输血

《外科学》第4章：输血知识总结，包括输血的意义、适应症、输血技术、注意事项、不良反应及其防治、血液成分制品、血浆代用品等内容。

外科4、输血

• 意义
  • 补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白和改善凝血功能
• 适应症、输血技术、注意事项
  • 适应症
    • 大量失血
    • 贫血或低蛋白学症
    • 重症感染
    • 凝血异常
  • 输血技术
    • 输血途径
      • 常用：周围静脉穿刺
      • 中心静脉置管或静脉切开
    • 速度
      • 成人：5～10ml/min
      • 老人和心脏功能差的人：1ml/min
      • 小儿：10滴/min
  • 注意事项
    • 输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间
    • 除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血
    • 输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理
    • 输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟型输血反应
    • 输血后血袋应保留1天，以便必要时化验检查
  • 输血程序
    • 输血前评估
    • 签署输血知情同意书
    • 填写输血申请
    • 血液领发
    • 血液输注：护士床旁双人核对
    • 输血过程中的监护
    • 输血后的评估
  • 并发症
    • 早期
      • 与血液质量有关的：发热反应、过敏反应、溶血反应、污染反应
      • 与快速输大量库存血相关：心脏负荷过重、出血倾向、枸橼酸中毒、高钾血症、代谢性酸中毒、氨中毒、体温过低
      • 输血操作不当：空气栓塞、肺微栓塞
    • 晚期
      • 主要指输血传播病毒性肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒、丝虫病、回归热、输血致敏
• 不良反应及其防治
  • 发热反应
    • 概论
      • 输血早期不良反应之一，发生率约为2~10%
      • 输血后15min~2h
      • 表现：畏寒、寒战、高热
    • 原因
      • 免疫反应
        • 常见于经产妇或多次接受输血者，因体内已有白细胞或血小板抗体，当再次输血时可与输入的白细胞或血小板发生抗原抗体反应而引起发热
      • 致热原
        • 所使用的输血器具或制剂被致热原（如蛋白质、死菌或细菌代谢产物等）污染而附着于贮血的器具内，随血输入体内后引起发热反应
    • 治疗
      • 分析病因，轻者减慢输血速度，严重者停止输血
      • 畏寒与寒战时注意保暖；出现发热：阿司匹林；发热严重：糖皮质激素
      • 伴寒战：肌内注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg
    • 预防
      • 强调输血器具严格消毒、控制致热原
      • 多次输血病人或经产妇：注射不含白细胞或血小板的成分血（洗涤红细胞）
  • 过敏反应
    • 概论
      • 多在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，3%
      • 表现
        • 皮肤局限性或全身性瘙痒和荨麻疹
        • 严重：支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿→咳嗽、喘鸣、呼吸困难、腹痛、腹泻
        • 过敏性休克
    • 原因
      • 过敏性体质对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体转移给病人，当病人再次接触该过敏原时，既可触发过敏反应，抗体常为IgE型
      • 病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体，尤以IgA抗体为主。或有些免疫功能低下的病人，体内IgA低下或缺乏，当输血时编队其中的IgA发生过敏反应
    • 治疗
      • 局限性皮肤瘙痒或荨麻疹：暂时终止输血，口服抗组胺药物如海拉明、异丙嗪等
      • 严重：立即停止输血，肌内注射肾上腺素（1：1000，0.5~1ml）和（或）静脉滴注糖皮质激素（氢化可的松或地塞米松）
      • 呼吸困难：气管插管或气管切开
    • 预防
      • 对有过敏史的病人，在输血前版阁下是口服抗过敏药和静脉注射糖皮质激素
      • 对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人，应输不含IgA的血液、血浆或血制品。必须输红细胞时，应输洗涤红细胞
      • 有过敏史者不易献血
      • 献血员在采血前4h应禁食
  • 溶血反应
    • 概论
      • 最严重的并发症（很少发生，但后果严重，死亡率高）
      • 典型症状：输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛、寒战、高热、呼吸困难、腰酸背痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸
      • 严重反应：因免疫复合物沉积，或因发生DIC及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭
      • 最早征象：不明原因的血压下降和手术野渗血
      • 延迟性溶血反应：多发生在输血后7~14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，一般症状不严重，但可引起全身炎症反应综合征（SIRS）
      • 全身炎症反应综合征（SIRS）：表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），甚至致多器官功能衰竭
    • 原因
      • 绝大多数：误输了ABO血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应
      • 输入有缺陷的红细胞（血液储存、运输不当，输入前预热过度，血液中加入对红细胞损害的药物）
      • 受血者患自身免疫性贫血时，血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血
    • 治疗
      • 诊断
        • 核对受血者与供血者姓名和血型，抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明溶血
        • 尿潜血阳性及血红蛋白尿
      • 治疗
        • 抗休克
          • 晶体、胶体液扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血
        • 保护肾功能
