病理学—呼吸系统疾病

本章是根据人卫教材和徐琦授课所作关于呼吸系统疾病的思维导图，主要包括各类型肺炎、慢阻肺、肺源性心病、成人呼吸窘迫综合症、呼吸系统肿瘤等呼吸系统疾病的病理学表现和病因机制等。并附有部分习题以供参考。

呼吸系统疾病

• 肺炎
  • 注：肺在支气管的分级上分为支气管和细支气管，支气管和细支气管最主要的区别是有没有软骨，从没有软骨的水平以下为细支气管，细支气管所辖范围有终末细支气管，终末细支气管所辖的范围是肺小叶，是小叶性肺炎经常受累的基本单位。 终末细支气管再往下分级为呼吸性支气管，再往下为肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺气肿主要发生在呼吸性支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡，以呼吸性支气管最为多见。
  • 不同的致病菌常表现为不同的肺炎。细菌性肺炎最多见，经常表现为大叶性肺炎（肺炎球菌）、小叶性肺炎（化脓性细菌）； 病毒性、支原体性主要表现为间质性肺炎；真菌性常见于免疫力功能低下者
  • 实质性肺炎，主要累及肺泡腔（大叶性肺炎，小叶性肺炎）；间质性肺炎，病变发生在肺间隔（病毒性肺炎）
  • 细菌性肺炎
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      • 大叶性肺炎预后好，小叶性肺炎预后差，军团菌肺炎预后极差，死亡率高
      • 大叶性肺炎常见致病菌为1、2、3、7型肺炎链球菌，毒力较强，而小叶性肺炎也可由毒力较弱的肺炎链球菌引起。
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      • 大叶性肺炎多见于【双肺下叶】
      • 充血水肿期，咳嗽、粉红色泡沫痰？，为浆液性炎
      • 充血水肿期和红色肝变样期，渗出物可检测出肺炎链球菌，而灰色肝变样期由于病原菌被中性粒细胞吞噬杀灭，故此时渗出物中不易检出细菌。
    • 大叶性肺炎并发症
      • 子主题
      • 肺肉质变（肺实质变）：中性粒细胞渗出少→蛋白酶少→纤维素未吸收→机化→肺实变
        • 牢记“数量少”，与功能强弱无关
      • 胸膜肥厚或粘连
      • 肺脓肿或脓胸（大叶性肺炎激发金黄色葡萄球菌感染）
      • 败血症或脓毒败血症
      • 感染性休克
    • 小叶性肺炎
      • 发病以【下叶和背侧】多见
      • 病理变化
        • 肉眼：双肺散在发布多发实变病灶，0.5-1.0cm，形状不规则
        • 中央可见细支气管的横断面
        • 镜下：早期—黏膜充血，水肿，表面黏液性渗出物覆盖； 中晚期——管腔及肺泡腔内中性粒细胞、少量红细胞及脱落的肺泡上皮细胞； 严重时——病灶内中性粒细胞渗出增多，支气管和肺组织破坏，呈完全化脓性炎改变
      • 严重时累及肺大叶，发展为融合性支气管肺炎，一般不累及胸膜
      • 结局和并发症
        • 心力衰竭、呼吸衰竭、肺脓肿及脓胸、脓毒败血症、支气管扩张症
  • 病毒性肺炎
    • 间质性肺炎
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    • 临床特点：病毒性肺炎表现多样，可继发细菌性感染；支原体肺炎，顽固剧烈干咳
    • 病毒性肺炎严重时，肺泡腔内可出现——浆液、少量纤维素、红细胞及巨噬细胞混合成的渗出物，甚至可见肺组织的坏死。 由流感病毒、麻疹病毒和腺病毒引起的肺炎，其【肺泡腔内】渗出的【浆液性渗出物】常浓缩成薄层红染的膜状物贴附于肺泡【内表面】，即透明膜形成
    • 细支气管上皮细胞和肺泡上皮细胞也可增生肥大，并形成多核巨细胞
    • 病毒包涵体（大量病毒蛋白沉积）呈圆形或椭圆形，约红细胞大小，其周围常有一清晰的透明晕
      • 诊断病毒性肺炎的重要依据
• 慢阻肺
  • 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组慢性气道阻塞性疾病的统称，其共同特点是肺实质和小气道受损，导致慢性气道阻塞、呼吸阻力增加和肺功能不全。
  • 慢性支气管炎
    • 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，管壁纤维性增厚，管腔狭窄
  • 支气管哮喘
    • 支气管可逆性发作性痉挛
  • 支气管扩张症
    • 肺内小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚
  • 肺气肿
    • 末梢肺组织(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）因含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、通气功能降低。
  • 注：慢性支气管炎、支气管哮喘支气管扩张症都会激发肺气肿
