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中西医结合执业医师中西医结合妇科学
中西医结合执业医师中西医结合妇科学：主要内容为中西医结合执业医师，妇科学考试大纲及重点知识掌握，近几年大纲变化应该不大，可以借鉴参考，内容写的很浅显易懂，平时期末考试也可用到。
编辑于2021-11-22 16:00:54- 妇科学
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中西医结合执业医师中西医结合妇科学
第一章、女性生殖系统解刨
骨盆
骨盆的骨骼
骶骨
尾骨
髋骨：髂骨、坐骨、耻骨
骶棘韧带
骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要标志。
骨盆的分界
分界线即髂耻线：耻骨联合上缘、髂耻缘、骶岬上缘
假骨盆（大骨盆）
真骨盆（小骨盆）
内、外生殖器
外阴的组成和范围
阴阜
大阴唇
大阴唇皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。
小阴唇
富含神经末梢，故非常敏感。
阴蒂
阴道前庭
（1）前庭球：由具有勃起性的静脉丛组成
（2）前庭大腺：正常情况下不能触及此腺。
（3）尿道外口
（4）阴道口及处女膜
内生殖器及其功能
（一）阴道
阴道黏膜由复层鳞状上皮覆盖，无腺体。
环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆，后穹隆最深，与盆腔最低部分的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。
（二）子宫
1.位置形态
重约50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。 （无6）
宫体与宫颈的比例，儿童期为1：2，成人期为2：1，老年期为1：1。
子宫峡部
在非孕时长约1㎝；
上端为解剖学内口；下端为组织学内口；
于妊娠末期达7-10㎝，形成子宫下段
2.组织结构
（1）宫体
①子宫内膜层 其表面2/3发生周期性变化，称为功能层，余下1/3即靠近肌层的内膜无变化称为基底层。
②子宫肌层 子宫收缩时压迫血管可止血。 （外纵内环中交叉）
③子宫浆膜层
（2）宫颈
主要由结缔组织构成
宫颈管黏膜上皮细胞为高柱状，内有腺体
宫颈阴道部为鳞状上皮覆盖
宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。
（3）子宫韧带
圆/阔/主/宫骶韧带
维持子宫正常位置
（三）输卵管
间质部、峡部、壶腹部、伞部（拾卵）
（四）卵巢
1.位置和形态
大小：4×3×1cm，重5-6g
2.组织结构 表面无腹膜 分皮质和髓质两部分
中医对女性生殖器的认识
邻近器官
尿道、膀胱、输卵管、直肠、阑尾
骨盆底
骨盆底的解剖结构
1.外层 浅筋膜与肌肉
2.中层 为泌尿生殖膈
3.内层 为盆膈，是骨盆底最里面、最坚韧的一层
血管、淋巴及神经
血管
1.动脉 主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉和阴部内动脉。
2.静脉
盆腔静脉感染易于蔓延
卵巢静脉右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。
淋巴
1.盆腔淋巴：①髂淋巴组；②腰淋巴组；③骶前淋巴组
2.外生殖器淋巴 分深、浅两部分
神经
临床上可见下半身截瘫（低位截瘫）的产妇仍能自然分娩。
第二章、女性生殖系统生理
妇女一生各生理阶段分期
胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期、绝经后期
月经及月经期的临床表现
1.月经的概念
规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。
初潮：13-14岁
2.正常月经的临床表现
出血的第1日为月经周期的开始
周期：28±7天
经期：一般2-8日，多为4-6日。
经量：20-60ml，＞80ml为月经过多。
一般呈暗红色，不凝，出血多时可有血凝块。
卵巢功能及其周期性变化
1.卵巢的功能：生殖、内分泌
2.卵巢的周期性变化
（1）卵泡的发育及成熟
（2）排卵 下次月经来潮前14日左右。
（3）黄体形成及退化 排卵后7～8日黄体体积和功能达到高峰，排卵后9～10日开始退化，黄体功能仅限于14日。
3.卵巢激素及其生理作用
雌激素、孕激素和少量雄激素，均为甾体激素
（1）雌激素
两个高峰：月经第7日卵泡分泌雌激素量迅速增加，排卵前达高峰，约在排卵后7～8日黄体成熟时循环中雌激素形成第二个高峰，峰值低于排卵前高峰。
雌激素的生理作用：为怀孕做准备，以“增加”类词语为主
①促进子宫发育，增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性
②使子宫内膜增生、修复
③使宫颈粘液分泌增加，性状变稀薄
④加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅
⑤使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚，维持酸性
⑥是阴唇发育丰满，色素加深
⑦促使乳腺腺管增生，促进其他第二性征的发育
⑧协同FSH促进卵泡发育
⑨对下丘脑、垂体正负反馈调节（排便排尿排卵正反馈）
⑩促进水钠潴留，维持和促进骨基质代谢
