心律失常（基于ttsx内科学讲义）

这是一篇关于心律失常的思维导图，心律失常是临床心血管疾病核心诊疗板块，心电图作为无创、快速的核心检查手段，是判别各类心律异常的关键依据。这份思维导图以 “心律失常” 为核心主线，系统梳理了临床常见心律异常分型，从波形特征、心电图判读要点、诱因、诊疗区分等维度搭建完整知识框架，覆盖室上速、房颤、早搏、传导阻滞、预激综合征等高频病症，清晰区分各病症心电图特异性表现，帮助快速建立鉴别诊断逻辑，适配医学生、临床医护快速梳理心电诊疗思路。

心律失常

• 窦性心律失常
  • 窦性心动过速
    • 窦性P波（Ⅱ导联直立、aVR倒置），RR间距<3个大格（心率>100)
  • 窦性心动过缓
    • 窦性P波，RR间隔>5个大格（心率<60）
  • 窦性停搏
    • 长PP/RR间期与正常PP/RR间距无倍数关系
  • 病态窦房结综合征
    • ①持续显著的缓慢型心律失常②在缓慢型心律失常后可有房性快速型心律失常，在房性快速型心律失常终止时又可有缓慢型心律失常（心动过缓-心动过速慢-快综合征）③多次长PP/RR间期说明窦房结病重
• 预激综合征
  • PR间期<0.12，QRS起始部有δ波，主体、后半部分正常，整体QRS波宽大畸形
  • 治疗
    • 根治：导管消融
    • 预激综合征伴房颤、房扑
      • 首选电复律，次选普罗帕提、伊布利特（普通的伊布）
      • 禁用β-R拮抗剂、非二氢吡啶CCB、胺碘酮（抑制房室结传导）、强心苷
    • 预激综合征伴顺向型房室折返型心动过速
      • 刺激迷走神经终止发作
      • 无效时首选腺苷，次选非二氢吡啶CCB。禁用强心苷（缩短旁路不应期，易发室颤）
      • 伴血压动力学障碍用电复律（血压低我电击）
  • 心电生理检查最佳
  • 心电图（小倒大粗）
    • PR间期<0.12s
    • ST-T波呈继发性改变（T波倒置）
    • QRS波宽大畸形（顺向行房室折返性心动过速QRS波多正常）
    • QRS波起始部粗钝（δ波）
• 房早
  • 多不治疗
  • 提早出现P`波，形态与窦性P波不同 P`波后多有QRS波形态与正常QRS波多一致（除非发生室内差异性传导） P`波后也可无QRS波（房早落在不应期） 房早后出现不完全代偿间隙（早搏在内的PP间距<正常PP间距的2倍）
• 交界早
  • 尽管多见于器质性心脏病，但多不治疗
  • 心电图
    • 可见逆行P`波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）
    • 可提早出现QRS波、形态多正常（除非发生室内差异性传导）
    • P`波可以与QRS波重叠也可在之前（P`R<0.12s）、之后（RP`<0.2s）
    • 交接早后常出现完全性代偿间隙（早搏在内的PP间距=正常PP间距的2倍）
• 阵发性室上型心动过速（xieBB点心）
  • 最主要的机制是房室结折返AVNRT，多由房早触发，心电生理检查最佳——慢快型房室结折返
  • 治疗（xieBB点心）
    • 刺激迷走神经，无效首选腺苷，次选非二氢吡啶CCB，有收缩性心衰选强心苷
    • 伴血流动力学问题用电复律，但已用强心苷禁止电复律
    • 其他药物：胺碘酮、β-R拮抗剂、某些升压药
    • 根治：导管消融（可致心脏压塞）
  • 心电图
    • 突发突止（不用预防）
    • 心率160-250（多150-200、偶发>250、尤其儿童）（咬我250）
    • 心率绝对规则（不同RR间隔几乎完全均匀） 折返环
    • 可见逆行P`波或无P波（逆行P`波藏于QRS波内或位于终末）
    • QRS波形态多正常（除非发生室内差异性传导）
• 房扑
  • P波消失、规则F波、等电线消失
  • 心房率250-350
  • QRS波多正常（除非室内差异性传导）
