导图社区 儿童常见疾病超说明书用药
儿童超说明书用药的必要性：超说明书用药VS合理用药、为什么要超说明书用药；如何寻找超说明书用药证据；如何规避超说明书用药的风险。
特应性皮炎的特征为患者或其家族中可见明显的“特应性”特点：①容易罹患哮喘、过敏性鼻炎、湿疹的家族性倾向；②对异种蛋白过敏；③血清中IgE高；④血液嗜酸性粒细胞增多。典型的特应性皮炎具有特定的湿疹临床表现和上述四个特点。
孩子口腔长疱了，怎么办？有可能是疱疹性龈口炎、疱疹性咽峡炎、手足口等疾病，本图总结了相关知识。
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儿童常见疾病超说明书用药
儿童超说明书用药的必要性
超说明书用药VS合理用药
超说明书用药:用药超出了国家药监部门认可的厂家药品说明书界定范围。如，超出了适用年龄、剂量、剂型、疗程、给药途径或适应证等。
超说明书用药
有循证医学证据支持
非不合理用药、违法用药或试验性用药
超说明书用药≠不合理用药
遵照说明书用药≠合理用药
美国药典委员会
定期更新
根据当前文献、临床实践等
已接受的用法
说明书的用法
说明书外的用法
未接收的用法
不合适的用法
未被验证的用法
过时的用法
为什么要超说明书用药？
为了患者
根本原因
说明书内容滞后于临床实践
说明书内容
相对过时
更新说明书的程序复杂
药企需花费大量时间、费用，才能获得符合更新要求的临床研究数据
时间
资金
甚至有误
临床实践
与时俱进
遵循证据
目的
确保患者利益最大化
是当前最佳选择
有合理的医学证据支持
非医学研究或涉及医师自身利益的行为
超说明书用药的现状
现状
普遍现象
国外
美国
成人：7.5-40%
儿科：50-90%
FDA：不要求医生必须完全遵守药品说明书
欧洲
欧洲五国儿科用药调查：46%
美、德、意、荷、新、日立法
允许合理超说明书用药
国内
2021年通过《中华人民共和国医师法》
问题
药品安全性、有效性
医疗责任、伦理学等
需规范
寻找循证医学证据，指导合理用药
儿科超说明书用药现状
特点
更加普遍、复杂
更加复杂
原因
说明书的局限性
儿科临床药物试验开展困难
儿科部分医师执业行为不规范
如何寻找超说明书用药证据
对证据的把握，决定了医生的知识层次不仅仅是用药，其他临床决策也是如此
权威药物手册
Nelson's Pediatric Antimicrobial Therapy
BNF（British National Formulary for Children)
权威指南、共识或经典教科书
权威国外指南
权威国内指南
高质量专家共识
经典专著或专业教科书
临床决策支持系统（基于循证医学原则）
up to date
BMJ best practice
已汉化，需付费
lactmed（NIH）
英文界面免费
高质量文献
系统评价、meta分析
随机对照试验
病历报告等
如何规避超说明书用药的风险
医生
知情同意
告知重点
证据
可能的不良反应
不一定和超说明书用药有关
超说明书用药可能增加风险
告知形式
口头
书面
高风险时
医院管理机构介入
可根据风险程度、用药目的、家庭社会因素等决定
必要时的随访
了解症状变化
判断药物疗效
积累个人经验
缓解家长焦虑
医院备案
需医院相关部门批准并备案
患者/家属
了解为什么要超说明书用药？
观察有无不良反应
及时反馈/复诊
儿童常见疾病的超说明书用药列举
细菌性鼻窦炎
来源：UTD
常见致病菌
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
卡他莫拉菌
这些细菌多数产生β-内酰胺酶,其中卡他莫拉菌近100%产生β-内酰胺酶,所以门诊治疗首选阿莫西林克拉维酸钾（阿莫西林克拉维酸钾可以避免耐药）
首选抗生素
7：1阿莫西林克拉维酸钾
适应症
轻/中度（无抗生素耐药性风险）
每天总量：45mg/kg（按阿莫西林计算），每天最大剂量1750mg
分两次服用
14：1阿莫西林克拉维酸钾
轻/中度（有抗生素耐药风险）
重度
每天总量：90mg/kg（按阿莫西林计算，每天最大剂量4000mg）
体重算药还需要注意最大剂量！！！不能超过最大剂量！！！
疗程
“流涕、咳嗽明显改善”+7天
通常10-14天
备选抗生素
三代头孢菌素
头孢地尼
头孢泊肟等
why不用阿奇霉素？
阿奇耐药率高，所以很少用于细菌性鼻窦炎
鼻窦炎是普通感冒的并发现，早期预防性使用抗生素能否避免细菌性鼻窦炎？
不能！那是滥用抗生素
只有在孩子症状出现偏离的时候才考虑使用抗生素
轻症鼻窦炎可以不用抗生素也能自愈
对于抗生素需要谨慎！
链球菌咽/扁桃体炎
来源UTD/尼尔逊儿科学
致病菌
A组链球菌
不产生β-内酰胺酶,且一直对阿莫西林敏感,选择阿莫西林即可
阿莫西林
每日总量：50mg/kg；每天最大剂量1000mg
分两次服用（也可一次服用）
