特发性肌性病IIM

这是一篇关于特发性肌性病IIM的思维导图，主要内容包括：中国多发性肌炎诊治共识2015，特发性炎性肌病相关间质性肺疾病诊断和治疗中国专家共识2022，2017年EULAR/ACR成人肌炎分类标准。不少医学生、临床医务工作者学习肌炎相关疾病时，容易混淆 PM、DM、IM-ILD 分型标准，记不清肌酶、自身抗体、肌 MRI、肺部 HRCT 各项检查判读要点，无法区分糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂适用人群，两份指南内容繁杂难以整合记忆，这份思维导图将两份行业共识融合汇总，一站式收纳疾病基础、脏器受累、辅助检查、影像病理、分层治疗全链条要点，搭建统一闭环知识框架，大幅降低背诵与查阅难度。多发性肌炎板块包含发病特点、全身肌肉脏器临床表现、肌酶肌活检肌 MRI 影像、鉴别诊断、激素及免疫抑制剂治疗方案；IM-ILD 板块细分胸部影像学分型、肺功能评估、特异性自身抗体、病理分型、分型诊断标准、风险分层、分级治疗策略，完整覆盖肺部受累后的全程临床管理规范，内容兼顾医学考试高频考点与住院门诊实操流程。整套脑图专业内容详实全面，既适合学生、规培生系统背诵记忆，也可用于科室业务学习、疑难病例研讨展示。

特发性肌性病IIM

• 中国多发性肌炎诊治共识2015
  • 多发性肌炎（PM）是以四肢近端肌肉受累为主要表现的获得性肌肉疾病，它和皮肌炎、散发性包涵体肌炎（sIBM）、免疫介导坏死性肌病（IMNM）等同属特发性炎性肌病（IIMs）。
  • 欧美报道IIMs的年发病率约为1/10万，其中PM最为少见，但日本的报道则以PM最为多见。
  • 临床表现
    • PM主要见于18岁以上成年人，儿童罕见，女性多于男性。疾病呈亚急性或隐匿起病，在数周或数月内进展。
    • 最常受累的肌群为颈屈肌及四肢近端肌，表现为平卧位抬头费力、举臂及抬腿困难，远端肌无力相对少见。严重的可累及延髓肌群和呼吸肌，出现吞咽、构音障碍及呼吸困难。PM很少累及面肌，通常不累及眼外肌。约30%的患者有肌肉疼痛。
    • 除骨骼肌受累外，尚有疲乏、发热和体重下降等全身症状；有关节痛和（或）关节炎等关节表现；有间质性肺炎、胸膜炎等肺部表现；有心律失常、心肌炎等心脏表现；还可有消化道受累和肾脏受累等表现以及周围血管受累的雷诺现象等。骨骼肌外受累较多见于肌炎特异性抗体（MSAs）阳性的患者。
    • PM可以伴发于其他自身免疫病，如系统性硬化、红斑狼疮等，称为重叠性肌炎（OM），少数伴肿瘤的称为肿瘤相关性肌炎（CAM）
  • 实验室检查
    • 血清肌酶：PM活动期血清肌酶（如肌酸激酶、LDH、ALT、AST等）均升高，其中肌酸激酶最为敏感，可高达5-20ULN，甚至更高。随访肌酸激酶变化可部分反映患者的治疗效果及是否复发，但肌酸激酶的增高程度并不完全与肌无力程度相平行。肌酸激酶改变常先于肌力改变。急性期可出现红细胞沉降率、C反应蛋白水平升高。
    • 自身抗体
      • MSAs：各种抗氨基酰tRNA合成酶抗体，如组氨酰tRNA合成酶（Jo-1）、苏氨酰tRNA合成酶（PL-7）、丙氨酰tRNA合成酶（PL-12）、异亮氨酰tRNA合成酶（OJ）、甘氨酰tRNA合成酶（EJ）、天冬氨酰tRNA合成酶（KS）等；Mi-2抗体、信号识别颗粒（SRP）抗体、临床无肌病性皮肌炎（CADM-140）抗体、p155/140抗体等。PM中抗合成酶抗体阳性率最高，为29%，其中Jo-1抗体阳性率为21%，临床常有发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”等特点，称为抗合成酶综合征（ASS）。抗合成酶抗体并非PM所特有，皮肌炎中阳性率亦高达20%。
      • 肌炎相关抗体（MAAs）：包括SS-A抗体、PM-Scl抗体、核蛋白（U1-RNP）抗体和Ku抗体等。
    • 肌电图：显示患者存在活动性肌源性损害。若肌电图发现较多的异常自发电活动，提示疾病本身加重。另外随病情减轻自发电活动会减少或消失，MUP参数也会随之改善，肌电图表现可以正常。
      • 静息时插入和自发电活动增多，有纤颤点位和正锐波，偶尔有复杂性重复放电
      • 轻收缩时，运动单位电位（MUP）时限缩短、波幅降低、多相波百分比增加
      • 重收缩时，出现低波幅干扰相。
    • 肌肉病理
      • 是PM最为重要的诊断和鉴别诊断依据，应在免疫治疗前完成。
      • PM的病理显示肌源性损害。PM的特征性病理改变为肌纤维膜有MHC-I异常表达，CD8+T细胞围绕在形态正常的表达MHC-I的肌纤维周围，或侵入和破坏肌纤维。
    • 肌肉MRI：肢体（常规大腿和小腿）肌肉MRI的短时间反转恢复序列像可见因炎症所致的弥漫或灶性水肿。
    • 其他检查：肺部CT、心电图和心脏超声、肿瘤筛查等。
  • 诊断和鉴别诊断
    • 诊断
      • 起病年龄大于18岁；亚急性或隐匿起病，数周至数月内进展；临床主要表现为对称的肢体无力和颈肌无力，近端重于远端，颈屈肌重于颈伸肌
      • 血清肌酸激酶升高
      • 肌电图提示活动性肌源性损害
      • 肌肉病理提示肌源性损害，肌内膜多发散在和（或）灶性分布的、以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，炎性细胞大部分为T淋巴细胞，肌纤维膜有MHC-I异常表达，CD8+T细胞围绕在形态正常的表达MHC-I的肌纤维周围，或侵入和破坏肌纤维
