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外科学
这是一篇关于外科学的思维导图，有助于清晰构建教材框架，帮助学习医学知识
编辑于2021-09-30 13:09:56
- 伤寒论
-郝万山讲稿版- 《伤寒论》是中国医学史上现存最早的一部完整系统的临床医学著作。以理、法、方、药相结合的形式，记述了多种外感病和许多杂病的辨证论治方法，也记述了大量的中医药剂技术和护理知识。它所创立的六经辨证体系，长期以来一直有效地指导着历代医家的临床实践，并对中医药学术的发展产生了重要的影响。六经辨证方法的临床应用，使辨证论治的诊疗原则在中医临床医学上确立下来，并作为中医的诊疗特色之一，一直沿用到今天。 它所记述的大量复方，选药精当，配伍严谨，而且据证立法，因法设方，疗效可靠，不仅经得起历代医家从不同角度的推敲，而且也经得起不同时期的临床实践及现代科学的检验，故被后世誉为“众方之祖”，为方剂学的奠基。 仅供学习，不可商用，转载请注明来处
- 刺灸法
刺法灸法学是针灸推拿必修课之一，在临床实践过程中有重要的指导意义，同时也包含了紧急情况处理及针灸禁忌，供中医爱好者及医学生学习。请勿商用。
- 高树中《一针疗法》笔记
该书为针灸学课外书，可作为课外补充材料阅读，对开拓思维及临床均是很好的补充。仅供自我学习，请勿商用。
外科学
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- 伤寒论
-郝万山讲稿版- 《伤寒论》是中国医学史上现存最早的一部完整系统的临床医学著作。以理、法、方、药相结合的形式，记述了多种外感病和许多杂病的辨证论治方法，也记述了大量的中医药剂技术和护理知识。它所创立的六经辨证体系，长期以来一直有效地指导着历代医家的临床实践，并对中医药学术的发展产生了重要的影响。六经辨证方法的临床应用，使辨证论治的诊疗原则在中医临床医学上确立下来，并作为中医的诊疗特色之一，一直沿用到今天。 它所记述的大量复方，选药精当，配伍严谨，而且据证立法，因法设方，疗效可靠，不仅经得起历代医家从不同角度的推敲，而且也经得起不同时期的临床实践及现代科学的检验，故被后世誉为“众方之祖”，为方剂学的奠基。 仅供学习，不可商用，转载请注明来处
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- 高树中《一针疗法》笔记
该书为针灸学课外书，可作为课外补充材料阅读，对开拓思维及临床均是很好的补充。仅供自我学习，请勿商用。
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第三章 代谢紊乱和酸碱平衡失调
概述
水、钠代谢紊乱
脱水
低渗性脱水
病因
大量消化液丢失而只补充水
液体在第三间隙聚集
长期连续应用排钠利尿剂
经皮肤丢失
临床表现
轻度 中度 重度
诊断
尿液检查
血钠浓度小于135mmol/L
红细胞计数、血红单蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均升高
治疗
公式
高渗性脱水
病因
摄入水分不足
谁丧失过多
呕吐、腹泻及消化道引流等可导致等渗或含钠低的消化液丢失
中枢性或肾性尿崩症
任何原因引起的过度通气
临床表现
轻度：口渴 中度：极度口渴、乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性等 重度：躁狂、幻觉、错乱等
诊断
尿比重和尿渗透压高
红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高
血清Na浓度大于150mmol/L或血浆渗透压大于310mOsm/L
治疗
快速纠正细胞外液容量缺乏以改善组织灌注、休克 纠正水缺乏（每丧失体重1%补液400～500ml）
等渗性脱水
病因
消化液急性丧失
体液丧失在感染区或软组织内
大量抽放胸水、腹水
临床表现
舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，松弛
诊断
红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容明显增高
治疗静脉输注平衡盐溶液或等渗盐水
水中毒和水肿
水中毒：指水潴留使体液量明显增多，血清 Na'浓度<130mmol/L,血浆渗透压<280mmol/L,但体钠总量正常或增多，故又称之为高容量性低钠血症。
病因
①急性肾衰竭,各种原因所致的抗利尿激素分泌过多。水中毒最常发生于肾功能不全病人。
②持续性大量饮水或精神性饮水过量,静脉输人不含盐或含盐量少液体过多过快,超过肾脏排水能力。
全身性水肿原因多见于充血性心力衰竭、肾病综 合征和肾炎、肝脏疾病，也见于营养不良和某些内分泌疾病。
局限性水肿常见于器官组织局部炎症，静脉或淋巴管阻塞等情况。
临床表现
急性水中毒发病急骤，水过多所致脑细胞肿胀可造成顷内压增高，引起一系列神经、精神症状
慢性水中毒症状往往被原发疾病的症状所掩盖,可有软弱无力、恶心 呕吐、嗜睡等。体重明显增加，皮肤苍自而湿润。
实验室检查：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低;血浆渗透压降低，以及红细胣乎均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低，提示细胞内外液量均增加。
皮下水肿是水肿重要的临床特征，当皮下组织过多液体集聚时，皮肤肿胀、弹性差，用手指按压时 可出现凹陷，称凹陷性水肿。
治疗
一般可用渗透性利尿剂,如静脉快速滴注 20% 甘露醇或 25%山梨醇 200ml，可减轻脑细胞水肿和增加水排出。也可静脉注射呋塞米等强利尿剂以促进体内水排出。
钾代谢紊乱
维持血钾平衡的途径
①通过细胞膜Na'-K'泵改变钾在细胞内外液中的分布
通过细胞内外 H*-K*交换影响细胞内外钾的分布
③通过肾小管上皮内外跨膜电位的改变影响钾的排泄量;
④通过醛固酮和远端小管调节肾排钾量
⑤通过出汗方式或结肠排泄钾。
低钾血症
病因
①消化道梗阻、长期禁食、昏迷 神经性厌食等导致钾摄人不足;
2 严重呕吐、腹污、持续胃肠减压、肠瘘等,从消化道途径丧失大量钾;
长期应用呋噻米或噻嗪类利尿剂
4 长期输注不含钾盐的液体或肠外营养液中钾输注不足
5 钾向组织内转移
临床表现
最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力,以后可延及躯千和呼吸肌。还可有软瘫、腱反射减退或消失。
病人有厌食、恶心、呕吐和腹账、肠蠕动消失等肠麻痹表现。
心脏受累主要表现为窦性心动过速、传导阻滞和节律异常。
诊断
血钾浓度低于3.5mmol/L有诊断意义，心电图检查可作为辅助性诊断手段。
治疗
轻度低钾血症者可鼓励其进食含钾丰富的食物，如橘子、香蕉 咖啡等，或以口服氣化饼为佳。
静脉补给，每天补钾 40~80mmol 不等。以每克氣化钾相等于 13.4mmol 钾计算，约每天补氯化 钾3~6g。
静脉补钾通常浓度为每升输液中含钾量不宜超过 40mmol（相当于氯化钾3g)。
应缓慢滴注，输注速度应控制在 20mmol/h 以下。
高钾血症
病因
①进人体内钾太多，如口服含钾药物或静脉输人过多钾，以及大量输人保存期较久的库血等