疗程：10天
头孢菌素
头孢呋辛等
克林霉素
阿奇霉素
急性中耳炎
细菌
常见
这些细菌多数产生β-内酰胺酶,需要高剂量阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾治疗
少见
金黄色葡萄球菌
每日总量：90mg/kg；每天最大剂量：3000mg
每日总量：90mg/kg（按阿莫西林计算）；每天最大剂量：3000mg
选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾，基于
此前30天是否用过β内酰胺类抗生素；
是否合并化脓性结膜炎;
曾经有无阿莫西林治疗无效的复发性急性中耳炎病史
＜2y：10天
≥2y：5-7天
头孢地尼、头孢呋辛等
阿奇霉素、克林霉素等
病毒
呼吸道合胞病毒
人类偏肺病毒
鼻病毒
流感病毒
腺病毒
冠状病毒等
社区获得性肺炎（细菌性）
致病菌（6m-5y）
较少见
这些细菌多数产生β-内酰胺酶,需要高剂量阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾治疗；是否完全接种PCV13也影响药物选择
每天总量：90mg/kg，每天最大剂量：4000mg
分2-3次服用
通常7-10天
头孢地尼、头孢克洛等
克林霉素、阿奇霉素等
泌尿系统感染
适合人群
≥2m，不伴呕吐
无住院指征
无门诊胃肠外用药指征
经验性药物选择
建议选择能覆盖大肠埃希菌
首选：三代头孢菌素
头孢克肟（8mg/kg，一日1次）
头孢地尼（14mg/kg，一日1次）
头孢布烯（9mg/kg，一日1次）
不建议选择
阿莫西林或氨苄西林
约50%的大肠埃希菌对此耐药
最终药物选择
根据尿培养分离的细菌的药敏结果
确诊后的疗程
伴有发热
通常10天
免疫功能正常且无发热
3-5日
急性胃肠炎时的止吐药
药物选择
昂丹司琼
指征
病毒性胃肠炎（疑似或确诊）
≥6m
轻/中度脱水
且持续呕吐妨碍经口补液
益处
减少静脉输液
方法
单剂口服
0.15mg/kg（最大剂量：8mg）
注意事项
未脱水患儿无需服用
重度脱水
不使用昂丹司琼
需尽快静脉补液
不建议
多潘立酮（吗丁啉）
可致严重心律失常和心源性猝死
甲氧氯普胺（胃复安）
可能引起锥体外系反应
异丙嗪
可能引起呼吸抑制
过敏性鼻炎（变应性鼻炎）
辅助治疗
生理盐水喷鼻/洗鼻
清洁鼻腔
可单用于轻症患者
药物治疗
一线药物
鼻用糖皮质激素
最有效的单一维持疗法
每侧鼻孔每次1喷，1日1次
≥2y
糠酸莫米松
糠酸氟替卡松
曲安奈德
≥4y
丙酸氟替卡松
根据症状缓解情况决定
可连续使用2周后评估
控制良好，可暂停
部分症状持续患者，需长期使用
其他药物
中至重度症状/喷鼻激素疗效不佳，可加用
二代、三代抗组胺药
西替利嗪
氯雷他定
左西替利嗪
地氯雷他定
孟鲁司特钠
不能耐受/拒绝鼻用激素
可单用孟鲁司特钠
或孟鲁司特钠+抗组胺药治疗
常用抗组胺药
6m-2y：2.5mg，一日一次
2-5y：5mg，一日一次
≥6y：10mg，一日一次
西替利嗪的活性对映异构体
约半量产生与西替利嗪相当的效果
UTD用法
6-11y：2.5mg，一日1次
≥12y：5mg，一日1次
BNF用法
2-5岁：1.25mg，一日两次
6-17y：5mg，一日一次
2-5y：5mg，1日一次
≥6y：10mg，1日1次
2-11y
体重＜31kg
5mg，一日一次
体重≥31kg
10mg，一日一次
12-17y
19mg，一日一次
氯雷他定的主要活性代谢物
约半量产生与氯雷他定相当的效果
6m-1y
1mg，一日一次
1-5y
1.25ng，一日一次
6-11y
2.5mg，一日一次
≥12y
BNF与UTD无差异
马来酸氯苯那敏（扑尔敏）
尽量避免使用一代抗组胺药
1-23m
1mg，每天2次
其他年龄
略
常用驱虫药
阿苯达唑（肠虫清）
说明书用法
服用1次，400mg
单纯蛲虫、单纯轻度蛔虫感染
服用1次，200mg
WHO
1-2y
甲苯咪唑（安乐士）
2-4y
服用1次，100mg
BNF
蛲虫感染
6m-17y
服1次，100mg
如果发生再次感染，首服2周后可再服1剂
蛔虫感染
≥1y
每次100mg，每天2次，服用3天
2y-17y
或单次服用500mg
疱疹性龈口炎
案例：药师和医生的讨论
疱疹性龈口炎治疗方案的更新
病因
单纯疱疹病毒-1
阿昔洛伟抗病毒治疗
获益
发病3-4日内治疗，可缩短症状持续时间约3-6日
强调治疗的“时机”
缩短病毒排出时间
免疫功能正常且发病96h内，若疼痛剧烈/进食痛苦（包括饮水）
病情较轻患儿若需幼托机构
方案
口服阿昔洛韦一次15mg/kg（最高单剂200mg）
方案一
一日五次
持续5-7天
方案二
若症状改善如：病变愈合、发热消退，可减为1日3次
病程长
课程来源严医生vip带学 笔记by米饭可乐麻