  • 心室率、心率与下传情况有关
• 房颤
  • 病因
    • 心脏疾病（最常见）：风湿性二狭
    • 心外疾病（最常见）：甲亢
    • 房颤也可发生于正常人，将发生于无心脏病的中青年者称为孤立性房颤
  • 分类
    • 阵发性房颤：持续<=1周（常<=48h),能自行终止 持续性房颤：持续>1周，不能自行终止 持久性房颤：持续>1年，有望转复 永久性房颤：持续>1年，不能终止或终止24h后又复发，无望转复
  • 体征
    • 心率绝对不齐
      • 对比阵发性室上型心动过速心率绝对规则
    • S1强弱不等
    • 脉搏短绌（P<心率）
    • 听不到S4（心房失去有效收缩）
    • 心排血量至少下降25%
    • 二狭的舒张晚期杂音可消失
  • 房颤心率变规则的原因
    • 恢复了窦性心律
    • 转变成了其他心率规则的心律失常（固定比例房扑、异位心动过速）
    • 强心苷中毒导致三度房室传导阻滞
  • 治疗
    • 根治：导管消融
    • 长期抗凝（房颤怕栓怕快）
      • 合并心瓣膜病→华法林抗凝，维持凝血酶原时间INR在2-3（林I23)。 华法林导致严重出血要用VitK
      • 没有合并心瓣膜病→CHA2DS2-VASc评分（差多少哇上车） 男 女 0 1 不抗凝 1 2 权衡后决定 >=2 >=3 需抗凝
        • 非瓣膜病房颤抗凝： 首选利伐沙班、达比加群（班群），不需要常规监测凝血指标（更安全）。达比加群导致严重出血时用依达赛珠单抗（达） 经皮左心耳封堵术：不适合长期抗凝或即使抗凝仍发生脑卒中/栓塞、HAS-BLED>=3分（高出血风险）
    • 转复维持窦性心律
      • 导管消融（优于药物），普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特，电复律（伴血流动力学障碍）
      • 转复后是否抗凝——若房颤持续>48h（234夹心饼干） 抗凝3周 危急者用肝素紧急抗凝 转复→抗凝4周 也可行经食管超声心动图TEE除外心房血栓后
        • 直接转复可致脑栓塞（最严重最常见）、肠系膜上动脉栓塞等
    • 控制心室率
      • β-R拮抗剂（首选）、非二氢吡啶CCB（收缩性心衰禁用），收缩性心衰当心室率不达标或有β-R禁忌症时用强心苷、胺碘酮
      • 无症状且左室收缩功能正常者控制静息心室率<110 症状明显或出现心动过速性心肌病者控制静息心室率<80、运动时心室率<110 达到控制心率目标后应行动态心电图监测以评估有无心动过缓和心脏停博
      • 控制心率比维持窦性心律更简单，适合老年人
  • 心电图
    • P波消失，形成f波（比F波幅度小、频率快、形态不一致、V1导联最明显）
    • 心房率350-600（执医满分600，360及格）
    • 心率绝对不规则（RR间距绝对不等）
    • QRS波形态多正常（除非发生室内差异性传导）
• 室早
  • 多见于器质性心脏病、低钾血症、强心苷中毒
  • 心电图（前无P后倒T）
    • 提早出现宽大畸形QRS波（>=0.12）
    • 前无P波
    • ST-T段继发改变（T波倒置）
    • 室早后出现完全性代偿间隙
      • 总结代偿间隙 房早：不完全 室早、交界早：完全
  • 室早的类型
    • 联律：二联律、三联律（2个窦性搏动后出现一个室早）
    • 成对室早：连续出现两个室早
    • 多源/形室早：2种以上的异味起搏点所致同一导联中出现2种以上不同形态的QRS波
    • 间位室早：室早插入两个窦性搏动之间、后无代偿间期
    • R-on-T：室早宽大畸形的QRS波落在前一心动周期的T波，落在易损期是最危险的类型，极易室速、室颤