（2）孕激素
排卵后7～8日黄体成熟时分泌量达到高峰
孕激素的生理作用 ：保胎，“抑制”类词语为主
①抑制子宫收缩
②使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜 （营养）
③粘液分泌减少
④抑制输卵管平滑肌节律性收缩的振幅
⑤加快阴道上皮细胞脱落
⑥促进乳腺腺泡发育
⑦黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用
⑧兴奋下丘脑体温调节中枢，排卵后基础体温上升0.3-0.5℃
⑨促进水钠排泄
孕激素与雌激素的协同和拮抗作用
（3）雄激素
排卵前循环中雄激素升高，可促进非优势卵泡闭锁并提高性欲。
雄激素的生理作用
①对女性生殖系统的影响：促使阴蒂、阴唇和阴阜发育，促进阴毛、腋毛生长
②对机体代谢功能的影响：促进蛋白合成，促进肌肉生长，刺激骨髓中红细胞增生。（再障）
子宫内膜及其他生殖器的周期性变化
子宫内膜周期性变化
基底层——不变；功能层——周期性变化，月经期坏死脱落
有排卵，有黄体，有孕激素，双向体温，分泌期
其他生殖器的周期性变化
1.宫颈粘液：
卵泡期--羊齿状结晶（雌激素）；排卵后--椭圆体（孕激素）
2.阴道黏膜
3.输卵管
月经周期的调节
中医对月经、带下及其产生机理的认识
1.中医有关月经的概念和认识
月经的别称——“月事”、“月信”、“月汛”、“月水”、“经水”
2.带下的生理现象及其产生机理
（一）带下的生理现象：对阴道和阴户起濡润和充养作用，并能抵御病邪的入侵。
（二）带下产生及调节的机理：天癸作用下，任脉广聚脏腑所化水谷之精津，下注于胞中，流于阴股。此过程受督脉的温化和带脉的约束。
3.妊娠生理
妊娠
妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。
受精与受精卵发育、输送及着床
着床三个阶段：定位、黏附和穿透
着床必须具备：
①透明带消失
②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞
③胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调
④孕妇体内有足够数量的孕酮
胎儿附属物的形成及其功能
胎儿附属物包括：胎盘、胎膜、脐带和羊水。
1.胎盘
由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成。
功能：
气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御和合成功能。
合成功能
两个人，一雌一孕，酶
人绒毛膜促性腺激素（hCG）
重要功能：
①维持黄体寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体
②刺激孕酮形成，促进雄激素转化为雌激素
③抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用
④刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化
⑤与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性
2.胎膜 胎膜由绒毛膜和羊膜组成——保护胎儿
3.脐带 妊娠足月的脐带长30～100cm，平均55cm
一静两动
4.羊水
1）羊水的来源
妊娠早期——母体血清；妊娠中期——胎儿尿液；妊娠晚期——胎肺参与生成
2）羊水的吸收
①50%靠胎膜完成 ②胎儿吞咽羊水 ③脐带每小时可吸收羊水40-50mL ④胎儿角化前皮肤也有吸收羊水的功能，但量很少
3）妊娠38周约1000ml，足月妊娠时羊水量约800ml。过期妊娠羊水量明显减少，可减少至300mL以下。
4）羊水的功能：保护胎儿、保护母体
妊娠期母体的变化
一、生殖系统的变化
子宫
1.宫体：
妊娠早期，子宫略呈球形且不对称。
孕12周后增大子宫渐匀称并超出盆腔，于耻骨联合上方可触及。
妊娠晚期子宫右旋，与乙状结肠占据盆腔左侧有关。（左侧卧位）
2.子宫峡部：非孕时长约1cm，临产后伸展至7～10cm。
3.宫颈：妊娠早期宫颈肥大、变软，呈紫蓝色。宫颈管内腺体肥大，宫颈黏液增多，形成黏稠的黏液栓（防止细菌上来）。
卵巢
妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育均停止。一般于一侧卵巢中可见妊娠黄体，妊娠6-7周前分泌雌、孕激素维持妊娠。黄体功能于妊娠10周后被胎盘取代，黄体开始萎缩。
输卵管
妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。黏膜上皮细胞变扁平，基质中可出现蜕膜细胞。有时黏膜呈蜕膜样改变。
阴道
妊娠期黏膜变软并呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加，阴道PH降低（阴道假丝酵母菌），有利于防止感染。
外阴
妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多，结缔组织变软，伸展性增加。小阴唇皮脂腺分泌增多。
二、乳房的变化
胎盘分泌大量雌激素和孕激素，刺激乳腺腺管（雌激素）及腺泡（孕激素）发育。
妊娠末期挤压乳头时，可有少许淡黄色稀薄液体流出，称为初乳。
三、血液循环系统的变化
血液
