5.输血；休克；围术期处理；重症救治；疼痛与治疗；内镜和腔镜

这里面包含了中西医结合外科学：输血；休克；围术期处理；重症救治；疼痛与治疗；内镜和腔镜等各个知识点。

5.输血；休克；围术期处理；重症救治；疼痛与治疗；内镜和腔镜技术

• 输血
  • 输血的适应症和禁忌症
    • 适应证
      • 1.急性出血　当失血量达总血容量的10%～20%（500～1000ml）时。
      • 2.贫血或低蛋白血症
        • 慢性失血、红细胞破坏增加或蛋白合成不足。
      • 3.凝血异常
      • 4.重症感染　可考虑输注浓缩粒细胞以帮助控制感染。
    • 禁忌证
      • 严格地讲，输血并无绝对禁忌证，患者需要输血时则可输血。
      • 但如有以下情况出现，则输血应慎重：脑溢血、恶性高血压、充血性心力衰竭、急性肾衰伴明显氮质血症、急性肺水肿、肺栓塞、肝功能衰竭及各种黄疸。
  • 输血不良反应、并发症
    • 一、发热反应
      • 原因
        • 1.免疫反应。
        • 2.细菌污染和溶血。
        • 3.致热原。多为细菌的代谢产物
      • 临床表现
        • 反应持续30分钟至2小时后逐渐缓解。
      • 处理
        • 停止输血
    • 二、过敏反应
      • 原因
        • 1.过敏体质
        • 2.多次受血者
      • 临床表现
        • 症状轻者仅有皮肤局限性或全身性瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹。
        • 严重者只输入几毫升血制品即可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、呼吸困难
      • 处理
        • 轻症者可用抗组胺药或糖皮质激素。重者立即停止输血，立即皮下或肌注1：1000肾上腺素
    • 三、溶血反应　是最严重输血并发症。
      • 原因
        • 绝大多数是因误输ABO血型不合的血液引起，A亚型不合或Rh系统血型不合时也可发生。
      • 临床表现：急性溶血性反应常在输血10余毫升后，患者突感头痛、腰背痛、心前区紧迫感、呼吸急促、小便颜色酱油样（血红蛋白尿）。严重时可出现寒战高热、黄疸、黏膜及皮下出血、少尿或无尿休克等。检查可见面色潮红，皮肤湿冷、沿输血静脉红肿疼痛、脉搏细弱、血压下降等。延迟性溶血反应发生在输血后7~14天，症状是不明原因的发热和贫血，也可见黄疸、血红蛋白尿等，一般并不严重。
      • 处理：
        • （1）抗休克。
        • （2）保护肾功能。
        • （3）若DIC明显，则使用肝素。
        • （4）必要时行血浆交换治疗。
        • （5）若血压低，则使用多巴胺、间羟胺升压。
    • 四、循环超负荷
      • 原因：输血速度过快或输血量过多，则可引起循环超负荷。
      • 临床表现：输血中或输血后，突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。静脉压升高，颈静脉怒张，肺部可闻及大量湿啰音。胸片有肺水肿表现。
      • 处理：立即停止输液、输血，取半卧位，吸氧，使用速效洋地黄制剂及利尿剂，四肢轮流上止血带，减少回心血量。
    • 五、细菌污染反应
      • 原因
        • 可能与采血、贮血及输血等环节的无菌技术出现漏洞有关。以革兰染色阴性杆菌为常见。
      • 临床表现：轻者可仅有发热，重者可出现败血症和中毒性休克。出现寒战高热、面红、结膜充血、呼吸困难、紫绀、呕吐、腹泻、脉搏细数、血压下降，甚至发生休克。血常规化验见白细胞明显升高。
      • 处理：采取有效的抗休克、抗感染治疗。
  • 自体输血
    • 适应证
      • 1.有大出血的手术和创伤，如胸部创伤、脾破裂及异位妊娠破裂及神经外科、骨科、心血管外科、胸腹部手术等。
      • 2.估计出血量在1000mL以上的择期手术，如主动脉瘤切除、肝叶切除等。
      • 3.血型特殊者（无相应供血者，输血困难）。
      • 4.体外循环或低温下的心内直视手术以及其他较大的择期手术与急诊手术，可考虑采用血液稀释法。
    • 禁忌证
      • （1）血液受胃肠道内容物或尿液等污染，如消化道穿孔者。
      • （2）血液可能有癌细胞的污染，如恶性肿瘤患者。
      • （3）心、肺、肝、肾功能不全者。
      • （4）贫血或凝血因子缺乏者。
      • （5）血液内可能有感染者。
