖跗关节
          • 导致
            • 跖跗关节背侧韧带撕裂
            • 关节囊撕裂
          • 常见
            • 第1跖骨基底部骨折
            • 第1、2跖骨基底部骨折
            • 多发跖骨基底部骨折
          • 伴跖跗关节背侧脱位
        • 足跖屈内翻位高处坠落时前足着地
          • 首发损伤为第5跖骨基底部骨折
            • 伴随跖跗关节背侧及外侧脱位
          • 继之使整个片部直至内侧柱部的全跖跗关节均向背、外侧的骨折脱位
          • 较常见
        • 足跖屈外翻位高处坠落时前足着地
          • 首发损伤：第1跖骨基底部骨折
            • 伴随跖跗关节背侧及内侧骨折脱位
          • 继发片状部向外、向背侧骨折脱位
          • 柱部的向内和片部的向外的分离性骨折脱位
        • 后两种情况
          • 外力较小时可能发生单一骨折。
          • 骨折部位为
            • 第1跖骨基底部骨折
            • 第5跖骨基底部骨折
          • 伴有跖跗关节脱位。
  • 皮肤是否破损及骨折端是否与外界相通。
    • 闭合性
    • 开放性
      • 足背软组织薄，易受直接暴力（如压砸、辗轧）损伤。
      • 足部外伤常导致开放性骨折。
      • 严重时可伴
        • 皮肤剥脱、缺损，骨折部裸露 。
• 临床表现
  • 患足疼痛
    • 不能持重
  • 局部压痛
  • 足部肿胀
  • 纵向叩击痛
  • 功能障碍
  • 可闻及或感觉到骨擦音
• 辅助检查
  • X
    • 骨块撕脱情况
    • 观察跖骨形态（高度、宽度、长度）是否异常
    • 检查关节面有无压缩
    • 行军骨折伤后2周才显影
      • 骨膜增生反应是行军骨折的常见X线表现
  • CT 、MRI 检查
    • CT显示
      • 跖骨骨髓腔密度增高
      • 局部软组织增厚
      • 有助于早期诊断
    • MRI显示
      • 骨组织完整性受损
      • 骨膜损伤
      • 周围血管损伤
• 诊断
  • 依据
    • 明显外伤史
    • 上述主要症状和体征，如肿痛、压痛、畸形等
    • X 线摄片可见骨折
  • 分型
    • 按骨折移位程度
      • 移位性骨折
      • 无移位性骨折
    • 按骨折槎形
      • 横断形骨折
      • 粉碎性骨折
      • 斜形骨折
    • 按骨折部位
      • 跖骨基底部骨折
      • 跖骨干部骨折
      • 跖骨颈部骨折
    • 按骨折单发、多发等轻重程度
      • 单一跖骨骨折
      • 多发跖骨骨折
      • 骨折合并脱位
    • 皮肤是否破损及骨折端是否与外界相通。
      • 闭合性
      • 开放性
• 治疗
  • 1
    • 跖骨干骨折通常移位较小，治疗相对容易。
    • 第1、5跖骨头是足纵弓前部承重关键点，其骨折需格外重视，力求解剖复位。
    • 距骨颈部骨折易发生远折端向足底成角，复位不足将导致负重疼痛及功能障碍。
    • 侧方错位影响较小，但上下错位必须矫正，以防损害足负重功能。
  • 复位
    • 无移位骨折
      • 无需整复
      • 外贴接骨止痛膏药
      • 使用带脚托板固定
      • 固定于功能位
    • 跖骨基底部骨折并跖驸关节脱位
      • 麻醉方式：坐骨神经阻滞麻醉
      • 体位：仰卧位
      • 牵拉推按外翻背伸法
        • 适用于足背、外侧方向的骨折脱位。
        • 需两名助手配合：一人固定踝部，一人牵拉前足。
        • 术者拇指置于第1、2跖跗关节背侧，向内、向下推按。
        • 其余手指置于足底及内侧舟骨处，起对抗作用。
        • 牵拉助手同步将足外翻并背伸，辅助复位。
        • 第1、2跖趾关节复位后，其余关节多可自动复位。
      • 牵拉推按背伸复位法
        • 适用于内、外分离型骨折脱位
        • 第一步：复位第1跖跗关节——拇指向外下推按第1跖骨近端背内侧，示、中指在足底内侧楔骨部对抗
        • 第二步：复位第2~5跖跗关节——双拇指向内下推按，足背部第 2~5 距骨折端背侧，余指在足底骰骨、楔骨部对抗
        • 复位过程中需助手持续牵拉并配合足背伸
        • 第一步复位后须保持对位，再行第二步
    • 移位的跖骨干骨折
      • 牵拉提按法
      • 一名助手固定踝关节，另一名助手用绷带套住相应足趾实施顺势牵拉。
      • 术者拇指在足背按压近端骨折块，示、中指在足底顶提远端骨折块。
      • 牵拉同时，助手将足趾跖屈，协同完成复位。
      • 对残留侧方错位，用拇指与示指沿跖骨间隙推挤分骨矫正。
    • 跖骨颈部骨折
      • 远折端短小，向外、向足底成角突起。
      • 牵拉提按屈曲法
      • 助手负责固定并持续牵拉患足。
      • 术者拇指置于足底远折端突起处，向足背方向推顶。
      • 术者其余四指置于足背近折端，扶持并加压距骨头以对抗。
      • 助手同步将足趾屈曲（距屈），协同完成复位。
  • 固定
    • 无移位骨折或复位后稳定的患者
      • 外贴活血接骨止痛膏药
      • 使用连脚托板或后石膏托固定
      • 足弓部垫棉垫以支撑
        • 功能位
      • 2周后肿胀消退，可扶拐下床、不负重活动。
      • 4～6周后经临床及X线检查确认骨折愈合。
        • 骨折愈合后去除固定。
        • 去除固定后开始功能康复治疗。
    • 斜形或复位后不稳定的骨折
      • 采用连脚托板加牵引固定法。
      • 先行连脚托板固定患足。
        • 在2~3个足趾的跖侧和背侧粘贴胶布条。
      • 胶布套橡皮筋，经脚板顶端牵拉。
      • 用图钉将橡皮筋固定于脚板背侧。
      • 调节并维持适当牵引张力。
    • 跖骨颈骨折复位后不稳定者
      • 在连脚托板加牵引固定基础上实施。
      • 于踝关节后上部加棉垫垫高。
        • 使足趾高于脚板上端。
        • 跖骨头对准脚板上端边缘。
      • 用胶布条粘贴对应足趾。
      • 足趾跨越脚板顶端，屈曲牵拉并固定于脚板背侧。
    • 跖骨基底部骨折并跖跗关节脱位
      • 1
        • 复位后不稳定者，可在无菌及X线监视下经皮穿针固定（第1楔骨背侧+骰骨背外侧→第1、5跖骨）。
        • 针尾弯折留于皮外，无菌包扎后以连脚托板固定足于功能位。
        • 4～5周骨折愈合后，拆除固定，扶拐下床活动。
        • 小腿固定钳，在无菌、局麻及X线监视下夹持固定。
      • 2
        • 根据骨折脱位类型选择对应钳夹固定点。
        • 距屈内翻型骨折合并全跖跗骨关节脱位：
          • 钳夹点为第2或第3距骨基底部（背侧、外侧） + 第1楔骨内下缘。
        • 距屈内翻型仅外侧4个距骨片状部骨折脱位/距屈外翻分离型骨折脱位：
          • 钳夹点为第2或第3楔骨基底部（背侧、外侧） + 第1楔骨基底部内缘。
      • 3
        • 钳夹经皮穿刺第一齿
          • 第2或第3跖骨钳夹点
        • 钳夹经皮穿刺第二齿
          • 第1跖骨（或第1楔骨）钳夹点
        • 双齿钳夹完成固定
          • 拆除钳柄
            • 无菌包扎固定部位
      • 4
        • 术后用石膏托固定足部于功能位。
        • 骨折愈合需4～6周。
        • 愈合后拆除钳夹和石膏托。
          • 拆除固定后可下床活动。
    • 跖骨疲劳性骨折
      • 早期患者（仅前足痛、局部压痛）：可外贴活血接骨止痛膏，休息4周。
      • 晚期患者（X线见梭形骨痂但仍有疼痛）
        • 外贴活血接骨止痛膏
      • 晚期须持续休息，直至疼痛完全消失。
        • 疼痛消失后，方可开始逐步负重活动。
  • 辨证施治
    • 早期
      • 初期肿胀严重者：
        • 活血祛瘀、渗利消肿
        • 方用仙复汤或活血灵与解毒饮合剂，加川牛膝、木瓜、茯苓、薏苡仁。
      • 开放骨折伴出血多、烦躁口渴、脉细数：
        • 益气生津
        • 用生脉散加三七
      • 全身稳定后
        • 益气活血、清热解
        • 生血四物汤加黄芪、金银花、蒲公英、茯苓
    • 中期
      • 中期治疗以消肿后为起点
      • 生血四物汤宜加川续断、骨碎补、川牛膝、茯苓
      • 2周后若肿胀完全消退，可改服三七接骨丸（活血、接骨、续筋）
    • 后期
      • 骨折愈合后虚肿不消，或下垂即肿、发绀，或下床后肿胀伴皮肤光亮菲薄、酸楚困痛久不愈者，需加强功能锻炼。
        • 益气滋肾、强筋壮骨
      • 补中益气汤加味：加川续断、骨碎补、薏苡仁、茯苓、川牛膝、木瓜。
      • 后期足部活动不利、疼痛者
        • 养血止痛丸
  • 其他非手术治疗
    • 见本章距骨骨折相关内容。
  • 手术治疗
    • 开放骨折可于清创时行开放复位+细钢针内固定
    • 术后需用石膏背托外固定4～6周
    • 陈旧性距骨颈骨折若致跖骨头向足底移位、影响行走，可行跖骨头切除术
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 骨折整复固定后
      • 膝关节伸屈
    • 肿胀消退后
      • 扶拐下床
      • 患足不着地活动
    • 去除固定后
      • 摇足、旋转
      • 跖屈、提跟
    • 重点加强足与趾的跖屈锻炼，提升屈肌力量。
      • 恢复并维持足纵弓形态
    • 可进行原地蹬瓶活动，强化足弓塑形效果。
    • 1
      • 理筋手法
        • 摇摆松筋
        • 抖动理筋
      • 活筋手法
        • 按压距屈
        • 推足背伸
        • 牵拉旋足
        • 牵趾伸屈
        • 足部牵趾
  • 预后尚可

趾骨骨折（205）

• 定义
  • 足趾是下肢的末端结构。
  • 《医宗金鉴 ．正骨心法要旨 》云 ：＂趾者，足之指也。名曰趾者，所以别于手也，俗名足趾 。其节数与手指骨节同 。
  • 除拇趾为两节外，其余四趾均为三节。
    • 趾骨形态与指骨相似。
  • 每节趾骨（末节除外）均有远、近两个关节面。
  • 关节面分别与跖骨头或相邻趾骨头连接。
    • 跖趾关节或趾间关节
  • 末节趾骨远端无关节面，有甲粗隆。
  • 拇趾（第1趾）末节较粗大，易因碰撞、压砸导致骨折。
  • 第1跖趾关节跖骨侧面上存在内、外两枚小籽骨。
    • 直接外力挤压发生骨折
    • 骨折常伴明显疼痛
    • 迁延不愈，病程较长
• 病因病机
  • 趾骨骨折较常见，尤以踇趾多发。
  • 古籍《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出：趾骨受伤，多与跗骨相同，惟奔走急迫，因而受伤者多 。
  • 直接暴力
    • 重物坠落压砸。
    • 急速奔走时趾端猛烈碰撞硬物引起
  • 根据骨折移位情况
    • 骨折分为移位性和无移位性两类
    • 无移位骨折、轻度移位骨折较为常见
  • 根据骨折的搓形
    • 骨折按形态分为
      • 横断形
      • 斜形
        • 斜形骨折多因趾端碰撞硬物引起。
      • 粉碎性
    • 横断性和粉碎性骨折最常见，多由重物压砸所致。
    • 重物压砸足背后，距骨头与地面夹挤可致籽骨骨折。
      • 内侧籽骨最为多见。
      • 粉碎性。
• 临床表现
  • 伤后患趾肿胀、疼痛、活动受限
  • 甲下可见紫黑色瘀斑
  • 局部明显压痛，可触及骨软、骨擦音
  • 足趾纵向推挤时疼痛显著
  • 籽骨骨折多位于趾距关节底面
  • 趾距关节处有明显挤压痛
• 辅助检查
  • 常规行足部X线片检查
    • 骨折具体部位
    • 骨折移位程度
• 诊断
  • 依据
    • 外伤史
    • 症状
      • 足部明显肿胀
      • 皮肤出现淤血斑
      • 无法行走
      • 局部有明显压痛
      • 可能伴足部畸形
    • X线
      • X线片可显示骨折部位与移位程度
  • 分型
    • 根据骨折移位情况
      • 骨折分为移位性和无移位性两类
      • 无移位骨折、轻度移位骨折较为常见
    • 根据骨折的搓形
      • 横断形
      • 斜形
      • 粉碎性
• 治疗
  • 1
    • 《伤科汇纂》
      • ＂趾骨碎断者，治法与两手指相同 。 ”
      • 若包裹法，先将足趾包好，后将好趾同夹缚之，即不移位而易愈，此秘法也。
    • “邻趾固定法”。
  • 手法复位
    • 趾骨骨折多无移位或移位轻微，通常无需复位。
    • 若存在移位，可采用牵拉捏挤法进行复位。
      • 助手固定踝部以保持稳定。
      • 术者一手用拇指和食指捏住患趾末端，沿纵轴方向牵拉。
      • 另一手用拇指和食指分别置于患趾两侧及上下捏挤
    • 有向跖侧成角突起移位者
      • 牵拉捏挤屈曲法
      • 助手固定患足
      • 术者一手拇指置于患趾背侧，示指横置跖侧两骨折端
        • 双指夹持并顺势牵拉患趾
      • 另一手拇、示指于患趾两侧捏挤，矫正侧方移位
      • 在持续牵拉下，示指向上顶压，与拇指相对夹挤
        • 同时将患趾跖屈
  • 固定
    • 适用于无移位或轻度移位的骨折
      • 首先进行捏挤手法复位
      • 复位后外敷接骨止痛膏（环贴）
      • 用胶布与相邻足趾缠绕固定
    • 跖侧成角突起错位
      • 复位后外敷接骨止痛膏（环贴）
      • 在患趾跖侧放置横置小纱布卷
      • 采用邻趾法进行固定
    • 骨折愈合时间通常为4~6周。
      • 愈合后需拆除固定，开始功能锻炼。
    • 趾骨骨折愈合后功能影响较小。
      • 即使存在轻度畸形，一般不影响日常活动。
      • 不必强求解剖复位。
  • 辨证施治
    • 同跖骨骨折。
  • 其他非手术治疗
    • 同跖骨骨折。
• 功能锻炼
  • 1
    • 骨折整复固定后，立即开始膝关节伸屈活动。
      • 待肿胀消退，可扶拐下床活动。
      • 下床时足部不着地。
  • 2
    • 去除固定后，开练习
      • 足部摇始动
      • 跖屈提跟
        • 加强足和趾的跖屈锻炼
          • 增强足部屈肌力量
          • 促进足纵弓形态的恢复与维持
      • 原地蹬瓶
        • 增强对足弓的模造
  • 3
    • 可配合理筋手法辅助锻炼
      • 理筋手法包括：
        • 足部摇摆松筋
        • 牵趾抖动
      • 活筋手法包括：
        • 按压距屈
        • 推足背伸
        • 牵拉旋足
        • 牵趾伸屈