      • 无皮肌炎的皮疹；无相关药物及毒物接触史；无甲状腺功能异常等内分泌病史；无肌营养不良等家族史
      • 肌肉病理除外常见类型的代谢性肌病和肌营养不良等非炎性肌病
    • 鉴别诊断，需要与其他疾病区分
      • 皮肌炎：通常有典型皮损，如眶周淡紫色水肿、关节伸面的Gottron疹和Gottron征、暴露部位皮疹（V字征、披肩征）。病理检查是鉴别两者的主要手段。
      • sIBM：起病年龄相对较大；起病过程相对缓慢；肌无力分布有其自身特点，即上肢远端特别是屈指和下肢近端尤其以伸膝无力明显，两侧可以不对称；肌酸激酶升高不明显；肌电图除肌源性损害，可以伴神经源性损害；病理除炎性细胞浸润外，可发现镶边空泡。
      • IMNM：与PM临床表现相似，鉴别关键为肌肉病理。IMNM的病理以坏死为主，罕有炎性细胞浸润。部分IMNM患者的血清SRP抗体呈阳性，此部分患者通常症状进展较快、肌酸激酶明显升高、可伴体重减轻、肌肉萎缩、吞咽困难和呼吸困难较为多见。
      • 脂质沉积性肌病（LSM）：亦表现为四肢近端的无力和肌酸激酶的升高，起病过程与PM相似。除病理诊断可以明确鉴别外，临床需关注LSM运动不耐受和症状波动的特征。
      • LGMD：起病隐匿，进展缓慢，肌电图通常表现为飞活动性肌源性损害。鉴别关键在于分子病理，常见的LGMD2型如LGMD2A和2B可以通过免疫组织化学和（或）免疫印迹来明确缺损蛋白，基因检测能检出更多类型的LGMD。
      • 类固醇肌病：PM患者使用激素后若无力加重则需要鉴别是疾病本身家中还是使用激素后出现的类固醇肌病。通常肌酸激酶降低、肌电图呈现纤颤点位、正锐波减少多提示为类固醇肌病，肌肉活体组织检查类固醇肌病可见II型纤维萎缩。
      • 药物性肌病：某些药物如他汀类药物、抗病毒药物的使用可造成肢体无力和（或）肌酸激酶升高。鉴别要点是用药史和肌肉活体组织检查。
      • 横纹肌溶解症：为一种临床综合征，非独立疾病。临床表现为疼痛、无力、肌酸激酶升高、尿色变深（肌红蛋白尿）等。具有诱因的横纹肌溶解症，在诱因解除的情况下，肌酸激酶下降快，症状恢复也较快。
      • 内分泌肌病：通常表现为肌酸激酶升高和肢体无力。甲状腺功能减退（简称甲减）肌病除无力外常有纳差、迟钝、肢体的黏液水肿等表现，血T3、T4减低而促甲状腺激素升高，补充甲状腺素后肌力改善。甲减肌病病理无特异改变。
      • 风湿性多肌痛：常见于老年人，临床以肩关节和膝关节的疼痛为主要表现，伴随因疼痛而出现的运动受限。鉴别要点为风湿性多肌痛肌酸激酶和肌电图正常，但红细胞沉降率往往升高。风湿性多肌痛对小剂量激素敏感。
  • 治疗
    • 糖皮质激素
      • 糖皮质激素为治疗PM的首选药物，常用方法为：初始泼尼松1.0-1.5mg/kg/d，晨起顿服，维持4-8周左右开始递减，减量速度通常是高剂量时每1-2周减5mg，至30-40mg/d以下时每1-2个月减2.5-5.0mg。临床缓解并稳定、肌酸激酶基本正常、肌电图无自发电活动时可以考虑停药。激素疗程一般在2-3年甚至更长。
      • 对于症状严重的患者，如出现吞咽困难、呼吸困难或同时合并其他脏器受累，如间质性肺炎等，可在口服之前进行甲泼尼龙冲击治疗，剂量为1000mg/d静脉滴注，每3-5天改为减半剂量，至相当于泼尼松的初始口服剂量时改为口服同前。
      • 大部分PM患者在2-3个月后症状改善，若改善不明显或糖皮质激素无法耐受，则加用或换用免疫抑制剂。
      • 使用糖皮质激素后，肌力和肌酶的改变常不平行，因此，观察疗效更重要的是临床肌力的改善。
    • 免疫抑制剂
      • 最常用的免疫抑制剂为硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，起效时间分别为3个月和1个月左右。硫唑嘌呤起始剂量为50mg/d，1周后可加至2mg/kg/d维持，需密切监测患者的血常规和肝功能，特别是用药第1个月，建议每周检查1次。甲氨蝶呤初始剂量为7.5mg/周，可每周增加2.5mg，一般维持在10-20mg/周。由于甲氨蝶呤存在潜在的肺部损坏危险，一般不用于伴发间质性肺炎的患者。
      • 其他免疫抑制剂有环磷酰胺、环孢素A、他克莫司和吗替麦考酚酯等。环磷酰胺多建议用于伴间质性肺炎的PM，一般使用方法为每月1次静脉滴注，剂量为0.8~1.0g/m2体表面积，连续6个月。
    • 静脉免疫球蛋白（IVIg）：大剂量IVIg在治疗皮肌炎的临床试验中被证实明确有效，但在PM治疗中的疗效尚不明确。目前对于较为严重的PM患者，临床使用糖皮质激素同时可以加用IVIg治疗，一般剂量为400mg/kg/d，连续5d静脉滴注。
• 特发性炎性肌病相关间质性肺疾病诊断和治疗中国专家共识2022
  • 特发性炎性肌病是一组以四肢近端肌肉受累和慢性炎症为突出表现的异质性疾病。间质性肺病为IIM累及肺脏的最常见临床表现，是IIM患者致残和致死的重要原因。
    • 皮肌炎（DM），较为常见
    • 抗合成酶抗体综合征（ASS），较为常见
    • 包涵体肌炎（IBM）
    • 免疫介导坏死性肌炎（IMNM）
    • 多发性肌炎（PM）
  • 流行病学