      • （6）胸腹开放性损伤超过4小时以上者。
  • 成分输血
    • 优点
      • （1）提高疗效。
      • （2）减少反应。
      • （3）使用合理。
      • （4）经济。
    • 主要血液成分制品
      • 1.少浆全血　用250mL新鲜全血，其中含50mLACD保养液，于4℃条件下进行每分钟2500转离心，18分钟后在无菌条件下分离出100mL血浆，其余部分即为少浆全血。
      • 2.红细胞成分
        • （1）浓缩红细胞　由全血经离心或沉淀后去除血浆而成。
        • （2）添加剂（液）红细胞　是一种从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，其红细胞压积可高达90%。
        • （3）少白细胞的红细胞　由浓缩红细胞去除粒细胞、单核细胞和大部分血小板后制成。
        • （4）洗涤红细胞　由浓缩红细胞加生理盐水洗涤3~6次而成。
        • （5）冰冻红细胞　亦即低温保存的红细胞液。红细胞液内加入冰冻保护剂（甘油），在低温（-196℃~-80℃）下可以保存多年（3~10年）。
      • 3.浓缩白（粒）细胞
      • 4.浓缩血小板
• 休克
  • 概念
    • 休克：是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。
  • 休克的本质：有效循环血量减少。
  • 临床表现
    • ①代偿期：机体代偿作用使中枢神经系统兴奋，表现为精神紧张不安、面色苍白、手足湿冷、心率快、呼吸加速、血压正常或稍高、尿量正常或减少。——组织缺氧的表现。
    • ②失代偿期：上述代偿失效，患者表现为神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷、口唇及肢端紫冷、脉搏微细弱速、血压下降甚至测不到、无尿以及可出现代谢性酸中毒等症状。
  • 休克的分度
  • 检查：
    • ①血压
    • ②尿量
    • ③中心静脉压（CVP）：代表大静脉和右心房的压力。
      • 正常值：5～10cmH2O，反映的是回心血量。
    • ④肺毛细血管契压（PCWP）反映左心房压。
    • ⑤心排量和心指数。
  • 休克的治疗☆
    • ①补液：平衡盐液
    • ②体位：采取头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°体位，以增加回心血量。
    • ③在大量补液的基础上，使用升压药。
    • ……积极处理原发病等。
  • 外科常见休克
    • 一、低血容量休克
      • 血管活性药物（记代表药物）
        • 1.血管收缩剂　①去甲肾上腺素②间羟胺（阿拉明）③多巴胺④多巴酚丁胺⑤异丙肾上腺素
        • 2.血管扩张剂
        • ①α受体阻滞剂　酚妥拉明、酚苄明
        • ②抗胆碱能药　山莨菪碱
        • ③硝普钠作用于血管平滑肌，能同时扩张小动脉和小静脉
        • 3.强心药　洋地黄类（西地兰，增强心肌收缩力，减慢心率）
    • 二、感染性休克
      • 1.首要治疗——补充平衡盐溶液
      • 2.控制感染
      • 处理原发病灶。应用抗生素。加强支持、营养治疗。
      • 注意：皮质类固醇的使用，剂量宜大，疗程宜短。
• 围术期处理
  • 术前准备
    • （一）一般准备
      • 心理准备
      • 生理准备
        • ①适应性训练
        • ②输血补液，改善全身营养及体液状态
        • ③预防感染
        • ④肠道准备
          • 一般手术，术前晚8时起禁食、禁水（术前禁食为12小时）；对于胃肠道手术病人，则在术前3天开始作肠道准备，术前晚及手术当日晨作清洁灌肠或结肠灌洗。
        • ⑤皮肤准备
    • （二）特殊准备
      • ①高血压　病人血压维持在160／100mmHg以下。
      • ②心脏病　不同的心脏病类型，患者的手术耐受力不同。
      • ③糖尿病　病人要求血糖控制在正常或轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）较为适宜。
      • ④呼吸功能障碍
        • 术前都应进行血气分析和肺功能检查。凡肺功能不全同时并发感染者，应控制感染，改善肺功能，方可手术。
      • ⑤肝脏疾病　肝损害重度者，表现营养不良、腹水或黄疸，一般不宜行任何手术。急性肝炎病人，除抢救手术外，不宜施行手术。