②肾排钾功能减退，如急、慢性肾衰竭;应用保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶等。
③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征），以及酸中毒等
临床表现
高钾血症时肌肉轻度震颤,手足感觉昇常，肢体软弱无力，腱反射减退或消失，甚至出现延绥性麻痹。
高钾血症可以引起实性心动过缓、房室传导阻沸或快速性心律失常，最危险的是心室颤动或心搏骤停。
诊断
血清钾浓度超过 5.5mmol/L即可确诊，心电图有辅助诊断价值。
治疗
促使K'转入细胞内
①10%葡萄糖酸钙溶液 10~20ml 稀释后缓慢静脉注射，该方法起效快但持续时间短;
②5% NaHC0,溶液250ml 静脉滴注，既可增加血容量而稀释血清K*，又能促使K'移入细胞内或由尿排出，同时还有助于酸中毒的治疗;
③10U 正规胰岛素加人10%葡萄糖溶液 300-500ml中静脉滴注，持续1小时通常可以降低血钟钾0.5~1.2mmol/L
利尿剂
常用袢利尿剂如呋塞米 40~100mg 或噻嗪类利尿剂，可促使御从肾排出，但对肾功能障碍者较差。
阳离子交换树脂
可用降钾树脂 15g 口服，每日2~3 次，无法口服病人可灌肠，可从消化道排出钾离子。
透析疗法
最快速有效的降低血钾方法，有血液透析和腹膜透析两种，前者对钾的清除速度明显快于后者，
镁及钙磷代谢紊乱
镁代谢紊乱
低镁血症
病因
①长期禁食、厌食或长时间肠外营养而没有补充镁
严重腹泄、长期胃肠减压引流、肠瘘以及短肠综合征等导致经胃肠道丢失镁;
③大量应用利尿剂及某些肾脏疾病，导致经肾排出镁增多而重吸收滅少 ;
4高钙血症可使肾小管对镁及磷酸盐重吸收减少、
⑤糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进以及严重甲状旁腺功能减退均使肾小管对镁重吸收减少
临床表现
有肌震颤、手足搐搦及 Chvostek 征阳性等，严重者表现为癫痫大发作。
治疗
轻度无症状低镁血症可以通过口服补充铁剂加以纠正，但由于口服镁剂特别是高剂量时容易发生腹泄，故当口服吸收障碍者或严重低镁血症病人应静脉补充镁
对于有症状性的低镁血症或严重低镁血症病人，临床上一般可用25%硫酸镁5~10ml 加人5%葡萄糖溶液中缓慢滴注。
高镁血症
病因
①肾衰竭是高镁血症最常见的病因，多见于急 慢性肾哀竭少尿或无尿时;
②严重脱水伴少尿时，镁随尿排出减少;
肾上腺皮 质功能减退、甲状腺功能减退时，肾脏排镁障碍;
静脉内补镁过多过快
⑤分解代谢亢进疾病，如糖尿病酮症酸中毒使细胞内镁移至细胞外
临床表现
高镁血症可抑制内脏平滑肌功能,临床表现有嗳气、呕吐、便秘和尿潴留等症状。
高镁抑制神经肌兴奋性传递，出现三力、疲倦、腱反射减退，严重时出现肌肉迟缓性麻痹、嗜睡或昏迷。
治疗
肾功能正常的经度高镁血症无需特殊治疗,因为肾脏能快速清除镁，且镁的血清半衰期仅为1 天。
有明显心血管症状病人应立即静脉注射钙剂，可用10% 葡萄糖酸钙(或氯化钙)溶液 10~20ml 缓慢注射，可以对抗镁对心胜和肌肉的抑制。
钙磷代谢紊乱
低钙血症
病因
①维生素D缺乏
②甲状旁腺功能减退，临床上常见于甲状旁腺或甲状腺手术误切除了甲状旁腺，导致甲状旁腺素缺之，破骨减少、成骨增加，造成低血钙.
③慢性肾衰竭时肠道钙吸收减少,同时血磷升高，血钙降低。
④急性胰腺炎时机体对甲状旁腺素的反应性下降，胰高糖素分泌亢进，胰腺炎症或坏死释放出的脂肪酶与钙结合成钙皂影响肠吸收。
临床表现
低钙血症时神经肌肉兴奋性升高,出现口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、Chvostek 征阳性，严重时可导致喉、气管痉挛、癫痫发作甚至呼吸暂停。
精神症状表现为烦躁不安、抑郁及认知能力减退。
诊断
血钙浓度低于 2.25mmol/L 有诊断 价值。
治疗
一般用 10% 葡萄糖酸钙 10 ~20ml 稀释后缓慢静脉注射,通常用药后立即起作用。
然后可用 10% 葡萄糖酸钙稀释于 5% 葡萄糖溶液中滴注，调整滴注速度直至血清钙浓度达到正常值下限。
高钙血症
病因
①甲状旁腺功能亢进症:常见于甲状旁腺腺瘤或增生;
②白血病、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤或恶性肿瘤骨转移;
③维生素D中毒
临床表现
轻度高钙血症常无特异性症状,血钙浓度进一步增高尤其是合并甲状旁腺功能亢进病人，可出现疲三无力、精神不集中、失眠、抑郁、腱反射迟钝、肌力下降等,严重者可出现神志不清甚至昏迷。
恶心、呕吐、便秘在高钙血症病人中十分常见，少数病人合并溃疡病及胰腺炎。
对骨骼系统影响为尿路结石、骨骼疼痛、畸形或病理性骨折。
高钙可使心肌兴奋性增加，容易出现心律失常及洋地黄中毒，心电图表现为 Q-工间期缩短，很多病人合并高血压。
诊断
血清蛋白浓度正常时，血清钙>2.75mmol/ 可确诊为高钙血症
治疗
①增加尿钙排出：高钙血症常有低血容量
②抑制骨吸收
③减少肠道钙吸收
4 透析
低磷血症
病因
①饥饿、长期禁食，反复呕吐、腹泄等导致肠道吸收磷减少。
②急性乙醇中毒、甲状旁腺功能亢进、长期应用糖皮 质激素或利尿剂、代谢性酸中毒、糖尿病等可使得尿磷排泄增加。
③应用胰岛素、雄性激素、大量静脉输注葡萄糖等可促使磷进入细胞内。
4长期肠外营养未补充磷制剂。
临床表现
低磷血症可引起代谢性脑病,表现为易激动、神志障碍、重症者可有木僵、昏迷。
神经肌肉症状表现为肌无力，甚至可因呼吸肌无力出现呼吸困难，呼吸衰竭。
胃肠道症状为食欲下降、恶心、呕吐、腹污、便秘等。
重度低磷血症临床上还可出现心律失常、急性心力衰竭、心搏骤停、低血压、休克等表现。
诊断
测定尿磷和血磷有助于诊断，血清无 机磷<0.8mmol/L时诊断成立。
治疗
轻度无症状的低磷血症无需特别处理，或每日口服补充磷1~2g,分次给予。
严重低磷血症或症状明显病人需要静脉补充磷，当血清磷<0.3mmol/L 每日静脉补充磷酸盐量为 0.3mmol/kg，在24小时内给子。
血磷浓度在0.3~0.6mmol/L时一般每日静脉补充50~60mmol 磷酸盐安全且有效。
高磷血症
病因
①急、慢性肾功能不全，肾排磷减少;
②甲状旁腺功能低下，尿磷排出减少;
③维生素D中毒时可促进肠道及肾脏对磷的重吸收;
④甲状腺功能亢进可促进溶骨发生;
⑤急性酸中毒、骨骼肌破坏、高热、恶性胂瘤等可促使磷向细胞外移出。
临床表现
导致软组织及肾脏钙化，引起肾衰竭
继发低钙
治疗
透析
慢性高磷血症的治疗包括限制食物中磷的摄人，口服钙盐、氢氧化铝等。
酸碱平衡失调
代谢性酸中毒
病因
①碱性物质丢失过多
②肾脏排酸保碱功能障碍
③酸性物质产生过多
④外源性固定酸摄人过多，消耗 HICO,一缓冲
⑤高钾血症
临床表现
重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡,感觉迟钝或烦 躁。最明显的表现是呼吸加快加深，典型者称为 Kussmaul 呼吸。
酮症酸中毒者呼出气带有酮味，病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。
诊断
病人有严重腹污、肠瘘或休克等病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。动脉血气分析及血生化检测可以明确诊断