    • 近年荟萃分析显示，人群中 IIM⁃ILD 的患病率为 0.41%：亚洲、美国和欧洲报道的患病率分别为0.5%、0.23%和0.26%；皮肌炎、肌炎、无肌病皮肌炎中 ILD 患病率为 0.42%、0.35%、0.53%。
    • IIM 患者的 ILD 患病率存在种族，地理分布差异，亚洲人种ILD患病率高于欧美人种，提示遗传和环境因素在 IIM⁃ILD 发病机制中具有一定作用。
    • 文献报道IIM患者的ILD发生率各不相同，且存在较大差异。成人 IIM 的 ILD 发生率在 20%~78% 之间。在青少年IIM队列中，ILD发生率低于成年人，为8%~13%。国内尚无人群中IIM⁃ILD患病率数据。国内 学 者 报 道 IIM 患 者 中 ILD 发 生 率 为 21.9%~74.8%；皮肌炎、肌炎和无肌病皮肌炎中 ILD 发生率分别为 73.6%、55.1% 和 92.7%。IIM 患者的ILD 发生率与肌炎特异性抗体存在较强相关性。 抗 Jo⁃1 抗 体 阳 性 的 IIM⁃ILD 发 生 率 为72%~86%；抗 黑 色 素 瘤 分 化 相 关 蛋 白（MDA5）抗体阳性 DM 患者 ILD 发生率高达 90% 以上，且亚洲人群的无肌病皮肌炎患者易出现快速进展性ILD（RP⁃ILD）。
  • 临床表现
    • 大多数 IIM⁃ILD 患者呈慢性起病（>3 个月）或亚急性起病（1~3个月），部分患者呈急性（<1个月）起病。少数急性起病的患者，在1个月内胸部影像肺间质性病变明显加重，伴进行性呼吸困难和低氧血症，导致急性呼吸衰竭，称为RPILD，尤其以抗MDA5抗体阳性的DM⁃ILD患者多见。
    • IIM⁃ILD 患者临床表现包括 IIM 和 ILD 两方面的表现。IIM与ILD的发生、活动程度、严重性可不平行。ILD与 IIM可同时发生，ILD亦可在 IIM诊断后出现，部分患者则以 ILD 起病，数月或数年后才被诊断IIM。
    • IIM⁃ILD 患者 ILD 的临床表现则与其他的 ILD类似，主要表现为咳嗽、咳痰，活动后气短，呼吸困难；咯血、胸痛则少见。肺部查体可闻及爆裂音。累及呼吸肌时，可加重呼吸困难；肌炎累及吞咽肌时，可出现吞咽困难和胃食管反流。IIM临床表现有对称性近端肌无力、肌痛；各种皮疹，如眶周红斑、Gottron 疹、Gottron 征、披肩征、“V”字征、甲周红斑、皮肤溃疡；雷诺现象、关节肿胀/压痛，技工手，不明原因发热等。对 DM有诊断意义的特异性皮疹有眶周红斑、Gottron 疹、Gottron征等。
  • 胸部影像学
    • 胸部HRCT扫描是筛查和诊断IIM⁃ILD的重要辅助检查。IIM⁃ILD 患者的胸部 HRCT表现包括磨玻璃影、实变影、网状影、蜂窝影、不规则线状影，条索影，牵拉性支气管扩张等。与特发性间质性肺炎（IIP）分型类似，IIM⁃ILD 依据 HRCT 表现分为不同类型：非特异性间质性肺炎（NSIP）型、机化性肺炎（OP）型、NSIP 型与 OP 型重叠、普通型间质性肺 炎（UIP）型 、弥 漫 性 肺 泡 损 伤（DAD）型 等 。HRCT 分型与肺组织病理有较好一致性；其中NSIP型，NSIP型与OP型重叠，OP型最常见，而UIP型和 DAD 型少见。HRCT 能帮助区别肺部可逆炎症性病变（如 NSIP 型与 OP 型）或不可逆纤维化病变（如 UIP 型），评价肺部病情好转及复发，指导临床 治 疗。 HRCT 表 现 为 NSIP 型 与 OP 型 的IIM⁃ILD 患者对治疗的反应和预后好于 DAD 型和UIP 型；而 IIM⁃ILD 患者 HRCT 表现为网状影，牵拉性支气管扩张和蜂窝影，提示纤维化病变为主，预计 可 能 对 治 疗 反 应 有 限 。 抗 MDA5 抗 体 阳 性DM⁃ILD 患者 HRCT表现为类 OP型，或下肺胸膜下实变影伴磨玻璃影和网状影，部分患者对治疗反应较 差 ，预 后 不 佳。 胸 部 HRCT 可 早 期 发 现IIM⁃ILD，评 估 ILD 范 围 、类 型 、疗 效 、进 展 及 复发；提供与肺部感染、肺泡出血、肿瘤等鉴别诊断线索。
  • 肺功能检查
    • IIM⁃ILD患者的肺功能检查主要包括用力肺活量（FVC）、肺 总 量（TLC）及 肺 一 氧 化 碳 弥 散 量（DLCO）等指标。患者主要表现限制性通气功能障碍和弥散功能下降。肺功能主要用于 IIM⁃ILD筛查，评估 IIM⁃ILD 严重程度，疾病活动性，药物疗效，疾病进展和复发等。FVC占预计值%≥50%和 DLCO 占预计值%≥30% 为轻中度 ILD；FVC 占预计值%<50%，DLCO占预计值%<30%为重度ILD。IIM⁃ILD 患者 FVC占预计值%较基线值增加≥10%，且DLCO占预计值%相对增加≥15%考虑IIM⁃ILD改善；FVC 占预计值%较基线值相对下降≥10%，或DLCO 占预计值%相对下降≥15%，考虑 IIM⁃ILD 恶化；FVC 下降 ≥5% 与<10% 之间，和 DLCO 下降≥15%亦有临床意义。
  • 实验室检查
    • 常规化验：血常规、血沉、肝肾功能、C 反应蛋白等检查，其中血清肌酸激酶、醛缩酶、转氨酶和乳酸脱氢酶是反映肌肉受累及肌炎活动的生化指标。有条件的医疗机构可检测与IIM⁃ILD 预后相关指标如血清铁蛋白、KL⁃6、SP⁃D、SP⁃A及淋巴细胞亚群等。