足舟骨骨折（201）

• 解剖学
  • 位置与命名：位于足中部内侧缘，因后部呈凹形、状如小舟而得名。
  • 距舟关节：
    • 后部凹形关节面与距骨头相接，构成距舟关节。
  • 舟楔关节：
    • 前侧凸状关节面与第1、2、3楔骨相接。
  • 骰骨关节：
    • 外侧有不恒定的小关节面，可与骰骨形成关节。
  • 舟骨结节：下缘骨性隆起，为胫后肌腱附着点。
  • 副舟骨：内侧可存在解剖变异的副舟骨，需与撕脱骨折片鉴别。
• 病因病机
  • 1
    • 青壮年男性
      • 直接暴力（如重物砸压、车轮碾轧）和间接外力（如足背强力背伸、跖屈、扭转）
    • 足舟骨参与构成中跗关节（又称“跗横关节”）
      • 易因外伤发生脱位
    • 舟骨单纯骨折虽不常见，但并非罕见
      • 发病率：约占全身骨折的0.3%
  • 骨折按部位和形态分为三类：
    • 舟骨结节部骨折
      • 重物打击、砸伤或车轮碾轧
        • 裂纹骨折
      • 足强力距屈（即足背屈过度）
        • 舟骨背缘被关节囊撕裂产生小片撕脱骨折
    • 舟骨横形骨折
      • 舟骨结节骨折多为撕脱性骨折。
        • 胫后肌强力收缩引起
      • 胫后肌大部分止于舟骨结节
        • 足外翻或骤然跖屈、内翻
        • 骨折移位通常较小。
    • 舟骨背缘骨折
      • 足强力背伸时，舟骨受距骨头与楔骨夹挤所致。
        • 横形骨折
          • 背侧骨折块较大
          • 跖侧骨折块较小
      • 背侧骨折块常向背侧和内侧移位，导致骨折脱位。
        • 血供严重受损
        • 易发生缺血性坏死。
• 临床表现
  • 患部疼痛，足着地时加剧
  • 足部肿胀、青紫淤斑
  • 局部压痛明显，伴局部隆起
  • 可触及骨片异常活动及骨擦音
  • 距骨纵向推挤痛（足内侧 3 个距骨纵向推挤）明显
  • 足内收、外展、背伸、跖屈等活动均诱发疼痛
• 辅助检查
  • X 线
    • 显示骨折线。
  • CT、MR
    • 必要时可进行三维重建
    • 精确诊断骨折情况
• 诊断
  • 依据
    • 有足部外伤史
    • 局部肿胀、疼痛
    • 第1～3跖骨向舟骨挤压时疼痛加重
    • 步行困难，常以足跟代偿行走
    • 需行足部正位和斜位X线检查
      • 骨折具体部位
      • 骨折移位程度
  • 分型
    • 舟骨背缘骨折
    • 舟骨结节骨折
    • 舟骨横形骨折
• 治疗
  • 复位
    • 无移位舟骨骨折无需整复
      • 外贴活血接骨止痛膏药保形固定即可
    • 有移位舟骨骨折需复位
    • 舟骨背缘骨折
      • 复位方法：牵拉按压法
      • 仰卧位
        • 助手操作：固定小腿下部
        • 术者操作：双手握前足，于距屈位实施牵拉
      • 复位关键动作：两拇指按压舟骨背侧骨折处，同时保持牵拉并缓慢将足回至中立位
    • 舟骨结节骨折
      • 距屈推挤法复位。
      • 患者取仰卧位。
        • 助手协助将足置于跖屈、内收、内翻位。
      • 术者用拇指直接推挤骨折片以实现复位。
    • 舟骨横形骨折
      • 复位方法：牵拉推挤法。
      • 患者体位：仰卧位。
        • 助手分工：一名固定小腿，另一名持前足牵拉并使足距屈、外展。
        • 术者操作：双拇指向外推挤骨折片。
      • 助手在推挤同时将足回至中立位。
  • 固定
    • 无移位骨折及舟骨背侧缘骨折（复位后）
      • 外贴接骨止痛膏药
      • 固定方式：
        • 连脚托板固定
      • 固定位置：足于功能位
        • 4～6周
    • 舟骨结节骨折复位后
      • 外贴接骨止痛膏药
      • 采用连脚托板或前后石膏托固定
      • 足背轻度跖屈位
        • 持续4～6周
      • 去除固定后开始功能锻炼
    • 舟骨横形骨折或骨折脱位
      • 需先行复位
        • 复位后外贴接骨止痛膏
      • 采用连脚托板固定
      • 固定体位为足踝功能位
    • 1
      • 复位后不稳定者需在局麻、无菌下经皮穿针固定
      • 用细钢针自第1楔骨背内侧，经舟骨骨折块穿入距骨头
        • 针尾弯折留于皮外，无菌包扎
      • 以连脚托板固定足于功能位
        • 2～3周后可扶拐、足跟着地活动
        • 6～8周骨折愈合后拔除钢针、拆除托板
          • 开始逐步功能锻炼
  • 辨证施治
    • 舟骨骨折脱位易致背侧骨块缺血坏死，因血供差、愈合慢
      • 需密切观察，早期识别缺血坏死迹象
      • 一旦发生，应延长固定时间
      • 严格避免负重与挤压，保护患处
    • 可
      • 外贴活血接骨止痛膏
      • 内服益气活血、滋肾壮骨类中药
    • 目标是促进血供恢复与骨折愈合
  • 手术治疗
    • 1
      • 严重移位骨折
      • 复位失败者
      • 开放复位加内固定
        • 术后需小腿石膏制动
    • 舟骨体骨折需先复位
      • 复位后可采用克氏针交叉固定。
    • 舟骨结节撕脱
      • 小骨片：用10号线将骨片连同胫后肌附着处一并缝合。
      • 大骨片：采用小螺钉或克氏针固定。
    • 舟骨背侧缘撕脱骨折
      • 适用于开放复位后固定困难的情况
      • 可选择切除骨折块
    • 子主题
      • 若伴发损伤性关节炎或缺血性坏死
        • 可考虑行关节融合术
      • 酌情行关节融合
        • 优先保留距舟关节
        • 首选融合舟楔关节
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 固定期间：
      • 患足严禁下地。
      • 其他未固定关节需主动活动锻炼。
    • 解除固定后：先扶拐、不负重行走。
    • 骨折愈合确认：须经X线检查证实。
      • 愈合后：方可开始负重行走。
  • 预后
    • 背侧脱出骨块血供较差
      • 骨块愈合速度缓慢
      • 存在缺血坏死风险
      • 密切观察

跟骨骨折（198）

• 解剖学
  • 1
    • 跟骨是足部最大的跗骨。
      • 由一层骨皮质包裹内部丰富的骨松质构成。
      • 形态呈不规则长方形。
    • 形态不规则，共6个面、4个关节面。
    • 上方有3个关节面：前距、中距、后距关节面。
    • 这3个关节面分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面构成距下关节。
    • 中距与后距关节面之间有一向外侧开口较宽的沟。
      • 跗骨窦
  • 跟骨前结节：位于跟骨前方，为分歧韧带起点，止于骰骨和舟骨。
  • 前关节面：
    • 呈鞍状，与骰骨形成关节。
  • 外侧特点：
    • 皮下组织薄，骨面宽广平坦。
    • 腓骨滑车：位于跟骨外侧前方，为腓骨长、短肌腱的滑车结构。
    • 腓骨肌腱通道：滑车后下方和前上方各有一斜沟，分别供腓骨长肌腱和腓骨短肌腱通过。
  • 内侧特点：
    • 跟骨内侧面皮下软组织较厚，骨面呈弧形凹陷。
    • 中1/3处有扁平、皮质厚而坚硬的载距突。
    • 载距突
      • 三角韧带的重要附着点
      • 跟舟足底韧带（又称弹簧韧带）附着
    • 跟骨内侧有血管神经束穿行。
  • 跟骨后部
    • 宽大，向下延续为跟骨结节
    • 跟腱附着于跟骨结节。
    • 跟骨结节外侧面有内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉的起点。
  • Bohler角（跟骨结节关节角）：
    • 由跟骨后关节面最高点分别连至跟骨结节和前结节最高点所成夹角，正常值30°–45°。
  • Gissane角（跟骨交叉角）：
    • 由跟骨外侧沟底连向前结节最高点的线，与后关节面线所成夹角，正常值120°–145°。
• 病因病机
  • 主要成因：间接暴力，尤以高处坠落足跟着地最常见。
    • 身体重力经胫骨→距骨→跟骨向下传导。
    • ：地面反作用力由跟骨着地点向上传导至跟骨体
  • 骨折类型：可致垂直压缩骨折或劈裂骨折。
  • 坠地时足部常无法平衡着地，导致骨折部位多样
    • 高处坠落、足踝外翻、足跟着地
      • 跟骨结节纵形骨折
    • 高处坠落、足踝内翻、足跟着地
      • 跟骨载距突部骨折
    • 高处坠落、足跖屈着地 → 小腿三头肌骤缩
      • 跟骨结节横形撕脱骨折
    • 足部强力扭旋
      • 跟骨前突部骨折
  • 根据骨折部位是否波及关节面
    • 不波及跟距关节面的跟骨周边骨折：
      • 不波及关节面的周边骨折
        • 治疗相对简单
          • 预后较好。
      • 跟骨结节部纵形骨折
        • 高处坠落
          • 足外翻位着地
        • 骨折部位：跟骨结节部，呈纵形
        • 儿童期
          • 骨骺分离
      • 跟骨结节部横形骨折
        • 又称鸟嘴形骨折
        • 多因高处坠落、足尖着地所致
        • 小腿三头肌强力收缩引发撕脱性骨折
        • 骨折片向后上方旋转、呈张口状
        • 属少见骨折类型
      • 跟骨载距突骨折
        • 多因从高处坠落所致
          • 足内翻位
          • 距骨向内下方受冲击
        • 属于较少见的损伤类型
      • 跟骨前突部骨折
        • 主要由前足扭旋力引起
          • 多数无明显移位
        • 发生率较低（较少见）
      • 近跟距关节面的跟骨体部骨折
        • 高处坠落，足处于外翻位着地
          • 垂直压缩力 + 剪切力
        • 骨折线走向：由内后下斜向外前上
        • 较为多见
    • 波及跟距关节面的跟骨体压缩骨折
      • 波及关节面的体部压缩骨折
        • 治疗较为复杂
          • 预后较差
      • 属于跟骨骨折中
        • 最常见类型
        • 最复杂类型
        • 最难治疗类型
      • 舌形骨折
        • 垂直外翻暴力引起。
          • 距骨外缘向下的压切力作用于跟骨。
        • 原发骨折线将跟骨分为两部分
          • 前内侧部（含载距突及后关节面内1/3）
          • 后外侧部
        • 若外力持续
          • 骨折线可从跗骨窦底部向后延伸至跟骨结节上方
          • 骨折前端受距骨挤压
            • 向下移位。
          • 骨折后端受跟腱牵拉
            • 向上移位
      • 塌陷形骨折
        • 由垂直冲击挤压力导致
          • 累及跟距关节面中心
          • 出现关节面压缩塌陷
        • 严重时可致跟骨体完全粉碎性塌陷
  • 根据骨折的移位情况
    • 移位型
      • 波及关节面的跟骨体压缩骨折多属移位型。
      • 移位程度可轻可重。
    • 无移位型
      • 不波及关节面的跟骨周边骨折可能为无移位型。
• 临床表现
  • 有明显坠落伤病史
  • 伤后出现跟部疼痛、肿胀及皮下瘀斑
  • 足底扁平、局部畸形
  • 无法行走
  • 跟部局限性压痛
  • 跟骨横径较健侧增宽
• 辅助检查
  • X
    • 常规拍摄跟骨正位、侧位及轴位片
    • 侧位片
      • 识别骨折线
      • 关节面塌陷
      • 骨片旋转
    • 轴位片
      • 距下关节面及载距突的解剖形态
      • 跟骨内外侧壁的骨折移位情况
      • 评估跟骨结节及跟骨体部的内、外翻畸形。
      • 骨体部整体移位程度。
  • CT 、MRI
    • 冠状面CT可清晰显示关节面骨折线数量
    • 三维成像能准确评估骨折移位情况
    • 为手法复位提供影像学依据
    • 指导橇拨复位的方向\深度
• 诊断
  • 依据
    • 明显外伤史
    • 青壮年
      • 高处坠落致伤
    • 局部症状：跟骨明显肿胀、剧烈疼痛
    • 体征特点：压痛与冲击痛敏锐，伴明显皮下瘀斑
    • 形态改变：严重者出现足底扁平、增宽或外翻畸形
    • 确诊方法：X线摄片检查
      • 可明确诊断并进行骨折分型
  • 分型
    • 依据骨折部位是否波及关节面
      • 不波及关节面的跟骨周边骨折
      • 波及关节面的跟骨体压缩骨折
    • 骨折按移位情况分类
      • 移位型骨折
      • 无移位型骨折
• 治疗
  • 手法复位
    • 不波及关节面的跟骨周边骨折
      • 无移位骨折无需复位。
        • 仅需外贴接骨止痛膏并保形固定
      • 有移位骨折需行复位处理。
        • 复位方法依具体情况分别选择。
      • 有移位的跟骨结节纵形骨折 （屈膝扣挤推按法）
        • 适用于坐骨神经阻滞麻醉下操作
        • 患者取仰卧位，患肢屈膝并自然下垂于床边
        • 术者正对患肢端坐，将患足置于双膝之间
        • 双手掌根扣挤跟骨两侧，施加向内、向下推按力
        • 重点使上移的骨块向下复位，力求平整
        • 复位不平将导致跟骨底部不平
        • 底部不平会影响站立与负重功能
      • 跟骨结节横形骨折 （鸟嘴形骨折） (跖屈推挤法)
        • 采用跖屈推挤法进行骨折复位
        • 术前实施坐骨神经阻滞麻醉
        • 患者取仰卧位，髋膝外展外旋、屈曲90°；或俯卧位、屈膝70°
        • 小腿下垫枕以维持体位
        • 一名助手固定膝部，另一名助手保持患足于跖屈位
        • 术者双手拇指置于跟腱两侧
          • 自上而下推挤，促使骨折片复位
      • 跟骨载距突骨折 （外翻推挤法）
        • 患者取仰卧位，髋关节屈曲90°、外展、外旋
        • 小腿下垫枕，足部悬空
          • 助手固定小腿以维持体位
        • 术者双拇指置于内踝下方
          • 双拇指向外上方推挤
          • 其余四指置于踝关节及跟骨外侧
        • 整体操作使踝关节与跟骨同步外翻
      • 近跟距关节面的跟骨体骨折
        • 坐骨神经阻滞麻醉
        • 体位要求：健侧卧位，髋膝屈曲，足踝悬空于床边
        • 复位方法：牵拉挤压法
        • 助手配合：固定小腿以保持稳定
        • 术者操作：双手交叉扣紧，掌根夹持跟骨两侧
        • 矫正方向：同时挤压（纠侧方移位）并后下牵拉（纠后上移位）
          • 恢复结节角
    • 波及关节面的跟骨体压缩骨折 ：
      • 是跟骨骨折中
        • 最常见类型
        • 最难治疗类型
      • 单纯手法复位通常难以成功
      • 多需结合器械辅助复位
  • 牵引复位
    • 骨折类型：近跟距关节面的跟骨体部骨折
    • 复位后处理：以2kg重物持续牵引
    • 牵引时长：4～6周（至骨折愈合）
    • 愈合后初期活动：去除牵引，扶拐下床、不负重活动
    • 8周后开始逐步负重
  • 固定
    • 夹板固定
      • 适用于影响跟骨结节关节角的骨折
      • 在跟骨两侧各放置一个棒形纸垫
      • 小腿两侧用弧形夹板超踝关节固定
        • 前方加弓形夹板，维持足部距屈位
        • 后侧弓形板下端抵于跟骨结节边缘
      • 足底放置平足垫以支撑
      • 固定时间一般为6～8周
      • 适用于
        • 跟骨结节横形骨折
        • 接近跟距关节的骨折
        • 波及跟距关节但未行钢针固定的骨折
    • 石膏托固定
      • 适用于无移位骨折：载距突骨折、跟骨前端骨折
      • 患足位置：保持中立位
      • 固定时长：4～6周
    • 钢针内固定
      • 适用情况：波及跟距关节面的骨折
      • 固定方式：钢针内固定
      • 初期外固定：长腿石膏靴，屈膝、足跖屈位
      • 初期固定时长：4周
      • 4周后拔除钢针
        • 改用短腿石膏靴
        • 再固定4周
    • 跟骨鞋固定
      • 适用症：跟骨体增宽及结节关节角改变的有移位跟骨骨折
      • 复位要求：需先达到满意复位
      • 压垫定位：调节至足跟侧面，中心对准内外踝后缘向下延长线
      • 拧紧压垫螺丝
        • 抬高患足
        • 术后24小时开始踏轮活动练习
      • 术后6周开始扶拐下地，禁止负重
        • 鞋内需加垫平足垫
        • 拧紧外固定螺丝，以增加跟骨两侧压力
      • 术后10周拆除外固定架
        • 拆除后在足弓垫保护下活动
    • 钳夹固定法
      • 适用于跟骨结节纵形骨折复位后不稳定者
      • 采用小腿固定钳经皮夹持跟骨内外两侧
        • 4～6周
      • 待骨折愈合后方可去除钳夹
        • 去除后需逐步开始负重活动
  • 辨证施治
    • 早期
      • 治疗以消肿化瘀为主
      • 淤肿严重者
        • 水祛瘀法
          • 主方为活血疏肝汤，加川牛膝、茯苓、木通
      • 肿胀较轻者
        • 活血止痛、接骨
          • 三七接骨丸
    • 中期
      • 三七接骨丸
        • 配合养血止痛丸
    • 晚期
      • 关节僵凝、酸楚疼痛不适者
        • 坚持服用养血止痛丸+加味益气丸
  • 其他非手术治疗
    • 见本章胫骨髁骨折相关内容。
  • 手术治疗
    • 切开复位
      • 跟骨骨折后常伴局部软组织肿胀、水疱等并发症。
        • 手术宜推迟至伤后1~2周，待肿胀消退后进行。
      • 早期可采用
        • 外固定架临时固定
        • 石膏进行临时固定
      • 手术方式
        • 评估患者全身状况
        • 结合骨折局部情况
    • 固定
      • 切开复位钢板螺钉内固定
        • 直视下复位关节面，结合牵引纠正短缩及内外翻畸形
        • 坚强内固定，利于早期功能锻炼
        • 常采用外侧L形切口，注意保护腓肠神经
        • 术中用克氏针辅助撬拨复位
        • 跟骨大块缺损时可行植骨填充
      • 关节融合术
        • 适用于跟骨严重粉碎性骨折
        • 关节面切开复位困难时的选择
        • 可恢复跟骨基本外形
        • 有助于缩短整体治疗时间
• 并发症
  • 跟骨畸形或骨突形成
    • 最常见后遗症
    • 跟骨局部压力增大所致
    • 易形成胼胝
      • 引发疼痛
    • 跖侧骨皮质不平
      • 导致跖筋膜炎
  • 距下关节创伤性关节炎
    • 附骨窦处疼痛。
    • 可考虑关节融合术。
  • 腓骨肌腱卡压综合征
    • 外踝下方存在局限性或广泛性压痛
      • 活动时疼痛明显
    • 易被误诊为距下关节创伤性关节炎
      • 可能因此接受不必要的三关节融合术
      • 手术未能解除原发疼痛
    • 广泛切除增生的跟骨部分 松解受压的肌肉和肌腱
      • 解除神经或软组织卡压
  • 屈趾肌键粘连爪状趾畸形
    • 见于屈趾及屈肌腿
    • 肌健切断或松解术
  • 跟腿无力
    • 结节关节角减小
    • 跟骨结节上移
    • 跟腱相对松弛
      • 行走时肌力不足
      • 步态呈跟足步态
    • 可行跟骨截骨术矫正
  • 跟后垫痛
    • 跟垫结构破坏
    • 脂肪组织营养不良
    • 痛阈下降
  • 神经嵌压
    • 常见受累神经为胫后神经或腓肠神经。
    • 压迫部位多在足踝内、外侧区域（距内、外侧支）。
  • 足外翻畸形
    • 骨折后外侧骨块向外移位，导致平足伴外翻。
      • 手术
        • 距下关节融合术
        • 跟骨截骨术
  • 跟骨感染
    • 多由撬拨复位或切开复位引发。
    • 严重时可发展为跟骨骨髓炎。
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 跟骨骨折属关节内骨折，易致后遗症和疼痛。
    • 骨折整复固定后
      • 前足及足趾的伸屈活动
      • 尤其重视跖屈锻炼
        • 对恢复和维持足纵弓至关重要
    • 无移位骨折患者
      • 应早期进行无痛范围内的踝关节活动。
        • 原地蹬瓶锻炼，辅助跟骨模造成形
        • 弧形足弓的恢复
    • 去除固定后
      • 加强踝关节自主功能锻炼
      • 按摩活筋治疗
  • 预后
    • 严重粉碎性骨折可导致功能障碍

• 定义
• 病因病机
• 临床表现
• 辅助检查
• 诊断
  • 依据
  • 诊断分型
• 治疗
  • 复位
  • 固定
  • 辨证施治
    • 早期
    • 中期
    • 后期
  • 手术治疗
• 井发症
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
  • 预后

