病理学—肿瘤

本章结合第九版人卫教材《肿瘤》与徐琦讲义详细介绍了肿瘤的大体形态、组织形态、癌前疾病、原位癌等知识，重点部分有标注，同时有徐琦讲义部分练习题作为参考。

肿瘤

• 概念
  • 肿瘤是机体的细胞异常增殖形成的新生物，常表现为机体局部的异常组织团块（肿块）【但血液系统肿瘤不会形成肿块】
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    • 肿瘤细胞生长旺盛，失去控制，具有【相对自主性】
• 肿瘤的大体形态
  • 1.数目:一位肿瘤患者可以只有一个肿瘤（单发肿瘤），也可以同时或先后发生多个原发肿瘤（多发肿瘤）。
  • 2.大小:肿瘤的体积差别很大
    • 恶性肿瘤的体积越大，发生转移的机会也愈大，因此肿瘤的体积也是肿瘤分期的一项重要指标。
  • 3.形状:肿瘤的形状可因其组织类型、发生部位、生长方式和良恶性质的不同而不同
  • 4.颜色:肿瘤的颜色由组成肿瘤的组织、细胞及其产物的颜色决定。
    • 纤维组织的肿瘤为灰白色，脂肪瘤呈黄色，血管瘤呈红色。肾癌（多彩，继发病变较多），有些肿瘤可产生色素
  • 5.质地:肿瘤质地与其类型有关。
  • 6.与周围组织的关系（9 版新增）:良性肿瘤可形成包膜，与周围组织常常分界清楚，恶性肿瘤 多数 向周围组织中浸润性生长致界限不清，也可推挤周围组织形成假包膜
• 肿瘤的组织学形态
  • 肿瘤实质
    • 组成：肿瘤细胞
    • 功能：判断良恶性、命名、分类、决定生物学特征
  • 肿瘤间质
    • 组成：结缔组织、血管、炎细胞
    • 功能：支持、营养、免疫，影响生物学行为，不具有特异性
• 肿瘤血管生成
  • 肿瘤有诱导血管生成的能力
  • 肿瘤细胞本身及炎细胞能产生血管生成因子
  • 肿瘤细胞本身可形成类似血管、具有基底膜的小管状结构，可与血管交通，称为“血管生成拟态”
• 良性与恶性肿瘤的区别
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    • 良性肿瘤有异形性，但一般为结构异形性
    • 良性肿瘤也有浸润生长，如血管瘤
  • 组织形态和生物学行为介于良性、恶性之间的肿瘤称为【交界性肿瘤】
  • 【瘤样病变】或【假肿瘤性病变】指本身不是真性肿瘤，但其临床表现或组织形态类似肿瘤的病变
• 副肿瘤综合症
  • 1.副肿瘤综合症:不能用肿瘤直接蔓延或远处转移加以解释的一些病变和临床表现，是由肿瘤的产物（如异位激素）或免疫反应（如交叉免疫）等原因间接引起。
  • 2.异位内分泌综合征:一些非内分泌腺肿瘤，也可产生和分泌激素或激素类物质，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、降钙素、生长激素、甲状旁腺素，引起内分泌症状。 （1）多为恶性肿瘤，以癌居多； （2）肺癌、胃癌、肝癌、肾癌、结肠癌、卵巢癌、平滑肌肉瘤； （3）类癌、嗜铬细胞瘤、垂体腺瘤、胰岛素瘤、胃泌素瘤（即 APUD 神经内分泌肿瘤）不属于此范畴。
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• 肿瘤分化分级、异型性、分期
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    • 肿瘤细胞，细胞核的多形性——大、多、怪、裂
    • （核的大小、形状和染色不一
  • 肿瘤的异型性：肿瘤组织结构和细胞形态与相应的正常组织有不同程度的差异
  • 1.异型性越大，分化越差，分级越高，三者描述肿瘤的异型性；分期描述肿瘤的范围
  • 2.良性肿瘤也是有异型性的，但是不能有细胞的异型性；恶性肿瘤一定会有细胞的异型性，经常伴有结构异型性
  • 异型性是区别良恶性肿瘤的重要指标
  • 很明显的异型性称为【间变】，具有间变特征的肿瘤，称为【间变性肿瘤】，多为高度恶性的肿瘤
• 肿瘤异质性
  • 是指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中，在侵袭能力、生长速度、对生长信号的反应、 对抗癌药的敏感性等方面出现差异，形成具各自特性的“亚克隆”。
  • 注：异质性造成某些肿瘤本身对化疗药物敏感，但是突变后，就不敏感了，需要更改治疗方案
• 肿瘤的演进