1.血容量 从妊娠6～8周血容量开始增加，孕32～34周达高峰，增加40%～45%。呈稀释状态。
2.血液成分
（1）红细胞 妊娠中晚期应注意补充铁剂。
（2）白细胞 中性粒白细胞增加（防止感染）
（3）凝血因子 血液处于高凝状态（防止产后出血）
（4）血浆蛋白 白蛋白减少
心血管的变化
1.心脏 妊娠后期心脏向左、上、前移位，心率每分钟增加约10～15次。
2.心排出量 妊娠32～34周达高峰，临产后再第二产程心排出量显著增加。
3.血压 妊娠早、中期血压偏低，晚期轻度升高。
4.静脉压 孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔疮、 仰卧位低血压综合征。
泌尿系统的变化
肾小球滤过率（GFR）及肾血浆流量（RPF）增加。
孕中期易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。
新陈代谢的变化
妊娠足月时体重约增加12.5kg。妊娠中、晚期补钙、铁
中医对妊娠生理的认识
“重身”“怀子”“怀孕”
（一）妊娠机制：氤氲之时”“的候”
（二）妊娠生理现象
生理特点：血感不足，气易偏盛
六脉平和滑利，按之不绝，尺脉尤甚
临床表现
妊娠初期，由于血聚于下，冲脉气盛，易夹胃气及肝气上逆，出现饮食偏嗜，恶心作呕，晨起头晕等现象。孕妇可自觉乳房胀大，乳头、乳晕颜色加深。
妊娠中期白带稍增多。
4-5个月后，孕妇可自觉胎动，小腹逐渐膨隆。
妊娠6个月后，胎儿增大，易阻滞气机，水道不利，出现轻度肿胀。
妊娠末期，由于胎儿先露部压迫膀胱与直肠，可见小便频数、大便秘结等现象。
妊娠诊断
早期妊娠诊断
（一）临床表现
（1）停经 月经过期10天或以上。 （2）早孕反应 停经6周左右出现，一般于妊娠12周左右消失。 （3）尿频
（二）检查与体征
1.乳房 深褐色蒙氏结节
2.生殖器官
阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色
子宫增大变软，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加征
妊娠5～6周宫体呈球形，8周宫体约为非妊娠子宫的2倍，妊娠12周时子宫约为非妊娠子宫3倍。
（三）辅助检查
1.妊娠试验：HCG 2.超声检查：妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠。
估计孕龄。停经35日时，宫内可见妊娠囊；妊娠6周时，可见胚芽及原始心管搏动。
中、晚期妊娠的诊断
临床表现
（1）子宫增大
妊娠周数 手测宫高
12周 耻骨联合上2～3横指
16周 脐耻之间
20周 脐下1横指
22周 平脐
24周 脐上1横指
28周 脐上3横指
32周 脐与剑突之间
36周 剑突下2横指
40周 脐与剑突之间或略高
（2）胎动
一般妊娠20周左右开始自觉有胎动。
（3）胎心
妊娠18-20周，110～160次/分。
（4）胎体
辅助检查；超声检查：了解胎儿生长发育情况；彩色多普勒超声
胎产式、胎先露、胎方位
（一）胎产式
胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。
两纵轴平行者称纵产式，两纵轴垂直者称横产式，两纵轴交叉成角度者称斜产式。
（二）胎先露
最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。
头先露：枕先露 前囟先露 额先露 面先露
臀先露：混合臀先露 单臀先露 足先露
肩先露
复合先露：头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆。
（三）胎方位
胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。
枕先露以枕骨O，面先露以颏骨M
臀先露以骶骨S，肩先露以肩胛骨Sc
4、产前保健
围生医学
围生期的概念：围生期Ⅰ：从妊娠满28周至产后1周。
孕妇监护
产前检查时间
首次检查时间从确诊为早孕时开始。 目前推荐的检查孕周分别是：妊娠6—13+6周，14-19+6周，20-24周，25-28周，29-32周，33-36周，37-41周（每周1次）。
预产期推算
从末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。 妊娠早期超声检测胎儿头臀长是估计孕周最准确指标。
产前检查的步骤及方法
1.腹部检查
（1）望诊；（2）触诊；（3）听诊
听诊 在靠近胎背上方的腹壁听胎心音最清楚。 枕先露时，胎心音在脐右（左）下方； 臀先露时，胎心音在脐右（左）上方； 肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。
2.产道检查
（1）骨产道检查包括骨盆外测量及内测量 （2）软产道检查（即阴道检查）
3.肛门指诊检查
评估胎儿健康的技术
胎儿宫内情况监护
（一）确定是否为高危儿
孕龄＜37周或≥42周；出生体重＜2500g；小于孕龄儿或大于孕龄儿；出生后1分钟内Apgar评分0-3分；产时感染； 高危妊娠产妇的新生儿；手术产儿；新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡。
（二）胎儿宫内情况监护
1.妊娠早期 子宫大小及是否与妊娠周数相符；超声检查最早在妊娠第6周即可见妊娠囊和原始心管搏动。
2.妊娠中期 宫底高度和听取胎心率；超声检查胎儿生长状况并筛查胎儿结构有无异常。
3.妊娠晚期
