慢性阻塞性肺病

COPD慢性阻塞性肺疾病笔记，包括他的定义、与慢支肺气肿的关系、病因、发病机制、小气道病变、临床表现、辅助检查等内容。

慢性阻塞性肺病COPD

• 定义
  • COPD是以持续气流受限为特征的疾病。气流受限呈进行性发展，不可逆。肺功能检查对确定气流受限有重要意义——在吸入支扩剂后，第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）<0.70表明存在持续气流受限
  • 慢支：指支气管壁慢性、非特异性炎症
  • 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持续的扩张并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化
  • 支喘：具有气流受限，但气流受限具有可逆性，不属于COPD
• 病因
  • 病因不明，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果
  • 吸烟：最重要的因素，吸烟者患病率比不吸烟者高2～8倍
  • 职业粉尘：烟雾、变应原、工业废气、室内空气污染
  • 空气污染：有害气体可损伤气道黏膜上皮
  • 感染因素：病毒、支原体、细菌感染是其发生发展的重要原因
  • 其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应性、年龄大、气候环境因素
  • 吸烟是COPD最重要的环境发病因素 感染是COPD最重要的病情加重因素 戒烟是预防COPD最重要的措施
• 发病机制
  • 炎症机制
    • 气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征改变，中性粒细胞浸润是COPD炎症过程的重要环节
  • 蛋白酶失衡
    • 蛋白水解酶～对肺泡壁、肺组织有损伤、破坏作用 抗蛋白酶～对多种蛋白酶（弹性蛋白酶）有抑制作用 蛋白酶-抗蛋白酶失衡～先天性a1抗胰蛋白酶缺乏 肺部慢性炎症使WBC、m φ释放～蛋白水解酶增加
  • 氧化应激
    • COPD患者氧化应激增加
  • 其他
    • 自主神经功能失调、营养不良、气温变化等
• 病理生理
  • 早期病变局限在细小气道
    • 闭合容积增加、动态肺顺应性下降
      • 闭合容积是指肺下部小气道开始闭合时，继续呼出的气体量。呼气时，小气道最先闭合。COPD为小气道病变，管径减小，闭合很早，因此闭合后继续呼出的气体量增多，故COPD闭合容积越大
      • 通气功能障碍、换气功能障碍
  • 病变侵入大气道
    • 通气明显障碍、最大通气量下降
      • 缺氧、二氧化碳潴留
  • 肺组织弹性减低，肺泡持续扩大
    • 残气量增加、残气量/肺总量%增加
      • 低氧血症、高碳酸血症
  • 肺气肿、血管受压、血流量减少
    • V/Q比例失调、换气功能障碍
      • 呼吸衰竭
• 临床表现
  • 慢性咳嗽咳痰
    • 白色粘液或浆液痰，偶有血丝、脓痰
  • 气短或呼吸困难
    • 是COPD的标志性症状
  • 喘息、胸闷
    • 重症患者可有
  • 体征
    • 视诊～桶装胸 触诊～双侧语颤减弱 叩诊～过清音，心浊音界缩小，肺下界下移 听诊～呼吸音减弱，呼气延长
• 辅助检查
  • 肺功能检查
    • 首选检查 判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义
  • 血气分析
    • 对确定低氧血症、酸碱平衡、呼衰类型有重要价值
  • 胸部X线
    • 早期无改变，晚期出现非特异性改变。诊断价值不大
• COPD的肺功能检查
  • FEV1/FVC
    • 是评价气流受阻的敏感指标
  • 吸入支气管舒张药FEV1/FVC<0.7
    • 可确定持续性气流受阻，为诊断COPD必要条件
  • FEV1%预计值
    • 是评价COPD严重程度的良好指标（853）
  • TLC、FRC、RV
    • 肺总量、功能残气量、残气量增加对诊断参考价值
  • VC
    • 肺活量减低对诊断COPD有参考价值
  • RV/TLC
    • > 0.40对诊断有重要意义（旧诊断标准）
• 诊断
  • 病史
    • 慢性咳嗽、咳痰数年、数十年
  • 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC
    • 可确定为持续性气流受阻为诊断COPD的必要条件
  • COPD
    • 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70