  • 恶性肿瘤生长过程中侵袭性增加的现象称为肿瘤演进，可表现为生长速度加快、浸润周围组织和发生远处转移。
  • 肿瘤演进与它获得越来越大的异质性有关
• 命名
  • 1. 良性肿瘤命名 “某某瘤”:绒毛状腺瘤；平滑肌瘤；纤维瘤；脂肪瘤。
  • 2. 恶性肿瘤命名 （1）“某某癌”:来源于上皮组织；鳞状细胞癌、腺癌、膀胱癌。 （2）“某某肉瘤”:来源于间叶组织（纤维组织、脂肪、肌肉、血管和淋巴管、骨、软骨组织）；纤 维肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤。
  • 常规命名方式
  • 同时具有癌和肉瘤两种成分的恶性肿瘤称为 癌肉瘤
  • 特殊命名方式
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    • 注释：来自于骨，肌肉系统的母细胞瘤一般都是良性的，其它的一般都是恶性的。  来自于血液系统的“病”或“瘤”一般为恶性的，绿色瘤是粒系的白血病浸润转移形成；多发性骨髓 瘤是浆细胞的转移瘤。  来自于生殖系统的“病”或“瘤”一般为恶性的，女性卵细胞不分化形成无性细胞瘤。  来自于皮肤的“病”或“瘤”:Bowen 病是皮肤的鳞癌；蕈样霉菌病是皮肤的 T 细胞淋巴瘤。  Hodgkin 淋巴瘤（霍奇金病）原来叫做何洁金氏病，淋巴节的恶性肿瘤存在镜影细胞，来自于 B 细胞。  非真性肿瘤没有肿瘤的异常增殖，与肿瘤无关。炎性假瘤:肺慢性炎症时，肺的上皮、淋巴、血管、纤维增殖形成的小球，属于良性的增生； 迷离瘤:异位的甲状腺、异位的胰腺等组织的部位出现了异常； 错构瘤:肾脏常有，肾脏的皮质、髓质、脂肪细胞混合成一个小球； 结核瘤指的是干酪样坏死后包裹； 梅毒瘤是指梅毒经常会出现一些继发的疾病，如主动脉的扩张，树胶样肿形成的一坨肉芽肿性炎；粥瘤是动脉硬化的第三期；室壁瘤是形成瘢痕后的突起；血管瘤指的是血管扩张形成的肿瘤，但 蔓状血管瘤或毛细血管瘤 是真的有毛细血管增殖的，是良性肿瘤。
• 扩散
  • 局部浸润和直接蔓延
    • 肿瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近器官或组织，这种现象称为直接蔓延； 如：晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔甚至到达肺，晚期子宫颈癌可直接蔓延到直肠和膀胱
    • 1. 癌细胞表面粘附分子（CAMs）减少 2. 癌细胞层粘连蛋白受体（LN）增加 3. 细胞外基质的降解:蛋白酶作用 4. 癌细胞迁移:阿米巴运动
  • 转移
    • 恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤，这个过程称为转移，形成的肿瘤称为转移性肿瘤或者是继发性肿瘤
      • （转移，包括了浸润的过程}
    • 淋巴道转移
      • 肿瘤细胞先聚集于边缘窦，以后累及整个淋巴结
      • 1.乳腺癌：腋窝淋巴结
      • 2.胃肠道肿瘤（胃癌、肝癌、食管癌）：左锁骨上淋巴结
      • 3.肺癌：纵隔淋巴结→右锁骨上淋巴结
      • 上皮源性恶性肿瘤（癌）最常见的转移方式是淋巴道转移，接受淋巴引流的第一个或第一组淋巴结即前哨淋巴结
      • 有时肿瘤可以越过引流淋巴结发生跳跃式转移或逆行转移
    • 血道转移
      • 经静脉多见，肝肺转移多见
      • 1.胃肠道肿瘤（胃癌、大肠癌）→肝
      • 2.肺癌→脑、肾上腺
      • 3.前列腺癌→骨（脊柱）（躯干骨比较常见）
      • 4.乳腺癌→肺、骨、脑
      • 体内最常见的转移靶器官：肺、肝、骨、脑、肾上腺
      • 如果仅限于 乳腺、前列腺、甲状腺癌，则骨转移高达70%
      • 转移性肿瘤的特点：边界清楚，常为多个，散在分布，多接近于器官表面。位于器官表面的转移性肿瘤，由于瘤结节中央出血，坏死而下陷，形成所谓【癌脐】
      • 宫颈鳞癌转移到肝→肝转移性宫颈鳞癌
    • 种植性转移
      • 发生于体腔内器官的 恶性肿瘤，侵及器官表面时，瘤细胞可以脱落，像播种一样种植在体腔其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤，称为种植性转移