    • 自身抗体谱：抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原抗体（ENA）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等，应作为疑诊IIM⁃ILD的常规检查，有助于IIM与其他特定结缔组织病（CTD）的鉴别诊断。
    • 肌炎自身抗体：肌炎自身抗体分为肌炎特异性自身抗体（MSA）和肌 炎 相 关 性 自 身 抗 体（MAA）。MSA 与 IIM 亚型，临床症状、临床表型、并发症、治疗反应和预后密切相关。与 IIM⁃ILD 相关 MSA 主要包括抗合成酶（ARS）抗体与抗 MDA5抗体等。抗合成酶（ARS）抗体包括抗 Jo⁃1、PL⁃7、PL⁃12、EJ、KS、OJ、Ha、Zo 抗体等；IIM⁃ILD患者常检测到是抗Jo⁃1抗体。抗ARS抗体阳性的 IIM 患者常合并有 ILD。抗 ARS抗体阳性的 IIM患者常出现包括肌炎、ILD、非侵蚀性关节炎、雷诺现象、技工手和发热等系列临床表现，称为抗合成酶抗体综合征（ASS）；ASS⁃ILD患者对激素及免疫抑制剂初始治疗反应较好，但肺部慢性炎症持续存在，易复发和缓慢进展。抗MDA5抗体阳性的DM患者约90%发生 ILD。部分 DM 患者肌肉受累轻，甚至无明显肌肉受累表现，既往称为临床无肌病性皮肌炎（CADM）。亚洲 人 抗 MDA5 抗 体 阳 性 的 CADM 患 者 易 出 现RP⁃ILD，对激素及免疫抑制剂治疗反应差，病死率为50%~80%。MSA 是 支 持 IIM 诊 断 的 重 要 血 清 学 指标，是与其他 CTD 进行鉴别诊断的重要参考指标；但并不是所有 IIM 诊断的必要条件。目前对肌炎抗体谱的检测方法有多种，尚无统一的“金标准”，均存在假阳性和假阴性的可能性，部分 IIM患者肌炎抗体阴性。因此，在临床实践中需要注意结合患者临床症状、体征等综合判断肌炎抗体检测结果。
  • 肌肉磁共振显像与肌电图
    • IIM⁃ILD 患者如有典型 DM 皮疹或 ASS 皮肤体征，且 MSA 阳性，一般无需行肌电图、肌肉磁共振等检查。部分诊断不明确 IIM⁃ILD 患者，肌肉磁共振、肌电图检查对 IIM 诊断有一定帮助；肌肉磁共振可指导选择合适的肌肉活检部位。
  • 组织活检
    • 肺组织活检：IIM⁃ILD 的诊断主要依据临床表现、胸部 HRCT、血清肌炎抗体和肺外器官受累的评估，很少需要肺活检组织病理诊断 ILD。对于IIM 的 ILD 类 型 判 断 主 要 依 据 胸 部 HRCT。IIM⁃ILD 不存在特定的病理特征，根据病理改变难以与 IIP 鉴别。采用肺组织活检对 IIM 的 ILD 进行病理分类，不会改变IIM⁃ILD临床治疗决策。但在疑似或需要排除其他肺部疾病，如肺部感染、肺泡出血、恶性肿瘤或药物性肺损伤等，可酌情选择支气管肺泡灌洗（BAL）细胞计数和分类、经支气管镜肺活检、经支气管冷冻肺活检、经皮肺组织穿刺活检、外科肺活检等。进行肺组织活检前，需谨慎评估，权衡患者的获益与风险。
    • 皮肤及肌肉活检：IIM⁃ILD 患者如有典型 DM 皮疹或 ASS 皮肤体征，且MSA阳性，一般无需行皮肤活检及肌肉活检。对于有典型 DM皮疹而MSA阴性的IIM⁃ILD患者，皮肤活检有助于 DM⁃ILD 的诊断。对于仅有肌无力、肌酶升高，而无皮肤表现和 MSA 阴性的疑似 IIM 患者，需要行肌肉磁共振、肌电图和肌活检等检查，明确肌炎诊断。
  • 诊断：IIM⁃ILD 诊断包括 IIM 和 ILD 诊断，参照 IIM 诊断标准和 ILD 相关共识及指南对疑似IIM⁃ILD患者分别进行IIM及ILD诊断。IIM⁃ILD诊断涉及到呼吸科、风湿免疫科、皮肤科等学科的临床医师、放射科医师以及病理科医师（必要时），建议采取多学科专家共同参与多学科讨论（MDD）模式。MDD 模式，特别是风湿病专家参与可提高IIM⁃ILD 诊断率，避免侵入性诊断操作。临床实践和临床研究显示，MDD模式提高了IIM⁃ILD诊断的敏感度、特异度和准确性，有助于制订合理的治疗方案，使患者获益。
    • 胸部 HRCT、肺功能（通气+容量+弥散）检查；
    • 血清学检查，除常规血清学，自身抗体谱检测外，应包括肌炎抗体谱、肌酶谱等；
    • 必要时，酌情选择肌肉 MRI、肌电图、支气管镜、肺活检等检查。
  • 治疗
    • IIM-ILD评估：括 IIM⁃ILD 患者的疾病活动性、受累脏器的严重程度、是否存在预后不良的危险因素（如急性/亚急性起病，ILD快速进展、抗MDA5 抗体阳性、老年、低氧血症、低淋巴细胞血症 、铁蛋白 、KL⁃6、C⁃反应蛋白升高和 FVC 较低），为制定合理的治疗方案、判断预后提供依据；并建议在治疗过程中，密切随诊、判断疗效、动态评估病情变化，及时调整治疗方案。 对 ILD 评估主要包括：ILD 起病形式，进展速度，呼吸困难及咳嗽程度，HRCT 病变范围、类型、病变可逆性；氧合指数，肺功能损害程度，伴随疾病，预后不良的危险因素以及筛查潜在感染和肿瘤等。
    • 治疗时机：
      • 慢性起病，有症状的 IIM⁃ILD 应开始全身激素治疗，或激素联合免疫抑制剂治疗。
      • 对于有症状，急性和亚急性IIM⁃ILD患者，选择激素联合免疫抑制剂治疗。
      • 对于临床无肌病性皮肌炎（CADM）或抗MDA5抗体阳性合并ILD，即使ILD症状轻微，初始治疗应免疫抑制剂联合激素。
      • 对IIM 患者，其 ILD 无症状，病变轻，肺功能正常，且无肌炎活动表现，结合患者意愿，可给予密切随访观察；如病情进展则需开始治疗。
