麻醉

中西医结合外科学之麻醉思维导图，包括麻醉方法的分类、麻醉方法的选择、麻醉前准备与用药、局部麻醉、椎管内麻醉等内容。

3.麻醉

• 概述
  • 麻醉方法的分类
    • 1.全身麻醉
      • （1）吸入麻醉
        • 麻醉药经口鼻进入，通过呼吸道达到肺泡内，再进入血液循环，最终使中枢神经系统受到抑制而产生麻醉状态。——乙醚☆
      • （2）非吸入性麻醉
        • 麻醉药由静脉、肌内注射或直肠灌注等方法进入体内，从而使中枢神经系统受到抑制。
    • 2.局部麻醉
      • 利用阻滞神经传导的药物使麻醉作用局限于躯体某一局部，使局部的痛觉消失，同时运动神经被阻滞，产生肌肉运动减弱或完全松弛。
      • 局部麻醉可分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉。☆
    • 3.椎管内麻醉
      • 将局部麻醉药注入椎管内使部分脊神经被阻滞，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉。根据注射间隙不同可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）和硬脊膜外腔阻滞麻醉。
    • 4.针刺镇痛与辅助麻醉
    • 5.复合麻醉
      • 同时使用多种麻醉药物和麻醉方法使其互相配合，从而取得较单一麻醉方法更好的效果称为复合麻醉。
  • 麻醉方法的选择
    • 选择原则有以下四点： 　　1.充分估计病人的病情和一般情况 　　2.根据手术需要 　　3.按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择 　　4.麻醉者的技术和经验
• 麻醉前准备与用药
  • （一）麻醉前准备
    • 1.麻醉前1～2天应访视患者，获得有关病史、体检和精神状态资料；让患者了解有关的麻醉问题，解除患者的焦虑心理。
    • 2.对患者耐受麻醉手术的程度作出客观判断，并运用国际通用ASA分级，确定麻醉前的病情分级。
      • ASA病情分级标准
      • ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
        • 分级标准 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全 并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动 并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术供体
      • 注：急症手术病例，在相应的级数后加注“急”或“E”。
  • （二）麻醉前用药
    • 1.麻醉前用药目的
      • （1）解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡状态。 （2）控制不良反应，降低基础代谢，减少氧耗量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导。 （3）提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，利于麻醉维持。 （4）对抗麻醉药的不良反应，降低麻醉药的毒性。
    • 2.麻醉前常用药
      • （1）催眠药　常用的药物为巴比妥类药。
      • （2）麻醉性镇痛药　具有提高痛阈，增强麻醉镇痛效果。常用药有吗啡、哌替啶、芬太尼和镇痛新等。
      • （3）镇静安定药　具有抗焦虑和控制情绪紧张等功效，可增强催眠药、麻醉药和镇痛药的作用，降低基础代谢，预防术中恶心、呕吐以及中枢性肌肉松弛等作用。常用的药物有苯二氮卓类，如地西泮、咪达唑仑等；丁酰胺苯类，如氟哌利多、氟哌啶醇等；吩噻嗪类，如氯丙嗪、异丙嗪等。