（1）测宫底高度，听取胎心率，超声检查。 （2）胎动计数 20周开始自觉胎动，28周以后，胎动计数＜10次/2小时或减少50%者提示有胎儿缺氧可能。 （3）电子胎心监护连续观察并记录胎心率的动态变化。其中基线变异是最重要的评价指标。 （4）预测胎儿宫内储备能力；无应激试验 缩宫素激惹试验 （5）胎儿生物物理相评分
子主题
胎肺成熟度的监测
1.妊娠满34周胎儿肺发育基本成熟。（做事三思而后行，成熟了）
2.卵磷脂/鞘磷脂比值。若羊水L/S≥2，提示胎儿肺成熟。可用羊水振荡试验（泡沫试验）间接估计L/S值。
3.磷脂酰甘油（PG） 阳性，提示胎肺成熟。
孕期用药
西医孕期用药原则
①用药必须有明确指征，避免不必要的用药。 ②根据病情选用有效且对胎儿相对安全的药物。 ③选择单一用药，避免联合用药。 ④应选用结论比较肯定的药物，避免使用较新且未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。 ⑤严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药。 ⑥妊娠早期若病情允许，尽量推持到中晚期再用药。
中医孕期用药原则
妊娠期间，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用。
在病情需要的情况下，也可适当选用，所谓“有故无殒，亦无殒也”。但须严格掌握剂量，并“衰其大半而止”，以免动胎、伤胎。
5.正常分娩
决定分娩的四因素
产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。
（一）子宫收缩力
是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程；临产后的子宫收缩力能使子宫颈管缩短消失、宫口扩张、先露下降、胎儿和胎盘娩出。
其特点有节律性、对称性和极性及缩复作用。
（二）腹肌及膈肌收缩力
是第二产程娩出胎儿的重要辅助力量；腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。
（三）肛提肌收缩力
肛提肌收缩力有协助胎先露部在盆腔进行内旋转的作用。
产道
（一）骨产道——真骨盆
1.骨盆平面及径线
（1）骨盆入口平面：呈横椭圆形
①入口前后径：又称真结合径，指耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值为11cm。 ②入口横径 ③入口斜径
（2）中骨盆平面呈前后径长的椭圆形，骨盆最小平面，最狭窄
①中骨盆前后径 ②中骨盆横径：即坐骨棘间径（正常值10cm）
（3）骨盆出口平面
①出口前后径；②出口横径：又称坐骨结节间径，平均值为9cm；③出口前矢状径；④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间经中间点的距离，平均值为8.5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径略长，两径之和≥15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
2.骨盆轴与骨盆倾斜度
（1）骨盆轴 连接骨盆各平面中点的假想曲线称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时胎儿沿此轴完成分娩机制。
（2）骨盆倾斜度 指妇女站立时骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。如骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。
（二）软产道
是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲通道。
1.子宫下段的形成 由非孕时约1cm的子宫峡部伸展形成，临产后拉长达7～10cm。
2.宫颈的变化及宫颈管的消失
初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张。经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。
3.骨盆底、阴道及会阴的变化
胎儿
（一）胎儿大小
1.胎头颅骨；2.胎头径线 双顶径：为胎头最大横径9.3cm
（二）胎位；（三）胎儿畸形
枕先露的分娩机制（枕左前）
1.衔接（入盆）
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。初产妇：预产期前1～2周；经产妇：分娩开始后
2.下降
胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。下降动作贯穿于分娩全过程。临床上以胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志。
3.俯屈
当胎头下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇肛提肌阻力进一步俯屈，使胎头衔接时的枕额径（11.3）变为最小的枕下前囟径（9.5）。
4.内旋转
胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。
5.仰伸
胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者共同作用使胎头向下向前，枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点使胎头逐渐仰伸，胎头娩出。
6.复位及外旋转
7.胎肩及胎儿娩出
衔接→下降→俯屈→内旋转→仰伸→复位及外旋转→胎肩及胎儿娩出
先兆临产及临产的诊断
先兆临产
出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。
1.假临产
分娩发动之前，孕妇常出现不规则子宫收缩，称为“假临产”。镇静剂能抑制假临产。
2.胎儿下降感 产妇多有轻松感，呼吸较前轻快，进食量增多。
3.见红 在临产前24～48小时，是分娩即将开始比较可靠的征象。
临产的诊断
临产开始的主要标志是有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，间歇5～6分钟；
并伴有进行性宫颈管消失；
宫口扩张；
胎先露部下降。
分娩的临床经过及处理
总产程及产程分期
各产程的临床经过及处理
一、第一产程的临床表现及处理
（一）临床表现
1.规律宫缩；2.宫口扩张；3.胎头下降程度 是决定能否经阴道分娩的重要观察指标；4.胎膜破裂 简称破膜，多发生在宫口近开全时。
（二）观察产程及处理
1.子宫收缩；2.宫口扩张及先露部下降；胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时以“0”表达；3.胎膜破裂 一旦胎膜破裂，应立即监测胎心，并观察羊水性状。
（三）胎心和母体观察及处理
1.胎心监测 应在宫缩间歇期听诊；2.母体观察及处理；生命体征、阴道流血、饮食、活动与休息、排尿、精神支持
二、第二产程的临床经过及处理
（一）临床表现：若末破膜者给予人工破膜。
胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期胎头又缩回阴道内。 胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。
（二）观察产程及处理
1.密切监测胎心 每5~10分钟监测一次，必要时用胎心监护仪监测。 2.指导产妇屏气 宫口开全后指导产妇运用腹压。 3.接生准备 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm且宫缩规律有力时，将产妇送至产房。 4.接产 当胎头拨露使会阴后联合紧张时开始保护会阴。
三、第三产程的临床表现及处理
（一）临床表现
胎盘剥离征象有： ①子宫体变硬呈球形，宫底上升达脐上； ②阴道口外露的一段脐带自行延长； ③阴道少量流血； ④经耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
（二）处理
1.新生儿处理 ①清理呼吸道；②脐带处理；③新生儿阿普加评分及脐动脉血气PH测定发意义
Apgar评分包括心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色。 1分钟Apgar评分评估出生时状况，反映宫内的情况；5分钟Apgar评分反映复苏效果，与近期和远期预后关系密切。脐动脉血气代表新生儿在产程中血气变化的结局，提示有无缺氧、酸中毒及其严重程度，反映窒息的病理生理本质，较Apgar评分客观、特异性强。
我国新生儿窒息标准： ①5分钟Apgar评分≤7分，仍未建立有效呼吸。 ②脐动脉血气pH<7.15。 ③排除其他引起Apgar评分低的病因。 ④产前具有可能导致窒息的高危因素。 以上①一③为必要条件，④为参考条件。
2.协助胎盘娩出；3.检查胎盘胎膜；4.检查软产道 若有裂伤应立即缝合；5.预防产后出血 为减少产后出血量，应用缩宫素等缩宫剂结合按摩子宫加强子宫收缩，注意观察并精准测量出血量；6.产后观察 产后应在产房观察2小时。
中医关于分娩的认识
1.预产期的计算方法
2.分娩先兆：“妊娠八九个月时，或腹中痛，痛定仍然如常者，此名试胎……若月数已足，腹痛或作或止，腰不痛者，此名弄胎。”
3.正产现象
4.临产调护：《达生编》提出 “睡、忍痛、慢临盆”的临产调护六字要诀。
6.正常产褥
产褥期
产妇全身器官除乳腺外，从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期称为产褥期，一般为6周。（所以坐月子应该6周）
产褥期母体的变化
生殖系统
（一）子宫复旧
子宫复旧不是肌细胞数目的减少，而是肌细胞的缩小
产后1周子宮体缩小至妊娠12周大小；产后10天在腹部扪不到子宫底；产后6周恢复到孕前大小
子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，约需3周
胎盘附着部位内膜完成修复需至产后6周。
（二）子宫颈
产后1周，子宫颈管及子宫颈内口恢复至未孕状态；产后4周，子宫颈完全恢复至未孕状态；初产妇的子宫颈外口由产前的圆形（未产型）变为产后的“一”字形横裂（已产型）。
（三）阴道与外阴
黏膜皱襞约于产后3周重新出现；轻度撕裂或会阴伤口缝合术后的伤口均在3~4日内愈合。
（四）盆底组织
乳房
产褥期乳房的变化主要是泌乳。
随着胎盘的排出，胎盘生乳系、孕激素、雌激素水平急剧下降，乳汁开始分泌 。
吸吮动作还反射性引起神经垂体释放缩宫素，发生射乳。不断的排空乳房也是维持乳汁分泌的重要条件。
循环系统及血液系统
（一）心血管系统
循环血容量于产后2-3 周恢复至未孕状态。
