小肠疾病

外科学小肠疾病的种类以及相对应的临床症状与治疗。包含肠炎性疾病：急性出血性肠炎（了解）、克罗恩病；肠梗阻：辅助检查、临床表现、诊断步骤；肠系膜血管缺血性疾病等。

小肠疾病

• 肠炎性疾病
  • 急性出血性肠炎（了解）
  • 克罗恩病
    • 好发：可累及胃肠道任何部位，但以回肠末段最常见，节段性改变
    • 病理：炎症累及肠壁各层，裂隙状深溃疡，鹅卵石样改变，肠壁增厚，肉芽肿形成，肠腔狭窄，可因溃疡穿透，形成肠内瘘、肠外瘘
    • 临床表现
      • 腹痛：右下腹或脐周痉挛性痛，多不严重
      • 腹泻：多为黏液脓血便
      • 体重下降：肠粘膜吸收不良所致
      • 腹部包块：当有慢性溃疡穿透、肠内瘘、粘连时，可出现腹部包块
    • 治疗
      • 内科治疗：一般采用保守治疗
      • 外科治疗：肠梗阻，狭窄，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿，肠内瘘，肠外瘘，肛周病变，长期持续出血，难以排出肿瘤、结核者，内科治疗无效者
• 肠梗阻
  • 病因和分类
    • 按梗阻的原因分
      • 机械性
        • 肠外因素～如粘连带压迫（最常见）、嵌顿疝、肿瘤压迫 肠壁因素～如肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸形 肠腔内因素～如蛔虫梗阻、异物、粪块、胆石堵塞
      • 动力性
        • 麻痹性肠梗阻～腹腔手术后、腹部创伤、腹膜炎、低钾 痉挛性肠梗阻～急性肠炎、肠功能紊乱、慢性铅中毒
      • 血运性
        • 肠系膜血管栓塞、血栓形成
      • 假性
        • 无明显病因，为一种遗传性疾病 常表现为反复发作性肠梗阻，但十二指肠与结肠蠕动正常
    • 其他分类法
      • 按肠壁有无血运障碍
        • 单纯性肠梗阻～无肠血运障碍的肠梗阻 绞窄性肠梗阻～肠梗阻伴有肠壁血运障碍
      • 按梗阻部位分
        • 高位梗阻～空肠梗阻 低位小肠～回肠梗阻 结肠梗阻～属于“闭袢性肠梗阻”
      • 按梗阻程度分
        • 完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻
      • 按病程发展快慢分
        • 急性肠梗阻、慢性肠梗阻
  • 病理生理
    • 肠管局部变化
      • 梗阻近段肠管～蠕动增强、扩张、积气积液 梗阻远段肠管～瘪陷、空虚或仅存少量粪便 梗阻部位～扩张和塌陷肠管交界处，术中寻找梗阻部位
    • 全身病理生理变化
      • 体液丧失～胃肠分泌液8000ml/d 水电失衡～高位肠梗阻丢失大量胃酸和氯离子～代碱/低位肠梗阻丢失大量碱性消化液～代酸 休克～感染性休克+失液性休克 晚期～呼吸障碍、循环障碍
  • 临床表现
    • 典型症状：痛、吐、胀、闭（停止排气排便）
    • 特征症状：腹部隆起不对称为闭袢性肠梗阻～结肠癌、肠扭转
    • 高位肠梗阻：腹胀不明显，呕吐早而频繁，呕吐物为胃肠内容物
    • 低位梗阻：腹胀明显，呕吐发生晚，呕吐物为粪样物
  • 辅助检查
    • 腹部X线平片
      • 时间：肠梗阻4～6小时，X线检查即可显示肠腔内气体
      • 一般表现：多数液平面、气胀肠袢
      • 空肠梗阻：鱼肋征
      • 回肠梗阻：阶梯状液平面
      • 结肠梗阻：结肠袋形，结肠胀气位于腹部周边
    • 钡剂灌肠
      • 小肠套叠～弹簧状阴影（小黄）
      • 结肠套叠～杯口状阴影（结巴口吃）
      • 乙状结肠扭转～鸟嘴征（小鸟依人）
  • 诊断步骤
    • 判断是否肠梗阻
      • 典型表现：痛、吐、胀、闭、肠鸣音亢进
      • 典型X线：多个液气平面，肠袢胀气，鱼肋征，阶梯状液平面
    • 判断肠梗阻性质
      • 机械性：多有腹部手术史，肠鸣音亢进
      • 动力性：肠蠕动紊乱或消失，肠管无器质性病变