骨折畸形愈合（231）

• 定义
  • 1
    • •
    • 骨折畸形愈合是因复位不良、外固定不当或过早负重，导致骨折段出现重叠、旋转、成角且未及时矫正即愈合。
    • 常见原因包括：
      • 复位不理想
      • 固定不合理
      • 缺乏保护下过早负重。
    • 上肢畸形主要引起明显功能障碍。
    • 下肢畸形
      • 可引发持续性疼痛和跛行。
      • 髋、膝、踝关节的负重分布。
      • 长期负重异常易继发创伤性关节炎。
  • 2
    • 骨折整复后
      • 需有效固定
      • 合理的功能锻炼
      • 应密切观察并定期行X线检查
      • 发现再移位须及时矫正
        • 可有效预防畸形愈合
    • 轻度畸形若不影响功能，无需手术
    • 严重畸形影响肢体功能时，需行手法或手术折骨矫正。
      • 须正确固定，确保骨折在良好位置愈合
    • 不宜手法折骨
      • 邻近关节的畸形愈合
      • 小儿骨骺附近的畸形愈合
      • 原因是避免损伤关节周围韧带和骨骺。
• 病因病机
  • 骨折复位不佳
  • 固定不牢固
  • 过早拆除固定
  • 肌肉牵拉作用
  • 肢体重力影响
  • 不恰当负重
• 临床表现
  • 外观异常
    • 双侧肢体明显不对称
    • 畸形
    • 肿胀
  • 肌力减弱
    • 骨折畸形愈合（如成角、旋转）
    • 改变相关肌肉的力学作用方向
  • 关节活动受限
    • 骨折畸形愈合可形成骨痂，阻碍邻近关节活动。
      • 肱骨髁上骨折畸形愈合，影响肘关节屈曲功能。
      • 桡骨畸形愈合，导致前臂旋转功能受限。
  • 关节之间运动失调
    • 日常动作依赖多关节协调运动。
    • 胫骨成角属于骨骼畸形。
      • 膝关节、踝关节负重力线可能因此异常。
      • 影响行走功能
• 辅助检查
  • 诊断主要依靠X线片
    • 畸形愈合的类型
    • 畸形愈合的程度
  • 检查是否存在功能障碍
    • 程度
    • 测量关节活动范围
    • 观察和分析步态
    • 测定肌力
  • 评估功能障碍的程度
  • 检查是否继发骨性关节炎、软组织劳损
• 诊断
  • 依据
    • 既往有骨折病史。
    • 症状
      • 外观异常
      • 肌力减弱
      • 关节活动受限
      • 关节运动失调
    • X 线片、 CT 等可明确诊断。
  • 诊断分型
    • 关节内骨折畸形愈合
      • 关节面失去平整性
        • 应力分布不均匀
        • 继发创伤性骨性关节炎
      • 引起关节疼痛
        • 导致活动受限
    • 旋转或成角畸形愈合
      • 影响肢体功能
        • 前臂骨折畸形愈合会损害前臂旋转功能
        • 步态异常
          • 下肢骨折成角畸形
          • 下肢骨折旋转畸形
    • 短缩畸形愈合
      • 骨折端重叠或骨缺损可致肢体短缩。
        • 下肢短缩＜2 cm，功能影响小。
        • 下肢短缩＞2.5 cm，可出现跛行。
        • 上肢短缩3～5 cm，对功能无明显影响。
    • 关节周围骨折的畸形愈合
      • 关节周围骨折畸形愈合可致关节轴线异常
        • 膝关节畸形愈合
          • 膝内翻或膝外翻
          • 继发骨性关节炎
        • 肘关节畸形愈合
          • 压迫尺神经，导致尺神经炎
        • 桡骨远端骨折畸形愈合
          • 腕关节活动
        • 桡骨远端畸形愈合
          • 手的抓、握功能
• 治疗
  • 1
    • 轻微畸形无需处理
    • 畸形明显且影响肢体功能者需矫正。
    • 矫正方案取决于
      • 畸形发生部位。
      • 畸形类型。
      • 畸形程度。
      • 软组织状况。
    • 上肢康复重点：
      • 恢复关节方向与活动度
    • 下肢康复重点：
      • 恢复承重力线、肢体长度及关节方向
    • 矫形方法包括
      • 内固定
      • 外固定手术
    • 选择术式
      • 结合病情严重程度
      • 医师经验
    • 轻度畸形、病程短、软组织条件好者，可一次性矫正。
    • 重度畸形、病程长或软组织条件差者，宜分步逐渐矫正。
  • 手法整复
    • 双手折顶法
      • 双手拇指按压骨折成角的凸顶处，向凹侧施压
        • 其余四指环抱患肢，向术侧牵拉两端
      • 感觉或听到骨痂断裂声为复位关键信号
        • 骨痂断裂后稍加用力，使断端向相反方向轻度成角
      • 最后提起断端完成复位操作
    • 樑形木墩法
      • 使用樑形木墩作为折骨支点，表面以厚棉垫包裹
        • 将骨折畸形最突出处精准置于木墩定点位置
      • 术者双手分别握持骨折远、近两端
        • 缓慢、持续向下按压，使畸形部位再次折断
        • 以听到清晰断裂声为操作关键标志
      • 骨折复位后需确认肢体畸形已纠正
        • 力线恢复正常
  • 手术治疗
    • 儿童长骨干畸形愈合
      • 轻微骨折畸形愈合通常无需干预。
      • 儿童骨折畸形愈合后具有较强自我矫正能力。
      • 长骨干成角畸形≤30°时
        • 生长塑形中自我矫正
      • 旋转畸形自行矫正能力弱
      • 关节内骨折易发生畸形愈合
        • 畸形愈合应尽早手术矫正
    • 四肢骨折畸形愈合
      • 成角畸形
        • 成角超过15°为手术干预的重要指征。
        • 上肢病例是否手术，取决于功能障碍的严重程度。
        • 下肢病例应尽早矫正。
          • 下肢矫正多需行截骨术。
      • 旋转畸形
        • 超过15°时可考虑手术。
      • 短缩畸形
        • 轻度下肢短缩可穿矫形鞋矫正。
        • 严重下肢短缩需行肢体延长手术。
      • 关节内骨折畸形愈合
        • 应尽早治疗
        • 轻症病例可采用关节镜手术
        • 多数病例需切开关节行修整
          • 或重建术
    • 脊柱骨折畸形愈合
      • 轻症患者：仅需功能锻炼
      • 重症患者：需行脊柱融合术
  • 辨证施治
    • 内治
      • 早期
        • 早期指伤后1～2周
        • 气滞血瘀
          • 活血祛瘀、消肿镇痛
            • 活血止痛汤
            • 活血祛瘀汤
            • 桃红四物汤（加减）
            • 肿痛严重者可加三七、丹参、泽兰
      • 中期
        • 中期指伤后3～4周
        • 淤血未尽、气血不畅
          • 和营生新、接骨续损
            • 舒筋活血汤
            • 续骨活血汤
      • 后期
        • 时期：伤后4～5周（后期）
        • 肿胀消退，筋骨初续但未强固
          • 肝肾已虚，筋骨失养而软弱
            • 肢体功能尚未恢复
        • 补气血、益肝肾、壮筋骨
          • 补肾壮筋汤
    • 外治
      • 同骨不连
  • 物理治疗
    • 中药离子导入
    • 电脑中频治疗
    • 舒筋活络
      • 祛瘀消肿
    • 促进骨折愈合
      • 促进关节功能恢复

股骨转子间骨折

• 定义
  • 又称股骨粗隆间骨折
  • 发生于股骨颈基底至小转子水平以上部位
  • 多数与骨质疏松相关
    • 主要见于老年人
    • 女性发病率高于男性
    • 威胁老年人健康最严重的创伤性疾病
• 病因病机
  • 1
    • 属于关节囊外骨折
      • 发病原因和受伤机制与股骨颈骨折相同
    • 多为粉碎性骨折
      • 因转子部骨质疏松脆弱
    • 血供丰富
      • 极少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死
    • 临床分为三型：
      • 顺转子间型
        • 骨折线
          • 起自大转子顶点
          • 斜向内下方延伸至小转子部
            • 小转子可保持完整
            • 亦可成为游离骨片
        • 股骨上端内侧骨支柱在非粉碎型中保持完整，支撑作用较好。
        • 非粉碎型
          • 髋内翻不明显
          • 移位轻微
          • 远端轻度外旋
        • 粉碎型：
          • 小转子完全游离，大转子及内侧骨支柱均破碎
          • 髋内翻严重，远端明显上移
          • 患肢呈外旋、短缩畸形
        • 顺转子间粉碎性骨折属于不稳定骨折
      • 反转子间型
        • 骨折线
          • 起于大转子下方
          • 斜向内上方延伸至小转子上方
          • 走向大致垂直于转子间线。
        • 近端骨折块
          • 外展肌和外旋肌收缩而外展、外旋。
        • 远端骨折块
          • 内收肌和髂腰肌牵拉而向内、向上移位。
        • 反转子间骨折属于不稳定骨折
      • 转子下型
        • 骨折线位于大、小转子下方
        • 转子下骨折属于不稳定骨折
• 临床表现
  • 局部症状：
    • 伤后疼痛、明显肿胀
    • 患肢短缩、内收、外旋畸形
    • 无法站立或行走
  • 好发人群
    • 多见于老年人
  • 转子间与股骨颈骨折
    • 临床表现及全身并发症相似
  • 股骨转子间骨折：
    • 血供丰富，肿胀显著，广泛瘀斑，压痛以大转子为主，预后良好。
  • 股骨颈骨折：
    • 肿胀较轻，压痛位于腹股沟中点，尤其头下型等内收骨折愈合困难。
• 辅助检查
  • X
    • 正 、 侧位
    • 明确诊断及骨折的类型
  • CT 、MRI
    • 目前应用较少。
    • 必要时可选用三维重建技术。
    • 三维重建主要用于精准诊断骨折移位。
• 诊断及鉴别诊断
  • 诊断
    • 依据
      • 外伤史
      • 髋部转子区疼痛
      • 髋部肿胀，可伴皮下出血
      • 腹股沟中点压痛
      • 下肢轴向叩击痛
      • 下肢短缩、外旋畸形（可达90°）
      • X线检查可明确诊断及骨折类型
    • 分型
      • 顺转子间骨折：骨折线起自大转子顶点，斜向内下方延伸至小转子部。
      • 反转子间骨折：骨折线起自大转子下方，斜向内上方延伸至小转子上方。
      • 转子下骨折：骨折线位于大小转子下方区域。
  • 鉴别诊断
    • 股骨颈骨折
• 治疗
  • 1
    • 股骨转子间骨折治疗方法多样，疗效不一
      • 治疗核心目标是预防髋内翻畸形
    • 选择方法需综合评估
      • 患者年龄
      • 发生时间
      • 具体类型
      • 全身状况
    • 最终应制定个体化、切实可行的治疗方案
  • 复位
    • 手法复位
      • 无移位股骨转子间骨折：
        • 无需复位，以卧床休息为主
        • 卧床期间患肢保持外展30°～40°
        • 可配合皮牵引（3～5kg）维持外展位
        • 约6周骨折愈合后可扶拐下床活动
        • 下床后仍需保持患肢外展
          • 防止内收肌牵拉导致继发性髋内翻畸形
      • 顺转子间骨折
        • 采用牵拉推挤外展法复位
        • 需两名助手配合：一人固定骨盆，一人持小腿牵拉
        • 医者站于患侧，一手扶膝内侧，一手掌推大粗隆向内
        • 牵拉助手在维持牵拉力的同时，逐步外展、内旋患肢
      • 反转子间骨折
        • 采用牵拉挤压外展法
        • 在顺转子间骨折整复手法基础上操作
          • 双手掌内外相对施加挤压力量
          • 使两斜行骨折端准确对合
    • 牵引复位
      • 1
        • 治疗方案需个体化
        • 依据骨折类型决定
        • 结合患者全身状况评估
        • 考虑是否耐受长期牵引
        • 考虑是否耐受长期卧床
      • 2
        • 可选
          • 股骨髁上穿针
          • 胫骨结节穿针
        • 患肢需置于
          • 托马斯架
          • 勃朗架
      • 不稳定骨折
        • 牵引重量需足够，约为体重的1/7，以克服股骨内翻畸形。
        • 纠正股骨内翻后不可大幅减重，以防畸形复发。
        • 牵引时间一般为8～12周。
        • 不稳定骨折者应适当延长牵引时间。
      • 骨痂良好生长
        • 骨折稳定后开始膝关节功能锻炼
        • 离床活动需在外展夹板保护下扶双拐、不负重行走
        • 待X线确认骨折愈合后，方可开始患肢负重
        • 牵引期间须加强护理
          • 重点预防
            • 肺炎
            • 预防压疮
  • 固定
    • 适用于无移位或轻度移位的骨折
      • 用3枚或更多固定针
    • 最下方固定针必须穿过股骨距
      • 需抵达股骨颈骨小梁内
    • 固定针在骨内
      • 呈菱形分布
      • 三角形分布
  • 辨证施治
    • 1
      • 三期辨证用药原则
        • 结合患者全身状况综合评估
      • 强调个体化治疗
    • 早期
      • 早期指伤后1~2周，病机为血瘀气滞、形气俱伤，主症为肿痛并见。
      • 治法以破血逐瘀为主，强调“瘀去则新生”。
        • 常用方剂：活血疏肝汤（去大黄，加茯苓、泽泻）或桃红四物汤（加茯苓、陈皮）。
      • 若兼气血两虚（见神疲、脉弱），改用益气化瘀法。
        • 益气化瘀代表方：加味独参汤或参苏饮（加陈皮），浓煎频服。
      • 中成药可选复方续断接骨丸，每次1丸，每日2次。
    • 中期
      • 复位牵引2周
        • 淤肿消减
          • 橘术四物汤加川续断、骨碎补
      • 伤后3～4周
        • 肿胀进一步减轻
          • 活血接骨续筋汤加减
          • 三七接骨丸
    • 后期
      • 伤后4~5周肿胀消退
      • 筋骨虽续，但肝肾已虚，骨质疏松，筋骨萎软，肢体功能未恢复者
      • 治法：补益肝肾
      • 方药：壮筋养血汤加减
  • 其他非手术治疗
    • 同本章股骨颈骨折相关内容
    • 熏洗
      • 方剂名称：苏木煎（熏洗方）
      • 主要组成：苏木、大力草、艾叶、伸筋草、鸡血藤、卷柏、羌活、川牛膝
        • 温经活血
        • 舒筋利节
    • 外敷
      • 外敷药名：活血止痛膏
      • 主要成分：生地黄、大黄、连翘、羌活、当归、白芷、赤芍、独活、甘草、芝麻油
      • 功效：活血止痛、祛风除湿、接骨续筋
      • 主治：创伤骨折、筋伤、劳损性疼痛
      • 用法：直接外敷于患处
      • 疗程：每周换药1次
      • 皮肤过敏者须立即停用
    • 外搽
      • 适用于骨折愈合后
        • 髋、膝关节活动不利或疼痛
      • 展筋丹按摩
      • 涂搽展筋酊
    • 物理治疗
      • 中药离子导入和电脑中频。
      • 舒筋活络、祛瘀消肿。
      • 有助于促进关节功能恢复。
  • 手术治疗
    • 切开复位
      • 适应证
        • 仅少数不稳定骨折需手术治疗
        • 年老患者不宜长期卧床
        • 手法复位失败者
      • 常用内固定方法
        • 髋加压滑动螺钉内固定 (DHS)
        • 股骨近端髓内钉 (PFN)
      • 青壮年骨折畸形愈合者可手术矫正
        • 转子下截骨术
          • 股内翻畸形
    • 固定
      • 1
        • 股骨转子间骨折内固定材料持续发展更新。
          • 第一类为滑动加压螺钉联合侧方钢板系统。
            • Richards钉板 DRS系统
          • 第二类为髓内固定系统。
            • Enders针 带锁髓内针 Gamma钉
      • 滑动加压螺钉联合侧方钢板固定
        • 20世纪70年代起，滑动加压螺钉联合侧方钢板成为股骨转子间骨折的主流术式。
        • 原理
          • 加压螺钉固定股骨头颈部（近端）
          • 尾部连接侧方钢板固定股骨干（远端）
          • 系统承担主要负荷，直至骨折愈合，减少内固定失效风险。
          • 可自然恢复股骨颈干角，维持解剖复位。
          • 骨折端（尤其股骨距部）产生动态加压力，促进骨愈合。
        • 常用标准固定方法。
        • 对不稳定粉碎性骨折
          • 传统的转子部截骨及股骨干内移
          • 已很少应用
      • 髓内固定
        • 股骨髁-股骨头髓内针
          • Ender针临床应用逐渐减少
          • 缺点
            • 术后膝关节疼痛
            • 髓内针脱出
            • 髓内针穿出股骨头
            • 术后外旋畸形愈合
        • 股骨头-髓腔内针
          • 1
            • 近年来该技术发展迅速。
            • 代表器械包括
              • Gamma钉
              • Russell-Taylor钉
              • 重建钉
              • Unillex钉
            • 核心原理
              • 经髓腔置入主钉，并向股骨头颈内打入一枚螺栓
          • 优点
            • 固定角度的螺栓，恢复股骨颈正常颈干角
            • 有效防止旋转畸形
            • 骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少
              • 提高骨折愈合率
            • 中心位髓内固定
              • 降低弯曲应力
              • 减少内固定物断裂风险
          • 3
            • 股骨头髓腔内针是当前主流固定方式
            • 主要用于
              • 患侧髋关节既往巳存在有症状的病变，如股骨头坏死 ；
              • 骨折严重粉碎，闭合复位困难，需要切开复位，且骨质严重疏松，内固定难以保证质最
              • 内固定失败需翻修
• 并发症
  • 坠积性肺炎
  • 压疮
  • 内固定失效（必要时再次手术返修）
  • 骨折畸形愈合（如髋内翻）、延迟愈合或骨不连
  • 股骨头坏死
  • 持续性疼痛
    • 关节功能障碍
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 固定期间：鼓励早期床上全身锻炼
    • 每日练习：膝关节屈伸运动 + 股四头肌收缩锻炼
    • 解除固定后
      • 先在床上进行髋、膝关节功能活动
      • 扶双拐进行不负重步行
    • 负重前提：X线证实骨折已愈合
      • 逐步开始，不可突然承重
  • 预后
    • 骨折不愈合罕见
    • 股骨头缺血坏死罕见
    • 主要后遗症是髋内翻
      • 多见于非手术治疗者
      • 约30%

下肢骨折

• 下肢核心功能是负重与行走，需结构稳定且双下肢等长。
• 骨折整复要求严格：长度、对位、对线均须良好。
• 成角畸形
  • 削弱肢体承重能力。
• 短缩≥2 cm
  • 跛行
• 肌肉发达，夹板固定易失效，尤其股骨干及不稳的胫腓骨骨折。
• 常需配合持续牵引
  • 维持复位
• 固定时间应较长
  • 避免过早负重导致畸形或再骨折