      • 腹腔：胃→大网膜、腹膜、卵巢等
      • 胸腔：肺→胸膜
      • 颅内：脑→脑脊膜
      • 常见于腹腔器官恶性肿瘤，如胃癌→卵巢（Krukenberg 瘤）【多由胃肠道黏液癌，特别是胃的印戒细胞癌 转移而来】
        • Krukenberg 瘤，不一定都是种植性转移，也可能是通过淋巴道和血道转移
• 肿瘤对机体的影响
  • 局部
    • 压迫与阻塞
      • 消化道肿瘤引起肠梗阻，颅内肿瘤引起颅内压升高
    • 侵袭与破坏
      • 巨大肝癌可引起肝功能障碍，骨肉瘤可致病理性骨折
    • 出血与感染
      • 肺癌出现血痰，膀胱癌出现血尿
    • 疼痛
      • 恶性肿瘤晚期，肿瘤压迫浸润神经，引起顽固性疼痛
  • 全身
    • 癌症性恶病质
      • 恶性肿瘤的晚期患者，食欲减退、机体严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态，可能是肿瘤组织或机体反应产生的细胞因子等作用的结果
    • 副肿瘤综合症征
    • 内分泌症状
      • 常发生在内分泌腺的良性肿瘤，如垂体腺瘤可引起巨人症或肢端肥大症，胰岛细胞瘤可引起阵发性血糖过低
• 常见肿瘤
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    • 腺癌还有：囊腺癌、乳头状囊腺癌、黏液癌（胶样癌）
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    • 基底细胞癌：浸润破坏深层组织，但很少发生转移
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    • 内生性软骨瘤，膨胀性生长
  • 淋巴管瘤 淋巴管可呈囊性扩张并相互融合，内含大量淋巴液，称为囊性水瘤 多见于小儿
  • 间叶组织恶性肿瘤
    • 间质的血管较丰富，故肉瘤多先从血道转移
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    • 平滑肌肉瘤、血管肉瘤
  • 癌和肉瘤
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  • 神经外胚叶肿瘤
    • 胚胎早期的外胚叶，有一部分发育为神经系统，称为神经外胚叶，包括神经管和神经嵴i。神经管发育成脑、脊髓、视网膜上皮等，由神经嵴产生神经节、施万细胞、黑色素细胞等
    • 胶质瘤、视网膜母细胞瘤、恶性黑色素瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤
• 癌前疾病
  • 某些疾病虽然本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜能，患者发生相应恶性肿瘤的风险增加
  • 大肠腺瘤、乳腺导管上皮非典型增生、慢性胃炎与肠上皮化生、溃疡性结肠炎、皮肤慢性溃疡、黏膜白斑
• 异型增生
  • 描述与肿瘤形成相关的非典型增生，异型增生上皮具有细胞和结构异型性，但并非总是进展为 癌。
• 原位癌
  • 通常用于上皮的病变，指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，常累计上皮细胞的全层，但没有突破基底膜向下浸润
• 上皮内瘤变
  • 描述上皮的异型增生、原位癌，且多采用两级分类法。如胃肠道黏膜的低级别上皮内瘤变（轻度异型增生和中度异型增生）、高级别上皮内瘤变（重度异型增生和原位癌）。
• 习题
  • 细胞多形性，异性增生下一步才是肿瘤，所以异性增生不是恶性肿瘤的鉴别性变化
  • 肿瘤分期是指 肿瘤的生长范围和扩散程度
  • A 下列选项中，符合肿瘤间变概念的是 A. 良恶性肿瘤之间的形态改变 B. 肿瘤细胞的去分化 C. 肿瘤发生过程中的一种癌前病变 D. 肿瘤亲子代之间的遗传特性继承
    • B
  • 下列癌组织的细胞中，不决定肿瘤特性的有 A. 增生的成纤维细胞 B. 增生的内皮细胞 C. 上皮来源的异形细胞 D. 浸润的淋巴细胞
    • ABD
  • 前列腺癌的肿瘤标志—PSA； 大肠癌的肿瘤标志CEA； 肝细胞癌的肿瘤标志AFP