          • 给予5%碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞
          • 血容量基本充足，尿量基本正常时，使用甘露醇等药物以加速游离血红蛋白排出
          • 若少尿、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则应考虑行血液透析治疗
        • 考虑肝素治疗
          • DIC明显
        • 血浆交换治疗
          • 以彻底清除病人体内的异型红细胞及有害的抗原抗体复合物
    • 预防
      • 严格执行输血、配血过程中的核对制度
      • 严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度
      • 尽量输同型血
  • 细菌污染反应
    • 概论
      • 反应程度：细菌污染的种类、毒力大小、输入的数量
      • 细菌毒力小、数量少：发热反应
      • 反之，输入后立即出现内毒素性休克（大肠埃希菌或铜绿假单胞菌）和DIC
    • 原因：采血、贮存环节中无菌技术有漏洞
    • 治疗
      • 立即终止输血并将血袋内的血液离心，取血浆底层及细胞层分别行涂片染色细菌检查及细菌培养
      • 采用有效的抗感染和抗休克治疗，具体措施与感染性休克的治疗相同
    • 预防
      • 采血、贮血、输血过程严格执行无菌制度
      • 血液在保存期内和输血前定期按规定检查（颜色、透明度改变等）
  • 循环超负荷
    • 概论
      • 常见于心功低下、老年及低蛋白血症病人，因输血速度过快、过量而引起急性心力衰竭和肺水肿
      • 表现：心率加快、呼吸急促、发绀、血性泡沫痰、颈静脉怒张、肺内湿罗音
    • 原因
      • 输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负荷能力
      • 原有心功能不全，对血容量增加承受能力小
      • 原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加
    • 治疗
      • 立即停止输血。吸氧、强心剂、利尿剂改善循环，排出过多体液
    • 预防
      • 严格控制输血速度及输血量，严重贫血者输浓缩红细胞为宜
  • 输血相关的急性肺损伤
    • 概论
      • 多发生在输血后1~6h
      • 表现：急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴发热和低血压，后者对输液无效
    • 原因
      • 供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致
    • 治疗
      • 查挂、输氧、机械通气
    • 预防
      • 禁用多次妊娠供血者的血浆
  • 输血相关性移植物抗宿主病
    • 原因
      • 有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内
    • 预防：经γ射线幅照等物理方法去除免疫活性淋巴细胞
  • 疾病传播
    • EB病毒、巨细胞病毒、HIV
    • 预防
      • 掌握输血适应症
      • 严格进行献血员体检
      • 血制品生产过程中采用有效手段灭火病毒
      • 自体输血
  • 免疫抑制
  • 大量输血的影响
    • 表现
      • 低体温：输入大量冷藏血
      • 碱中毒：枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠
      • 高钾血症：一次输入大量库存血所致
      • 低钙血症：大量含枸橼酸钠的血制品
      • 凝血异常：凝血因子被稀释和低体温
• 自体输血
  • 定义
    • 收集病人自身血液后在需要时将进行回输
  • 优点
    • 既可节约库存血，又可减少输血反应和击毙能穿吧，且不需要检测血型和交叉配合试验
  • 方法
    • 回收式自体输血
      • 将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人
      • 适用于：外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血；大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的输血回输和术后6小时内所引流血液的回输等
      • 可以避免异体输血的大量并发症，回收的洗涤红细胞的变形能力和携氧能力也要远强于库血，回输后可以立刻起到氧传递的生理作用
    • 预存式自身输血
      • 适用于：择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者
      • 择期手术前一个月开始采血，每3~4天一次，每次300~400ml，直到术前3天为止
      • 必须每日补充铁剂、维生素C、叶酸和给予营养支持
    • 稀释式自体输血
      • 指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量3~4倍的电解质溶液，或适量血浆代用品等以补充血容量
      • 先输最后采的血液，因为最先采取的血液含红细胞和凝血因子的成分最多，应在最后输入
  • 禁忌症
    • 血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染
    • 血液可能受肿瘤细胞污染
    • 肝、肾功能不全的病人
    • 已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血
    • 有脓毒症或菌血症者
    • 胸、腹腔开放性损伤超过4h或血液在体腔中留存过久者
• 血液成分制品
  • 血细胞成分
    • 红细胞制品
    • 白细胞制剂
      • 浓缩白细胞
    • 血小板制剂
  • 血浆成分
    • FFP和FP
      • 区别：FP中VIII因子和V因子及部分纤维蛋白原的含量较FFP低
      • 适用于：多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向
    • 冷沉淀：FFP在4°C融解时不融的沉淀物
  • 血浆蛋白成分
    • 白蛋白制剂
      • 5%、20%、25%
    • 免疫球蛋白
    • 浓缩凝血因子
• 血浆代用品
  • 能较长时间在循环中保持适当浓度，一般不在体内蓄积，也极少导致红细胞聚集、凝血障碍以及切口出血等不良反应
  • 右旋糖苷
    • 6%右旋糖苷，维持6~12h，常用于低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂
    • 有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，本身不含凝血因子，因此24h内用量不应超过1500ml
  • 羟乙基淀粉代血浆
    • 体内维持作用时间较长
    • 6%羟乙基淀粉代血浆
  • 明胶类代血浆
    • 6%琥珀酰明胶