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    • 慢性支气管炎，病理特点记忆（变性坏死，增生）
    • 支气管扩张症，病变可局限于一个肺段或肺叶，也可累及双肺，以左肺下叶最常见
  • 支气管哮喘
    • 子主题
    • 一种由呼吸道道过敏引起的以支气管可逆性发作性痉挛为特征的慢性阻塞性炎性疾病
    • 发病机制：诱因：过敏原（花粉、尘埃、动物毛屑、真菌、药物、食品等），呼吸道感染，精神因素；Th2 细胞介导释放 IgE 引起支气管痉挛，IL-5 激活嗜酸性粒细胞损伤气道上皮。（偏于可逆性的痉挛，但长期发作也会导致病理上的改变）
    • 病理特点
      • 肉眼：肺因过度充气而膨胀，常伴有灶性萎陷。支气管腔内可见黏液栓，偶尔可见支气管扩张
      • 镜下：①黏膜上皮局部脱落，基底膜显著增厚及玻璃样变，黏膜下水肿，黏液腺增生，杯状细胞增多，管壁平滑肌增生肥大； ②管壁各层均见可见嗜酸性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润； ③在管壁及黏液栓中可见嗜酸性粒细胞的崩解产物夏科－雷登（Charcot-Leyden)结晶。
    • 临床特点：反复发作性喘息，带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，咳嗽或胸闷等症 并发症：严重病例可合并慢性支气管炎，并导致肺气肿和慢性肺源性心脏病
  • 肺气肿
    • 发病机制：阻塞性通气功能障碍；呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低；α1-抗胰蛋白酶水平降低。
    • 肺泡型肺气肿
      • （阻塞性肺气肿）（实质性肺气肿）
      • 腺泡中央型：呼吸性细支气管呈囊状扩张
        • 多与慢支、支扩有关
      • 全腺泡型：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡弥漫性扩张；
        • 多与缺少α1-AT有关
      • 腺泡周围型：肺泡管和肺泡囊扩张
    • 间质性肺气肿
      • 与手术或外伤有关
    • 其他类型肺气肿
      • 瘢痕性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿
    • 病理特点
      • ①肉眼：肺显著膨大，边缘钝圆，色灰白，肺组织柔软而弹性差，指压后压痕不易消退（桶状胸）。
      • ②镜下：肺泡扩张，肺泡间隔变窄并断裂，相邻肺泡融合成较大的囊腔；肺毛细血管床明显减少，肺小动脉内膜呈纤维性增厚（导致肺动脉高压）
    • 临床病理联系：咳嗽、咳痰，呼气性呼吸困难，“桶状胸”，后期导致肺心病
• 慢性肺源性心脏病
  • 慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病变引起肺循环阻力增加，肺动脉压升高而导致以右心室壁肥厚、心腔扩大甚或发生右心衰竭的心脏病
  • 肺疾病：COPD 最常见（慢性支气管炎+肺气肿）、Ⅲ期硅肺、慢性纤维空洞型肺结核、肺间质纤维化 胸廓运动障碍性疾病：胸廓的畸形如脊柱侧弯 肺血管疾病：肺动脉高压症
  • 病理特点
    • 肺：肺无肌型细动脉肌化+肌型小动脉中膜增厚+毛细血管减少 心：肉眼：右心室肥厚，心腔扩张，心尖钝圆，肺动脉瓣下 2cm 处右心室前壁肌层增厚（流出道的前壁厚度）≥5mm 作为病理诊断肺心病的形态标准； 镜下：心肌细胞肥大、增宽；缺氧导致肌细胞溶解、纤维萎缩
  • 临床病理联系
    • 呼吸功能不全：呼吸困难、发绀、气急； 右心衰竭：心悸、肝肿大、全身淤血和下肢水肿，严重时肺性脑病
• 硅肺（矽肺）
  • 主要是环境中大量含硅的粉尘，沉积在肺中，一般出现在劳动人民中比较多
  • 病因：SiO2，＜5μm，1-2μm 颗粒致病力最强。
  • 发病机制：SiO2+H20 →硅酸→巨噬细胞吞噬→巨噬细胞自溶→慢性炎症→肺纤维化 释放硅尘（再次被吞噬）
  • 基本病变
    • 硅结节的形成，肺组织的弥漫性纤维化
  • 病理特点
    • 硅结节
    • 肉眼：圆形或椭圆形，直径3-5mm结节，灰白色，质硬，沙砾感
    • 镜下：细胞性硅结节（细胞内可见硅结节）→纤维性硅结节：同心圆状或漩涡状排列的胶原纤维（可发生玻璃样变）；融合性结节中心可发生变性、坏死、液化形成硅肺性空洞，肺门淋巴结亦可见。
  • 分期及特点
    • Ⅰ期散在的肺结节，纤维化没有很明显，在双肺的【中下叶近肺门处】，因巨噬细胞吞噬后经淋巴回流（肺门淋巴结附近硅结节明显）
    • Ⅱ期有明显的纤维化，小于 1/3，病变在肺门周围肺组织内
    • Ⅲ期弥漫性纤维化＞1/3
    • 分期：按照硅结节的大小数量及分布
  • 硅肺的硅结节属于异物性的肉芽肿，是目前所认为的发病机制，有些人认为除了慢性l炎症导致的增生，异常的免疫反应参与其中（硅结节有免疫蛋白的沉积）
  • 可累及胸膜
  • 并发症