      • ⑥肾脏疾病
      • ⑦肾上腺皮质功能不全　可术前2天开始给予适量的激素，以提高手术的耐受力。
  • 术后处理
    • 术后监护与处理
      • 一、病情监护
        • 心电监测
        • 动、静脉压监测
        • 呼吸功能监测
        • 肾功能监测
        • 体温监测
      • 二、常规处理
        • 1.卧位
        • 2.导管与引流物的处理
          • 术后要经常检查导管及引流物有无阻塞、扭曲和脱出等情况，及时换药并检查、记录引流量和颜色的变化。烟卷引流多在术后3日内拔除。乳胶片一般在术后1～2天拔出。胃肠减压管一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。
        • 3.活动　病人手术后若无禁忌，原则上应鼓励及早活动。
        • 4.饮食　一般在麻醉反应消失，或胃肠功能恢复后，方可进食。
      • 三、术后不适的处理
        • ①恶心呕吐
          • 处理：予以持续胃肠减压，并可辅以止吐药。
        • ②腹胀
          • 处理：持续胃肠减压，放置肛管，高渗液低压灌肠等。
        • ③呃逆
          • 处理：术后早期发生呃逆，可采用压迫眶上缘（攒竹穴），针刺内关、足三里、天突、鸠尾等穴位。顽固性呃逆可采用颈部膈神经封闭。
  • 手术后并发症的防治与切口处理
    • 术后常见并发症的防治
      • （一）术后出血
        • 1.诊断
          • （1）引流者，引流出的血液每小时超过100mL，持续数小时
          • （2）腹胀或呼吸困难进行性加重，在手术部位严重肿胀的同时，出现不明原因的急性贫血。
          • （3）术后早期出现失血性休克的临床表现，每小时尿量少于25mL，经治疗后仍有休克或少尿的征象。
        • 2.治疗原则　以预防为主。
      • （二）肺不张和肺部感染
        • 1.诊断　术后早期发热、呼吸急促、心率加快、频繁咳嗽、痰液不易咳出。病侧叩诊呈实音或浊音，听诊有局限性湿啰音、呼吸音减弱或消失。继发感染时，体温明显升高，血细胞和中粒细胞计数增加。胸部X线平片和血气分析有助于诊断。
        • 2.治疗原则　鼓励并协助患者咳嗽排痰，同时使用足量、有效的抗生素。
      • （三）应激性溃疡
        • 1.诊断本病最突出的症状是无痛性上消化道出血，表现为呕血和黑便。胃镜可明确诊断，可查明出血的部位和范围。
        • 2.治疗原则　大部分病人适合非手术治疗。
          • ①消除病因，输血补液、补充血容量、使用止血药物，控制感染。
          • ②安置胃管，以冰盐水加去甲肾上腺素液灌注或局部灌注止血药。
          • ③全身或局部应用抗酸剂，质子泵抑制剂，H+抑制剂。
          • ④胃镜检查或经胃镜治疗。
          • ⑤手术治疗
      • （四）切口并发症
        • 1.切口裂开
          • 诊断：多发生在术后5-7天。往往在突然用力时，感觉切口疼痛和骤然松开，随之有淡红色液体自切口溢出或（和）脏器脱出。
          • （1）部分裂开者可以采用敷料及绷带包扎、胶布固定等。
          • （2）全层裂开者要立即用无菌敷料包括无菌容器覆盖伤口，并即可送手术室，在无菌条件下全层间断缝合。
        • 2.切口感染
          • 诊断：术后3~4日，伤口疼痛加重，伴有发热、脉速，体温或（和）白细胞计数升高。伤口局部红、肿、热、压痛。
          • 治疗原则
            • （1）抗感染和局部理疗。
            • （2）切口深部感染，扩创引流。
      • 切口的处理
        • 1.切口的分类
          • 第一类，清洁切口（Ⅰ类切口）：指缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术、疝修补术等。
          • 第二类，可能污染切口（Ⅱ类切口）：指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部分切除术、单纯性阑尾炎切除术等。6~8小时以内创伤，经清创处理缝合的切口等。
          • 第三类，污染切口（Ⅲ类切口）：指邻近感染区或直接暴露于感染区的切口，如胃溃疡穿孔、阑尾穿孔手术、肠梗阻坏死的手术等。
        • 2.切口的愈合等级