代谢性酸中毒的血气分析参数:标准碳酸氢盐（SB）、实际碳酸氢盐(AB）以及缓冲碱(BB)值均降低,BE 负值加大,DH 下降、PaCO,继发性降低,AB<SB。
治疗
代谢性酸中毒治疗最重要是针对原发病的治疗
常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液
首次可静脉输注 5% NaHCO,溶液100-250ml，用后2~4 小时复查动脉血血气分析及血浆电解质浓度
代谢性碱中毒
病因
①酸性物质丟失过多
②碱性物质摄入过多
③H*向细胞内移动
临床表现
神经肌肉：系统的影响表现为烦躁不安、精神错乱或谵安等中枢神经兴奋的表现，面部及肢体肌肉抽动、腱反射亢进及手足抽搐。
碱中毒抑制呼吸中枢可导致呼吸变浅变慢，换气量减少。
碱中毒可引起各种心律失常、心脏传导阻滞、血压下降甚至心搏骤停。
诊断
失代偿时血液pHl 和HCO，明显增高，PaCO,正常。
代谢性碱中毒的血气分析参数变化规律：pH 升高,AB、SB 及BB 值均升高,AB>SB,BE 正值加大，PaCO,继发性升高。
治疗
治疗严重磩中毒时为迅速中和细胞外液中过多的 HCO，,可应用0.1~0.2mol/L稀盐酸溶液，可将 1mol/L 盐酸 100ml溶入0.9%NaCl 或5% 葡萄糖溶液 1000ml 中,经中心静脉导管缓慢滴入（25~50ml/h）。
每4~6小时监测血气分析及血电解质，必要时第2天可重复治疗。
呼吸性酸中毒
病因
①颅脑损伤、脑血管意外、呼吸中枢抑制剂或麻醉药物用量过大,呼吸机使用不当使得CO,排出障碍。
②喉头痉挛或水肿、异物堵塞气管、溺水等可以引起急性呼吸性酸中毒;慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、严重胸廓畸形、呼吸肌麻痹、气胸或胸腔积液等均可引起慢性呼吸性酸中毒。
③心源性急性肺水肿、重度肺气肿、严重肺炎、肺广泛纤维化等均可引起通气障碍。
④环境中 CO,浓度过高，吸人CO,过多。
临床表现
急性严重的呼吸性酸中毒常表现为呼吸急促、呼吸困难以及明显的神经系统症状，起初病人可有头痛、视野模糊、烦躁不安、进一步发展可出现震颤、神志不清甚至谵安、昏迷等。脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停。
诊断
吸性酸中毒的血气分析参数变化规律：PaCO,增高,pl 降低，通过肾代偿后，代谢性指标继发性升高,AB.SB及 BB 值均升高,AB>SB,BE 正值加大。
治疗
呼吸性碱中毒
病因
①中枢神经系统疾病刺激呼吸中枢引起通气过度;癔症发作;直接兴奋呼吸中枢的药物；机械通气使用不当
②高热、甲状腺功能亢进、疼痛、创伤、革兰阴性杆菌败血症等机体代谢亢进可刺激引起呼吸中枢兴奋，导致通气过度。
③环境氧分压低、各种原因引起的低氧血症均可因为缺氧刺激引起呼吸运动增强，CO，排出增多。
临床表现
多数病人有呼吸急促、心率加快表现。
碱中毒可促进神经肌肉兴奋性增高，表现为手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤、手足搐搦等症状。
呼吸性碱中毒病人可有眩晕、神志淡漠意识障碍等神经系统功能障碍表现。
诊断
呼吸性碱中毒的血气分析参数变化规律：PaCO,降 低,pHl 升高,AB<SB,代偿后，代谢性指标继发性降低，AB、SB 及 BB 值均降低,BE 负值加大。
治疗
急性呼吸性碱中毒病人可吸人含 5%CO2的混合气体或嘱病人反复屏气，或用纸袋罩住口鼻使其反复吸回呼出的 C0，以维持血浆 H,CO,浓度,症状即可迅速得到控制。
外科休克
概论
分类
低血容量性、感染性、心源性、神经源性、过敏性休克
病理生理
微循环的变化
微循环收缩期
循环容量降低，动脉血压下降
微循环扩张期
毛细血管前括约肌舒张，后括约肌收缩，只进不出
微循环衰竭期
弥散性血管内凝血
代谢的改变
无氧代谢引起代谢性酸中毒
血乳酸浓度升高和乳酸/丙酮酸比率增高
心跳缓慢，血管扩张，心排血量下降，氧合血红蛋白理解曲线右移
能量代谢障碍
儿茶酚胺、肾上腺皮质激素升高
炎症介质释放和缺血再灌注损伤
内脏器官的继发性损害
肺循环栓塞、急性呼吸窘迫综合征
急性肾衰竭
脑水肿、颅内压增高、脑疝
心律失常、心肌收缩功能下降
肠源性感染
内毒素血症
临床表现
休克代偿期
精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压小、呼吸加快、尿量减少
失代偿期
神情淡漠、反应迟钝，意识模糊或昏迷，出冷汗口唇肢端发绀，脉搏细速，血压进行性下降
诊断
①凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者,应想到并发休克的可能。
②临床观察中,对于有出汗\兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应疑有休克。
③若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90mmilg 以下及尿少或无尿者,则标志病人己进人休克失代偿期。
休克的监测
一般监测
精神状态
皮肤温度、色泽
血压：收缩压小于90mmHg、脉压20mmHg
脉率：脉率加快，血压正常➡️脉率加快，血压下降
尿量
特殊监测
中心静脉压
CVP小于5cmH2O：血容量不足
CVP大于15cmH2O：心功能不全、静脉血管床过度收缩或脉循环阻力增高
CVP大于20cmH2O：充血性心力衰竭
动脉血气分析
动脉血乳酸盐测定
正常：1-1.5mmol/L
DIC监测
血小板计数低于80x10（9/L
凝血酶原时间比对照组延长3s
血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低
3P试验阳性
血涂片破碎红细胞超过2%
治疗
紧急治疗
保证呼吸道通畅
及时控制活动性出血
手术控制出血的同时给予血制品及一定量的晶体液扩容
补充血容量
积极处理原发病
纠正酸碱平衡失调
血管活性药物的应用
治疗DIC改善微循环
皮质类固醇和其他药物的应用
低血容量性休克
失血性休克
治疗
补充血容量
血红蛋白浓度大于100g/L不必输血，低于70g/L可输浓缩红细胞，在70-100g/L时灵活观察
止血
创伤性休克
及时控制全身炎症反应的进展恶化
感染性休克
诊断标准
体温大于38或者小于36
心率大于90次/分
呼吸急促大于20次/分或过度通气，paco2小于4.3kpa
白细胞计数大于12x10（9/L或小于4x10（9/L，或未成熟白细胞大于10%
临床表现
治疗
补充血容量
平衡盐溶液
控制感染
纠正酸碱平衡
心血管活性药物的应用
皮质激素的治疗
其他
第六章 麻醉
麻醉前准备和麻醉前用药
麻醉前评估
病史采集
体格检查
充分的气道评估
插管困难程度评估主要指标：张口度、mallampati分级、甲頦间距、颈部活动度、下颌骨水平支长度
实验室检查
体格状态评估分级
合并疾病的麻醉前评估
麻醉前准备
纠正或改善病理生理状态
血红蛋白大于等于80g/L血浆白蛋白大于等于30g/L
心理方面的准备
胃肠道的准备
正常排空时间：4-6h
麻醉用品、设备及药品的准备
知情同意
麻醉前用药
目的
消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪、增强全身麻醉效果、减少全麻药副作用
提高病人的痛阈
