肠梗阻

关于肠梗阻的思维导图.包含临床诊断、临床诊断、分类影像学特点、病理生理机制、治疗、症状、绞窄性肠梗阻并发症及预后等。

肠梗阻

• 分类
  • 按梗阻原因
    • 机械性肠梗阻
      • 各种原因引起的肠腔狭小——肠粘连， 肠扭转，肠套叠，绞窄性疝，蛔虫团 或粪块堵塞肠腔导致
    • 动力性肠梗阻
      • 麻痹性肠梗阻
        • 肠壁肌肉失去运动能力
      • 痉挛性肠梗阻
        • 肠壁肌肉运动亢进
    • 血运性肠梗阻
      • 肠系膜血管有栓塞或血栓形成 导致肠管缺血继而肠壁平滑肌 发生麻痹。
  • 按有无血供障碍
    • 单纯性肠梗阻
    • 绞窄性肠梗阻
      • 肠系膜血管血流阻断，肠壁 平滑肌失去动力，进而可引 起肠坏死，穿孔
  • 按梗阻部位
    • 高位肠梗阻
      • 中腹部至上腹部
    • 低位肠梗阻
      • 中腹部至下腹部
    • 结肠梗阻
  • 按梗阻程度
    • 完全性肠梗阻
    • 不完全性肠梗阻
• 病理生理机制
  • 局部变化
    • 机械性肠梗阻一旦发生，梗阻以上 肠蠕动增加，肠腔内因气体和液体的积聚 而膨胀。梗阻部位越低，时间越长， 膨胀越明显
    • 肠腔压力不断升高，可使肠壁静脉回流受阻 肠壁充血水肿，液体外渗。同时肠壁及毛细血管 通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液 渗入肠腔和腹腔
  • 全身变化
    • 水、电解质和酸碱失衡
    • 血容量下降
    • 休克
    • 呼吸和心脏功能障碍
• 症状
  • 腹痛
    • 腹痛间歇期不断缩短成为剧烈的持续性腹痛 应考虑机械性肠梗阻进行成绞窄性肠梗阻
  • 腹胀
    • 高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。 低位性肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀明显，常常遍及全腹。 结肠梗阻时，如果回盲瓣关闭良好，梗阻以上肠袢可成闭袢 导致腹周膨胀明显
  • 排便排气停止
    • 完全性肠梗阻梗阻部位以下肠管处于空虚状态，表现为停止排气排便。 但在梗阻初期，在梗阻前就积存的气体和粪便仍可排出，不能误诊为不是 肠梗阻或者不完全性肠梗阻。
  • 呕吐
    • 高位梗阻的呕吐出现早，呕吐频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容。 低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，初为胃内容物，后期的呕吐物为积蓄在 肠内经发酵、腐败呈粪样的肠内容物。若呕吐物呈血性，是肠管血运障碍的 表现。麻痹性肠梗阻时，呕吐物多为溢出性
• 体征
  • 视
    • 痛苦重病面容，眼球凹陷呈脱水貌，呼吸急促，脉搏细速，甚至血压下降、休克
    • 腹部膨胀，小肠梗阻可见脐周不规则呈梯形多层排列的肠型和蠕动波 结肠梗阻为腹周膨胀
  • 听
    • 机械性肠梗阻病人可闻及肠鸣音亢进，呈金属音调。 麻痹性肠梗阻病人肠鸣音减弱或消失。当腹腔有渗液时 出现移动性浊音。
  • 触
    • 一般机械性肠梗阻腹肌紧张伴压痛，绞窄性肠梗阻可出现反跳痛
• 绞窄性肠梗阻并发症及预后
  • 术前并发症
    • 主要是肠壁血管受压缺血导致的一系列并发症
      • 静脉缺血较动脉缺血出现早，可引起血管内液体渗出，从而导致肠内积液、腹水、败血症；后期动脉缺血会导致梗阻以下肠管坏死，肠道平滑肌运动停止，急性腹膜炎，坏死更彻底时炎症可深达肠壁肌层出现肠穿孔
  • 术后并发症
    • 手术后粘连性梗阻：手术后再次出现机械性肠梗阻
    • 早期炎性肠梗阻
    • 肠系膜上动脉损伤
    • 术后肠穿孔
• 治疗
  • 粘连性肠梗阻治疗适应症
    • 1）出现腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音消失等腹膜炎体征
    • 2）腹腔穿刺、胃肠减压或排出物为血性液体者
    • 3）脉搏体温、白细胞及中性粒细胞持续上升、血压下降者
    • 4）经24~48h积极的非手术治疗后未见好转反而加重者
    • 5）腹部绞痛剧烈、腹胀不对称、局部隆起者
    • 6）X线发现孤立胀大肠袢者
    • 7）多次反复发作者
  • 非手术治疗
    • 胃肠减压
    • 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱
    • 可给予解痉剂，如诺士帕
    • 抑制胃肠道液体分泌，生长抑素（施他宁）效果好
    • 禁食期间给予非蛋白营养支持
    • 病情允许情况下患者应坚持下床活动
  • 手术治疗
• 影像学特点
  • 绞窄性肠梗阻的X线影像学特点
    • 梗阻近侧肠管内较多液体，肠壁增厚、水肿 肠间距增宽。 闭袢肠管因为积满液体可不显影或表现为分叶 状假肿块征（咖啡豆征） 近侧肠管扩张积气、积液，呈单纯性肠梗阻病变。 腹部密度较单纯性肠梗阻时增高，腹水等。 到后期，可出现肠麻痹或腹膜炎征象。
• 临床诊断
  • 是否肠梗阻
    • 根据四大症状和腹部可见肠型，肠鸣音亢进等体征可初步诊断
  • 是机械性还是动力性肠梗阻
    • 机械性肠梗阻早期腹胀不显著。麻痹性 肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现（低动力性）
  • 是单纯性还是绞窄性肠梗阻
    • 有这些表现应考虑绞窄性肠梗阻的可能 1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛 或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛 2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显 3）有腹膜炎的表现。 4）腹胀不对成，腹部有孤立胀大的肠袢 5）呕吐出现早或频繁有血性呕吐物和排泄物。 6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢 7）积极非手术治疗无效
  • 是高位还是低位梗阻
    • X线检查有助于鉴别
  • 是完全性还是不完全性梗阻
  • 引起梗阻的原因
    • 肠粘连、肠套叠、肠扭转