          • 甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。
          • 乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。
          • 丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。
        • 3.缝线的拆除时间
          • 一般头、面、颈部4～5日拆线，下腹部、会阴部6～7日，胸部、上腹部、背部、臀部7～9日，四肢10～12日，减张缝线14日。
        • 4.切口愈合记录
          • 拆线时应记录切口愈合情况，例如患者切口愈合良好，并且是清洁切口，如单纯性疝修补术、甲状腺次全切除术、乳腺包块切除术等切口愈合良好，记录为Ⅰ/甲。
          • 胃次全切除切口发生积液，记录为Ⅱ/乙（积液）。
          • 甲状腺腺瘤切除术切口化脓记录为Ⅰ/丙（化脓）。
          • 胃穿孔修补术后愈合良好，记录为Ⅲ/甲。
• 重症救治
  • 一、人体的生命迹象消失时，首先进行心肺复苏。
    • 心肺脑复苏的基本步骤：
      • 胸外按压（C）：
        • 单人CPR：按压~通气比率为15：2。双人CPR：采用5：1的比率
      • 开放气道（A）：清除异物，维持呼吸道通畅。
      • 人工呼吸（B）：口对口；口对鼻；简易人工呼吸器。
    • 脑复苏：
      • 1.低温-脱水疗法
      • 2.高压氧治疗
      • 3.巴比妥类药物治疗
      • 4.钙离子拮抗药治疗
  • 二、稳定生命指标
  • 三、监测和维持重要器官功能
• 疼痛与治疗
  • 数字分级法
    • 0度：无痛。
    • Ⅰ度（轻度）：间歇痛，可不用药。
    • Ⅱ度（中度）：持续痛，影响休息。
    • Ⅲ度（重度）：持续剧痛，必须用药才能缓解。
    • Ⅳ度（严重疼痛）：持续剧痛并伴有出汗、心率加快等植物神经症状。
  • 慢性疼痛的治疗
    • 药物治疗（掌握）
      • 1.麻醉性镇痛药　常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡、可待因等。
      • 2.解热镇痛抗炎药　常用药有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、芬必得、双氯芬酸钠、保泰松等。
      • 3.催眠镇静药　以苯二氯类最常用，如地西泮、硝基安定和艾司唑仑等。巴比妥类药物多用苯巴比妥、异戊巴比妥、戊巴比妥等。
      • 4.抗癫痫药　苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。
      • 5.抗忧郁药　常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平（多虑平）等。
    • 神经阻滞
    • 痛点注射
      • 可在明显的压痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1~4mL
  • 手术后镇痛
    • 镇痛药物
      • 术后镇痛最常用的药物是阿片类药如吗啡、哌替啶和芬太尼等。
  • 癌症疼痛与治疗
    • 按阶梯口服用药
      • 第一阶梯用药　为解热镇痛药，如阿司匹林，替代药物有消炎痛、扑热息痛、布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。适用于轻度疼痛。
      • 第二阶梯用药　为弱阿片类镇痛药，如可待因，替代药物有强痛定、羟考酮、曲马多、右丙氧芬等。适用于中度疼痛。
      • 第三阶梯用药　为强效阿片类镇痛药，如吗啡，替代药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左马喃、美沙酮、芬太尼贴剂和丁丙诺啡等。适用于重度疼痛。
• 内镜和腔镜技术
  • 纤维胃镜
    • 通常说的胃镜检查包括食管、胃、十二指肠内镜检查
    • 并发症（掌握）
      • （1）穿孔。
      • （2）出血。
      • （3）心肺意外。
      • （4）药物反应和感染。
  • 纤维胆道镜
    • 并发症：出血、胰腺炎、胆管炎、感染等。
  • 腔镜外科技术
    • 手术并发症
      • （1）CO2气腹相关的并发症与不良反应。
      • （2）血管损伤。例：肠系膜血管损伤
      • （3）内脏损伤
      • （4）腹壁并发症