    • 治疗药物：
      • 糖皮质激素（简称激素）：通常作为一线药物与各种免疫抑制剂联合治疗IIM⁃ILD。对慢性起病的IIM⁃ILD患者推荐泼尼松初始剂量从 0.5~1.0 mg·kg-1·d-1起始（或相等剂量的甲泼尼龙），最大日剂量不超过 80 mg。激素初始 剂量持续 4~8 周，视患者临床症状、HRCT、肺功能改善情况，逐渐减量，至维持剂量泼尼松5~10 mg/d。激素的起始剂量要根据患者 IIM⁃ILD 的严重程度、伴随疾病而定；IIM⁃ILD患者有控制不佳的糖尿病、严重骨质疏松或胃肠道溃疡、恶性肿瘤等基础疾病，初始激素治疗剂量酌情减少。对急性起病、严重、快速进展及危重的IIM⁃ILD 患者，建议初始大剂量激素（泼尼松>1.0 mg·kg-1·d⁃1或相等剂量的甲泼尼龙）联合免疫抑制剂治疗方案；或采用静脉激素冲击剂量，并联合免疫抑制剂治疗方案，即每天静脉注射500~1 000 mg甲基泼尼松 龙 ，连续3d后 ，过渡到口服泼尼松每天1.0 mg/kg，视病情改善，逐渐减量。主要不良反应包括：增加体重、高血糖、高血 压、骨质疏松症、股骨颈坏死、青光眼、白内障和机会性感染等。
      • 免疫抑制剂 ：激 素 联 合 免 疫 抑 制 剂 作 为IIM⁃ILD一线治疗方案，是治疗IIM⁃ILD的基石。在具体选择免疫抑制剂治疗 IIM⁃ILD 时，要结合每个患者具体状况，注意排除药物相关禁忌证。
        • 霉酚酸酯：是肌苷单磷酸脱氢酶的抑制剂，抑制鸟苷核苷酸从头合成，控制 T细胞和 B细胞的生成，并通过减少促纤维化细胞因子来减轻肺部疾病的进展。霉酚酸酯与激素联合一线治疗IIM⁃ILD患者，或激素抵抗后加用霉酚酸酯治疗后患者FVC增加，泼尼松用量减少。与硫唑嘌呤和环磷酰胺相比，霉酚酸酯优点是肝肾毒性小，耐受性较好。目前霉酚酸酯与激素联合方案更多用于慢性进展IIM⁃ILD患者的一线治疗。霉酚酸酯口服剂量为 1000~2 000 mg/d。常见不良反应有胃肠道反应、贫血和白细胞减少、机会性感染、可能诱发肿瘤。此药相对安全，其不良反应可随剂量减少而降低。
        • 钙调磷酸酶抑制剂：他克莫司和环孢素同为钙调磷酸酶抑制剂，均可 分 别 与 激 素 联 合 作 为 一 线 、二 线 及 难 治 性IIM⁃ILD 的治疗方案。环孢素或他克莫司的选择，主要取决于药物安全性，患者个体反应，临床医生的经验，使用过程中均要监测血药浓度。有学者认为，他克莫司可用于经其他免疫抑制剂治疗无效的难治性IIM⁃ILD患者。 他克莫司剂量为 1~3 mg/d，2次/d；需要根据血清谷浓度调整剂量，维持谷浓度 5~10 μg/L。常见的不良反应为感染、肾毒性、低镁血症、高血压、肝毒性、恶性肿瘤等。
          • 环孢素：是一种钙调磷酸酶抑制剂，能抑制 IL⁃2 介导的CD4+T细胞活化，抑制IL⁃2和其他细胞因子的转录。在一项前瞻性、开放标签随机临床试验中，激素+环孢素联合一线治疗 IIM⁃ILD 患者，52 周时无进展生存率为71%，生存率为93%；激素+环孢素一线治疗ASS⁃ILD患者的有效率达96.8%。环孢素用于激素耐药抗 Jo⁃1 抗体阳性的 ILD 患者或难治性 ASS⁃ILD 患者治疗，能改善或稳定患者 FVC，减少患者激素剂量。回顾性研究显示，环孢素与激素和环磷酰胺联合方案治疗 DM相关急性、亚急性间质性肺炎，部分患者的肺功能和影像改善或稳 定 ，患 者 生 存 率 较 常 规 治 疗 历 史 对 照 组 提高。环孢素剂量通常从每天 2~5 mg/kg 体重开始给药，分 2 次给药。根据环孢素血清谷浓度，调整剂量，维持血清谷浓度 100~200 μg/L。要密切监测患者的肾功能，当肌酐水平升高>30%时，停止使用环孢素。常见的不良反应包括高血压、肾功能损害、胃肠道反应、继发感染等。
          • 他克莫司：是第二代钙调磷酸酶抑制剂，又名FK⁃506，对 IL⁃2 介导的 CD4+ T 细胞活化抑制作用较环孢素高。前瞻性随机临床试验显示，他克莫司与激素联合一线治疗 IIM⁃ILD，患者 52周时无进展生存率为87%。在单臂、多中心前瞻性临床试验中，他克莫司和激素联合治疗 IIM⁃ILD 患者，52 周生存率为 88.0%，52 周无进展生存率为 76.4%。Meta 分析显示，经他克莫司治疗，难治性 IIM⁃ILD患 者 FVC 和 DLCO 改 善 或 稳 定 分 别 为 89.3% 和81.3%［60］。 多 中 心 前 瞻 性 临 床 试 验 显 示 ，抗MDA5抗体阳性的DM⁃ILD患者他克莫司与激素和静脉环磷酰胺联合治疗，可提高 MDA5 抗体阳性IIM⁃ILD患者的6个月生存率。
        • 环磷酰胺（cyclophosphamide）是一种烷化剂，对 T 细胞具有多重作用，可导致其免疫记忆受损，是在CTD⁃ILD中唯一有随机、安慰剂对照临床研究数据的免疫抑制剂。但环磷酰胺治疗IIM⁃ILD多为小样本回顾性临床研究。在系统综述中，经环磷酰胺治疗后，57% IIM⁃ILD 患者的 VC 和 64%患者的DLCO明显改善。静脉环磷酰胺冲击治疗进展性IIM⁃ILD 患 者 ，大约一半患者的FVC 和HRCT 评分获得改善。经环磷酰胺冲击联合环孢素和激素治疗的皮肌炎相关急性、亚急性间质性肺炎患者的生存率高于接受常规治疗的患者。一项多中心前瞻性环磷酰胺静脉冲击与激素和他克莫司联合治疗抗MDA5抗体阳性DM⁃ILD的研究显示，与逐步升级治疗组相比，初始三药联合治疗组患者6个月存活率有明显差异。治疗IIM⁃ILD环磷酰胺静脉剂量0.3~1.0 g/m2体表面积或 10~30 mg/kg 体重，每 2 周或每月 1 次，与激素联合6~12个月。口服环磷酰胺剂量范围为1~2.5 mg/kg 体重/d。最常见的不良反应是轻度至中度恶心呕吐、白细胞减少，影响生育能力，机会性感染；出血性膀胱炎和恶性肿瘤少见。考虑其潜在毒性，目前国外学者倾向用于治疗快速进展、严重、难治性IIM⁃ILD患者。