消除因手术或麻醉引起的不良反射
全身麻醉
全身麻醉药
吸入麻醉药
MAC越小麻醉效能越强
影响肺泡药物浓度的因素
通气效应
浓度效应
心排血量
血气分配系数
麻醉药在肺泡喝静脉血中的浓度差
代谢和毒性
绝大部分由呼吸道排出，小部分在体内代谢后随尿排出；主要场所：肝脏；代谢率越低毒性越低。
常用药
氧化亚氮
必须维持吸入氧浓度高于0.3；停止后吸纯氧5-10min
七氟烷
麻醉性能较强
麻醉性能较弱
静脉麻醉药
氯胺酮
依托咪酯
短小催眠药，无镇痛作用
丙泊酚
镇静催眠作用，轻微镇痛作用
咪达唑仑
短效麻醉镇静作用
右旋美托咪定
肌肉松弛药
去极化肌松药
琥珀胆碱为代表
使突触后膜呈持续去极化状态
首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤
胆碱酯酶抑制药有增强作用
非去极化肌松药
筒箭毒碱为代表
阻滞部位在神经肌肉结合部
神经兴奋时前膜释放乙酰胆碱的量未减少
无肌纤维成束收缩
胆碱酯酶抑制剂可拮抗
常用
琥珀胆碱
维库溴铵
罗库溴铵
顺式阿曲库铵
注意事项
应建立人工气道并实行辅助或控制呼吸
肌松药无镇静、镇痛作用，不可单独应用
低体温可延长肌松药的作用时间
合并神经肌肉接头病人禁止使用非去极化肌松药
麻醉性镇痛药
吗啡
哌替啶
芬太尼
瑞芬太尼
舒芬太尼
全身麻醉的实施
诱导
面罩吸入诱导法
静脉诱导法
维持
吸入麻醉药维持
静脉麻醉药维持
复合全身麻醉
全静脉麻醉
静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药复合应用
静吸复合麻醉
注意
静脉诱导时给予充足剂量并包括适量镇痛药
积极处理插管后的应激反应
增大新鲜气流量和挥发性麻醉药的吸入浓度
诱导时选择作用时间稍长的静脉全麻药或应用低血气分配系数的吸入药
呼吸道的管理
维持气道的通畅性
舌后坠
气管内插管术
喉罩
全身麻醉的并发症及其防治
局部麻醉
局麻药的药理
化学结构和分类
酯类局麻药
酰胺类聚麻药
理化性质和麻醉性能
吸收、分布、生物转化和清除
影响吸收的因素
药物剂量：血药峰值浓度和一次注药剂量成正比
注药部位：该处血供
局麻药的性能
血管收缩药
不良反应
毒性反应
原因
一次用量超过病人的耐受量
意外注入血管内
注药部位血供分布，吸收增快
病人耐受降低
临床表现
中枢神经系统和心血管系统
过敏反应
常用药
普鲁卡因
弱效、短时、安全
丁卡因
强效、长时效
利多卡因
中等效能
布比卡因
强效、长时效
罗哌卡因
局麻方法
表面麻醉
将穿透力强的局麻药施于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使黏膜产生的麻醉现象
局部浸润麻醉
注意
注入组织内的药物需要有一定容积，在组织内形成张力，使药液与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果
避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度
注意回抽
实质性脏器和脑组织无痛觉
含肾上腺素浓度1:20w-1:40w
区域阻滞
优点
可避免刺入肿瘤组织
不影响手术难度
不因注药使手术区局部解剖难以辨认
神经阻滞
臂神经丛阻滞
颈神经丛阻滞
肋间神经阻滞
指神经阻滞
椎管内麻醉
椎管内麻醉的解剖基础
椎管内麻醉的机制及生理
蛛网膜下隙阻滞
硬脊膜外隙阻滞
骶管阻滞
蛛网膜下隙和硬脊膜外隙联合阻滞
麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理
第九章 围术期处理
术前准备
外科手术分类
急症手术
限期手术
择期手术
一般准备
心理准备
生理准备
为手术后变化的适应性锻炼
输血和补液：血型鉴定和交叉配合试验
预防感染：预防性使用抗生素
涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术
胃肠道手术
操作时间长，创伤大的手术
开放性创伤，创面已经污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的时间间隔较长，或清创所需时间长或难以彻底清创
癌肿手术
涉及大血管的手术
需要植入人工制品的手术
脏器移植术
胃肠道准备
术前8-12h开始禁食，前4h开始禁饮
特殊准备
营养不良
术后并发症发生率和死亡率提高的重要危险因素
评估包括：详尽的病史、体格检查、病人食欲、营养吸收以及发病以来体重变化
脑血管病
多在术后，因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致
心血管病
高血压者应继续服用降压药，防止戒断综合征
Goldman指数
肺功能障碍
肾疾病
糖尿病
仅以饮食控制病情者，术前不需要特殊准备
口服降糖药应继续服用至手术前一天晚上
平时用胰岛素者，术前应该以葡萄糖和胰岛素维持正常血糖代谢
伴有酮症酸中毒应纠正酸中毒、血容量不足和电解质失衡
凝血障碍
下肢深静脉血栓形成的预防
最常见
术后处理
常规处理
术后医嘱
医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、监测方河治疗措施
监测
静脉输液
术后应接受足够量的静脉输液直至恢复进食
引流管
引流的种类，吸引的压力，灌洗液的次数，引流的部位及护理方式也应写进医嘱
卧位
头应转向一侧防止呕吐物呛咳
蛛网膜下腔阻滞病人应平卧或头低卧位12h
颅脑手术后：15-30度头高脚低斜坡卧位
颈胸手术后：高半坐位卧式
腹部手术：低半坐位卧式或斜坡卧位
脊柱或臀部手术：采用俯卧或仰卧位
各种不适的处理
疼痛
常用药：吗啡、哌替啶和芬太尼
呃逆
术后早期：采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽取胃内积气积液，基于镇静或解痉药物
上腹部手术后若顽固性呃逆注意膈下积液或感染的可能
胃肠道
食管、胃和小肠手术后，有显著肠梗阻、神志欠清醒，以及急性胃扩张的病人，应插鼻胃管，连接负压，间断吸引装置，经常冲洗，确保鼻胃管通畅，留置2-3天
活动
缝线拆除
初期完全缝合的切口，记录
清洁切口
可能污染切口
污染切口
切口愈合分级
甲级愈合
乙级愈合
丙级愈合
术后并发症的防治
术后出血
中心静脉压低于0，49kPa，每小时尿量少于25ml，给液后无好转
术后发热与低体温
呼吸系统并发症
肺膨胀不全
术后肺炎
肺栓塞
术后感染
腹腔脓肿和腹膜炎
真菌感染
切口并发症
血肿、积血和血凝块
血清肿
伤口裂开
在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线
应在良好麻醉，腹壁松弛条件下缝合
及时处理腹胀
咳嗽时最好平卧
适当的腹部加压包扎，也有一定预防作用
切口感染
泌尿系统并发症
尿潴留
泌尿道感染
外科病人的代谢及营养治疗
外科病人的代谢变化
正常情况下的物质代谢
能量代谢
饥饿、创伤状况下机体代谢改变
营养状况的评定
临床检查
人体测量
体质量指数
皮褶厚度与臂围
三头肌皮褶厚度、上臂中点周径机上臂肌肉周径的测定
握力测定
男性大于35kg；女性大于23kg
生化及实验室检查
血浆蛋白
氮平衡与净氮利用率
免疫功能
综合性营养评价指标
主观全面评定
微型营养评定
营养不良通用筛查工具
机体体质指数测定
急性疾病影响情况
体重变化情况
人体组成测定
营养风险及营养风险筛选工具
