9.甲状腺疾病

包括单纯性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢的外科治疗、甲状腺肿瘤、甲状腺癌、西医治疗、中医辨证论治等。

9.甲状腺疾病

• 单纯性甲状腺肿
  • “气瘿”
    • 临床表现
      • （1）甲状腺肿大。
        • 早期：甲状腺呈对称、弥漫性肿大、腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽动作上下移动。后期在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节。
      • （2）压迫症状，单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和喉返神经。
    • 西医治疗
      • 药物治疗：干甲状腺制剂、左旋甲状腺素（优甲乐）。
      • 手术治疗：
        • ①巨大甲状腺肿影响生活和工作者；②甲状腺肿大引起压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。
        • 手术后：长期服用甲状腺制剂。
    • 中医辨证论治
      • 肝郁脾虚证
        • 治法：疏肝解郁，健脾益气。
          • 方药：四海舒郁丸加减。
      • 肝郁肾虚证
        • 治法：疏肝补肾，调摄冲任。
          • 方药：四海舒郁丸合右归丸加减。
• 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
  • 概念
    • 又称桥本甲状腺肿或桥本病，是一种自身免疫性疾病，是各种甲状腺炎中最多见的一种，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。
  • 临床表现
    • 本病起病缓慢，呈无痛性弥漫性甲状腺肿，初期甲状腺多呈轻中度弥漫性肿大，以峡部为显著；肿大两侧多对称，一侧肿大明显者少见；肿块质硬，表面光滑，病程较长者可扪及结节；多伴甲状腺功能减退，早期可有甲亢表现，但不久便会减轻或消失；较大的甲状腺肿可有压迫症状。
  • 西医治疗
    • 常用甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗。
    • 手术治疗：甲状腺肿大有明显压迫症状者及合并恶性病变者应手术治疗。手术后大多继发甲低，需长期服用甲状腺制剂。
  • 中医辨证论治（2实+1虚）
    • 气滞痰凝证
      • 治法：疏肝理气，化痰散结。
        • 方药：海藻玉壶汤加减。
    • 肝郁胃热证
      • 治法：清肝泄胃，解毒消肿。
        • 方药：普济消毒饮与丹栀逍遥散加减。
    • 脾肾阳虚证
      • 治法：温补脾肾，化痰散结。
        • 方药：阳和汤加减。
    • 海藻普丹阳和汤
• 甲亢的外科治疗
  • 手术治疗指征
    • （1）中度以上的原发性甲亢。
    • （2）继发性甲亢，或高功能甲状腺腺瘤。
    • （3）胸骨后甲状腺肿并发甲亢；腺体较大伴有压迫症状的甲亢。
    • （4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不适宜药物及131I治疗的甲亢。
    • （5）妊娠早、中期的甲亢患者又符合上述适应证者。
  • 手术禁忌证
    • （1）青少年患者。
    • （2）症状较轻者。
    • （3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
  • 术后并发症及治疗☆
    • 1.术后呼吸困难和窒息（多发生在术后48小时内）
    • 2.喉返神经损伤——嘶哑
    • 3.喉上神经损伤
      • 呛咳（内支）
      • 声带松弛、音调降低、说话费力（外支）
    • 4.手足抽搐（发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙）
    • 5.甲状腺危象
    • 6.甲状腺功能减退，给予甲状腺素制剂。
      • 甲状腺危象是甲亢的严重并发症，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20%～30%。治疗包括：①肾上腺素能阻滞剂；②碘剂；③氢化可的松；④镇静剂；⑤降温；⑥静脉输注大量葡萄糖溶液补充能量；⑦有心力衰竭者加用洋地黄制剂；⑧吸氧。
  • 中医辨证治疗
    • 肝郁痰结证
      • 治法：疏肝理气，软坚散结。
        • 方药：柴胡疏肝散合海藻玉壶汤加减。
    • 肝火旺盛证
      • 治法：清肝泻火，解郁散结。
        • 方药：龙胆泻肝汤合藻药散加减。
    • 胃火炽盛证
      • 治法：清胃泻火，生津止渴。
        • 方药：白虎加人参汤合养血泻火汤加减。
    • 阴虚火旺证
      • 治法：滋阴清热，化痰软坚。
        • 方药：知柏地黄汤合当归六黄汤加减。
    • 气阴两虚证
      • 治法：益气养阴，泻火化痰。
        • 方药：生脉散合补中益气汤加减。
• 甲状腺肿瘤
  • 甲状腺腺瘤=肉瘿
    • 临床表现
      • 多以颈前无痛性肿块为首发症状。颈部出现圆形或椭圆形结节，质韧有弹性，表面光滑，边界清楚，无压痛，多为单发，随吞咽上下移动。有时可压迫气管移位，但很少造成呼吸困难，罕见喉返神经受压表现。可引起甲亢及发生恶性变。
    • 西医治疗
      • 原则上应早期切除
    • 中医辨证治疗
      • 肝郁气滞证
        • 治法：疏肝解郁，软坚化痰。
          • 方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减。
      • 痰凝血瘀证
        • 治法：活血化瘀，软坚化痰。
          • 方药：海藻玉壶汤合神效瓜蒌散加减。
      • 肝肾亏虚证
        • 治法：养阴清火，软坚散结。
          • 方药：知柏地黄丸合海藻玉壶汤加减。
      • 肝郁气滞海逍遥，痰凝血瘀海神效，肝肾阴虚海知地
  • 甲状腺癌
    • 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。好发于女性。本病属中医“石瘿”范畴。
    • 病理类型可分为髓样癌、滤泡状腺癌、未分化癌、乳头状癌
    • 临床表现
      • （1）甲状腺肿块。
      • （2）压迫症状。
      • （3）转移及扩散。
      • （4）髓样癌常有家族史，癌肿可产生5－羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。
    • 检查
      • （1）放射免疫测定血浆降钙素。对髓样癌有诊断价值。
      • （2）放射性同位素检查：大约70%的甲状腺癌表现为冷或凉结节。
      • （3）影像学检查
        • B超：可检测甲状腺肿块的形态、大小、数目，可确定其为囊性还是实性。
      • （4）穿刺细胞学检查与病理切片。
  • 西医治疗
    • （1）手术治疗，可根据肿瘤临床特点来选择手术切除范围。
    • （2）内分泌治疗：甲状腺乳头状癌和滤泡癌术后应常规给予甲状腺素，对预防复发及转移灶的治疗均有一定疗效，但对未分化癌和髓样癌无效。
    • （3）放射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。
    • （4）放射性核素治疗。
    • （5）化学治疗：临床主要应用于失去手术机会或有转移的未分化腺癌。
  • 中医辨证论治
    • 气郁痰凝证
      • 治法：理气开郁，化痰消坚。
        • 方药：海藻玉壶汤合逍遥散加减。
    • 气血瘀滞证
      • 治法：理气化痰，活血散结。
        • 方药：桃红四物汤合海藻玉壶汤加减。
    • 瘀热伤阴证
      • 治法：养阴和营，化痰散结。
        • 方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。