        • 硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）是 6⁃巯基嘌呤的衍生物，通过抑制嘌呤合成，抑制 DNA、RNA 及蛋白质合成，从而抑制淋巴细胞的增殖。对激素抵抗的 IIM⁃ILD 患者加用硫唑嘌呤治疗后，54% 患者FVC 及 DLCO 增加，呼吸困难减轻，泼尼松剂量减少；硫唑嘌呤和激素联合治疗抗 Jo⁃1 抗体阳性IIM⁃ILD患者有效率为50%。硫唑嘌呤口服剂量为2~3 mg·kg-1·d-1。有条件医疗机构可在使用硫唑嘌呤前，检测硫唑嘌呤甲基转移酶（TPMT）的活性水平。硫唑嘌呤使用过程中，应定期监测血常规，肝功能等，不良反应包括白细胞减少、机会性感染、肝酶升高和皮肤癌等。
        • 甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一种叶酸拮抗剂，通过抑制二氢叶酸还原酶，阻碍 DNA 合成，影 响 T 细胞生成和活化。甲氨蝶呤通常用于治疗炎症性关节炎和肌炎。系列病例报道中，26%~31%的 IIM⁃ILD患者接受过 MTX治疗，但有关 MTX与激素联合治疗IIM⁃ILD的有效性及安全性数据非常有限。一项回顾性研究中，有17例IIM⁃ILD患者接受 MTX 和激素联合治疗，临床反应率为 47%（8/17）。目前 MTX 通常不作IIM⁃ILD 的常规治疗药物。
      • 生物制剂：
        • 利 妥 昔 单 抗（RTX）是 一 种 针 对 B 细 胞CD20 抗原蛋白的单克隆抗体，可使 B 细胞耗竭长达 6 个月。很少有报道将利妥昔单抗与传统免疫抑制剂联合作为 IIM⁃ILD 患者的一线治疗，主要用于治疗难治性抗 Jo⁃1 抗体阳性或抗 MDA5 抗体阳性的IIM⁃ILD患者。利妥昔单抗治疗肌炎随机对照试验结果表明，抗 Jo⁃1抗体阳可预测难治性 IIM 患者对利妥昔单抗治疗有较好的治疗反应。反复难治性或进展性 ASS⁃ILD 患者经利妥昔单抗治疗 后，随访 1 年和 3 年，多数患者肺功能和 CT 影像稳定或改善。文献总结报道 28 例抗 MDA5 抗体阳性 RP⁃ILD 利妥昔单抗治疗，其中大部分患者为对常规治疗耐药的难治性病例，经利妥昔单抗治疗后，有15例（53%）对利妥昔单抗有治疗反应。利妥昔单抗用法为静脉注射 1 000 mg/次，间隔 2 周，每个疗程共 2次。根据病情可在 6~12 个月后接受第 2 个疗程。不良事件主要包括感染，皮疹，心律失常等。
        • 病例报道显示，巴利昔单抗、托珠单抗等其他生物制剂对抗 MDA⁃5 抗体阳性难治性RP⁃ILD⁃DM部分患者有一定效果。
        • 免疫球蛋白：静脉输注免疫球蛋白（IVIg）不属于免疫抑制治疗。其用于治疗IIM⁃ILD的数据仅限于个案报告和病例系列报道。IVIg 可考虑用于难治性、严重或快速进展的IIM⁃ILD，或对免疫抑制剂有明显禁忌证的IIM⁃ILD患者。IVIg用法为每天0.4 g/kg体重，每个月用5 d，连续用3~6个月。不良反应有头痛、发热、疲劳、恶心、心动过速和过敏。
        • JAK 抑制剂：托法替布（tofacitinib，TOF）是一种 Janus 激酶抑制剂，可阻断多种细胞因子的信号传导，包括干扰素和IL⁃6。国内的单臂开放标签前瞻性临床试验中，对病程<3个月、FVC占预计值%>50% 的抗 MDA5 抗体阳性 DM⁃ILD 患者，给予托法替布（10 mg/d）早期联合激素治疗，6个月生存率高于历史对照组。对大剂量激素、环孢素和环磷酰胺 三 联 治 疗 无 效 的 难 治 性 抗 MDA5 抗 体 阳 性DM⁃ILD患者，加用托法替布（10 mg/d）治疗后，5例的患者中有3例治疗反应良好并存活；而未接受托法替布治疗的 6 例患者均死亡。这些结果显示JAK 抑制剂是一种新的潜在早期抗 MDA5 阳性DM⁃ILD 和难治性 RPILD 的治疗方法，需要在更大 样本的新发病例或难治性病例的随机对照临床试验中进一步证实。 托法替布主要不良反应是感染，特别是病毒感染；接受托法替布治疗的患者的巨细胞病毒再激活率为100%和带状疱疹感染率为60%。
    • IIM⁃ILD 治疗方案：