肠外营养
碳水化合物制剂
氨基酸制剂
脂肪乳制剂
电解质制剂
维生素及微量元素制剂
肠内营养
制剂
非要素型制剂
要素型制剂
组件型制剂
疾病专用型制剂
方式和途径
鼻胃/十二指肠、鼻空肠管喂养
胃或空肠造口
输注
一次性投给
间隙性重力输注
连续经泵输注
肥胖与代谢病外科
手术适应症
①BMI≥35kg/m2，伴或不伴代谢病及相关疾病;
②BMI 27.5~34.9kg/m2且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病，或伴有2种以上其他代谢病及相关疾病。
相对禁忌症
①滥用药物或酒精成瘾者;
②智力障碍或严重精神疾病者;
③不能配合术后饮食及生活习惯改变者;
④全身状况差，主要器官功能严重障碍，难以耐受全身麻醉或手术者：
⑤癌症、肝硬化门脉高压、腹壁巨大疝和严重腹腔粘连者。
方式
袖状胃切除术 和 Roux-en-Y 胃旁路术
第十一章 外科感染
概论
浅部组织细菌性感染
疖与痈
病因病理
疖：只累及单个毛囊和周围组织，与局部皮肤不洁，擦伤、毛囊与皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低有关。炎症多有局限性且有脓栓形成。
痈：多个相邻毛囊及其周围组织同时发生的急性化脓性炎症，或由多个相邻疖融合而成。病变累及深层皮下组织，表面皮肤血运障碍甚至坏死。
临床表现
疖：好发于头面，颈部和背部，初始局部皮肤有红肿痛的小硬结（＜2cm）。
痈：以中老年发病居多，大部分病人合并有糖尿病，病变好发于皮肤较厚的背部和颈部，俗称对口疔和搭背。初期表现为局部小片皮肤硬肿、热痛，肤色暗红，其中可有数个凸出点或脓点，有畏寒发热，食欲减退和全身不适，但一般疼痛较轻。
诊断和鉴别
痈病变范围比疖大，可有数个脓栓，除红肿热痛外还有全身性症状
鉴别：皮脂囊肿感染、痤疮感染
预防和治疗
局部处理
疖：红肿可热敷、超短波、红外线等理疗，也可敷贴中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏
痈：初期仅有红肿时，可用50%硫酸镁湿敷或外敷上述中药和理疗，争取病变范围缩小。出现脓点、表面紫褐色或破溃时应切开引流。
急性蜂窝织炎
病因病理
发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性、弥漫性、化脓性感染。
致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，以及大肠埃希菌或其他型链球菌。
临床表现
浅：初起时忠处红、肿，热、痛,继之炎症迅速皮下向四周扩散,肿账明显,疼痛剧烈。
深：深部的急性蜂窝织炎皮肤病状不明显,常因病变深在而彤响诊治，多有寒战、高热、头痛、乏力等全身症状;严重时体温极高或过低，甚至有意识改变等严重中毒表现。
产气性皮下蜂窝织炎
致病菌以厌氧菌为主，下腹与会阴部比较多见,常在皮肤受损伤且污染较重的情况下发生。
病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层。
新生儿皮下坏疽
特点是起病急、发展快，病变不易局限，极易引发皮下组织广泛的坏死。
致病菌主要为金黄色葡萄球菌,病变多发生背部与臀部。冬季易发,与皮肤不洁、擦伤、受压、受潮和类便浸渍有关。
口底、颌下蜂窝织炎
小儿多见,感染多起源于口腔或面部。
来自口腔感染时,炎症肿胀可迅速波及咽喉，导致喉头水肿、压迫气管而阻碍通气,病情甚为危急。
查体颌下皮肤轻度发红、发热但肿账明显，伴有高热,呼吸急迫、吞咽困难、不能进食，口底肿账。
诊断和鉴别
鉴别
①新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区别。后者皮肤不发红，体温不增高。
②小儿领下蜂安织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽颊炎区别。后者颌下肿胀稍轻,而口咽内红肿明显。
③产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别。
预防和治疗
抗菌药物
青霉素或头孢菌素类抗生素，疑有，疑有厌氧菌感染时用甲硝唑
局部处理
对症处理
丹毒
病因病理
乙型溶血性链球菌侵袭感染皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎症。
好发于下肢与面部，大多常先有病变远端皮肤或黏膜的某种病损。
淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应,病变蔓延较快，常累及引流区淋巴结。
临床表现
起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。
病变多见于下肢，表现为片状微隆起的皮肤红珍、色鲜红、中间稍淡、边界清楚，有的可起水疱，局部有烧灼样疼痛。
病变范围向外周扩展时,中央红肿消退而转变为棕黄。
预防和治疗
注意皮肤清洁，及时处理小创口;在接触丹毒病人或换药前后，应洗手消毒，防止交叉感染
治疔时注意卧床休息，拾高惠肢。局部可用 50% 硫酸镁液湿敷。全身应用抗菌药物，如静脉滴注青霉素 头孢菌素类敏感抗生素。
浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎
病因病理
病菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等,从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵人淋巴系统，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，一般属非化脓性感染。
好发部位多在颌下、颈部、腋窝、时内侧、腹股沟或胭窝，感染源于手口咽炎症、足癣、皮损,各种皮肤、皮下化脓性感染和引流区域的淋巴管炎。
临床表现
管状淋巴管炎多见手四肢，下肢更常见。
浅部病变表皮下可见红色条线，有触痛，扩展时红线向近心端延伸，中医称“红丝疔〞。
皮下深层的淋巴管炎不出现红线，可有条形触痛带。
诊断和鉴别
鉴别：急性静脉炎
预防和治疗
发现皮肤有红线条时，可用 50%硫酸镁湿敷。
红线向近侧延长较快，可在皮肤消毒后用较粗针头沿红线分别选取几个点垂直刺人皮下,并局部再湿敷以控制感染。
手部急性化脓性细菌感染
病因病理
手掌侧皮下脓肿很难向拿面溃破，而容易通过淋巴管或直接反流到手背侧，引起手背肿账，极易误诊为手背感染。
掌心感染化脓后，往往向深部组织蔓延。
手部腱鞘、滑囊与筋膜问隙相互沟通，感染可能掌中间隙蔓延全手,甚至累及前臂
感染后组桡侧滑液囊、尺侧滑液囊织内张力较高，压迫神经末梢而致剧烈疼痛，并可迅速压迫末节手指滋养血管而造成指骨缺血、坏死、骨髓炎
肌腱与腱鞘感染后导致病变部位缩窄或瘢痕,可严重影响手部运动及触觉等功能。
甲沟炎和脓性指头炎
临床表现
甲沟炎
常常先发生在一侧甲沟皮下，先为局部红、肿、热、痛，发生化脓后甲沟皮下出现白色脓点，有波动感，但不易破溃，可以蔓延至甲根或另一侧甲沟,形成半环形脓肿
脓性指头炎
初始指头有针刺样疼痛，轻度肿账,继而指头肿账加重、剧烈跳痛，可伴有发热，全身不适、白细胞计数增加。
加重时，可因神经末梢受压麻痹而疼痛缓解;皮肤由红转白，局部缺血趋于坏死。