      • 室颤先兆：室早频发>5次/分、成对室早、短阵室速（3个室早）、多源室早、落在前一心搏的易损期（2+3=5多损）
• 室速
  • 心电图
    • 连续出现3个及以上宽大畸形的QRS波
    • 特征：心室夺获、室性融合波
    • 房室分离
  • 室速的特殊类型
    • 尖端扭转型室速（多型室速的特殊类型）
      • 病因：奎尼丁、胺碘酮、低钾、低镁
      • 治疗：补镁（美妞）。先天长QT间期综合征用β-R拮抗剂
      • 心电图：QRS波振幅与波峰呈周期性变化，QT间期延长，明显U波，心室率200-250
    • 加速性室性自主心率（缓慢型室速）
      • 可见于急性心梗再灌注期，多不用治疗
      • 连续发生3-10个起源于心室的QRS波，心动过速的开始与终止呈渐进性（渐发渐止）
• 房室传导阻滞
  • 治疗
    • 一度和二度Ⅰ型可见于正常人，没症状无需治疗
    • 二度Ⅱ型和三度出现心室率过慢或A-S心源性脑缺血综合征时及早安装起搏器；不可逆者无论有无症状植入永久起搏器
    • 无起搏条件或阻滞部位在房室结的短期用阿托品；任何部位的房室传导阻滞都可短期用异丙肾上腺素（不可用于急性心梗）
  • 心电图
    • 一度
      • QRS波不脱落，QRS波形态多正常
      • PR间期恒定延长>0.2s，因此S1强度恒定减弱（心室中血量↑）
    • 二度Ⅰ型
      • PR间期进行性延长，直到出现一个QRS波脱落，受阻P波前的PR间期延长，因此S1逐渐减弱和心搏脱落
      • RR间距进行时缩短（RR间距=PP间距+PR增量，PR增量减小）
        • RR间距=PP间距+（本次PR间隔-上次PR间隔）
      • 包含受阻P波在内的RR间隔<2倍正常PP间隔
      • 最常见的房室传导比例为5：4或3：2（五年高考三年模拟）
      • 多数阻滞部位在房室结：QRS波形态正常
    • 二度Ⅱ型
      • PR间期基本恒定（恒定正常/恒定延长），部分P波后无QRS波，因此S1强度基本恒定伴间歇性心搏脱落
      • 最常见的房室传导比例为3：1或4：1，多为高度房室阻滞（连续2个及以上P波无法下传的二度房室传导阻滞）
      • 阻滞部位在房室结的QRS波多正常；阻滞部位在希氏束-浦肯野纤维者QRS波宽大畸形
    • 三度
      • 强心苷中毒、高钾血症、急性下壁心梗（下水道堵了）、急性心肌炎
      • 房室分离：S1可出现大炮音（三大炮）
        • 小结三种房室分离（P波与QRS波无关、PR间期不恒定） 心室率/QRS波频率与心房率/P波频率相差不大，偶然发生→生理性干扰 心室率（约100-250）明显>心房率→室速（心室自律性高） 心室率（20-60）明显<心房率→三度房室阻滞
      • 心房率快于心室率
      • 阻滞部位在房室结的心室率40-60（交界性异搏心率）、QRS形态正常、心律稳定； 组织部位在希-浦的心室率<40（室性异搏心率）、QRS宽大畸形、心律不稳定
• 窦房传导阻滞
  • 二度Ⅰ型（规律同房室传导阻滞）
  • 二度Ⅱ型（规律同房室传导阻滞）
    • 长PP与正常PP有倍数关系
• 束支传导阻滞
  • 右束支传导阻滞：V1、V2导联QRS波呈M型。常见（右束支细长）
  • 左束支传导阻滞：V5、V6导联QRS波呈M型。
  • 完全性束支传导阻滞QRS波>=0.12s;不完全束支传导阻滞QRS波<0.12s
• 心脏变大
  • 右心室大：RV1+SV5>=1.05mv（15）、电轴右偏、顺钟向转位（V5R/V<=1）
  • 左心室大：RV5+SV1>=4/3.5mv（5-1=4）、电轴左偏、ST段可压低（毛细血管密度↓，心内膜下缺血损伤）
  • 右心房大：肺性P波（高尖P波>=0.25）（尔我又高了）
  • 左心房大：二尖瓣型P波（P波>0.12s双峰状）