股骨颈骨折（166）

• 定义
  • 定义：股骨颈骨折指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。
  • 高发人群：老年人最常见，亦可见于青壮年及儿童。
  • 发病率：约占全身骨折的3.6%。
    • 随人口老龄化加剧，发病率呈上升趋势
    • 是骨伤科学和老年医学的重要研究课题
• 解剖学
  • 1
    • 股骨颈位于股骨头与转子间线之间。
    • 颈干角（内倾角）
      • 股骨颈与股骨干之间的夹角，正常范围为110°–140°。
        • 内倾角大于140°
          • 髋外翻
        • 内倾角小于110°
          • 髋内翻
      • 内倾角随年龄增长而减小：
        • 儿童平均约151°
        • 成年男性约132°
        • 成年女性约127°
  • 2
    • 股骨颈前倾角（扭转角）指股骨颈中轴线与股骨两髁中点连线之间的夹角。
    • 正常前倾角为12°–15°。
    • 前倾角
      • 异常可导致髋关节畸形。
        • 影响其功能。
    • 治疗股骨颈骨折时，须维持正常的内倾角和前倾角。
  • 股骨头和颈部血供主要来自三条途径
    • 关节囊小动脉
      • 是主要供血来源
      • 起自旋股内、外动脉、臀下动脉及闭孔动脉的吻合部。
      • 关节囊小动脉分为
        • 骺外动脉
        • 上干骺端动脉
        • 下干骺端动脉
      • 进入股骨颈，供应股骨颈及大部分股骨头
    • 股骨干滋养动脉
      • 仅达股骨颈基底部，供血范围有限，仅与关节囊小动脉有少量吻合。
    • 圆韧带小动脉
      • 较细
      • 仅供应股骨头内下小部分区域。
      • 与关节囊小动脉之间存在吻合支。
    • 1
      • 三条血管均较细小
      • 股骨头主要依靠关节囊和圆韧带供血
      • 股骨头与股骨颈血供普遍较差
        • 骨折不愈合
        • 股骨头缺血
• 病因病机
  • 1
    • 常见于老年人
      • 女性发病率略高于男性
      • 与人口寿命延长相关
    • 发病率呈上升趋势
  • 2
    • 股骨颈解剖结构特殊
      • 颈部细小，位于疏松骨质与致密骨质交界处
      • 承重负荷大，力学应力集中
  • 3
    • 老年人肝肾不足、筋骨衰弱
      • 骨质疏松
      • 骨强度显著下降，骨折阈值降低
      • 微小外力即可诱发骨折（如平地滑倒）
        • 常见致伤机制：髋关节旋转内收 + 臀部着地
        • 属典型低能量损伤性骨折
    • 青壮年与儿童
      • 股骨颈骨折罕见
      • 一旦发生，多由高能量暴力导致（如车祸、高处坠落）
      • 常合并其他部位骨折
      • 伴发内脏损伤
  • 按其部位分型
    • 头下部骨折
    • 颈中部骨折
    • 基底部骨折
    • 囊内骨折：骨折线位于关节囊内，多见于头下部和颈中部。
      • 囊内骨折易移位，导致股骨头血供严重受损（关节囊及股骨干来源均中断）。
      • 囊内骨折愈合困难，股骨头缺血性坏死发生率高
      • 骨折线越高，风险越大
    • 囊外骨折（基底部骨折）：骨折线后部在关节囊外，多见于股骨颈基底部。
      • 囊外骨折移位少，关节囊血供大多保留，仅滋养动脉中断。
      • 囊外骨折近端血供相对良好，不愈合率和股骨头坏死率较低。
  • 按 X 线片的表现分型
    • 外展型
      • 多发生于髋关节外展时
      • 常为头下型骨折
      • 骨折端常嵌插，稳定性好
      • 林顿角（linton）（骨折线与水平线夹角）通常＜30°
      • 局部剪力小，较稳定，血供破坏较少
      • 骨折愈合率高
    • 内收型
      • 常见于髋关节内收时发生
      • 多为股骨颈中部骨折，也可累及头下部或基底部
      • 骨折线与股骨干纵轴垂直线的倾斜角约45°
      • 内倾角小于正常值；若大于70°，则骨折端接触少、易移位
      • 骨折处剪力大，稳定性差
        • 血供破坏严重，影响骨折愈合
        • 股骨头缺血坏死风险高
  • Pauwels分型
    • 依据林顿角大小判断股骨颈骨折稳定性。
      • 林顿角＜30°，最稳定。
        • I型
      • 林顿角30°–50°，较稳定。
        • II型
      • 林顿角＞50°，最不稳定。
        • III型
    • 临床实践中，因骨折移位或旋转常致骨折线难以准确定位。
    • 建议在骨折复位后再测量林顿角，以提高分型准确性。
• 临床表现
  • 常有外伤史（如跌倒、滑倒、撞伤，甚至盘腿）
  • 症状
    • 伤后髋部明显疼痛
    • 无法站立和行走
    • 患肢短缩
    • 患肢屈髋、屈膝
    • 患肢内收或外旋
    • 出现典型畸形
      • 囊内骨折：足外旋角度为45°–60°
      • 囊外骨折：
        • 足外旋角度更大，常达90°
        • 囊外骨折可触及大粗隆上移
  • 疼痛
    • 伤后髋部疼痛
    • 腹股沟附近压痛
    • 叩击痛
      • 患肢足跟部
      • 患肢大转子部
    • 局部可有轻度肿胀
  • 囊内骨折
    • 肿胀和淤斑常不明显（因关节囊包裹、血供差、外覆厚层肌肉）
    • 患者多有功能障碍
      • 通常不能站立或行走
      • 部分嵌入型骨折患者
        • 仍可短时站立
        • 甚至可跛行
• 辅助检查
  • X
    • 可明确
      • 骨折部位
      • 骨折类型
      • 骨折移位
    • 有助于
      • 制定治疗方案
      • 评估预后
  • CT 、MRI
    • 临床怀疑骨折但X线未显示时，需进一步检查。
    • 有条件者应优先选择MRI或CT检查。
    • MRI和CT可提高骨折检出率，明确诊断。
• 诊断
  • 依据
    • 外伤史
    • 临床表现
      • 髋部剧烈疼痛，无法站立与行走
      • 患肢出现
        • 短缩
        • 屈髋
        • 屈膝
        • 内收或外旋
      • 移动患肢时髋部疼痛明显加重
      • 纵向叩击足跟引发髋部剧烈疼痛
      • 腹股沟中点有明显压痛
    • X
      • 骨折部位
      • 骨折类型
      • 骨折移位
  • 分型
    • 采用Garden分类法
      • I型：
        • 股骨颈不全骨折，部分骨质连续，愈合容易。
      • II型：
        • 股骨颈完全骨折但无移位或轻度移位，对位良好，稳定性较好。
      • III型：
        • 股骨颈部分移位，伴股骨头内旋、颈干角减小。
      • IV型：
        • 股骨颈完全移位，断端分离，软组织损伤重，血供中断，股骨头缺血坏死风险高，预后差。
    • 依据正位和侧位X线片评估
    • 核心标准为骨折移位程度
• 鉴别诊断
  • 股骨转子间骨折
    • 好发人群：65岁以上老年人
    • 主要成因：间接外力损伤
    • 典型症状：伤后即刻剧烈疼痛，无法站立
    • 活动障碍：髋关节及下肢活动明显受限
    • 局部肿胀：程度较重，伴广泛瘀斑
    • 压痛点：主要集中于大转子处
    • 特征畸形：患肢外旋，大粗隆部明显高凸
  • 髋关节脱位
    • 主要原因：多由间接暴力引起
    • 高发人群：青壮年
    • 典型症状：髋部肿胀
    • 典型症状：髋部疼痛
    • 典型症状：髋部畸形
• 治疗
  • 1
    • 治疗方案需综合考虑
      • 骨折时间
      • 类型
      • 患者全身状况
    • 新鲜无移位或嵌插骨折无需复位，但需制动患肢。
    • 移位骨折应尽早复位并固定。
    • 陈旧性股骨颈骨折
      • 髋关节重建术
      • 采用改变下肢负重力线的截骨术
  • 复位
    • 1
      • 1. 无移位或外展嵌插型股骨颈骨折无需复位，以卧床休息和活动限制为主。
      • 2. 内收型股骨颈骨折需进行整复。
    • (1)手法复位
      • 屈髋屈膝法
        • 患者仰卧，助手固定骨盆。
        • 医者用右前臂托住患肢腘窝，屈膝、屈髋各90°，向上牵引以纠正缩短畸形。
        • 随后伸髋、内旋、外展，以纠正成角畸形并促进骨折断面紧密接触。
        • 复位后行手掌试验（观察患肢是否仍外旋）。
        • 若外旋畸形消失，提示复位成功。
      • 牵拉推挤外展内旋法
        • 适用于股骨颈骨折后患肢缩短、外旋、外展及轻度屈髋屈膝畸形。
        • 需三名操作者：一名固定骨盆，一名握持足踝牵拉，医者一手托臀、一手握膝下。
        • 医者使膝关节屈曲约30°，大腿外旋、轻度外展，顺势牵拉。
        • 在助手持续牵拉下，缓慢内旋、外展并伸直患肢。
        • 复位后维持患肢内旋20°、外展20°位固定。
    • （2）牵引法复位
      • 优先采用骨牵引逐步复位，以减少软组织损伤。
        • 骨牵引有助于保护股骨头血供。
      • 牵引时间通常为1周左右。
      • 若1周后仍未完全复位，可辅以手法整复。
      • 手法整复仅用于纠正剩余的轻度移位。
  • 固定
    • 无移位或外展嵌插型骨折
      • 患肢体位：外展30°–40°、膝屈曲15°、足呈中立位（足尖向下）。
      • 防外旋措施：穿带横木板的丁字鞋，或行轻重量皮肤牵引，持续6–8周。
      • 固定期“三不”原则：不盘腿、不侧卧、不负重。
      • 6–8周后：可双拐辅助、完全不负重行走。
      • 复查安排：此后每1–2个月复查X线片1次。
      • 负重前提：骨折牢固愈合且股骨头无缺血坏死。
      • 完全负重时间：一般需4–6个月。
    • 有移位的新鲜股骨颈骨折
      • 首选股骨髁上骨牵引作为临时或过渡治疗
      • 若无禁忌证
        • 推荐多根钢针或螺纹钉内固定
          • 有利于早期离床活动
          • 降低卧床相关并发症风险
      • 老年人无移位股骨颈骨折
        • 有再移位风险
          • 尽早手术干预
        • 常用内固定方式包括多枚斯氏针、三枚骨松质螺钉或空心钉
        • 手术目
          • 实现早期活动
          • 允许早期负重行走
          • 避免长期卧床所致并发症
  • 辨证施治
    • 1
      • 遵循骨伤科三期用药原则
        • 年龄
        • 全身健康状况
        • 骨折性质
        • 骨折类型
    • 早期
      • 早期以活血化瘀、消肿镇痛为主，忌用峻猛破血药，防伤正气。
      • 常用方剂为桃红四物汤加三七。
        • 便秘腹胀者，酌加枳实、大黄通腑泻热。
        • 疼痛明显者，加乳香、没药；
        • 纳差者，加山楂、陈皮。
        • 气虚乏力者，加黄芪、党参益气扶正。
      • 骨折复位固定后疼痛减轻、全身状况改善者，可转用活血调胃类药物。
      • 可配合口服七厘散、跌打丸等中成药，助活血化瘀、消肿止痛。
    • 中期
      • 治疗原则：舒筋活络、补养气血
      • 主方：舒筋活血汤
        • 胃纳不佳者：加山楂、陈皮
        • 神疲气虚者：加黄芪、党参
      • 可选中成药：
        • 三七接骨丸
        • 三七接骨片
    • 后期
      • 后期治疗以补益肝肾、强壮筋骨为主
      • 常用方剂：壮筋养血汤或十全大补汤
      • 可加川断、骨碎补、枸杞子等增强疗效
      • 若骨折已愈合，但膝、踝关节活动不利、疼痛，可口服养血止痛丸
  • 其他非手术治疗
    • 熏洗
      • 苏木煎
      • 主要组成：苏木、大力草、艾叶、伸筋草、鸡血藤、卷柏、羌活、川牛膝
      • 温经活血、舒筋利节
    • 外敷
      • 活血止痛膏
      • 主要成分：生地黄、大黄、连翘、羌活、当归、白芷、赤芍、独活、甘草、芝麻油
      • 功效：活血止痛、祛风除湿、接骨续筋
      • 适应症：创伤骨折、筋伤、劳损性疼痛
        • 外敷患处，每周换药1次
        • 皮肤过敏者禁用
    • 外搽
      • 适用于骨折愈合后
        • 伴有膝关节活动不利者
        • 或伴有膝关节疼痛者
      • 可使用展筋丹
        • 按摩患处
        • 或涂擦患处
    • 物理治疗
      • 电脑中频治疗
        • 中药离子导入
      • 舒筋活络
        • 祛瘀消肿
          • 促进关节功能恢复
  • 手术治疗
    • 切开复位 ：
      • 适用情况：
        • 骨折端被关节囊嵌夹
        • 中青年陈旧性骨折且骨吸收少者
      • 直视下精准复位，确保骨折端良好对合。
        • 可同时修复骨质碎裂、压缩或缺损，填充碎骨片。
      • 手术入路：
        • 前侧切口
        • 前外侧切口
    • 内固定
      • 内固定需遵循两大原则：坚强固定与骨折端加压。
      • 解剖复位是治疗关键
      • 股骨颈骨折可用的内固定物种类繁多。
        • 单钉类
          • 三翼钉是股骨颈骨折最早的内固定方法之一。
          • 操作简单，但存在明显缺陷。
            • 可能破坏股骨头血供。
            • 缺乏对抗剪力的能力。
            • 难以控制股骨头旋转。
            • 导致股骨头坏死率较高。
          • 已被临床弃用。
        • 多钉类
          • 多钉类内固定包括
            • 空心针
            • Moore钉
            • Neufeld钉
            • 斯氏钉
            • 三角针
            • 多根螺纹钉
            • 带钩螺纹钉
          • Moore钉联合多枚克氏针
            • 可提升整体固定强度和抗扭力性能
            • 对骨折端缺乏有效把持作用
              • 存在松动风险。
              • 存在退钉风险。
        • 滑移式钉板类
          • 属于滑移式内固定装置，主要代表为髋螺钉。
          • 由固定钉和带柄套筒两部分组成。
          • 固定钉可在套筒内滑动，适应骨折端吸收导致的间隙缩小。
          • 通过自动滑动维持骨折端紧密接触，促进愈合。
          • 远期股骨头坏死发生率较高。
          • 临床应用呈逐渐减少趋势。
          • 正被其他更安全的内固定材料替代。
        • 加压内固定类
          • 最常用为加压螺纹钉，亦包括AO松质骨螺钉。
          • 所有内固定钉均带螺纹，可经皮穿刺植入，创伤小。
          • 对股骨头血供破坏少，有利于保护骨组织生物学环境。
          • 能在骨折面产生压力应力，促进骨折愈合。
          • 多枚螺钉联合使用可增强骨折端加压效果。
          • 尤其适用于年轻患者。
        • 人工关节置换术
          • 人工关节置换术是老年股骨颈骨折的首选治疗方法。
          • 患者可早期离床活动。
          • 有效减少长期卧床所致的多种并发症。
          • 有助于尽快恢复生活自理能力。
          • 显著提升患者生活质量。
      • 医师须熟练掌握各类内固定的技术要点和适应证。
      • 内固定物的选择应基于充分的术前评估与个体化判断。
• 并发症
  • 延迟愈合和不愈合
    • 股骨颈骨折6个月内未愈合，诊断为延迟愈合。
    • 骨不连
      • 年龄
      • 骨折移位程度
      • 骨折线位置
      • 骨质疏松严重程度相关
    • 骨不连易导致骨折再移位。
    • 治疗需依据股骨头存活情况个体化选择。
    • 股骨头坏死或已发生移位者，应行人工关节置换术。
    • 股骨头存活者，可考虑带血供骨瓣移植。
  • 股骨头缺血性坏死
    • 股骨头缺血性坏死早期（骨折已愈合、股骨头未明显变形、症状轻微）可暂不手术。
    • 患者应维持正常生活，避免过度负重和剧烈运动。
    • 部分患者可在坏死后多年保持良好功能和工作能力。
    • 出现骨性关节炎症状时，可选用中药或非甾体抗炎药对症治疗。
    • 若疼痛与功能障碍显著加重，则需评估全髋关节置换术的必要性。
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 早期进行
      • 患肢股四头肌收缩
      • 踝、足趾屈伸锻炼
      • 预防
        • 肌肉萎缩
        • 关节僵硬
        • 骨质脱钙
    • 解除固定/牵引后，逐步加强髋、膝关节屈伸活动。
    • 可扶双拐、不负重下地活动。
    • 每1～2个月复查X线片，监测骨折愈合及股骨头血供情况。
    • 待骨折坚固愈合、确认无股骨头缺血性坏死，方可弃拐。
    • 弃拐后需逐步过渡至负重行走。
    • 整个康复过程一般需约半年。
  • 子主题
    • 股骨颈骨折愈合慢，平均需5～6个月。
    • 不愈合率较高，约为15%。
    • 不愈合原因包括骨折自身因素（如类型、移位程度、营养血管损伤）。
    • 手术时机影响愈合。
    • 复位质量与内固定效果是关键因素。
    • 患者年龄及全身状况密切相关。
    • 术后负重时间与护理是否得当也影响愈合。