在产后72小时内，体循环血容量增加15%～25%，特别是产后24小时，应注意预防心衰的发生。（需要预防心衰的时间：妊娠32-34周；分娩期，第二产程；产后24小时）
（二）血液系统
产褥早期，产妇血液仍处于高凝状态。 产后红细胞计数和血红蛋白值增高。 白细胞总数于产褥早期仍较高，其中中性粒细胞增多。 血小板数也增多。 血沉于产后3～4周降至正常。
产褥期临床表现
生命体征
产后24h内略升高，一般不超过38℃；3-4天可有泌乳热，持续4-16小时下降，不属病态。（三点儿水，四点儿）；产后脉搏略慢，每分钟60～70次，1周恢复正常。
子宫复旧
产后第1日宫底稍上升至脐平，以后每日下降1～2cm，在产后10日子宫下降入骨盆腔内。
产后宫缩痛
产后1～2日出现，持续2～3天疼痛自然消失。
恶露
产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4-6周，总量250-500ml。
恶露类型
恶露类型 性状 持续时间
血性恶露 色鲜红，量多，有时有小血块 3-4d
浆液恶露 含多量浆液，色淡红 10d左右
白色恶露 含大量白细胞，色泽较白，质粘稠 3周
褥汗
产后一周内皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态。
小结
子主题
生殖系统 恢复时间 产褥期临床表现 出现时间
产褥期 6周 体温升高，低于38℃ 产后24h内
子宫大小 6周 泌乳热 产后3-4天
子宫内膜胎盘附着 6周 宫底升至脐平 产后第1日
子宫内膜 3周 下降入骨盆腔内 产后10日
宫颈 4周 宫缩痛 产后1-2日
阴道黏膜 3周 脉搏缓慢、褥汗 产后1周
PS，宫缩痛出现在产后1-2日VS在产后72小时内，体循环血容量增加，特别是产后24小时，应注意预防心衰的发生。
产褥期处理及保健
产褥期处理
1.产后2小时的处理 2.饮食 产后1小时可让产妇进流食或清淡半流食 3.排尿与排便 产后4小时排尿 4.脉搏、呼吸、血压 5.子宫复旧与恶露 若子宫复旧不全，恶露量多，色红，持续时间延长，应给予缩宫剂。若合并感染，恶露有腐臭味且有子宫压痛，应给予抗生素控制感染。 6.乳房护理 产后半小时内开始哺乳。 7.会阴处理 每日用0.05%聚维酮碘液擦洗会阴2～3次。有缝线者产后3～5日拆线，若伤口感染时，应提前拆线引流或扩创处理，50%硫酸镁湿热敷可减轻会阴缝合肿胀疼痛。
产褥期保健
目的：防止产后出血、感染，促使产后恢复。 1.产后活动 2.避孕 产褥期原则上应禁止性生活。产后42日起应采取避孕措施，首选工具避孕，如男用避孕套。若不哺乳者则可选用药物避孕。 3.产后检查 产后6周
母乳喂养
母乳喂养对母婴健康均有益。对婴儿可提供满足其发育所需营养，提高免疫力，促进其牙齿满足其发育所需营养，提高免疫力，促进其牙齿及颜面部发育，增加母婴感情。对母亲可促进子宫复旧，推迟月经复潮及排卵时间，降低其患乳腺癌、卵巢癌的风险等。
7.妇产科疾病的病因与发病机制、妇产科疾病的中医诊断与辨证要点、治法概要
病因与发病机制
病因
西医常见病因
生物、精神、营养、理化、免疫、先天及遗传因素
中医常见病因
（一）淫邪致病——寒、热、湿
（二）情志因素——怒、思、恐（肝脾肾）
（三）生活失调
（四）体质因素
发病机制
妇产科疾病的病理生理特点
包括自稳调节功能紊乱、损伤与抗损伤反应、疾病过程中的因果转化、疾病过程中局部与全身的关系
中医对妇产科疾病发病机理的认识
（一）脏腑功能失常——肾、肝、脾
（二）气血失调
（三）冲、任、督、带损伤
（四）胞宫、胞脉、胞络受损
中医诊断与辨证要点
月经病的诊断与辨证要点
诊断
辨证要点
主要以月经的期、量、色、质、气味及伴随主要以月经的期、量、色、质、气味及伴随与舌脉征象进行辨证。
1.以期而论
2.以量而论
3.以色而论 色鲜红或紫红者——热 暗红者——寒 淡红者——虚 暗淡者——虚寒
4.以质地和气味而论 黏稠者——实热，清稀者——虚寒，有血块者——血瘀。兼气味臭秽者——热（毒） 气味血腥者——寒 恶臭难闻者——瘀血败浊成毒为患
5.以经期伴随症状而论
产后病的诊断与辨证要点
（一）产后病的诊断
东汉《伤寒杂病论》提出了“新产三病”，即“痉”、“郁冒”、“大便难”；
《张氏医通》提出产后败血上冲有“冲心”、“冲肺”、“冲胃”三种危重症；
产后发生呕吐、盗汗、泄泻三种伤津耗液的病证称为“产后三急”。
（二）产后病的辨证要点
“产后三审” 一审小腹痛与不痛，以辨恶露有无停滞； 二审大便通与不通，以验津液之盛衰； 三审乳汁与饮食多少，以察胃气的强弱。
治法概要
内治法
中医内治法：滋肾补肾，疏肝养肝，健脾和胃，调理气血，清热解毒，利湿除痰，调理奇经， 调节肾-天癸-冲任-胞官生殖轴
外治法
熏洗坐浴法：药物煮沸20-30分钟，煎汤至1000-2000ml。消炎杀菌，清洁外阴、阴道。 冲洗法：冲洗外阴、阴道，清除菌虫。 保留灌肠：浓煎至100-150ml。 宫腔注药法：适用子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管阻塞等。
8.妊娠病
中医对妊娠病的认识
发病机理
①阴血亏虚；②气机阻滞；③脾肾虚损；④冲气上逆。
妊娠病的治疗原则
①胎元正常者，治病与安胎并举。 ②胎元不正，胎堕难留，或胎死不下，或孕妇有病不宜继续妊娠者，宜从速下胎以益母。
妊娠剧吐
概念
妊娠早期，少数孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，以致出现体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及生命者，称妊娠剧吐。