  • 老慢支
    • 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC>0.70
  • 支气管哮喘
    • 支气管舒张试验FEV1改善> = 12%（200ml）
• COPD稳定期严重程度分级
  • 症状评估
    • 根据呼吸困难程度，进行mMRC分级
      • 0级:剧烈活动时出现呼吸困难
      • 1级:平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
      • 2级:由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
      • 3级:平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气
      • 4级:因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服时即出现呼吸困难
  • 肺功能评估
    • 根据FEV1预计值，分为GLOD1～4级，判断气流受限
      • 1级轻度：大于等于80%
      • 2级中度：50%～80%
      • 3级重度：30%～50%
      • 4级极重度：小于30%
  • 风险评估
    • COPD急性加重风险评估，分为A～D组，用于指导治疗
      • A组：低风险症状少/肺功能分级1～2级/上一年急性加重次数小于等于1次/mMRC0～1级/首选治疗药物：SAMA或SABA
        • SABA：短效β 2受体激动剂 SAMA：短效抗胆碱能药物 LABA：长效β 2受体激动剂 LAMA：长效抗胆碱能药物 ICS：吸入型糖皮质激素
      • B组：低风险症状多/1～2级/小于等于1次/大于等于2级/LABA，或LAMA
      • C组：高风险症状少/3～4级/大于等于2次/0～1级/ICS+LABA，或ICS+LAMA
      • D组：高风险症状多/3～4级/大于等于2次/大于等于2级/ICS+LABA，或ICS+LAMA
• COPD并发症
  • 慢性呼衰
    • 常在急性加重期发生，表现为低氧血症和（或）高碳酸血症，确诊标准PaO2<60mmHg 伴PaCO2>50mmHg
  • 自发性气胸
    • 表现为突然加重的呼吸困难，伴明显发绀，患侧肺部鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。通过X线检查可确诊
  • 慢性肺心病
    • 由于肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全
  • 肺性脑病
    • 老慢支→肺气肿→ COPD →肺性脑补 肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病
• COPD稳定期的治疗
  • 戒烟
    • 教育和劝导患者戒烟
  • 支气管舒张药
    • β2肾上腺受体激动剂～沙丁胺醇、特布他林 抗胆碱能～异丙托溴铵、噻托溴铵 茶碱类～氨茶碱
  • 糖皮质激素
    • 高风险组（C组、D组）～ICS+LABA或LAMA 剂型～氟替卡松+沙美特罗，布地奈德+福莫特罗
  • 祛痰药
    • 盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦
  • LTOT
    • 长期家庭氧疗采用持续低流量给氧
      • 益处：对COPD并发呼衰者，可提高生活质量和生存率，改善预后对血流动力学、运动能力、精神状态均会产生有益的影响
      • 指征：1、PaO2小于等于55mmHg或SaO2小于等于88%，有或无高碳酸血症 2、PaO255～60mmHg或SaO2小于89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容> 0.55
      • 方法：鼻导管吸氧，氧流量为1～2L/min，吸氧时间10～15h/d
      • 目的：使患者在静息状态下，达到PaO2大于等于60mmHg、SaO2大于等于90%
• COPD急性加重期的治疗
  • 确定诱因：COPD急性加重最常见诱因是细菌或病毒感染
  • 抗生素：最重要治疗～呼吸困难加重、痰量增加、有脓痰
  • 支气管舒张药：重要治疗，药物同病情稳定期。重症者可雾化吸入
  • 低流量吸氧：给氧浓度%=21+4x氧流量（L/min）；28%～30%
  • 糖皮质激素：需住院治疗者～口服泼尼松龙，或静滴甲泼尼龙
  • 祛痰剂：溴己新、盐酸氨溴索；禁用中枢性强镇咳药