骨盆骨折（223）

• 定义
  • 骨盆骨折多由直接暴力挤压或高处坠落所致。
  • 常见于交通事故、塌方，战时多为火器伤。
  • 超半数患者伴有合并症或多发伤。
  • 最危重并发症
    • 创伤性失血性休克
    • 盆腔脏器损伤
  • 救治不及时死亡率高。
    • 是机动车事故死亡的三大主因之一。
    • 致死率仅次于颅脑伤和胸部损伤。
• 解剖学
  • 骨盆呈环形结构
    • 两侧为宽大的髂骨
    • 后方髂骨与骶骨构成骶髂关节
      • 骶髂关节面接触面积大、韧带连接坚固，是维持骨盆稳定的关键
  • 周围由骶骨、尾骨及两侧髋骨共同构成
    • 整体为一坚强骨环
    • 形态类似漏斗
  • 两侧耻骨通过耻骨盘相连
    • 耻骨盘为纤维软骨性结构
    • 耻骨上韧带加强耻骨联合上方
    • 耻骨弓状韧带加强耻骨联合下方
  • 连接脊柱与下肢
    • 支撑上身体重
    • 构成躯干与下肢的桥梁
      • 承担主要负重功能
  • 人体站立时，重力经髋臼向上，通过骶髂关节传导至骶骨。
  • 人体坐位时，重力由坐骨结节承担。
    • 坐位时重力经坐骨体、骶髂关节传导至骶骨。
    • 坐位承重路径称为“骶坐弓”。
  • 耻骨联合连接坐骨弓与耻骨弓
    • 形成闭合三角形结构
    • 增强骨盆整体稳定性
  • 肌肉
    • 骨盆外面
      • 臀大肌
      • 臀中肌
      • 臀小肌
    • 坐骨结节
      • 股二头肌
      • 半腱肌
      • 半膜肌
    • 髂前上棘
      • 缝匠肌
    • 骼前下棘
      • 股直肌
    • 耻骨支、坐骨支及坐骨结节
      • 内收肌群
    • 前侧
      • 耻骨联合、髂嵴上
        • 腹直肌
        • 腹内斜肌
        • 腹横肌
    • 后侧
      • 髂嵴
        • 腰方肌
    • 肌肉急骤收缩可导致撕脱骨折
      • 骨盆骨折移位的因素之一
  • 骨盆保护
    • 膀胱
    • 直肠
    • 输尿管
    • 尿道
    • 子宫
    • 阴道
  • 骨盆内血管丰富、交织成网
    • 组织间隙疏松，止血困难
    • 外伤易导致大量出血
      • 引发休克
  • 盆腔脏器破裂风险高
    • 继发严重感染
      • 危及生命
• 病因病机
  • 多由强大外力直接导致（如高处坠落、重物压砸、交通事故）
  • 属严重创伤，常合并其他部位损伤
  • 易引发大出血和休克
    • 死亡率与伤残率均较高
  • 是青壮年意外伤害致死致残的重要原因
  • 多发伤患者中，骨盆骨折占比为20%。
• 临床分型
  • 侧方压缩型
    • 外力作用于骨盆侧面
      • 伤侧骨盆向中线旋转
        • 单侧或双侧耻骨支骨折
      • 或耻骨联合交错重叠
        • 髂骨翼骨折伴内旋移位
      • 或骶髂后韧带断裂
        • 骶髂前韧带保持完整，导致骶髂关节旋转性半脱位
    • 或骶髂后韧带附着处的髂骨后半部
      • 骨折块保持原位，未移位
        • 半月形骨折
    • 特点
      • 骶髂前韧带保持完整
      • 内旋位时不稳定
      • 垂直平面稳定
  • 前后压缩型
    • 前后方向暴力挤压
      • 骨盆以骶髂关节为旋转轴
      • 称为“开书本样”损伤
    • 特点
      • 耻骨联合分离或耻骨支骨折
      • 髂前韧带断裂
      • 髂后韧带保持完整
      • 骶髂关节向外旋转性半脱位
        • 或髂骨翼骨折伴外旋移位
      • 1
        • 骶髂前韧带断裂
        • 骶髂后韧带完整
        • 外旋位不稳定
        • 垂直平面稳定
    • 外旋暴力持续作用
      • 超过骶髂后韧带屈服强度
      • 导致完全性半骨盆分离
        • 不再属于开书型损伤
      • 属于最不稳定的骨盆骨折类型
      • 骨盆外旋由前后伤力所致
        • 软组织受牵拉撕裂
        • 血管受牵拉撕裂，导致盆腔大出血
        • 神经受牵拉撕裂，引发腰骶神经丛损伤
        • 可继发内脏损伤
  • 垂直压缩型
    • 常见致伤原因：高处坠落、单足着地
    • 地面反作用力自下而上传导，与重力在骨盆交汇
      • 产生巨大剪力，导致骨盆前环损伤（耻骨上下支骨折或耻骨联合分离）
      • 常伴后环损伤（同侧或对侧骶髂关节脱位或骶髂骨骨折）
      • 伤侧半骨盆及下肢整体向上移位
  • 混合型
    • 暴力方向多样
    • 骨盆发生多发性骨折
    • 骨折伴多方向移位
  • 撕脱性骨折
    • 多见于青少年剧烈运动时（如起跑、跳跃）
    • 由肌肉急骤收缩导致
    • 好发部位：髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节
    • 属撕脱性骨折
      • 不影响骨盆环的完整性和稳定性
      • 骨折块常明显移位
      • 伴较明显的局部软组织撕裂
• 临床表现
  • 全身情况
    • 致伤暴力强大，常合并多部位损伤（颅脑、胸部、腹部）。
    • 可出现意识障碍、呼吸困难、发绀等全身表现。
    • 腹部损伤表现为腹痛及腹膜刺激征。
    • 易导致大出血。
      • 失血性休克典型表现：
        • 面色苍白
        • 头晕恶心
        • 心慌
        • 脉速
        • 血压下降
  • 骨折的症状和体征
    • 骨盆局部肿胀、疼痛
    • 皮下瘀血
    • 皮肤挫擦伤痕
    • 上述表现提示骨盆损伤可能
    • 触诊顺序
      • 髂嵴
      • 髂前上棘
      • 髂前下棘
      • 耻骨联合
      • 耻骨支
      • 坐骨支
      • 骶尾骨与骶髂关节
  • 骨折处压痛明显
    • 髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节可发生撕脱性骨折
    • 常可触及移位的骨折块
  • 下肢因疼痛活动受限
  • 被动活动伤侧肢体加重疼痛
  • 无下肢损伤时出现两下肢不等长
    • 可伴下肢旋转畸形
• 辅助检查
  • X
    • 1
      • X线检查是骨盆骨折诊断的主要方法。
      • 高处坠落、交通事故、重物压砸等外伤患者需常规拍摄骨盆前后位X线片。
      • 疑似隐匿性骨折时，可加摄特殊体位X线片以明确诊断。
    • 骨盆前后位 X 线片
      • 骨盆前后位X线片实际为斜位影像
      • 拍摄时患者取仰卧位
        • 骨盆与身体纵轴呈40°–60°矢状面倾斜
      • 不稳定
        • 耻骨支骨折＞0.5 cm
        • 耻骨联合分离＞0.5 cm
        • 骶骨骨折＞0.5 cm
        • 髂骨骨折＞0.5 cm
        • 骶髂关节脱位移位＞0.5 cm
      • 骨盆垂直不稳定
        • 第5腰椎横突骨折
      • 骨盆旋转不稳定
        • 坐骨棘撕脱骨折
      • “开书型”损伤
        • 骶髂关节分离
          • 提示软组织严重损伤。
        • 邻近重要结构：骼内血管、腰骶神经丛损伤征象
    • 出口位
      • 患者取仰卧位，X线球管自足侧向耻骨联合投照，与垂线成40°斜角。
      • 该体位可清晰显示骨盆上移及旋转移位。
      • 出口位是骶骨真正的正位影像。
        • 此体位下骶孔呈完整圆形。
        • 骶孔区域的骨折
    • 入口位
      • 入口位X线检查
      • 要求伤员取仰卧位。
        • X线球管从头侧向骨盆倾斜40°进行斜摄。
      • 该体位对判断骨盆前后移位
      • 可清晰显示
        • 侧方挤压所致的髂骨翼内旋
        • 前后挤压所致的髂骨翼外旋
  • CT 检查
    • CT检查非骨盆骨折常规项目，但具重要价值。
    • 可在多个平面清晰显示。
      • 骶髂关节周围骨折
      • 髋臼骨折及其移位情况
    • 涉及骨盆后环损伤、髋臼骨折时应行CT检查。
  • 螺旋 CT 三维重建
    • 骶骼关节损伤的部位、类型和程度
    • 骶骨骨折
    • 骨盆旋转畸形
    • 髋臼骨折诊
  • 特殊检查
    • 骨盆分离挤压试验
    • 4 字试验
    • 直腿抬高试验
      • 患者自行缓慢抬高下肢。
        • 出现骨盆部疼痛。
      • 较高的灵敏度。
    • 肚脐与两侧骼前上棘的距离不等长，较短的一侧为祗骼关节错位上移
    • 肛门指检
      • 骨盆骨折患者的常规检查。
      • 指套见血迹
      • 直肠前方饱满
      • 直肠前方张力大
      • 可触及骨折端
      • 以上表现提示直肠损伤
    • 导尿检查
      • 导尿检查适用于耻骨支、耻骨联合损伤者，属常规检查。
      • 导尿管无法插入
      • 肛门指诊发现前列腺移位
      • 尿道完全断裂
    • 阴道检查
      • 阴道撕裂的具体部位、程度
• 急救
  • 1
    • 主要并发症是失血性休克。
    • 失血性休克是患者死亡的主因。
      • 控制出血。
      • 纠正休克。
      • 恢复血流动力学稳定。
    • 休克患者须就地抢救，禁止搬动。
    • 禁止为休克患者安排X线等需移动的检查。
      • 免加重休克。
    • 若合并其他危及生命的多系统损伤，应立即请相关专科会诊。
  • 迅速控制出血
    • 外出血
      • 使用敷料压迫伤口止血
    • 内出血
      • 抗休克裤压迫止血
      • 原理
        • 通过压迫下肢，驱使800–1000ml血液向上转移至膈肌以上
        • 改善重要器官（心、肺、脑）的血液供应
        • 可有效控制腹腔、下肢出血
      • 缺点
        • 影响腹部检查与操作
        • 长时间使用会减少下肢血流
          • 下肢缺血的风险
      • 操作
        • 充气时先加压裤套下半部分，观察血压、脉搏反应。
        • 若效果不良，再加压上半部分（即完全加压）。
        • 放气时顺序为：先放腹部，后放腿部。
          • 放气须逐步、缓慢进行。
          • 放气过程中持续监测血压变化。
          • 若收缩压下降 ≥10 mmHg，立即停止放气。
  • 快速补充血容量
    • 建立2～3个静脉通道
      • 20分钟内快速输注1000～1500ml平衡液
    • 尽快输注新鲜血液
      • 严重休克时需备足2000～3000ml全血
    • 活动性出血
      • 输血输液后血压仍不能维持
      • 血压短暂上升但减慢输液后又下降
      • 紧急手术止血。
      • 或数字减影血管造影（DSA）栓塞止血。
  • 临时固定
    • “开书型”不稳定骨盆骨折
    • 骨盆兜或骨盆外固定架
      • 尤其是前方外固定架
    • 作用
      • 可减少骨盆容积
      • 有助于控制静脉性和骨折端出血
      • 能有效稳定骨盆结构
        • 显著缓解疼痛
    • 是预防和纠正休克的重要急救措施
• 治疗
  • 复位
    • 手法复位
      • 前后压缩型骨折
        • 双手从两侧向中心对挤髂骨翼复位
        • 患者侧卧于硬板床，患侧向上
          • 推按手法施加适当压力
          • 使骨盆骨折断端复位
      • 侧方压缩型骨折
        • 患者取仰卧位。
          • 术者双手置于双侧髂前上棘，向外推按以分离并复位骨盆。
        • 髂前上、下棘撕脱骨折时，患侧膝下垫高。
          • 保持髋、膝关节半屈曲位。
          • 术者捏挤按压骨折块进行复位。
          • 可在局麻下经皮交叉钢针固定骨折块。
    • 牵引复位
      • 垂直移位明显的骨盆骨折需手术干预
        • 首选股骨髁上骨牵引
        • 必须联合前方外固定架
      • 牵引重量应为体重的1/7～1/5
        • 牵引时间需持续8～12周
      • 时间不足易致
        • 软组织或骨折端愈合不良
        • 引发再移位
      • 常见错误
        • 牵引重量不足
        • 牵引时间过短
  • 固定
    • 外固定
      • 适用于
        • 前后压缩型骨折复位后
      • 采用
        • 多头带加压包扎固定
        • 骨盆帆布兜悬吊固定
    • 骨盆外固定器固定
      • 骨盆骨折脱位外固定技术由Garabalona首创，已广泛应用于临床。
      • 外固定器结由三部分组成：针、针夹和连接棒。
      • 操作
        • 在髂前上棘外侧3~5cm和6~10cm处的髂嵴上做皮肤小切口
        • 经髂骨内外板间隙钻入直径5mm螺纹针
        • 用针夹固定螺纹针尾端
        • 用连接棒将两侧针夹连为一体
      • 调整连接棒以矫正骨盆旋转（外旋或内旋）
        • 配合手法复位骨盆移位
      • 复位后摄X线片确认效果满意
        • 拧紧外固定器旋钮
          • 依靠外固定器维持复位位置
      • 外固定难以纠正骨盆向头侧移位
        • 应采用患侧股骨髁上骨牵引
      • 适用于急诊期，操作简便、创伤小
        • 可快速稳定骨盆，有助于控制出血和纠正休克
      • 主要并发症为针道感染
        • 针道消毒
        • 保持敷料清洁
  • 辨证施治
    • 内治
      • 早期
        • 活血祛瘀、消肿镇痛
        • 内服方剂
          • 活血汤
            • 活血汤组成：柴胡、当归尾、赤芍、桃仁、枳壳、鸡血藤、红花、血竭
          • 复元活血汤（随证加减）
            • 复元活血汤组成：瓜蒌根、当归、红花、甘草、酒浸大黄、柴胡、炮穿山甲（代用品）、酒浸桃仁（去皮尖，研泥）
      • 中后期
        • 强筋壮骨、舒筋通络
        • 内服主方：
          • 舒筋汤
            • 舒筋汤组成：当归、白芍、羌活、防风、续断、海桐皮、宽筋藤、姜黄、松节、甘草
          • 生血补髓汤
            • 生血补髓汤组成：生地黄、红花、川芎、芍药、黄芪、杜仲、五加皮、牛膝、当归、续断
    • 外治
      • 早期
        • 活血祛瘀、消肿镇痛
        • 消淤膏
          • 消瘀膏组成：大黄、栀子、木瓜、蒲公英、姜黄、黄柏，加蜜糖调制
          • 消肿散
            • 消肿散组成：制乳香、制没药、虎杖、大黄粉、红花、龙胆草、土黄连、大红袍、天花粉、生甘草、黄芩、白及粉、苏木粉，以凡士林调制
      • 中晚期
        • 强筋壮骨、舒筋通络
        • 海桐皮汤
          • 川椒、海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷
        • 骨科外洗方
          • 宽筋藤、钩藤、金银花藤、王不留行、刘寄奴、防风、大黄、荆芥
  • 手术治疗
    • 无需内固定
      • 撕脱性骨折
      • 骨盆环稳定的骨折（如前后压缩型、侧方压缩型）
    • 大多数不稳定的骨盆骨折（如垂直压缩型、混合型）需积极干预。
    • 不稳定骨折
      • 可通过外固定治疗
      • 牵引治疗
    • 内固定优点
      • 可实现骨折的解剖复位
      • 有助于维持骨盆环稳定性
    • 并发症
      • 手术可能干扰凝血块，导致大出血
      • 后侧切口易引发臀部大面积皮肤坏死
      • 螺钉误入骶孔可造成神经损伤
    • 内固定禁忌证
      • 直肠开放性损伤
      • 阴道开放性损伤
• 功能锻炼
  • 不影响骨盆环完整的骨折
    • 骨盆周围筋肉坚强，骨折复位后不易移位
      • 骨盆主要由松质骨构成
        • 血供丰富
        • 骨折愈合能力强
    • 属于稳定型骨折 多无合并伤 无需手术复位
      • 骨盆边缘撕脱骨折
      • 单侧耻骨支骨折
      • 骶尾骨横断骨折
    • 未损伤骨盆后部负重弓者
      • 第1周：练习下肢肌肉收缩和踝关节屈伸活动。
      • 第2周：增加髋关节与膝关节屈伸活动。
      • 第3周：可扶拐下地站立活动。
    • 骨盆后弓损伤者
      • 牵引期间加强下肢肌肉收缩与关节屈伸活动
      • 解除固定后即可扶拐站立和步行锻炼
      • 伤后3～4周可恢复正常行走、练习下蹲动作
  • 影响骨盆环完整的骨折
    • 属于旋转或垂直不稳定的骨折类型 多需手术复位 常需牵引固定
      • 髂骨体骨折 髋部两处及多处骨折 粉碎性骨折
    • 锻炼
      • 伤后卧硬板床休息，无合并症者可活动上肢。
      • 伤后2周：半坐位练习股四头肌收缩、踝背伸、足趾屈伸。
      • 伤后4周：床上进行髋、膝关节伸屈运动。
      • 伤后6～8周：拆除牵引后扶拐行走，逐步增加速度与距离，严禁负重。
      • 伤后12周：可正常行走，并开始渐进性负重。
• 并发症
  • 失血性休克
    • 骨盆骨折可导致严重出血。
      • 短时间内失血量可达全身血量的40%～50%。
      • 易迅速引发失血性休克。
        • 致死的主要原因
    • 原因
      • 松质骨渗血多且不易自止。
      • 骨盆内血管丰富且相互交通
      • 静脉管壁薄、弹性差，损伤后难以回缩止血。
      • 骨盆周围为疏松组织，缺乏压迫止血作用。
      • 合并内脏损伤（如子宫、阴道、直肠、膀胱）时出血量更明显。
    • 症状
      • 面色苍白、出冷汗。
      • 精神异常：躁动不安或意识淡漠。
      • 四肢发凉。
      • 口渴。
      • 尿量减少（少尿）或无尿。
      • 生命体征异常：脉搏细速、血压下降。
  • 泌尿道损伤
    • 常见类型：后尿道损伤、膀胱破裂
    • 主要原因：耻骨支或耻骨联合分离所致的挤压、牵拉及穿刺
    • 症状
      • 有尿意但无法排尿
      • 会阴部或下腹部胀痛
      • 尿潴留
      • 尿外渗、尿道口流血或见血迹
    • 明确诊断
      • 导尿管试插受阻
      • 肛门指诊发现前列腺向后上方回缩
      • 尿道逆行造影
    • 膀胱破裂常见原因
      • 移位明显的骨折端穿刺
      • 膀胱充盈时下腹部突发挤压
        • 膀胱顶部破裂
    • 腹膜刺激征
      • 腹膜破裂时，尿液可大量流入腹腔。
        • 早期常无腹膜刺激征。
        • 稍后才出现明显腹膜刺激征。
        • 呈“迟发”特点
      • 与腹腔其他脏器破裂相鉴别
        • 严重腹膜刺激征
    • 膀胱破裂
      • 导尿管可顺利插入膀胱
      • 无尿液或仅见少量血尿
        • 注入200~300 ml生理盐水后回抽困难
      • 膀胱造影是确诊依据
  • 直肠损伤
    • 直肠上1/3位于腹膜内
    • 直肠中1/3前面有腹膜覆盖
    • 直肠下1/3完全位于腹膜外
    • 原因
      • 骶骨骨折端直接刺伤引起
      • 骨折移位导致周围组织撕裂
    • 表现
      • 主要症状包括肛门出血、下腹疼痛和里急后重感。
      • 肛门指诊
        • 可发现指套染血
        • 触及骨折端
  • 女性生殖道损伤
    • 女性骨盆内器官拥挤且固定。
    • 直接暴力作用于骨盆时
      • 易致粉碎性骨折
        • 严重变形
      • 导致子宫、阴道及周围脏器联合损伤。
    • 下腹部及会阴部疼痛
      • 非月经期阴道出血
    • 下腹部及会阴部皮下淤血
    • 局部血肿形成
    • 阴道指诊明显触痛
      • 可触及骨折端
      • 触及阴道破裂伤口
    • B超
      • 发现子宫破裂
      • 下腹部血肿
  • 神经损伤
    • 常因
      • 骨折移位牵拉所致
      • 骨折块压迫引起
    • 可损伤
      • 腰丛神经
      • 骶丛神经
      • 闭孔神经
      • 股神经
    • 症状
      • 臀部或下肢麻木
      • 感觉减退或消失
      • 肌肉萎缩无力
      • 可能引起阳痿
      • 多为可逆性损害
      • 经治疗后通常可逐渐恢复
• 预后
  • 稳定性骨折，不影响骨盆稳定性和负重传导。
    • 首选非手术治疗。
    • 少数因骨块移位或畸形愈合影响功能时，需手法复位。
  • 复位后卧床休息2～3周即可下床活动。
  • 骨折通常4～6周可愈合或接近愈合。
    • 整体治疗效果满意。
  • 不稳定骨盆骨折预后较差
    • 并发症严重的患者疗效欠佳