属中医“妊娠恶阻”范畴，亦称“恶阻”、“阻病”、“子病”、“病儿”等。
中医的发病机理
冲气上逆，胃失和降。孕后血聚养胎，冲气偏盛而上逆，循经犯胃引起恶心呕吐。
临床表现
1.多见于年轻初孕妇； 2.停经6周左右出现恶心呕吐频繁，食入即吐，呕吐物中可有胆汁或咖啡样物，晨起较重； 3.严重时可出现嗜睡、意识模糊、谵妄，甚至昏迷、死亡； 4.维生素B1缺乏引发Wernicke脑病。 5.明显消瘦，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥，眼球凹陷，脉搏加快，体温可轻度升高，严重者可见黄疸、昏迷。
诊断及鉴别诊断
1.诊断 停经6周左右出现频繁呕吐
①妊娠试验阳性。 ②尿液检查：尿酮体是代谢性酸中毒的重要指标。 ③血液检查：判断有无水电解质紊乱及酸碱失衡，肝肾功能是否受损受损，及受损程度。 ④心电图检查、眼底检查及神经系统检查。
西医治疗
1.止呕 口服维生素B6 、甲氧氯普胺等（胃复安） 2.纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡 重者每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。 若经治疗无好转，体温持续高于38℃，心率每分钟超过120次，出现持续黄疸或持续蛋白尿，或伴发Wernicke（脑病）综合征时，则应终止妊娠。
中医辨证论治
痰滞肝脾胃气阴，青橘黄左香生益
以调气和中，降逆止呕为大法。用药时需照顾胎元。
1.脾胃虚弱证 健脾和胃，降逆止呕 香砂六君子汤加生姜。 2.肝胃不和证 清肝和胃，降逆止呕 橘皮竹茹汤加黄连或黄连温胆汤合左金丸。 3. 痰滞证 化痰除湿， 降逆止呕 青竹茹汤。 4.气阴两亏证 益气养阴，和胃止呕 生脉散合益胃汤。
流产
概念
妊娠不足28周，胎儿体重少于1000g而终止者称流产。（儿（2）子和爸爸（8）见不到面了）
妊娠12周前者称早期流产；妊娠12～28周者称晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。
中医有关流产的概念
有血无痛，称为“胎漏”“胞漏”“漏胎”。 有血有痛，称为“胎动不安”“胎气不安”。 有血有痛，势有难留，称“胎动欲堕”。 12周内自然流产，称“堕胎”。 12-28周内自然流产，称为“小产”，或“半产”。 凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”“屡孕屡堕”“数堕胎”。
西医病因
1.胚胎因素 早期流产染色体异常者占50%～60% 2.母体因素 包括全身性疾病、内分泌失调、生殖器官疾病和创伤刺激。 3.父亲因素 精子染色体异常可导致流产。 4.环境因素 砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学和放射性物质
流产的类型及临床表现
西医治疗
（一）先兆流产
卧床休息，禁性生活。黄体功能不足者可给予黄体酮和维生素E。甲状腺机能减退者给予甲状腺素片。
（二）难免流产
一旦确诊，应尽早使胚胎、胎盘组织完全排出。早期流产应行刮宫术，妊娠物送病理检查。
晚期流产时因子宫较大，可用缩宫素促使子宫收缩，当胎儿和胎盘组织排出后需检查是否完全，必要时清宫。
（三）不全流产
及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织，必要时补液、输血，给予抗生素预防感染。
（四）完全流产
症状消失，B型超声检查官腔内无残留物，如无感染征象不需处理。
（五）稽留流产
确诊后应尽早清宫。术前应检查凝血功能。
若凝血功能正常，则先给3-5天雌激素以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。
若子宫小于12孕周，应采用刮宫术。
子宫大于12孕周者，可静滴缩宫素或使用米非司酮加米索前列醇，促使胎儿、胎盘自然排出。
（六）复发性流产
孕前需查出引起复发性流产的原因。
（七）流产合并感染
治疗原则是控制感染的同时尽快清除宫内残留物。
胎漏、胎动不安、滑胎的中医病因病机及辨证论治
（一）中医病因病机
主要发病机制是冲任损伤，胎元不固
胎漏、胎动不安——肾虚、气血虚弱、血热和血瘀
两虚热瘀与外伤，寿胎保桂寿胎圣，气血虚弱胎元饮
滑胎——肾虚和气血虚弱
气血泰山肾补肾
（二）辨证论治
1.胎漏、胎动不安
（1）肾虚证 补肾益气，固冲安胎 寿胎丸加党参、白术 （2）气血虚弱证 补气养血，固肾安胎 胎元饮 （3）血热证 清热凉血，固冲安胎 保阴煎或当归散 （4）血瘀证 活血消癥，补肾安胎 桂枝茯苓丸合寿胎丸
2.滑胎
“虚则补之” （1）肾气亏损证 补肾益气，调固冲任 补肾固冲丸。 （2）气血虚弱证 益气养血，调固冲任 泰山磐石散。
异位妊娠
凡受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。
西医病因病理
（一）病因：输卵管炎症是输卵管妊娠最主要的病因。
（二）病理
1.输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠，一般发生在8～12周。
2.输卵管妊娠破裂 多见于峡部妊娠，一般发生在6～8周。由于管腔狭窄，孕卵绒毛侵蚀并穿透管壁而破裂，发生大量出血，严重时可引起休克。
3.继发腹腔妊娠；4.陈旧性宫外孕