      • IIM⁃ILD 患者临床病程，对治疗反应及临床预后存在相当大的异质性。因此，IIM⁃ILD患者治疗应早期、规范、个体化，多学科参与制定治疗策略和治疗方案，使患者获得最佳的症状改善，肺功能水平恢复到接近基线，维持更长时间的疾病缓解或稳定。初始治疗策略制定和治疗方案选择要综合考虑 IIM⁃ILD 患者 ILD 起病形式（急性/亚急性或慢性起病）、ILD 严重程度、肺部病变可逆性、MSA、预后不良的危险因素。基于回顾性研究，病例系列、有限的前瞻性随机临床试验，结合专家意见，对IIM⁃ILD患者处理流程和药物治疗方案选择（图11）建议如下。 IIM⁃ILD初始治疗：激素是治疗IIM⁃ILD患者的基础药物。回顾性观察结果显示，有 47%~48% 的IIM⁃ILD 患者对激素单药治疗无效，或在单用激素治疗后疾病进展，激素单药治疗 IIM⁃ILD复发较高。激素和免疫抑制剂早期联合治疗，对 IIM⁃ILD 生存有益。虽然无随机安慰剂对照临床试验，回顾性研究及大多数专家支持初始使用各种免疫抑制剂与激素联合用于IIM⁃ILD患者初始治疗，可更好地控制疾病，减少激素用量，减少疾病复发。激素联合各种免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、他克莫司、环孢素等，均用于IIM⁃ILD患者初始治疗。但前瞻性或随机对照试验指导医生 IIM⁃ILD 免疫抑制剂选择证据有限。一项回顾性观察研究比较了霉酚酸酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤等药物对 IIM⁃ILD 患者的疗效，各药物对改善患者肺功能和减少激素用量的效果相似。一项单中心回顾性研究观察到，轻度至中度肺功能损害的 IIM⁃ILD 患者经硫唑嘌呤或霉酚酸酯治疗，均能改善患者FVC，减少患者泼尼松用量。前瞻性随机对照试验及回顾性研究显示，激素联合他克莫司或环孢素治疗 IIM⁃ILD 效果相当。对于IIM 相关急性、亚急性间质性肺炎患者，激素、环孢素和静脉环磷酰胺冲击三药联合治疗，1/2 患者存活。
      • IIM⁃ILD 患者可表现为 RP⁃ILD，是 IIM 患者预后不良的危险因素。小样本病例系列及个案报道静脉激素冲击联合免疫抑制剂治疗严重急性呼吸衰竭及RP⁃ILD的IIM患者，部分患者有效。对于IIM患者的RP⁃ILD治疗，部分专家仍然建议酌情选 择 静 脉 激 素 冲 击 剂 量 联 合 免 疫 抑 制 剂 治 疗方案。慢性起病无肺外表现的IIM⁃ILD患者是否需要治疗，目前缺乏证据，多数专家倾向对无 ILD 症状的 IIM 患者，ILD 稳定，与患者共同讨论决策，可选择每3~6个月随访观察；如病情进展则开始治疗。基于回顾性观察及有限的前瞻性随机对照试验，IIM⁃ILD 初始治疗的免疫抑制剂选择，需综合 ILD 严重程度，起病形式，药物安全性及临床医生的经验等。
      • ASS⁃ILD治疗：ASS⁃ILD治疗方案的选择，主要依据 ILD 起病形式，严重程度，胸部 CT（病变可逆性），肺外症状，药物安全性等综合考虑。既往回顾性临床研究提示，激素单药治疗ASS⁃ILD有效率为50%~90%，但激素单药治疗ASS⁃ILD患者复发较高，部分患者激素耐药以及长期使用激素耐受性差。多数学者倾向初始治疗激素联合免疫 抑 制 剂 。 激 素 联 合 钙 调 磷 酸 酶 抑 制 剂 治 疗ASS⁃ILD患者2年无进展生存率高于激素单药治疗患者。在回顾性病例系列和队列研究中，激素联合霉酚酸脂、硫唑嘌呤、环磷酰胺、他克莫司、环孢素等治疗方案均在临床实践中用于 ASS⁃ILD 患者初始治疗，但没有随机对照试验证明其中一种药物优越性。一项单中心硫唑嘌呤或霉酚酸酯治疗轻度至中度肺功能损害的 IIM⁃ILD 患者回顾性研究（其中 2/3 为 ASS⁃ILD 患者）观察到，治疗后患者FVC 改善，泼尼松用量减少，患者对霉酚酸酯耐受性好于硫唑嘌呤。当 ASS⁃ILD 有其他肌肉外特点时，如炎症性关节炎选择硫唑嘌呤，皮肤受累选择霉酚酸酯。小样本前瞻性随机对照试验及回顾性研究显示，激素联合他克莫司或环孢素治疗ASS⁃ILD 效 果 相 当。 对 于 快 速 进 展 及 危 重ASS⁃ILD 患者，病例系列及个案报道静脉激素冲击联合免疫抑制剂治疗，大部分患者有效。
      • 抗 MDA5 抗 体 阳 性 DM⁃ILD 治 疗 ：目 前 抗MDA5抗体阳性DM⁃ILD的主要治疗方案是激素联合免疫抑制剂。日本的多中心前瞻性研究纳入 29 例 抗 MDA5+DM⁃ILD 患 者 ，给 予 泼 尼 松（1.0 mg·kg-1·d-1）联合他克莫司和静脉注射环磷酰胺治疗，患者的6个月生存率明显高于从大剂量激素开始逐步添加其他免疫抑制剂的历史对照组患者（89% 比 33%）。另一项多中心前瞻性随机临床研究的亚组分析显示，抗 MDA5+DM⁃ILD 患者激素联合他克莫司组 52 周时无进展生存率为 63%，激素联合环孢素组为40%。病例系列报道，大剂量激素联合霉酚酸酯亦用于抗MDA5+DM⁃ILD患者初始治疗及对他克莫司耐药的患者治疗。 抗 MDA5 抗体+RP⁃ILD⁃DM 患者对激素联合免疫抑制剂治疗反应较差，病死率较高，缺乏有效的治疗方案。几项回顾性研究比较了激素+钙调磷酸酶抑制剂和环磷酰胺三药联合治疗与激素+钙调磷酸酶抑制剂或激素+环磷酰胺二药联合治疗抗MDA5抗体+RP⁃ILD效果，结果并不一致。近年有关MDA5抗体+RP⁃ILD处理的西班牙专家组共识 中，推荐对MDA5抗体+RP⁃ILD患者选择激素+钙调磷酸酶抑制剂二药联合疗法；或激素+钙调磷酸酶拮抗剂和静脉注射环磷酰胺三药联合疗法。当钙调磷酸酶抑制剂不可用时，可考虑霉酚酸酯替代。 鉴于现有抗 MDA5 抗体+DM⁃ILD 的主要证据为回顾性研究，仅有少数小样本前瞻性开放标签临床试验；抗 MDA5 抗体阳性 DM⁃ILD 患者治疗方案的选择取决于患者病情和医生的经验。