末节指骨如发生骨髓炎,则可能皮肤破溃流脓，指骨坏死，创口经久不愈。
预防治疗
甲沟炎尚未化脓时，局部可给子鱼石脂软育、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疔，并口服敏感抗菌药物。
脓肿形成者应行手术,沿甲沟旁纵行切开引流。
急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
病因病理
手的屈指腱鞘炎多为局部刺伤后继发细菌感染，也可由掌部感染蔓延而来,手伸指腱鞘感染少见。
致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床表现
急性化脓性腱鞘炎
病指中、近节均匀肿账，皮肤极度紧张;
患指各个关节轻度弯曲，腱鞘有压痛,被动伸指运动疼痛加剧;
不及时切开引流减压，可致肌腱缺血坏死;感染可蔓延至手掌深部间隙，甚至经滑囊到腕部和前臂。
化脓性滑囊炎
桡侧和尺侧滑爽感染，分别由拇指和小指的腱鞘炎引起。
桡侧滑囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展及伸直,拇指及大鱼际处压痛。
尺侧滑囊感染时，小指及环指半屈、被动伸直剧痛，小指及小鱼际处压痛
预防和治疗
尽早切开引流
掌深间隙急性细菌性感染
病因病理
掌深间隙急性细菌性感染可由腱鞘炎蔓延或直接刺伤引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。
临床表现
等深间隙感染均有发热、头痛、脉快、白细胞计数增加等全身症状。还可继发肘内或腋窉淋巴结肿痛。
掌中间隙感染可见拿,心隆起，正常四陷消失，皮肤明显紧张、发白、压痛，手背水肿;
中指、环指及小指处于半屈位,被动伸指引起剧痛。
预防和治疗
掌深间隙感染应大剂量敏感抗生素静脉滴注。
局部早期处理与化脓性腱鞘炎相同,如无好转应及早切开引流。
脓毒症
病因
致病菌数量多、毒力强和机体免疫力低下。
静脉导管感染 ：静脉留置导管，尤其是中心静脉置管，如果护理不慎或留置时间过长,很容易成为病原菌直接侵人血液的途径。
肠源性感染：肠道是人体中最大的“储菌所”和“内毒素库”。危重病人肠黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内病原菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。
临床表现
①发热,可伴寒战;
②心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；
③神志改变，如淡漠 、烦躁、谵安、昏迷;
④肝脾可肿大,可出现皮疹
革兰阴性茵所致的脓毒症常继发于腹膜炎、腹腔感染、大面积烧伤感染等，可出现三低现象(低温、低白细胞、低血压)，发生脓毒症休克者也较多。
革兰阳性菌所致的脓毒症常继发于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染等
多数为金黄色葡萄球菌所致，常伴高热 、皮疹和转移性脓肿。
厌氧菌常与需氧菌摻杂形成混合感染，其所致的脓毒症常继发于各类脓肿、会阴部感染、口腔颌面部坏死性感染等，感染灶组织坏死明显,有特殊腐臭味。
真菌所致的脓毒症常继发于长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂，或长期留置静脉导管，可出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮样斑等栓塞表现
诊断
治疗
早起复苏
抗微生物治疗
感染源控制
其他辅助治疗
有芽胞厌氧菌感染
破伤风
病因
发病条件：缺氧
临床表现
破伤风潜伏期一般为7~8天，可短至24 小时或长达数月、数年。潜伏期越短者，颈后越差。
前躯症状是全身三力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。
典型症状是在肌紧张性收缩(肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。
相应征象
张口困难(牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩 、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰，“角弓反张”或“侧弓反张”
诊断鉴别
诊断：据症状诊断
鉴别
①化脓性脑膜炎:虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痊李;有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有时不清;脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。
②狂犬病：有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽,并流大量口涎,病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛。
③其他：如颓下颌关节炎、子痫、癒病等。
治疗
伤口处理
找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者,应在抗毒血清治疗后，在麻醉并控制痉挛下进行清创,并用3%过氧化氢溶液冲洗，置放引流物充分引流。
抗毒素的应用
抗生素的治疗
支持对症治疗
并发症的防治
气性坏疽
病因
厌氧菌感染的一种，即梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。
临床表现
病情急剧恶化,烦躁不安,夹有恐惧或欣快感;皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。
严重时溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在 12~24小时内迅速恶化。
诊断和鉴别
①组织间积气并不限于校状芽胞杆菌的感染。
②一些兼性需氧菌感染也可产生一定的气体，但主要是 CO,,属可溶性气体，不易在组织间大量积聚,而且无特殊臭味。
③厌氧性链球菌也可产气,但其所造成的损害是链球菌蜂窉织炎、链球菌肌炎等,全身中毒症状较轻，发展较缓。处理及时，切开诚张、充分引流，加用抗生素等治疗，预后较好。
治疗
急诊清创
应用抗生素
高压氧治疗
全身支持治疗
外科应用抗菌药的原则
基本原则
尽早确认致病菌
选择最佳的抗菌药物
制定合理的用药方案
围术期预防用药的原则
清洁手术
清洁-污染手术
污染手术
抗菌药物在特殊人群中的应用
第十二章创伤
概论
分类
按受伤机制分类：挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、挤压伤、撞击伤、火器伤等
按受伤部位分类
头部伤、领面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等。
按伤后皮肤或黏膜完整性分类
皮肤或黏膜完整无伤口者称闭合伤，如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。
肤或黏膜破损者称开放伤，如擦伤、撕裂伤 、切割伤、欣伤和刺伤等。