      • （4）抗胆碱类药　具有抑制呼吸道腺体分泌等功效。常用药有阿托品和东莨菪碱等。
      • （5）特殊药物　根据术前不同的病情需要使用相应的药物。如合并支气管哮喘者，或有过敏史者，可加用抗组胺药；合并糖尿病者，应用胰岛素；高热者用解热药等。
• 局部麻醉
  • 常用局麻药
    • 酯类局麻药有普鲁卡因、丁卡因等
    • 酰胺类局麻药有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等
    • 短效者有普鲁卡因等
    • 中效者有利多卡因等
    • 长效者有丁卡因、罗哌卡因和布比卡因等。
  • 局部麻醉方法的临床应用
    • 1.黏膜表面麻醉
      • 用渗透性强的局麻药与黏膜接触，产生黏膜痛觉消失的方法称为黏膜表面麻醉，亦称为黏膜麻醉。常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内镜检查术。
      • 常用的表面麻醉药有0.5%～2%丁卡因、2%～4%利多卡因。
    • 2.局部浸润麻醉
      • 沿手术切口线分层注射局麻药，以阻滞组织中的神经末梢，称局部浸润麻醉。局部浸润麻醉适用于各类中小型手术，亦适用于各种封闭治疗和特殊穿刺的局部止痛。
      • 　常用于浸润麻醉的局麻药为普鲁卡因、利多卡因，一般用0.5%～2%的溶液。
    • 3.区域阻滞麻醉
      • 在手术部位的周围和基底部浸润局麻药，以阻滞进入手术区域的神经支和神经末梢，称区域阻滞麻醉。本法最适用于皮下小囊肿摘除，浅表小肿块活检，舌、阴茎或带蒂肿块等手术和乳腺手术。常用局麻药与浸润麻醉相同。
    • 4.神经阻滞麻醉
      • 将局麻药注射于神经干的周围，使该神经干所支配的区域产生麻醉，称神经阻滞麻醉。
      • （1）颈丛神经阻滞　颈丛阻滞适合于颈部甲状腺次全切除术、甲状腺腺瘤摘除和气管、喉等手术。
      • （2）臂丛神经阻滞　臂丛神经阻滞的方法有肌间沟径路穿刺法、锁骨上径路穿刺法、腋窝径路穿刺法。
  • 局麻药的不良反应与防治
    • （一）中毒反应
      • 1.临床表现　主要在中枢神经系统和心血管系统。局麻药对中枢神经系统呈下行性抑制，临床上常首先出现过度兴奋状态，如恐惧不安、躁狂、恶心呕吐、寒战及惊厥等。而后则迅速进入严重抑制阶段，出现昏迷甚至呼吸停止。局麻药对心血管的抑制表现为心肌收缩无力，心排血量减少，动脉血压下降，房室传导阻滞，甚至出现心房颤动或心搏停止。
      • 2.预防
        • （1）麻醉前给巴比妥类药，有减轻局麻药中毒的功效。 （2）严格控制局麻药剂量，不得超过一次使用最大量。 （3）用最低有效浓度的局麻药。 （4）局麻药中加1：200000的肾上腺素（收缩血管），目的是延缓局麻药的吸收，延长麻醉时间。 （5）采取边注射边回吸的用药方法，严防注入血管。 （6）全身情况不良或在血运丰富区注药，应酌情减量。
      • 3.治疗
        • （1）出现中枢兴奋或惊厥时，用苯巴比妥钠0.1g肌内注射，或安定10mg静注，用2.5%硫喷妥钠3～5ml缓慢注射，可重复注射直到惊厥解除。必要时考虑用肌松剂以控制惊厥，同时施行气管内插管。 （2）呼吸抑制者，用面罩吸高浓度氧或气管内插管行人工呼吸供氧。 （3）心血管功能抑制者，应用血管活性药和静脉补液维持有效循环，加强血压、脉搏、心电图监测，做好心、肺、脑复苏的准备工作，一旦呼吸心跳骤停，需及时抢救。
    • （二）过敏反应
      • 1.临床表现　皮肤黏膜出现皮疹或荨麻疹，并有结膜充血和脸面浮肿等；血管神经性水肿，表现在喉头、支气管则黏膜水肿和痉挛，可出现支气管哮喘和呼吸困难；严重时可出现过敏性休克。
      • 2.预防
        • （1）术前明确病人有无局麻药应用史和过敏史。