骨不连（228）

• 定义
  • 骨组织具有强大的自我修复能力，多数骨折经适当治疗可良好愈合。
  • 部分骨折愈合困难，分为两类：
    • 愈合缓慢为“延迟愈合”
    • 完全不愈合为“骨不连”
  • 约5%的骨折患者出现愈合困难。
  • 骨不连
    • 常因骨折部位持续活动导致。
    • 通常伴有持续性疼痛
  • 骨不连是骨折术后常见并发症。
    • 骨折端愈合功能停止，形成假关节。
  • X线表现为：
    • 骨折端分离
    • 间隙增大
    • 骨端硬化
    • 萎缩疏松
    • 髓腔封闭
  • 即使长期固定，也无法实现骨性连接。
  • 美国FDA定义：损伤或骨折后至少9个月，且近3个月内无任何愈合迹象。
• 病因病机
  • 原因
    • 血管营养障碍
    • 骨折断端固定不稳定
    • 骨折类型
    • 骨折部位
    • 感染
    • 全身状态影
  • 血供
    • 影响骨折断端血供
      • 高能暴力损伤（如车祸、坠落）导致骨折及周围软组织严重损伤，破坏局部血供。
      • 手术中
        • 过度显露骨折部位
        • 骨膜被过度剥离
    • 手术切开复位需剥离骨膜
      • 易导致骨不连（骨折不愈合）
      • 骨不连发生率较闭合复位高4倍
    • 影响骨折区血供的因素
      • 骨折的暴力
      • 骨折的部位
    • 直接暴力
      • 易导致骨折
        • 常引发开放性骨折
      • 造成周围软组织严重损伤
      • 可能损伤邻近血管、周围神经
        • 严重破坏骨折区血供
    • 严重开放性骨折常伴软组织损伤
      • 软组织损伤影响骨折端血供
      • 骨不连发生率较高
        • 骨不连发生率为5%–17%
    • 骨折部位影响骨折端血供
      • 多数骨骼由双向血管供血
      • 部分特殊部位（如股骨颈）为单向血管供血
  • 固定
    • 固定不牢固
      • 骨折端机械性不稳
        • 骨折端过度活动
          • 导致骨不连
    • 机械性不稳因素
      • 内固定选择不当
      • 过早活动致内固定失效
      • 不同材质内固定引发电解质骨吸收
      • 骨缺损削弱内固定稳定性
  • 骨折端过度分离或骨折端软组织嵌入
    • 骨折端过度分离，骨痂无法跨越间隙，致骨不愈合
    • 软组织嵌入骨折间隙，阻隔断面接触，致骨不愈合
  • 感染
    • 不是骨不连的直接原因
    • 感染可导致内置物松动
      • 松动会引发骨折端固定不稳定
      • 严重时可致固定失效
    • 局部炎症引起充血
      • 感染诱发肉芽组织形成
        • 骨折端发生吸收萎缩
        • 最终导致萎缩性骨不连
    • 严重感染
      • 局部血管栓塞
        • 骨缺血性坏死
          • 影响骨愈合
  • 身体因素
    • 代谢与营养状况（如营养不良）
    • 一般健康状况（如体质虚弱、消耗性疾病）
    • 活动情况
    • 激素
    • 药物
    • 人口学因素（年龄、性别、人种）
    • 吸烟也可以引起骨不连
  • 其他因素
    • 骨折后软、硬组织损伤可促进骨愈合。
      • 区域性加速现象
    • 区域性加速现象低下
      • 糖尿病
      • 周围神经损伤
      • 区域性主要感觉丧失
      • 双膦酸盐中毒
      • 严重放射性损伤
      • 营养不良
• 临床表现
  • 骨折端有异常活动
    • 骨折治疗需满8个月以上。
    • 骨折端活动检查。
      • 发现异常活动
        • 即可确诊
  • 疼痛
    • 骨折处疼痛
      • 疼痛程度较新鲜骨折轻
    • 疼痛发生于
      • 负重时
      • 移动肢体时
      • 活动关节时
  • 畸形与肌肉萎缩
    • 骨折未愈合
    • 固定不可靠或失效
    • 可出现成角、缩短、旋转畸形
    • 疼痛及长期制动导致失用性肌萎缩
    • 肢体长期废用
      • 关节挛缩畸形
      • 肌萎缩
  • 负重功能丧失
    • 骨干骨折后发生骨不连
      • 负重功能丧失
  • 骨传导音降低
    • 骨不连或延迟愈合
      • 骨传导音减弱（较健侧）
• 辅助检查
  • X 线摄片
    • 特征
      • 骨折端存在间隙
      • 1
        • 骨折端明显硬化
        • 骨髓腔封闭
        • 骨折面光滑、清晰
      • 2
        • 骨折间隙进行性增宽
        • 伴随骨质疏松
      • 3
        • 骨折端出现萎缩
          • 萎缩形态呈尖锥状或子弹形
        • 属于萎缩性骨不连的表现
      • 4
        • 骨折端增粗
          • 骨痂形成较多
        • 骨折线无骨小梁通过
        • 属于增生性骨不连
  • CT 检查
    • X线片可能出现假象
      • 投照位置不正易导致误诊
    • 可疑的骨不连
      • CT 检查
        • 显示骨不连的具体情况
      • 三维重建
        • 精确观察骨折移位\骨折愈合情况
• 诊断
  • 依据
    • 既往有骨折病史。
    • 临床表现
      • 异常活动
      • 疼痛
      • 畸形
      • 肌肉萎缩
      • 负重功能丧失
      • 骨传导音降低
    • X 线CT 可明确诊断。
  • 诊断分型
    • 血管丰富型骨不连(肥大型骨不连)
      • 骨折端具有生物学活性
        • 可引发明显的生物学效应
      • 亚型
        • 象足型骨不连
          • 骨折端出现肥大
          • 骨痂形成丰富
            • 有活性
          • 主要原因为
            • 骨折端制动不足
            • 过早负重引起
        • 马蹄型骨不连
          • 骨折端轻度肥大
          • 骨痂量较少
          • 主要原因
            • 固定不牢固
              • 已有骨痂形成，但不足以实现骨性连接
              • 骨折端伴少量硬化
        • 营养不良型骨不连
          • 骨折端未见骨痂形成
            • 骨折端无肥大表现
          • 主要原因
            • 骨折对位不良
    • 缺血型骨不连(萎缩型骨不连)
      • 骨折端缺乏血供，没有活力，生物学反应差 。
      • 亚型
        • 扭转楔形骨不连
          • 樱形骨块位于骨折端之间
            • 骨块仅与一端骨折愈合
            • 骨块与另一端无连接
          • 多见于钢板螺钉内固定的胫骨骨折
        • 粉碎性骨不连
          • 骨折端存在一个或多个死骨片
          • X线检查显示无骨痂形成
        • 缺损型骨不连
          • 骨干存在骨缺损
          • 骨折端仍有活力
            • 无法自行完成骨连接
            • 后期可出现骨折端萎缩
          • 多见于
            • 开放性骨折
            • 创伤后继发骨髓炎
        • 萎缩型骨不连
          • 骨折端骨片缺失
            • 瘢痕组织填充缺损区
          • 骨折端
            • 出血减少
            • 组织萎缩
            • 骨质疏松
• 治疗
  • 辨证施治
    • 内治
      • 本病的原则
        • 调补肝肾、补气活血
      • 骨折中、后期的治疗原则
        • 补气血、壮筋骨、舒筋络
          • 补肾壮筋汤
          • 八珍汤
      • 胃纳差者
        • 加麦芽、谷芽等健脾开胃
      • 偏热者
        • 加太子参滋阴清热
    • 外治
      • 熏洗
        • 活络舒筋洗剂 （桂枝、艾叶、威灵仙、苏木、三棱、莪术、川椒、海桐皮、大黄、生川乌、生草乌、川红花、白芍、没药、乳香、冰片。）
          • 活血舒筋，通淤止痛
        • 海桐皮汤 （海桐皮、透骨草、乳香、没药、川椒、当归、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷）
          • 活血舒筋、通瘀镇痛
        • 药液煮沸后持续煎煮半小时
          • 趁热以厚毛巾覆盖患肢熏蒸
            • 待药液温度适宜后，再浸泡患部
      • 外敷
        • 双柏膏 （侧柏叶、黄柏、大黄、薄荷、泽兰）
          • 活血解毒、消肿止痛
          • 适用证候：局部肿痛明显，兼有热象与瘀血互结者
          • 直接外敷患处，并包扎固定
            • 每24小时更换1次
  • 物理治疗
    • 骨不连的典型病理特征是骨折端间充满纤维组织
      • 纤维组织缺乏血管侵入。
      • 纤维组织难以骨化。
      • 阻隔骨折端的骨性连接。
    • 电磁刺激
      • 增加纤维软骨细胞钙含量
      • 促进纤维软骨钙化
      • 有助于骨愈合
      • 1
        • 电磁治疗需以骨折端有效固定为前提
          • 骨折间隙须小于5mm
        • 不宜使用电磁刺激治疗
          • 骨折间隙大于10mm时
          • 骨折间隙超过骨半径
    • 超声波
      • 低强度超声波可刺激炎症基质再生
        • 可促进骨组织再生
        • 能使毛细血管扩张
          • 增加骨折部位血流
          • 改善局部营养供应
          • 有助于加速骨愈合
  • 手术治疗
    • 骨不连需按类型选择治疗：
      • 肥大型骨不连：
        • 纠正力线
        • 断端加压
        • 坚强内固定
      • 萎缩型骨不连：
        • 须切除硬化骨
        • 打通髓腔
        • 并行坚强内固定+大量植骨
        • 肢体延长恢复骨长度
    • 治疗核心原则为三点：准确复位、坚强固定、充分植骨。
    • 骨折复位
      • 切除骨折端瘢痕组织
      • 松动骨折端，恢复良好对合
      • 术中
        • 尽量减少正常骨表面软组织损伤
          • 保护局部血供
        • 切除失活的硬化骨组织
          • 增加骨端接触面积
          • 促进骨愈合
    • 坚强固定
      • 内固定
        • 兼顾“坚强”与“不过分刚硬”
      • 稳定的内固定
        • 促进骨不连处纤维软骨钙化的关键力学条件
      • 选择内固定考虑
        • 骨不连类型
        • 软组织和骨的清况
        • 骨折块大小、位置
        • 骨缺损的程度
      • 接骨板固定
        • 是治疗骨不连最常用的方法
        • 属于内固定技术。
        • 实现骨端加压。
      • 髓内固定
        • 是治疗下肢长管状骨骨不连的有效方法。
        • 无需显露骨折端，创伤小。
        • 可同步扩大髓腔
          • 支持髓内植骨
        • 具备髓内钉动力化功能，促进骨痂形成。
      • 外固定架
        • 强度不如钢板和髓内钉。
        • 适用于
          • 软组织条件差的患者。
          • 存在骨缺损的患者。
          • 伴有畸形的患者。
          • 合并感染的患者。
    • 充分植骨
      • 植骨是骨不连治疗的关键措施。
      • 肥大型骨不连：根据骨折端接触情况，可选择植骨或不植骨。
      • 萎缩型骨不连：骨折端接触通常较差。
        • 需结合骨缺损程度，选择适宜植骨方法。
        • 植骨材料
          • 自体髂骨
            • 自体骨移植
              • 在生物学和生物力学两方面均被视为“金标准”。
              • 成骨活性
              • 骨诱导性
              • 骨传导性
          • 自体腓骨
          • 异体骨
          • 脱钙骨基质
          • 人工合成骨替代物
        • 植骨方法
          • 覆盖植骨术
          • 嵌入式植骨术
          • 大块骨滑移植骨术
          • 游离腓骨移植术
          • 带血管蒂腓骨移植术
    • 骨延长技术解决感染性骨不连和节段性骨缺损
      • 核心目标：切除感染、坏死或硬化失活的骨组织
        • 选择干骺端等骨质量良好的区域
        • 使用外固定支架
          • 逐步转运骨段
          • 实现骨延长
          • 促进骨折端愈合
      • 适用于
        • 感染轻微、无死骨的肥大型骨不连
      • 核心方法是
        • 骨折端单纯加压
          • 可促进骨痂增生、血管化
          • 愈合后骨强度高
            • 再骨折发生率显著降低

踝部骨折(190)