按伤情轻重分类
轻度
组织器官结构经度损害或部分功能障碍，无生命危险，预后良好者为轻度伤;
中度
组织器官结构损害较重或有较严重的功能障碍，有一定生命危险，预后对健康有一定伤害者为中度伤;
重度
组织器官结构严重损伤和功能障碍，通常危险生命,预后对健康有较大伤害者为重度伤。
病理生理
局部反应
全身反应
组织修复和创伤愈合
组织修复的基本过程
局部炎症反应阶段
在创伤后立即发生，常可持续3~5天。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的在手清除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定基础。
细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段
局部炎症开始不久，即可有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌组织基质(主要为胶原)和形成新生毛细血管,并共同构成肉芽组织。
组织塑形阶段
经过细胞增殖和基质沉积，伤处组织可达到初步修复，但新生组织如纤维组织，在数量和质量方面并不一定能达到结构和功能的要求,故需进一步改构和重建。
创伤愈合的类型
一期愈合
组织修复以原来的细胞为主。多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。
二期愈合
以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复,多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。
影响创伤愈合的因素
局部
伤口感染是最常见的原因。
全身
全身因素主要有营养不良、蛋白质、维生素、大量使用细胞增生抑制剂、免疫功能低下及全身性严重并发症等。
创伤并发症
感染
休克
脂肪栓塞综合征
应激性溃疡
凝血功能障碍
器官功能障碍
创伤后应激障碍
创伤的诊断与治疗
诊断
受伤史
受伤情况
了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度
伤后表现极其演变过程
不同部位伤后表现不同
伤前情况
注意伤员是否饮酒、服药
体格检查
初步检查
“A” （airway）是指判断气道是否通畅，一般“听、看、检”法进行检查，其中，“听”是指通过听判断是否有异常呼吸音；“看”是指查看头面颈部是否有可见开放伤;“检”是指检查伤员是否有呼吸困难、急促和烦躁不安等;“
“B”(breathing)是指评估呼吸是否正常，是否有张力性气胸和开放性气胸
“C"(circulation）是指判断有无致命性大出血和失血性休克等；
“D”(disability)是指评估中枢神经系统有无障碍
“E" (exposure/ environment) 是指暴露病人身体，以利全面充分估计病情，并评估现场救治环境是否安全;
“F” (fracture）是指评估有无骨折。
详细检查
心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉和神经的顺序检查
伤口检查
仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。
辅助检查
实验室检查
血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况;
尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病。
电解质检查可分析水、电解质和酸碱平衡亲乱的情况。
穿刺和导管检查
影像学检查
创伤检查的注意事项
①发现危重情况如室息、大出血、心搏骤停等,必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。
②检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤。
③重视症状明显的部位,同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。
④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人,因为有窒息、深度休克或昏迷者己不可能呼唤呻吟。
⑤一时难以诊断清楚的损伤,应在对症处理过程中密切观察,争取尽早确诊。
⑥对于严重创伤伤员，只有当伤员生命体征相对平稳时，才能进行 CT 等影像学检查,以防伤员在检查时发生生命危险。
治疗
急救
优先：心跳、呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克
常用技术：复苏、通气、止血、包扎、固定和搬运
通气
呼吸道阻塞原因
①颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道;颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等;
②重型颅脑伤致伤员深度昏迷,下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道;
③吸入性损伤时，喉及气道黏膜水肿;
④肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。
解决方法
①手指掏出：适用于颌面部伤所致的口腔内呼吸道阻塞。呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。
②抬起下颌：适用于颅脑伤舌根后坠及伤员深度昏迷而室息者。用双手抬起伤员两侧下颌角，即可解除呼吸道阻塞。
③环甲膜穿刺或切开
④气管插管。
⑤气管切开:可彻底解除上呼吸道阻塞和清除下呼吸道分泌物。
止血
指压法
加压包扎法
填塞法
止血带法
包扎
固定
搬运
进一步救治
判断伤情
呼吸支持
循环支持
镇静止痛和心理治疗
防治感染
密切观察
支持治疗
急救程序
①把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，检查伤部,迅速评估伤情;
②对生命体征的重要改变迅速作出反应,如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等;
③重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查;
④实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查;
⑤进行确定性治疗，如各种手术等。
批量伤员的救治
①危重病人(第一优先）：有危及生命的严重创伤，但经及时治疗能够获救,应给予红色标记，优先给予护理及转运。
②重症病人（第二优先)：有严重损伤，但经急救处理后生命体征或伤情暂时稳定，可在现场短暂等候而不危及生命或导致胈体残缺,给予黄色标记，给予次优先转运。
③轻症病人(第三优先)：可自行行走无严重损伤，其损伤可适当延迟转运和治疗，给予绿色标记，将伤者先引导到轻伤接收站。
④死亡或濒死者(第四优先)：已死亡或无法挽救的致命性创伤造成的濒死状态。
损伤控制的外科策略
需控制指征
①严重脏器损伤伴大血管损伤;
②严重多发伤;
③大量失血;