        • （2）采用酯类局麻药时，术前应常规做普鲁卡因试验。
      • 3.治疗
        • （1）病情急剧者，先用肾上腺素0.5~1mg皮下或肌注 （2）应用肾上腺皮质激素，以改善血管通透性。 （3）支气管哮喘发作时，应用氨茶碱250～300mg静脉缓注。 （4）喉头水肿时应及时吸氧，呼吸困难时应及时做气管切开。 （5）过敏性休克时，应紧急综合治疗。
    • （三）特异质反应
      • 当用小剂量局麻药而出现严重中毒征象时称特异质反应，亦称高敏反应。一旦出现应按中毒反应处理。
• 椎管内麻醉
  • 蛛网膜下腔麻醉（腰麻）
    • （一）适应证和禁忌证
      • 1.适应证 　　（1）下腹部及盆腔手术 　　（2）下肢手术 　　（3）肛门及会阴部手术
      • 2.禁忌证 　　（1）中枢神经系统进行性疾病，如多发性脊髓硬化症、脑膜炎、进行性脊髓前角灰白质炎、脊髓转移癌等。 　　（2）全身严重性感染或穿刺部位有炎症感染，为防止将炎症导入蛛网膜下腔引起急性脑脊髓膜炎而应禁用。 　　（3）老年人，消瘦、体弱、高血压、严重贫血等容易出现血压急剧下降，应慎用或禁用。 　　（4）低血容量休克，在血容量未补足的情况下。 　　（5）妊娠、腹部巨大肿瘤、严重腹水等。 　　（6）脊柱畸形或严重腰背痛者。
    • （二）并发症及处理（核心考点）
      • 1.术后头痛一旦发生头痛（所以术后没枕头），要绝对平卧，以降低脑脊液压力，减少脑脊液外渗；头痛者可针刺治疗，并服用止痛药。 2.腰背痛 3.尿潴留　针刺中极、关元、气海、三阴交等穴；1%普鲁卡因长强穴封闭；严重者可行导尿术。 4.下肢瘫痪
  • 硬膜外麻醉
    • （一）适应证与禁忌证
      • 1.适应证　适于胸壁、上肢、下肢、腹部和肛门会阴区各部位的手术，亦适用于颈椎病、腰背痛及腿痛等急、慢性疼痛的治疗。
      • 2.禁忌证 　　（1）严重休克或出血未能纠正者。 　　（2）穿刺部位有感染或全身严重感染者。 　　（3）中枢神经系统疾病。 　　（4）凝血机制障碍性疾病。 　　（5）低血压或严重高血压。 　　（6）慢性腰背痛或术前有头痛史。 　　（7）脊柱畸形或脊柱类风湿关节炎。 　　（8）精神病而不能合作者。
    • （二）并发症及处理
      • 　1.术中并发症　全脊髓麻醉、局麻药的毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐等。 　2.术后并发症　神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征等。
• 全身麻醉
  • （一）分类
    • 根据全麻药进入人体的途径不同，全麻可分为吸入麻醉和非吸入麻醉两大类。
  • （二）并发症及处理（核心考点）
    • 1.喉痉挛　用面罩加压吸氧，必要时行环甲膜穿刺吸氧，严重时可静注琥珀酰胆碱（肌松药）50～100mg后施行气管内插管。
    • 2.呼吸停止　用麻醉机面罩给氧人工呼吸，若呼吸仍不恢复，应施行紧急气管内插管。一旦继发心跳停止，立即心肺复苏。
    • 3.血压下降　吸氧，保持呼吸道通畅，在此基础上用麻黄素（拟肾上腺素）15～30mg静注或肌注升压，或50%葡萄糖80～100ml静注。
• 气管内插管与拔管术
  • 气管内插管的适应证
    • （1）颌面、颈部、五官等需全麻大手术。 （2）开胸手术，需要肌肉松弛而使用肌肉松弛剂的上腹部或其他部位手术。 （3）急性消化道梗阻或急症饱食患者的手术。 （4）颅脑外科全麻手术。 （5）异常体位的全麻手术。 （6）颈部巨大包块，纵隔肿瘤或极度肥胖病人的手术。 （7）手术区位于或接近上呼吸道的全麻手术。 （8）低温或控制性低血压手术。 （9）急救与复苏。
  • 拔管术指征
    • （1）病人完全清醒，呼之有明确反应。 （2）呼吸道通气量正常，肌张力完全恢复（3）吞咽反射、咳嗽反射恢复。 （4）循环功能良好，血氧饱和度正常。