• 定义
  • 踝关节和足部骨折是骨科常见损伤
  • 踝关节关节面较小，但承重和活动量大，易受伤
  • 占全身骨折的3.83%
  • 多发于青少年
• 解剖学
  • 1
    • 踝关节由胫骨、腓骨下端关节面与距骨滑车构成，又称距小腿关节。
    • 胫骨下关节面及内外踝共同形成“门”形关节窝，容纳距骨滑车（关节头）。
    • 距骨滑车呈前宽后窄形态，影响关节稳定性：
      • 背屈时前部嵌入，关节稳固
      • 跖屈时后部嵌入，关节松动
        • 跖屈位（如下坡行走）时，踝关节易发生侧方运动，扭伤风险增高。
    • 内翻扭伤最常见
      • 外踝比内踝更长、更低，限制了外翻
      • 对内翻约束较弱
  • 2
    • 踝关节囊
      • 前后较薄
      • 两侧较厚，外侧和内侧均有韧带加强
    • 内侧为强韧的三角韧带（胫侧副韧带）
      • 呈扇形
      • 起自内踝，止于距骨、跟骨、舟骨
      • 三角韧带由后向前分为4部
        • 距胫后韧带
        • 跟胫韧带
        • 胫舟韧带
        • 距胫前韧带
      • 主要限制足背屈，其前部纤维还限制足跖屈
    • 外侧为腓侧副韧带
      • 由三条独立韧带组成
        • 距腓前韧带
        • 跟腓韧带
        • 距腓后韧带
          • 距腓后韧带可防止小腿骨（胫腓骨）向前脱位。
      • 足过度跖屈内翻时，易损伤距腓前韧带和跟腓韧带。
  • 3
    • 踝关节属于滑车关节。
    • 主要沿冠状轴运动，实现背屈和跖屈。
    • 背屈：足尖向上，足与小腿夹角小于90°。
    • 跖屈：足尖向下，足与小腿夹角大于90°。
      • 跖屈时，足可进行一定范围的侧方运动。
  • 4
    • 跟骨以松质骨为主，仅覆极薄皮质层；内部小梁呈3组辐射状排列。
    • 后关节面前下方存在“中央三角”区：
      • 骨小梁稀少、骨髓丰富，为营养血管入口
      • 是结构薄弱区，易在骨折中被压缩。
    • 结节关节角（跟骨结节与后关节突连线 vs 前后关节突连线的夹角）
      • 正常为30°～45°
      • 骨折后常变小、消失或成负角，导致跟腱力减弱、提踵困难。
    • 跟骨与距骨
      • 共同构成足内、外侧弓的后臂，支撑体重
      • 其形态与位置直接影响足纵弓稳定性和负重功能
    • 跟距关节是足部运动关键枢纽，介导内/外翻及内收/外展，使足适应不平地面。
    • 跟距关节面损伤将显著损害足的整体运动功能与适应能力。
• 病因病机
  • 1
    • 踝部损伤原因复杂、类型多样
    • 常见损伤类型包括
      • 韧带损伤
      • 骨折
      • 脱位
      • 可单独或合并发生
    • 损伤按受伤姿势分类
      • 内翻
        • 内翻损伤最常见
      • 外翻
        • 外翻损伤次常见
      • 外旋
      • 纵向挤压
      • 侧方挤压
      • 跖屈
      • 背伸
  • 内翻损伤
    • 常见致伤机制：
      • 高处坠落足外缘着地、平地踏凸起物致足突然内翻
      • 小腿内下部受撞击致足被迫内翻
    • 损伤呈渐进性：按暴力大小分为轻、中、重三度（I、II、III度）。
    • I度：
      • 内翻伤力作用于踝部
        • 外侧韧带损伤或撕脱
      • 外踝可发生骨性撕脱，部位包括外踝尖端、中部或基底部。
      • 严重时可出现外侧韧带齐关节横断。
        • 横断后骨片常向内错位。
      • 因外侧韧带本身较薄弱，故易受损
        • 而外踝被撕脱相对少见
      • 内翻伤力持续作用导致外侧韧带撕裂。
      • 距骨强力内翻，撞击内踝致其骨折。
        • 骨折线多呈斜形。
        • 典型内翻骨折起自内踝基底部。
          • 骨折方向为内上及近垂直走向。
        • 最常见的内翻性单踝骨折。
    • II度：
      • 暴力未缓解可致外踝骨折，并引发距骨内倾或内移，形成双踝骨折。
    • III度：
      • 内翻伤力作用于距屈足内收位时
        • 可致内外踝骨折伴距骨后移位
        • 外力持续作用下，距骨进一步向内后移位。
        • 距骨撞击后踝，导致后踝骨折。
        • 同时发生距骨向后脱位。
  • 外翻型骨折
    • 常见致伤机制：
      • 高处坠落（足底内侧缘着地）
      • 小腿外下侧受撞击致踝关节强力外翻
    • 1
      • 外翻伤力作用于踝关节内侧
      • 三角韧带坚强，不易断裂
        • 内踝被撕脱
        • 骨折线呈横形
        • 骨折块向外移位
    • 2
      • 外翻力持续作用导致外踝受距骨撞击
      • 下胫腓韧带坚韧，不易断裂
        • 骨折多发生于下胫腓联合上方或下方
      • 外踝骨折呈斜形，骨折线由内下斜向外上
      • 常发展为双踝骨折
        • 距骨可随外踝向外移位
    • 3
      • 外翻暴力导致内踝骨折
      • 距骨撞击外踝，致下胫腓韧带撕裂
      • 外力持续作用引发下胫腓关节分离
        • 腓骨下段骨折
        • 距骨可向外侧移位
        • 偶可致胫骨后缘骨折
        • 最终形成三踝骨折，距骨向后移位
  • 外旋型骨折
    • 1
      • 足部过度外展外旋
      • 足部固定时
        • 小腿强力内旋也可
      • 足的外展外旋畸形
    • 2
      • 外踝骨折常由
        • 足强力外展外旋引起
        • 距骨外侧撞击外踝
      • 若下胫腓韧带先断裂
        • 腓骨下1/3细弱部发生斜形或螺旋形骨折。
        • 少数严重者骨折可高达腓骨颈。
        • 骨折线多从前下斜向后上，无移位时仅侧位X线可见。
      • 若下胫腓韧带未断裂
        • 多表现为外踝基底部骨折。
        • 此类基底部骨折线可由内下斜向外上
        • 可累及或不累及下胫腓联合
    • 3
      • 外力持续作用导致距骨向外倾斜
        • 内踝可能发生三角韧带撕脱
          • 三角韧带撕裂
      • 最终形成双踝骨折
    • 4
      • 三角韧带牵拉力消失是关键诱因
      • 距骨向外后旋转移位
        • 胫骨后缘受撞击
          • 导致三踝骨折
      • 后踝骨折块移位
        • 距骨向后移位
  • 纵向挤压型骨折
    • 1
      • 坠落时足底着地，下肢纵轴传导体重，与地面反作用力交汇致伤。
      • 踝关节呈直角位时，胫骨下端关节面受距骨直接撞击。
        • 致胫骨下端压缩性骨折
        • 严重者发生粉碎性骨折。
        • 典型骨折形态
          • “T”形
          • “Y”形
      • 外踝
        • 常伴横断骨折
        • 粉碎性骨折
    • 2
      • 高处坠落时踝关节位置影响骨折类型：背伸或跖屈位易致胫骨关节面骨折。
      • 骨折由距骨体直接冲击胫骨关节面前缘或后缘引起。
      • 骨折片大小不一，严重者可累及关节面1/3～1/2。
      • 距骨常随骨折片发生移位。
        • 移位方向与骨折部位相关：
          • 前缘骨折→距骨前上移位
          • 后缘骨折→距骨后上移位
  • 侧方挤压型骨折
    • 多因踝关节一侧受直接暴力、另一侧被硬物挤压所致
    • 常见于重物挤夹踝部的外伤场景
    • 典型表现为双侧踝骨（两踝）同时骨折
      • 骨折多为粉碎性
      • 移位通常不明显
      • 常伴严重软组织损伤
        • 易发展为开放性骨折
  • 强力伸、屈引起的胫骨下关节面前缘骨折
    • 可由踝关节伸或屈两种相反外力引起。
    • 背伸位受伤常见于
      • 高处坠落、足跟先着地，导致胫骨前唇大块骨折
      • 常伴腓骨骨折及距骨向前上移位。
      • 易合并腰椎、跟骨压缩性骨折，需全面检查以防漏诊。
    • 跖屈位受伤多见于
      • 运动（如足球运动员强力跖屈踢球）
      • 为前侧关节囊撕脱所致的胫骨前缘小块骨折
      • 相对少见。
  • 踝部骨抚移位和损伤
    • 1
      • 多由旋转外力所致
        • 好发于儿童骨骺未闭合前
        • 胫骨下端骨骺是结构薄弱点
      • 相同外力下，儿童比成人更易损伤
        • 可致胫骨下端连同三角形骨片移位
        • 常合并腓骨下段骨折
          • 腓骨细弱部位
    • 2
      • 属于关节外骨折，胫距关节通常保持正常。
      • 骨骺未受挤压，不影响生长发育。
      • 预后较成人踝关节骨折更好。
        • 内翻性扭伤易致胫骨下端内侧骨骺受压
          • 骨骺受压可引发生长发育障碍。
          • 长期可导致踝关节内翻畸形。
• 临床表现
  • 踝关节伤后
    • 明显肿胀、功能丧失
    • 伴广泛淤斑甚至水疱
    • 压痛显著
    • 可闻骨擦音
  • 畸形
    • 外翻骨折表现为外翻畸形
    • 内翻骨折表现为内翻畸形
    • 距骨脱位时，畸形更为明显。
  • X线片是明确诊断的关键检查
    • 显示骨折
    • 脱位程度
    • 损伤类型
• 辅助检查
  • X线
    • 踝关节正、侧位
    • 明确骨折与脱位的程度。
    • 判断损伤的具体类型。
  • CT、MR
    • 必要时加做三维CT检查、踝关节MRI检查。
    • 显示
      • 骨皮质断裂
      • 骨小梁走行
      • 轻微的骨膜反应
• 诊断
  • 依据
    • 外伤史
    • 症状
      • 患侧踝关节肿胀、疼痛、压痛
      • 皮下瘀斑，踝部呈内翻或外翻畸形
      • 可触及骨擦感
      • 踝关节活动功能障碍
    • X线检查确诊为踝关节骨折
  • 分型
    • 内翻型骨折（分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）
    • 外翻型骨折
    • 外旋型骨折
    • 纵向挤压型骨折
    • 侧方挤压型骨折
    • 强力伸屈所致胫骨下关节面前缘骨折
    • 踝部骨骺移位及损伤
• 鉴别诊断
  • 踝部扭伤
    • 分轻重两级
      • 轻者为韧带拉松或部分撕裂
      • 重者为韧带完全断裂，可伴踝关节半脱位或骨折脱位
    • 主要症状为外踝前下方或正下方疼痛、肿胀。
    • 急性期常出现皮下瘀斑。
    • 足内翻动作会明显加重疼痛。
    • 足外翻动作通常不引起疼痛。
  • 跖骨骨折
    • 受伤后足部剧烈疼痛、明显肿胀及皮下瘀斑
    • 足部出现短缩畸形，无法负重行走
    • 骨折部位有局限性压痛
    • 存在纵向叩击痛
    • 前足X线检查（正位、侧位、斜位）
      • 骨折具体部位
      • 类型
      • 移位程度
• 治疗
  • 1
    • 踝关节骨折属关节内骨折，复位须准确。
    • 固定需可靠，确保稳定性。
    • 在不影响复位与固定的前提下，应尽早开始功能锻炼。
      • 距骨对骨折端的“模造”
  • 2
    • 复位可在坐骨神经阻滞麻醉下实施。
  • 复位
    • 单踝骨折的整复
      • 单踝骨折多无移位，通常无需整复。
      • 单纯下胫腓关节分离需行复位。
        • 复位方法为挤压法。
        • 助手扶住小腿以固定肢体。
        • 术者双手掌置于踝关节两侧。
          • 双手相对施加挤压力量。
    • 内翻型双踝、三踝骨折的整复
      • 骨折由距骨冲撞和韧带牵拉共同导致。
        • 骨折片多与距骨相连。
        • 骨折片随距骨脱位而同步移位。
          • 距骨复位后，骨折片随之自动复位。
      • 整复关键在于先恢复距骨位置。
      • 牵拉推挤法
        • 患者取患侧卧位，膝关节与踝关节均屈曲90°
        • 一名助手固定小腿，另一名助手牵拉前足及足跟
        • 医者双拇指推挤内踝向外
          • 余四指置于外踝部向内扳拉
            • 使踝关节外翻
            • 利用外翻应力促使两踝骨折块复位
        • 助手维持对位
          • 术者一手按压踝前部，向后施力；另一手提拉足前部并背伸踝关节。
      • 此型后踝骨折块通常较小。
        • 通过矫正距骨向后移位，同时利用踝关节背伸时关节囊紧张的牵拉作用
        • 后踝骨折片可借此间接复位。
    • 外翻型双踝， 三踝骨折的整复
      • 牵拉推挤内翻法
        • 患者取健侧卧位
          • 膝关节屈曲90°
        • 助手配合固定（操作同前）
        • 术者双拇指推挤外踝向内
          • 余手指置于内踝向外扳拉
          • 使踝关节内翻
            • 内翻到位即完成复位
      • 下胫腓关节分离时
        • 需先手法对挤矫正
          • 再进行后续复位操作
      • 三踝骨折伴距骨向后移位者
        • 助手持续维持骨折对位
          • 再进行后续复位操作
    • 外旋型双踝、三踝骨折的整复
      • 患者取仰卧位
        • 助手位置同前（保持不变）
        • 医者站于患侧
          • 适用于内踝中部骨折
      • 1
        • 骨膜或韧带易嵌入骨折间隙
          • 复位前须先解除嵌夹
        • 用拇指由骨折间隙向上下推挤
          • 嵌夹解除后，再行牵拉推挤复位
        • 助手在前方牵拉患足
          • 医者用双拇指从后外侧向内前方推挤外踝
          • 其余手指置于内踝处扶持，起对抗作用
          • 助手在持续牵拉的同时，配合足部内收、内旋动作
      • 下胫腓关节分离，腓骨下段骨折者
        • 先复位腓骨下段骨折：拇指由外后向内、前、下推挤。
        • 再矫正下胫腓关节分离
          • 双手在关节部内外对挤
          • 然后整复内踝骨折：采用前述相应手法。
          • 最后整复后踝骨折：用距骨向后移位的复位法
    • 纵向挤压型骨折
      • 适用于轻度成角、移位不明显的踝关节损伤
      • 牵拉、推挤、按压法
        • 医者双手置于踝关节两侧，做相对推挤
        • 随后进行前后方向按压
          • 纠正胫骨下端前后向成角
          • 矫正胫骨下端内外向膨出
    • 侧方挤压型骨折
      • 直接暴力挤压所致
        • 多为粉碎性，但移位不明显
      • 适应证：皮肤完整时适用此复位法
      • 牵拉推挤屈伸法
        • 助手操作：持续牵拉患肢，维持牵引力
        • 双手置于踝关节两侧，相对推挤
        • 在牵拉下同步行踝关节背伸与跖屈活动，促碎骨片复位吻合
    • 踝部骨骺移位或损伤
      • 牵拉、推挤、提按法
      • 助手负责牵拉固定肢体
      • 医者双手掌置于踝关节两侧，相对推挤以矫正侧方移位
        • 医者两拇指按压远端移位骨骺向后
        • 其余四指提拉近端骨骺向前
    • 胫骨前缘骨折
      • 强力跖屈
        • 小片撕脱骨折
          • 无须整复
      • 强力背伸
        • 大块骨折
          • 牵拉推按法
            • 助手负责牵拉患肢。
            • 医者两拇指置于踝前方骨折移位处，向下、向后推按。
            • 医者余指置于踝后方扶持，起对抗作用。
            • 助手同步将前足向后推送，以矫正距骨前移
  • 固定
    • 踝关节塑形夹板固定
      • 适用于单踝骨折
      • 踝关节中立位
        • 4～5周
      • 外贴活血接骨止痛膏辅助治疗
    • 经皮钳夹固定
      • 适用于单纯下胫腓关节分离
        • 先行手法挤压复位
      • 在无菌及局部麻醉条件下操作
        • 采用经皮钳夹固定法
      • 固定部位为
        • 内、外踝上部
      • 4～5周
    • 钢针固定
      • 1
        • 外旋型双踝或三踝骨折
          • 后踝骨折块＞关节面1/4且复位后不稳定
        • 内外踝骨折已复位，手术在无菌、局麻及X线透视下进行。
        • 钢针规格：直径2mm。
        • 入针路径：经皮，从跟腱内侧或外侧进针（依骨块偏位而定）。
        • 针尖指向骨折块前外上或前内上，抵达前侧骨皮质。
        • 单针固定为主，必要时可交叉置入两根钢针增强稳定性。
      • 2
        • 骨折块向后上移位且手法复位失败时，可在X线透视下操作。
        • 从骨折块上部进针，用钢针向下撬拨、推顶以复位。
        • 复位后，用钢针行内固定。
          • 固定后将针尾弯曲，留于皮肤外。
          • 针尾处行无菌包扎。
        • 使用踝关节塑形夹板固定。
          • 夹板置于内翻位。
    • U 形石膏托固定
      • 适用于
        • 内翻、外翻、外旋三型踝部骨折
        • 骨折复位后内踝前侧张口而背伸位难以维持的患者
      • 采用U形石膏托进行外固定。
      • 1
        • 适用于需固定踝关节于内翻位的情况
        • 托板从小腿外侧中段起始
          • 经足底绕行至小腿内侧中段
            • 托板宽度须覆盖至距骨头部
        • 通过绷带缠绕塑形固定
        • 维持踝关节于内翻背伸位
      • 需固定外翻背伸位时，与上反向进行即可。
      • 2
        • 3~4周后骨折稳定，改为中立位固定。
        • 5~6周后骨折愈合，拔除钢针并拆除外固定。
  • 辨证施治
    • 1
      • 遵循中医骨伤“三期辨证”原则施治
      • 注重个体化治疗，因人施治
    • 早期
      • 适用于初期肿胀严重者
        • 利水祛瘀
      • 常用方剂
        • 活血疏肝汤
        • 仙复汤
      • 加猪苓、车前子
    • 中期
      • 理气活血、消肿
      • 肿胀消减后
        • 橘术四物汤加香附、川牛膝
        • 三七接骨丸
      • 开放性骨折
        • 活血消肿、清热解毒
          • 桃红四物汤加金银花、连翘、获芩、车前子
    • 后期
      • 后期下床活动后出现肿胀、疼痛
        • 益气健脾利湿、强壮筋骨
      • 主方为补中益气汤加味，常用药包括川续断、骨碎补、独活、川牛膝、苍术、茯苓。
      • 关节活动不利伴疼痛：可服养血止痛丸。
        • 活血镇痛、疏利关节
  • 其他非手术治疗
    • 胫骨髁骨折相关内容
  • 手术治疗
    • 切开复位
      • 踝关节骨折需解剖复位
      • 手法复位失败者应选择手术治疗
      • 适应证
        • 手法复位失败者
        • 内翻型内踝骨折，骨折块大且累及胫骨下关节面≥1/2
        • 外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其伴软组织嵌入
        • 胫骨下关节面前缘大骨折块
        • 后踝骨折手法复位失败者
        • 三踝骨折
        • 陈旧性骨折继发创伤性关节炎、影响功能者
      • 原则
        • 踝穴需解剖对位
        • 内固定必须牢固，以支持早期功能锻炼
        • 彻底清除关节内骨与软骨碎片
        • 手术应尽早施行
    • 固定
      • 针对不同骨折部位
      • 采用相应固定方法
      • 内踝撕脱骨折
        • 首选螺丝钉固定。
        • 若螺丝钉固定不可靠，改用克氏针联合钢丝“8”字张力带加压固定。
      • 外踝骨折
        • 螺丝钉固定。
        • 若骨折面高于下胫腓联合且呈斜形，宜选用钢板或加压钢板固定。
        • 后踝骨折若累及胫骨下端关节面1/4或1/3，手法复位困难且不稳定。
          • 一般需开放复位
          • 螺丝钉内固定
      • Dupuytren 骨折
        • Dupuytren 骨折需行下胫腓关节横行骨栓固定
        • 须同时修补三角韧带
        • 旋后-外旋型Ⅳ度踝关节骨折
          • 下胫腓联合完全断裂 + 内踝骨折 + 后踝骨折或三角韧带撕裂
• 并发症
  • 1
    • 腓骨斜形或螺旋形骨折
      • 可导致腓骨短缩
      • 距骨外倾移位
      • 踝关节紊乱
    • 外踝损伤后功能恢复与复位质量密切相关
  • 最常见并发症是创伤性关节炎
    • 外踝向外移位约2mm
    • 距骨随之向外移位1~2mm
    • 距骨同时外旋10°–20°
    • 胫距关节接触面积减少51%
  • 2
    • 距骨外移改变胫距关节接触面
      • 外移1mm即导致接触面减少42%
      • 外移距离越大，接触面越小
    • 接触面减小导致局部压力升高
      • 高压是诱发创伤性关节炎的关键因素
      • 晚期创伤性关节炎
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 关节内骨折易致功能障碍和创伤性关节炎，久治不愈。
      • 有计划地开展功能锻炼
      • 贯彻“筋骨并重”原则
      • 旨在预防后期并发症
    • 骨折整复固定后即可开始锻炼
      • 背伸蹬腿
      • 踝背伸膝关节伸屈
      • 抬举
    • 骨折愈合拆除固定后
      • 摇足旋转
      • 斜坡练步
      • 站立屈膝背伸
      • 下蹲背伸
    • 对踝关节僵硬明显者
      • 理筋手法
        • 捏揉通络
        • 摇摆松筋
        • 牵趾抖动
      • 活筋手法
        • 推足背伸
        • 按压拓屈
        • 牵拉旋转
        • 牵趾伸屈
  • 预后
    • 1
      • 踝部骨折多属关节内骨折
      • 早期背伸锻炼
        • 有助于纠正残余轻微错位
        • 随距骨体的活动模造而平复
      • 肌肉收缩锻炼利于消肿
        • 减少晚期并发症
    • 2
      • 多发于关节周围非负重部位
      • 在确保骨折稳定的前提下
        • 尽早开始下床负重锻炼
      • 长期固定制动
        • 骨质失用性脱钙
        • 长期卧床抬高患肢后，下床体位改变可能引发持续性肿胀