④出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍;
⑤在上达指标处于临界值而预计手术时间超过>90 分钟。
闭合性创伤的处理
常用物理疗法，如伤后初期局部可用冷敷，12 小时后改用热敷或红外线治疗，或包扎制动，还可服用云南白药等。
开放性创伤的处理
浅表小伤口的处理
长径1cm 左右的皮肤、皮下浅层组织伤口，先用等渗盐水棉球蘸千净组织裂隙。
再用70%酒精或碘附消毒外周皮肤。
一般伤口处理
①先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌刷和肥皂液清洗周国皮肤;
②去除伤口敷料后可取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，用生理盐水反复冲洗;
③常规消毒铺巾;
④沿原伤口切除创缘皮肤1~2mm，必要时可扩大伤口，但肢体部位应沿纵轴切开,经关节的切口应作 S形切开。
⑤由浅至深,切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物,对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖;
⑥彻底止血;
⑦再次用温生理盐水反复冲洗伤腔;
⑧彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可缝合，但不宜过密、过紧，以伤口边缘对合为度。
感染伤口处理
等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。
康复治疗
战伤救治原则
肿瘤的诊断
临床诊断
早期信号
①身体任何部位发现肿块并逐渐增大;
②身体任何部位发现经久不愈的溃疡;
③中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多;
④进食时胸骨后不适,灼痛、异物感或进行性吞咽困难
⑤久治不愈的干咳或痰中带血;
⑥长期消化不良,进行性食欲减退，不明原因的消瘦;
⑦大便习惯改变或便血;
⑧鼻塞、鼻出血;
⑨黑痣增大或破溃出血;
⑩无痛性血尿
局部表现
肿块
疼痛
刺激或压迫末梢神经或神经干，出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，夜间明显
溃疡
因血供不足而继发坏死
出血
体表及与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂可出血
梗阻
可致空腔器官梗阻
转移症状
全身症状
恶性肿瘤常见全身的非特异性全身症状有贫血、低热、消瘦、乏力
病史和体检
局部检查
①肿块的部位：明确肿块所在解剖部位，较大肿块需结合病史判断其始发部位。
②肿瘤的性状：肺瘤大小、外形、硬度、表面温度、血管分布、有无包膜及活动度常有助于诊断
③区城淋巴结或转移灶的检查
实验室诊断
常规检查
血、尿粪便常规检查
血清学检查
酶学检查
糖蛋白
激素类
肿瘤标志物
流式细胞测定
影像学和内镜诊断
X线检查
超声
ct
放射性核素显像
mri
正电子发射断层现象
内镜检查
病理学诊断
临床细胞学检查
①体液自然脱落细胞
②黏膜细胞
③细针吸取
病理组织学检查
①穿刺活检：用专门设计的针头在局麻下获取组织小块，所取得的标本可以作组织学诊断。
②钳取活检:多应用于体表或腔道黏膜的表浅肿瘤，特别是外生性或溃疡性肿瘤。
③经手术能完整切除者则行切除活检，或于手术中切取部分组织作快速(冷冻)切片诊断。
肿瘤分子诊断
病理组织免疫组织化学检查
病理组织的基因检查
液体活检
肿瘤分期诊断
TNM 分期法是目前被广泛采用的分期法。
T是指原发肿瘤、N 为淋巴结、M 为远处转移。
再根据病灶大小及浸润深度等在字母后标以0~4 的数宇，表示肿瘤发展程度。
1代表小,4 代表大，0为无。以此三项决定其分期，不同TVM 的组合，诊断为不同的期别。
在临床无法判断肿瘤体积时则以 Tx 表示。
实体肿瘤的常用治疗方法
外科治疗
预防性手术
用于治疗癌前病变，防治其发生恶变或发展成进展期癌
诊断性手术
切除活检术
切取活检术
剖腹探查术
根治性手术
瘤切除术
广泛切除术
根治术及扩大根治术
姑息性手术
目的是为了缓解症状、减轻痛苦、改善生存质量、延长生存期、减少和防止并发症。
减瘤手术
当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术后继以其他非手术治疗，
复发或转移灶的手术治疗
重建和康复手术
肿瘤外科治疗的原则
不切割原则
整块切除原则
无瘤技术原则
化学治疗
肿瘤化疗适应症
首选化疗的恶性肿瘤：一些肿瘤单独应用化疗已可能治愈
可获长期缓解的肿瘤：应用化疔可使一些肿瘤获缓解或使肿瘤缩小，或可使手术范围缩小以尽可能多地保留器官功能。
化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤：一些肿瘤在手术或放疗后应用化疗可进一步提高疗效
抗肿瘤药物
（1）细胞毒素类药物
（2）抗代谢类药
（3）抗生素类
（4）生物碱类：长春碱类主要千扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。
（5）激素和抗激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长，有的能增强机体对肿瘤侵害的抵抗力。
（6）其他：不属于以上诸类如丙卡巴肼、羟基脲、L-门冬酖胺酶、铂类、抗瘤锑、达卡巴嗪等。
（7）分子靶向药物
化疗方式
诱导化疗
多种化疗药物的联合使用，用于化疗可治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤姑息
辅助化疗、新辅助化疗
辅助化疗常用于肿瘤经有效的局部治疗后
新辅助化疗是针对尚可根治切除肿瘤病灶但术后复发风险较大的病人，主要目的在于减少术后复发而不是肿瘤降期。
转化化疗
针对临床判断无法切除或仅勉强可切除但会带来较严重器官毁损的实体瘤，
化疗毒副作用
①骨髓抑制：白细胞、血小板减少;
②消化道反应如恶心、呕吐、腹污、口腔溃疡等;
③毛发脱落;
④血尿
⑤免疫功能降低,容易并发细菌或真菌感染。
放射治疗
放射线及放射治疗机的种类
放射治疗技术
远距离治疗
近距离治疗
立体定向放射外科
适形放射治疗
放射的临床应用
根治性放疗
姑息性放疗
放射结合手术、化疗的综合治疗
放疗适应症
适合放疗的肿瘤
放疗与手术综合治疗的肿瘤
放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤
放疗价值不大的肿瘤
放疗的副作用
免疫治疗
免疫细胞疗法
抗体免疫检查点抑制剂
肿瘤治疗性疫苗
重证监测治疗与复苏
重证监测治疗
概述
ICU的工作内容
检测的目的
早期发现高危因素
连续评价器官功能状态
评估原发疾病严重程度
指导对疾病的诊断和鉴别诊断
重证监测治疗的内容
循环系统
呼吸系统
病情评估
急性生理与慢行健康状况评分
治疗干预评价系统
多脏器功能障碍评分
全身感染相关性器官功能衰竭评分
ICU的人文关怀
自身严重疾病的影响
环境因素
疼痛及不适
对未来命运的忧虑
心肺脑复苏
基础生命支持
高级生命支持
复苏后治疗
急性肾衰竭与急性肾损伤
病因和分类
临床表现
诊断和鉴别诊断
治疗
预防
急性肝衰竭
诊断标准
临床表现
疾病预防
治疗