    • 硅肺结核病； 肺部感染和阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病
• 成人呼吸窘迫综合征
  • 定义：全身遭受创伤、感染及肺内严重疾患时出现的一种以进行性呼吸窘迫和低氧血症为特征的急性呼吸窘迫综合征。
    • ARDS
  • 发病机制：严重损伤→肺毛细血管、上皮细胞（Ⅱ型）严重损伤→肺泡内大量渗出→氧合障碍
    • tip：肺毛细血管、肺上皮细胞损伤
  • 病理特点
    • 肺间质毛细血管扩张、充血，肺泡腔和肺间质内大量蛋白质浆液（肺水肿）
    • 呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡内表面透明膜（血浆蛋白+坏死上皮细胞碎屑）形成
      • 最典型—透明膜形成
  • 注释：不管是什么原因，肺部的吸入性肺炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎、肺组织的缺血、感染性休克的肺损伤，导致肺组织的急性受损，都会导致肺泡上皮细胞的受损，在肺泡上皮细胞的受损和肺的毛细血管受损的情况下，都会出现广泛的渗出，肺泡腔中会有大量的渗出液，会形成透明膜，阻碍氧合。
  • 并发症：肺泡和肺间质弥漫性纤维化
• 呼吸系统肿瘤
  • 鼻咽癌
    • 病因：EB 病毒、遗传因素、化学致癌物。
    • 好发部位：鼻咽顶部最常见，其次是外侧壁和咽隐窝
    • 来源：鼻咽粘膜柱状上皮储备细胞（具备多向分化潜能）
    • 病理特点
      • 肉眼：早期局部黏膜粗糙或稍隆起； 后期可发展为结节型（最常见）、菜花型、浸润型、溃疡型
      • 镜下：鳞状细胞癌：分化性鳞癌（非角化型最常见，与 EBV 感染有关）； 未分化性鳞癌 腺癌：少见
    • 扩散途径：直接蔓延、淋巴道转移（同侧颈上深淋巴结，首发症状）、血道转移
  • 肺癌
    • 最常见的恶性肿瘤之一，好发于 40 岁以上，男多于女。
    • 病因：①吸烟：焦油、尼古丁、3，4-苯并芘； ②空气污染： 3，4-苯并芘； ③职业因素：铀、石棉、镍、砷； ④癌基因（c-myc、k-ras）、抑癌基因（P53）
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      • 鳞状细胞癌，分类为分化型（角化与非角化）、未分化型（基底细胞型）
      • 细支气管肺泡细胞癌→即为高分化腺癌
    • 肺腺癌分类标准
      • 子主题
      • ①原位腺癌（AIS）：局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌 （≤3cm）。 ②微浸润腺癌（MIA）：孤立性，以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5cm 的小腺癌（≤3cm）。 ③浸润性腺癌：浸润灶＞0.5cm。
    • （6）扩散和转移 ①直接蔓延：中央型→心包、周围血管、对侧肺；周围型→胸膜； ②血道转移：脑、肾上腺、骨； ③上腔静脉综合征：是直接蔓延导致的； ④副肿瘤综合征：类癌综合征、肺骨关节病、肌无力综合征、Cushing 综合征
    • 类癌——引起皮肤潮红、水泻、心动过速、支气管哮喘等症状
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• 分析
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    • 诊断——小儿小叶性肺炎，心力衰竭，呼吸衰竭
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• 习题
  • 大叶性肺炎的病理特点有 A. 肺泡的纤维素性炎 B. 支气管常受累 C. 可合并中毒性休克 D. 可合并肺脓肿
    • ACD（胸膜、肺大叶常受累）
  • 吸入性肺炎的病理学类型是 A. 细支气管肺炎 B. 大叶性肺炎 C. 间质性肺炎 D. 弥漫性肺泡损伤
    • A（小叶性肺炎常见的重要来源为吸入性肺炎）
  • A. 肺泡炎 B. 细支气管炎 C. 两者皆有 D. 两者皆无 肺淤血
    • D（肺淤血是左心衰时静脉压升高，导致红细胞漏出表现，没有感染及炎症）
  • 慢性肺淤血可以引起 A. 肺漏出性出血 B. 肺褐色硬化 C. 肺癌 D. 肺结节病
    • AB（肺结节病是自身免疫病，肉芽肿性炎）
  • 慢性肺源性心脏病发生的关键环节是 A. 肺间质纤维化 B. 肺气肿 C. 肺动脉高压 D. 肺动脉分支血栓栓塞
    • C
  • 慢性肺源性心脏病时，心肺的病理变化可以有 A. 肺肌型小动脉纤维样坏死 B. 心肌纤维溶解、纤维化 C. 弥漫性阻塞性肺气肿 D. 肺纤维化
    • BCD
  • 下述哪一项不符合矽肺的病理变化 A. 易并发肺结核 B. 可引起肺间质纤维化 C. 早期矽结节在肺实质内 D. 矽结节中央可发生坏死 E. 矽结节由呈同心环状胶原纤维组成
    • C（在细胞内）