距骨骨折（194）

• 解剖学
  • 距骨
    • 足部主要负重骨之一
    • 位于跗骨最上方、足纵弓顶点
    • 站立时承担约一半体重
  • 形态分三部分：
    • 前部为圆形距骨头
    • 中部稍细为距骨颈
    • 后部宽大为距骨体
  • 子主题
    • 距骨分为头、颈、体三部分
    • 体内侧关节面呈半月形，面积约为外侧关节面的一半
    • 体外侧关节面呈三角形，尖端向外突出，称“外侧突”或“外侧肩”
    • 体下方为后距跟关节
      • 后距跟关节位于距骨沟后外方
      • 该关节构成距下关节面的最主要部分
  • 位置深居踝穴（由胫骨、腓骨下端及跟骨围成的骨性匣）
    • 仅头颈部伸出匣外，周围由韧带稳固连接
  • 距骨表面大部分被关节软骨覆盖。
    • 共有7个关节面。
    • 体部上面为鞍状（滑车）关节面，与胫骨下端构成踝关节，滑动于踝穴内。
    • 体内侧为半月状关节面，与内踝相接。
    • 体外侧为三角状关节面，与外踝相接。
    • 体部下面有前、中、后3个关节面，分别与跟骨对应关节面相接。
    • 头部为凸状关节面，与舟骨的凹状关节面相接。
  • 动脉
    • 下肢有3支主要动脉。
      • 这些动脉在骨外形成丰富血管丛，供应距骨头、颈和体。
    • 胫后动脉主要分支
      • 跗管动脉
      • 三角动脉
    • 胫前动脉主要分支
      • 上颈支
      • 跗骨窦动脉
    • 腓动脉分支
      • 与胫后动脉分支吻合，形成距骨后侧动脉丛
      • 穿支构成跗骨窦动脉
        • 跗骨窦动脉对距骨血供不重要。
    • 1
      • 距骨颈骨折易导致主要血供中断
      • 骨折愈合速度缓慢
      • 可能发生距骨体缺血性坏死
    • 2
      • 距骨血供复杂且变异多
      • 主要来源为胫后动脉、足背动脉和腓动脉的分支
      • 跗骨管动脉与近端跗骨窦动脉最为关键
        • 二者在跗骨管内可直接吻合或通过血管网吻合
        • 吻合网位置影响距骨体供血动脉来源
      • 内侧供血主要来自三角支动脉和跗骨管动脉
      • 外侧供血主要来自跗骨窦动脉
• 病因病机
  • 1
    • 距骨骨折较为少见
      • 好发于青壮年男性
    • 多由间接外力导致
      • 高处坠落、足先着地
      • 身体重力沿胫骨纵轴向下传导
        • 地面反作用力沿跟骨向上冲击
      • 两种力量在距骨交汇，造成骨折
  • 2
    • 高处坠落时足踝背伸着地
      • 距骨颈骨折
      • 胫骨下端前缘锐利，如凿子般嵌入距骨颈造成骨折。
    • 高处坠落时足踝跖屈着地
      • 距骨后突骨折
    • 足背受外力打击致
      • 足强力跖屈
        • 距骨后突骨折
    • 高处坠落（内翻位着地）或负重站立时小腿内侧受暴力打击致。
      • 踝强力内翻
        • 内翻型骨折伴距骨纵形劈裂
    • 下蹲时背部遭重力推压，致躯干前倾、足踝强力背伸
      • 胫骨下端前缘挤压距骨颈
        • 距骨颈骨折
    • 足强力跖屈踢物（如足球运动员踢球）所致
      • 距骨颈部撕脱骨折
  • 根据受伤机制
    • 背伸性骨折
      • 1
        • 距骨骨折中最常见类型
        • 由足踝过度背伸导致
        • 部位为距骨颈部
      • 暴力强弱和移位程度分级
        • I度
          • 暴力较小
          • 无移位型距骨颈骨折
        • II度
          • 背伸暴力是距骨颈骨折的初始致伤机制。
            • 暴力持续作用可导致距骨体与颈分离。
            • 分离后距骨体随胫骨向后移位。
            • 距骨头、颈连同其他跗骨向前移位。
              • 骨折间隙因此增宽。
            • 继发距下关节半脱位。
              • 易被临床忽略
              • 常未及时复位
                • 可导致踝关节功能障碍
        • III度
          • 距下关节脱位后，下胫腓韧带弹性回缩致距骨下垂呈马蹄位。
            • 马蹄位使距骨骨折面与跟骨后关节面嵌插。
          • 若暴力持续，距骨周围韧带可全部断裂。
            • 距骨体可向后突破后侧关节囊而脱出踝穴。
            • 内踝可能被强力牵拉的三角韧带撕裂。
          • 距骨体脱出踝穴
            • 前侧骨折面与跟骨载距突交锁
              • 交锁导致复位困难
            • 严重时距骨体完全脱出踝穴
              • 属于三度骨折
          • 1
            • 跟骨关节面向内、后倾斜
              • 跟腱阻挡距骨脱出
            • 距骨体常卡压于跟骨后内侧
              • 距骨
                • 沿自身纵轴外旋
                • 沿额状轴旋后
                • 沿矢状轴内倾
            • 导致滑车关节面向后、骨折面向上、后突向内下，手法复位困难
    • 距屈性骨折
      • 由足踝强力跖屈
        • 距骨后突受胫骨下端后缘撞击而骨折。
        • 或因距腓后韧带牵拉导致距骨后突骨折。
      • 骨折多无移位，少数可向内上方移位。
      • 强力跖屈时，前关节囊可撕脱距骨颈部，形成撕脱性骨折。
    • 内翻性骨折
      • 属于距骨纵形骨折，较为少见
      • 由踝关节强力内翻引发
        • 距骨随之内翻、内移
          • 导致内踝基底部垂直骨折
      • 骨折后胫骨关节面内侧形成锐利骨缘
        • 该骨缘沿距骨前后纵轴将其劈裂
          • 形成内外两半的纵形骨折
      • 骨折常表现为一侧（内侧或外侧）骨块与距骨头、颈保持正常解剖关系。
        • 另一侧骨块则发生游离并移位于踝穴之外
        • 或者移向上夹于内踝骨折的缝隙之间
        • 或者：向后、向外、向下移位伴后下旋转倾斜
  • 按部位
    • 三类
      • 距骨颈
        • 等同于背伸骨折。
      • 距骨后突
        • 等同于跖屈骨折。
      • 距骨体纵形骨折
        • 折等同于内翻性骨折。
  • 移位程度
    • 移位型
    • 无移位型
      • 常见于距骨后突部
      • 部分距骨颈部骨折
  • 按骨折线走向
    • 横形骨折
      • 横形骨折即距骨颈骨折
    • 纵形劈裂骨折
  • 骨折时间长短
    • 新鲜性骨折
    • 陈旧性骨折
      • 骨折超过 2 周
  • Coltart 分型
    • 距骨颈骨折（）
      • A型：无移位
      • B型：移位伴距下关节半脱位
      • C型：移位的距骨颈骨折伴有
        • 距骨体脱位
        • 距下关节脱位
        • 距骨完全脱位
        • 距骨撕脱骨折
        • 距骨颈骨软骨骨折
    • 距骨完全脱位
    • 距骨撕脱骨折
    • 距骨颈骨软骨骨折
• 临床表现
  • 踝关节下部明显肿胀、疼痛
  • 无法站立及负重行走
  • 内踝后部肿胀严重，可触及骨性突起
  • 局部皮肤苍白或发绀（提示缺血）
  • 趾呈屈曲挛缩状态
  • 足部外翻、外展畸形
• 辅助检查
  • X
    • 拍摄踝部与跗骨正侧位X线片
    • 判断
      • 是否存在骨折移位
      • 骨折具体类型
      • 合并其他骨折
      • 否合并关节脱位
  • CT , MRI
    • CT能清晰显示距下关节完整性
    • 可发现
      • 粉碎性骨折
      • 可识别内翻畸形
      • 距骨头骨折
      • 外侧突骨折
• 诊断及鉴别诊断
  • 依据
    • 有外伤史
    • 症状
      • 足踝部肿胀、疼痛，功能受限
      • 足部出现畸形和压痛
      • 踝关节活动时可触及骨擦感
    • 踝部正侧位X线片即可确诊
  • 分型
    • 按受伤机制分：
      • 背伸性
      • 跖屈性
      • 内翻性骨折
    • 按骨折部位分：
      • 距骨颈
      • 后突部
      • 体部纵形骨折
    • 按移位程度分：
      • 移位型
      • 无移位型骨折
    • 按骨折线走向分：
      • 横形
      • 纵形劈裂骨折
    • 按骨折时间分：
      • 新鲜性
      • 陈旧性骨折
• 治疗
  • 1
    • 距骨颈部韧带多、血供相对较好
    • 上、下、前均为关节面，血供普遍不足
      • 易导致无菌性坏死
      • 引发骨折不愈合（不连接）
    • 必须强调
      • 准确复位
      • 严格固定
    • 治疗需根据骨折类型和具体情况个体化选择
      • 无移位骨折首选石膏靴固定
      • 固定时间一般为6～8周
      • 骨折未达坚实愈合前，禁止负重
        • 避免过早强迫支撑体重
  • 复位
    • 距骨颈骨折
      • 关节内骨折，其多数可用手法获得复位
      • 无移位的一度距骨颈骨折
        • 无需手法整复
        • 仅需保形固定
      • 合并距下后关节脱位的二度距骨颈骨折
        • 麻醉方式：坐骨神经阻滞麻醉
        • 体位：患者仰卧位，患侧膝关节半屈、外旋，小腿悬于床边
        • 助手配合：一名助手固定患肢小腿
        • 操作手法（旋足推提法）：
          • 医者一手握小腿下端后侧，另一手握前足；
          • 同时完成足跖屈、外翻，并向后推送足部；
          • 另一手提踝向前，协同复位
          • 常可闻及弹响声
      • 三度距骨颈骨折，伴距骨体完全脱位
        • 距骨体脱出部严重压迫皮肤，易致皮肤压迫性坏死
          • 可能继发血管、神经损伤
        • 应尽早复位，以防并发症影响治疗与预后
          • 充分麻醉
          • 良好肌肉松弛
        • 患者取仰卧位
          • 患肢外展、外旋
          • 髋、膝关节均屈曲90°
          • 小腿悬空于床边
        • 复位依据距骨体脱出后的旋转方向
          • 背伸推挤拨搓法
            • 适用对象：距骨体沿额状轴旋转的骨折（滑车关节面向后、骨折面向上）。
            • 复位方法：背伸推挤拨搓法。
            • 助手分工：一名固定小腿，另一名双手操作——一手握踝、一手握足。
            • 先使足强力背伸
              • 同时稍外翻足部
              • 增大踝穴后侧间隙，利于复位
            • 术者双拇指置于内踝后上方
            • 术者向前下方推挤滑车关节面，使其复位至踝穴
            • 助手协助足跖屈
              • 助手同时向后推送足部
              • 协同操作旨在复位距下关节
          • 背伸推挤摇摆复位法
            • 适用对象：距骨体沿纵轴旋转
              • 骨折面向外上、距骨后突向内下
            • 复位时持足之助手先使足强度背伸外翻
            • 术者拇指置于内踝后下方（对应脱位距骨后突）
              • 由后下向前上推送距骨
            • 助手配合轻度踝关节内外活动
            • 同时行背伸、推挤、摇摆动作
              • 解除距骨与跟骨载距突的交锁
              • 迫使距骨体复归踝穴
              • 最后足跖屈并向后推送，完成距下关节复位
            • 手法复位失败
              • 改用后内弧形切口。
                • 通过切口复位距骨体。
                • 用长螺钉纵向贯穿固定内踝骨折。
                • 内踝复位可与距骨一并处理，使用螺钉或钢针固定。
            • 复位困难时
              • 可斜行切断跟腱辅助复位
              • 跟腱切断后，复位固定完成再予缝合。
    • 向后上移位的距骨后突骨折
      • 牵拉推挤法复位
        • 患者取仰卧位
        • 患肢膝、髋屈曲外展外旋
        • 两名助手配合：一人固定小腿，一人持足于中立位持续牵拉
        • 术者双拇指置于踝关节后上方、跟腱两侧
        • 双拇指同时向下推压
          • 依靠牵引与拇指下压协同完成复位
    • 距骨颈部的小片撕脱骨折
      • 不需要手法整复
      • 背伸位固定
    • 距骨体的前后劈裂骨折
      • 牵拉推挤法
        • 充分麻醉下
        • 两名助手协同操作：一人固定小腿，另一人沿原内翻方向牵拉。
        • 若距骨外侧半脱出踝穴
          • 医者先用双拇指从外踝后下方向前内上方推挤，使距骨复位入踝穴。
          • 随后双拇指移至内踝上部，向外下方推按，使内踝与距骨同步复位。
          • 其余手指于外踝部扶持，提供对抗力以稳定复位过程。
          • 助手使足踝外翻，即可复位
        • 距骨内半游离脱出踝穴
          • 复位操作仅需采用前述手法的后半部分。
  • 固定
    • 踝关节塑形夹板固定
      • 距骨体前后劈裂骨折需先复位。
        • 踝关节塑形夹板
        • U形石膏托固定
      • 初始固定于外翻位，持续3～4周。
      • 骨折稳定后改为功能位继续固定3～4周。
      • 骨折愈合后方可解除固定。
        • 解除固定后开始踝关节活动功能锻炼。
    • 石膏托
      • 距骨颈骨折的固定
        • 无移位的1度骨折
          • 固定方式：连脚托板或石膏托
          • 固定位置：踝关节置于功能位
          • 6～8周
          • 待骨折愈合后方可拆除固定
            • 开始活动
        • 合并距下关节脱位的Ⅱ度骨折
          • 首先行复位处理。
          • 复位后用前后石膏托固定踝关节于跖屈、外翻位。
          • 固定3～4周，待骨折初步稳定。
            • 之后将踝关节调整至功能位。
            • 改用石膏管形或前后托继续固定。
            • 继续固定 4~6 周 。
          • 可带固定扶拐下床
            • 不负重活动
          • X 线愈合
            • 离拐负重活动
        • 距骨颈的小片撕脱骨折
          • 外贴活血接骨止痛膏药
          • 贴敷后立即用石膏托固定踝关节于背伸位
          • 固定3周，待骨折初步稳定
            • 第4周起改为功能位继续固定2周
          • 骨折完全愈合后方可解除固定
        • 距骨体前后劈裂骨折
          • 复位后使用踝关节塑形夹板或U形石膏托固定。
          • 固定体位为踝关节外翻位。
          • 初期固定3~4周，至骨折初步稳定。
            • 骨折稳定后改为功能位继续固定3~4周。
          • 骨折完全愈合后方可解除固定。
            • 解除固定后开始踝关节活动功能锻炼。
    • 内固定
      • 适用于不稳定骨折类型
        • 经皮穿针内固定
        • 空心加压螺钉固定
      • 早期功能锻炼
  • 辨证施治
    • 1
      • 遵循中医骨伤三期辨证施治原则
        • 注重个体化治疗
        • 结合患者生理特点辨证论治
    • 早期
      • 初期肿胀严重者需重用利水祛瘀药
        • 活血疏肝汤
        • 仙复汤
        • 加猪芩、车前子
      • 用药强调“大剂”，体现急则治标原则
    • 中期
      • 肿胀消退后方可服药
        • 理气、活血、消肿
          • 橘术四物汤
            • 加香附、川牛膝
          • 三七接骨丸
      • 适用于开放性骨折
        • 治法：活血消肿、清热解毒
          • 桃红四物汤
          • 加金银花、连翘、伏芩、车前子
      • 距骨体出现缺血征象
        • 可加重祛瘀接骨 三七接骨丸
    • 后期
      • 下床活动后出现肿胀、疼痛
        • 益气健脾利湿，强壮筋骨
          • 补中益气汤为基础方
          • 加川续断 、 骨碎补、独活、川牛膝、薏苡仁、茯苓
      • 骨折迟延愈合时
        • 滋肾益气壮骨丸
      • 骨折愈合后若出现缺血坏死征象
        • 益气、滋肾、活血、祛瘀
          • 滋肾益气壮骨丸合三七接骨丸
      • 后期出现关节疼痛、活动不利者
        • 口服养血止痛丸
  • 其他非手术治疗
    • 熏洗、外敷、外搽治疗同本章股骨颈骨折相关内容 。
  • 手术治疗
    • 适应症
      • 手法复位失败者需开放复位
      • 粉碎性骨折多需开放复位
    • 骨折严重可致局部血供丧失
    • 血供丧失易引发距骨无菌性坏死
      • 一旦确诊或高度怀疑，应尽早考虑融合术
    • 距骨体部坏死风险尤高
    • 距骨体粉碎性骨折
      • 易导致缺血性坏死
      • 同时高发创伤性关节炎
      • 早期融合术
    • 开放性骨折
      • 周围韧带及关节囊大部或全部撕裂
        • 无菌性坏死风险高
      • 融合术
    • 手法复位失败
      • 多见于错位严重的骨折。
      • 此类骨折常伴较重软组织损伤。
      • 易导致距骨缺血性坏死。
      • 可选择
        • Blair手术
        • 胫跟融合术
        • 跟距关节融合术
• 井发症
  • 距骨缺血性坏死
    • 骨折致伤原因：坠落伤
    • 解剖易损因素：位于足弓顶点，承受上下方向冲击力
    • 原因
      • 受距舟韧带、距跟韧带牵拉，骨块易向前、后或侧方翻转脱位
      • 骨折常伴周围软组织（韧带等）严重破坏
      • 骨折易破坏距骨血供系统
  • 创伤性关节炎
    • 距骨6个关节面中任一软骨破坏或关节面不整，均可引发创伤性关节炎。
    • 一旦发生，关节融合是目前唯一有效治疗方式。
    • 不推荐切除距骨体行胫跟融合术。
      • 切除距骨体会导致
        • 肢体缩短
        • 足部畸形
        • 影响下肢功能
  • 畸形愈合
    • 距骨畸形愈合分为两种类型
      • 背伸
        • 切除距骨背侧鹰嘴是一种有效治疗背伸畸形的方法。
      • 内翻
        • 内翻畸形多见于Ⅱ度距骨颈骨折。
          • 早期非手术治疗失败时
        • 固定螺钉对骨质的压迫亦可导致内翻畸形。
        • 内翻畸形导致距下关节活动受限
    • 传统治疗以关节固定为主，但疗效不确定
      • 可通过缩短距骨外柱或内柱矫正内、外翻畸形
    • 预防距骨畸形愈合最为关键
      • 若已发生畸形愈合且无法行关节融合术，仅能切除不连接的骨
• 功能锻炼及预后
  • 功能锻炼
    • 距骨骨折愈合缓慢，因血供较差
    • 复位固定后需尽早开始康复锻炼
      • 重点活动未固定的膝关节和足趾
      • 以伸屈动作为主
        • 促进肢体血液循环
        • 有助于减轻肿胀
        • 防止固定导致的关节僵硬和肌肉萎缩
    • 复位固定后2~3周即可扶拐下床活动
      • 下床时不可负重减轻精神负担
        • 助于全身状况恢复
    • 去除外固定后，需加强踝关节自主功能锻炼。
      • 同步配合按摩活筋疗法。
    • 若骨折愈合后出现缺血坏死征象，禁止负重。
      • 坚持不负重的踝关节、足部活动
  • 预后
    • 易发生无菌性坏死
    • 常继发创伤性关节炎
    • 踝关节功能常受不同程度影响