      • 复发和难治性 IIM⁃ILD 处理：（1）IIM⁃ILD 复发处理。部分 IIM⁃ILD 患者初始治疗 ILD 改善，但在激素减量，或停用后出现病情复发，甚至多次复发，发展为进展性肺纤维化。其中，ASS⁃ILD 患者激素减量，病情复发率较高。对于IIM⁃ILD复发患者，建议再次评估患者是否有导致复发的其他可能原因，如合并肺部感染、药物性肺损伤、呼吸肌无力等。对于IIM⁃ILD复发治疗：增加激素剂量，维持原有免疫抑制剂［76］，或更换其他免疫抑制 剂，或增加一种免疫抑制剂。经免疫抑制剂转换，或增加免疫抑制剂治疗仍然无效，考虑选择利妥昔单抗治疗、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）等。回顾性研究显示对常规免疫抑制治疗耐药，反复复发或进展 ASS⁃ILD 患者经利妥昔单抗治疗后，多数患者肺功能和CT影像稳定或改善。
      • 难治性IIM⁃ILD处理：IIM⁃ILD患者经激素联合1种及 1种以上免疫抑制剂治疗后，ILD 仍然进展，为难治性 IIM⁃ILD。在调整治疗前，建议再次详细评估，确定患者是否有导致病情进展的其他可能原因，如合并肺部感染、药物性肺损伤、呼吸肌无力等。对难治性 IIM⁃ILD 治疗方案调整包括：更换不同的免疫抑制剂 ；或增加一种免疫抑制剂；或选择其他挽救性疗法：如利妥昔单抗、托法替布、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换。
    • 随访及疗程：IIM⁃ILD 患者初始治疗 1 个月后，应对患者临床症状（如呼吸困难、咳嗽、皮疹及肌力等）、HRCT和肺功能进行复查，评估患者对前期治疗的反应，监测相关药物不良反应。如果改善，激素逐步减量，维持免疫抑制剂治疗；适当延长复查间隔时间，每隔 3~6 个月再评估，根据治疗反应继续调整治疗。患者FVC下降超过10%或DLCO 下降超过 15%，临床症状恶化或 HRCT显示病变范围增加，提示 IIM⁃ILD 治疗失败和疾病进展。应每隔 2 至 4 周，或更频繁地评估患者对治疗的反应及病情变化。 IIM⁃ILD激素和免疫抑制剂治疗疗程目前没有共识。多数 IIM⁃ILD 患者需要长期免疫抑制治疗。ASS⁃ILD患者在激素减量，停用激素及免疫抑制剂治疗后，复发率较高［76⁃77］，应定期随访，及时发现和处理。
    • 抗纤维化治疗：部分IIM⁃ILD患者肺纤维化，经激素联合免疫抑制剂的治疗，仍然发展为进展性肺纤维化表型。IIM⁃ILD患者如在治疗的24个月内，患者 FVC 占预计值%较基线值相对下降≥10%；或 FVC 占预计值%较基线值相对下降≥5%，且 DLCO占预计值%相对下降≥15%；或 FVC占预计值%较基线值相对下降≥5%，且 HRCT 示肺纤维化 加重；或 FVC 占预计值%较基线值相对下降≥5%，且呼吸症状恶化，或呼吸症状持续恶化，且 HRCT示肺纤维化加重；在排除其他原因后，判断为进展性肺纤维化表型。RCT结果表明，尼达尼布可以延缓具有进展性肺纤维化表型ILD的肺功能下降，减少急性加重频率，延长无进展生存，从而降低病死率。吡非尼酮具有延缓进展性肺纤维化表型 ILD，未分类的进展性间质性肺疾病患者肺功能下降的速度。
    • 非药物治疗：IIM⁃ILD患者除药物治疗外，非药物治疗方法有助于减轻 IIM⁃ILD 症状，改善及提高患者生活质量。建议对有静息或活动后低氧血症患者进行氧疗或移动性氧疗；对能耐受的患者，运动训练对肌肉组织和功能恢复有益。通过肺康复治疗改善呼吸困难、抑郁、焦虑和生活质量。建议患者每年接种流感和肺炎疫苗。预防机会性肺部感染（如耶氏肺孢子菌）。根据美国风湿病学会的建议对长期使用泼尼松的患者进行骨保护，以避免椎体压缩性骨折。
    • 其他治疗方法：
      • 血浆置换：治疗性血浆置换（TPE）是一种血液纯化方法，可去除循环细胞因子、免疫复合物、免疫球蛋白和补体成分。文献报道 14 例难治性抗MDA5抗体阳性RP⁃ILD患者，经血浆置换挽救性治疗后，9例存活，5例死亡。
      • 肺移植：有病例系列和个案报道，肺移植用于治疗无反应的难治性IIM⁃ILD 患者及抗 MDA5抗体难治性 RP⁃ILD 患者。抗 MDA5 抗体阳性 RP⁃ILD 患者诊断后，宜早考虑肺移植作为一种治疗选择。
  • 并发症及处理
    • 纵隔气肿：IIM⁃ILD 患者纵隔气肿的发生率约为 8.3%~11.8%［96⁃98］，主要表现为呼吸困难加重、颈部或面部肿胀、皮下气肿、颈部疼痛和咳嗽等。纵隔气肿主要发生在 DM⁃ILD 和抗 MDA5 抗体阳性DM⁃ILD 患者，并可发生在 DM 诊断之前，是 DM 预后不良危险因素。纵隔气肿的治疗包括卧床休息，氧疗，相关气胸胸腔引流，以及肌炎和IIM⁃ILD药物治疗。
    • 肺部感染：吸入性肺炎是肌炎患者，常见的感染，发生率为 7%~26%，主要发生在确诊后第 1 年内，可能与患者食管受累、通气功能不全等相关。其次，激素及免疫抑制剂联合治疗 IIM⁃ILD 患者容易合并机会性感染（如肺结核、肺孢子菌、白色念珠菌和曲霉等），是导致IIM⁃ILD患者死亡重要原因之一，需要注意预防，及时发现及处理。
    • 恶性肿瘤：IIM 容易并发恶性肿瘤，大约 1/4的IIM 患者在发病前或发病后 3 年内罹患恶性肿瘤。恶性肿瘤是成年人 IIM 患者死亡的主要原因之一。系统性综述和荟萃分析结果表明，皮肌炎、高龄、男性、伴吞咽困难、皮肤溃疡以及抗 TIF1γ 抗体阳性的 IIM 患者，发生恶性肿瘤风险增高。IIM⁃ILD患者发生恶性肿瘤风险低于 IIM无 ILD 患者，对 IIM⁃ILD 患者应酌情进行恶性肿瘤筛查。
• 2017年EULAR/ACR成人肌炎分类标准