      • 血运性：房颤病史，肠系膜血管栓塞史
    • 判断是单纯性还是绞窄性～最重要
      • 单纯性
        • 发病：较慢，阵发性腹痛 腹胀：均匀全腹 肠鸣音：气过水音，金属音 腹部压痛：轻，部位不固定 腹膜刺激征：无 休克：无 腹腔穿刺：阴性 血性大便：无 X线检查：小肠袢扩张呈梯形排列
      • 绞窄性
        • 发病：急，持续性剧烈绞痛 腹胀：腹部不对称（闭袢肠梗阻） 肠鸣音：气过水音 腹部压痛：固定压痛 腹膜刺激征：有压痛、反跳痛、肌紧张 休克：中毒性休克，进行性加重 腹腔穿刺：血性液体，炎性渗出液 血性大便：可有 X线检查：孤立胀大肠袢不随时间而变
    • 判断梗阻部位
      • 高位
        • 症状：呕吐发生早而频繁，腹胀不明显 X线检查：肠腔胀气不明显，无明显扩张胀气的肠袢
      • 低位
        • 症状：腹胀明显，呕吐出现晚、次数少，可有粪样物 X线检查：腹中部多数阶梯状液平面
    • 判断梗阻程度
      • 完全性
        • 高位完全性～频繁呕吐，可有排气排便 低位完全性～严重腹胀，停止排气排便
      • 不完全性
        • 可排气排便
    • 判断梗阻病因
      • 以粘连性最常见（20%～40%）
      • 新生儿：肠道先天性畸形
      • 2岁以内幼儿：肠套叠多见
      • 儿童：蛔虫多见
      • 老年人：肿瘤、粪块堵塞多见
      • 闭袢性肠梗阻：结肠癌、肠扭转
      • 慢性结肠梗阻：肿瘤多见
  • 治疗
    • 保守治疗：单纯性粘连性不完全性肠梗阻、麻痹性、痉挛性、蛔虫性、粪块堵塞性、炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期 非手术治疗～胃肠减压、纠正水电失衡、防治感染和中毒
    • 手术治疗：绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻 非手术治疗无效的肠梗阻
    • 粘连性肠梗阻：多有腹部病史；典型肠梗阻表现；可有腹膜刺激征；争取非手术治疗，绞窄者手术治疗
    • 蛔虫性肠梗阻：多发于儿童，驱虫治疗不当；回肠不全梗阻，阵发性腹痛，呕吐；腹胀不明显、腹肌不紧张；多采用非手术治疗，合并肠扭转、腹膜征者手术
    • 急性小肠扭转：青壮年好发；饱餐后剧烈运动；脐周突发剧烈绞痛，持续性痛，阵发性加剧，不能平卧，频繁呕吐，腹胀一般不明显；腹部X线为绞窄性肠梗阻，空肠和回肠换位； 治疗：扭转复位术，及时手术
    • 乙状结肠扭转：老年男性好发；习惯性便秘；腹部绞痛，呕吐不明显，明显腹胀，低压灌肠，500ml便不能再灌入；钡灌肠呈鸟嘴征，KUB示马蹄状双腔充气肠袢； 治疗：扭转复位术，及时手术
    • 肠套叠：< 2岁儿童，90%以上为回-结型套叠；阵发性腹痛、果酱样大便、回盲部空虚、腊肠样包块；钡灌肠杯口状阴影（结肠套叠）、弹簧状阴影（小肠套叠） 治疗：首选氧气灌肠治疗；手术：灌肠治疗失败、病程> 48h、疑有肠坏死
• 肠系膜血管缺血性疾病
  • 临床表现
    • 肠系膜上动脉栓塞或血栓形成
      • 两者的临床表现相似。一般发病急骤 早期～突发腹部绞痛，呕吐血性物，排暗红色血便，腹部平软，可有轻压痛，肠鸣音活跃或正常，严重的症状与轻微的体征不相称，为其特点 晚期～腹胀加重，肠鸣音消失，腹膜征，腹穿血性液体
    • 肠系膜上静脉血栓形成
      • 起病缓慢，突然出现腹部剧痛、持续性呕血、便血，腹胀，腹部压痛，肠鸣音减弱，腹穿抽出血性液体
  • 治疗
    • 原则：应尽早诊断，尽早治疗
    • 肠系膜上动脉栓塞：可行取栓
    • 肠系膜上动脉血栓形成：可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术。如已有肠坏死，应作肠切除术
    • 肠系膜上静脉血栓形成：应行肠切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，术后行抗凝治疗