5.子宫的变化
子宫增大变软，但小于停经月份。
子宫内膜呈蜕膜变化，但无绒毛，异位孕卵死亡后脱落蜕膜常呈整块片状或三角形，称蜕膜管型。
中医病因病机
本病的基本病机是少腹血瘀实证。
常见病因病机有瘀阻胞络、气虚血瘀、气滞血瘀、气陷血脱、瘀结成癥。
临床表现
1.症状
（1）停经 多有6～8周的停经史。
（2）腹痛 未破裂时，患者下腹一侧隐痛或胀痛。破裂时，患者突感下腹一侧有撕裂样剧痛，常伴恶心呕吐，可引起肩胛部放射性疼痛，当血液积聚在子宫直肠窝时，可引起肛门坠胀和排便感。
（3）阴道流血 一般不超过月经量。可伴有子宫蜕膜管型或碎片排出。
（4）晕厥与休克 但与阴道流血量不成正比。
2.体征
（1）一般情况 贫血貌，血压下降等休克表现。
（2）腹部检查 下腹部明显压痛和反跳痛，内出血多时，叩诊有移动性浊音。
（3）妇科检查 后穹隆常饱满，有触痛。子宫颈摇举痛。内出血多时，子宫可有漂浮感。
诊断与鉴别诊断
1.病史 包括停经史等。 2.临床表现 下腹一侧疼痛、阴道不规则流血、晕厥和休克。患侧下腹压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音。后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，子宫有漂浮感等。
3.实验室及其他检查
（1）血β-HCG测定 是早期诊断异位妊娠的重要方法；血β-HCG的动态变化也是宫外孕保守治疗的重要评价指标。
（2）B型超声检查 主要了解宫腔内有无孕囊，附件部位有无包块及盆腹腔内有无积液，若能在宫旁低回声区内探及胚芽及原始心管搏动，即可确诊。
（3）阴道后穹隆穿刺：适用于疑有腹腔内出血或B型超声检查显示有盆腔积液的患者。如经后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，说明有血腹症存在，可协助诊断异位妊娠。
（4）诊断性刮宫 仅适用于阴道流血较多者，刮出物送病理检查，目的在于排除宫内妊娠流产。
（5）腹腔镜检查 不再是诊断异位妊娠的金标准，目前很少将其作为检查手段，更多作为手术治疗。
西医治疗
1.药物治疗 主要适用于早期输卵管妊娠
可采用化学药物治疗、中医中药治疗。 必须符合下列条件： ①输卵管妊娠未发生破裂或流产； ②输卵管妊娠包块直径＜4cm； ③血β-HCG＜2000U/L； ④无明显内出血； ⑤肝肾功能及血常规检查正常。
2.手术治疗
适用于 ： ①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 。 ②病情有进展者 （ 如血 hCG>3000U/L或持续升髙 、 有胎心搏动 、 附件区大包块等 ） 。 ③随诊不可靠者 。 ④药物治疗禁忌证或无效者 。 ⑤持续性异位妊娠者。
中医辨证论治
中医治疗以活血化瘀、杀胚消癥为主
注意峻猛药不可过用，中病即止，或配以补气摄血药物，以免造成再次大出血。
未包休不稳，二充生参一 1.未破损期——胎瘀阻络证 活血祛瘀，杀胚消癥 宫外孕Ⅱ号方加紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉
2.已破损期 指输卵管妊娠流产或破裂者。 （1）不稳定型 ——胎元阻络、气虚血瘀证（多见于输卵管妊娠流产） 益气化瘀，消癥杀胚。 宫外孕Ⅰ号方加党参、黄芪、紫草、蜈蚣、天花粉。 （2）休克型——气陷血脱证（多见于输卵管妊娠破裂） 回阳救逆，益气固脱。 参附汤合生脉散加黄芪、柴胡、炒白术。 （3）包块型——瘀结成癥证（指陈旧性宫外孕） 活血化瘀，消癥散结。 理冲丸加土鳖虫、水蛭、炙鳖甲。
妊娠期高血压疾病
病理生理变化
全身小血管痉挛 、 内皮损伤及局部缺血是子痫-子痫前期的基本病理生理变化。
血压升高
通透性增加，体液和蛋白质渗漏——水肿、蛋白尿
脑、肾、肝、心血管、子宫胎盘灌注不足
分类及临床表现
1.妊娠期高血压
妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg，于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）。
2.子痫前期
①轻度：妊娠20周后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）；可伴上腹不适、头痛等症状。
②重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白（+++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经症状或视觉障碍；持续性上腹部疼痛。
3.子痫：子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释。
4.慢性高血压并发子痫前期
高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；或孕后突然尿蛋白增加，或血压进一步升高或血小板＜100×109/L，或出现其他肝功能损害 ，肝水肿 、神经系统异常或视觉障碍等表现。
5.妊娠合并慢性高血压
诊断
1.病史 患者有本病的高危因素、临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。
2.高血压 收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，血压升高至少出现两次以上，间隔≥4小时。
3.尿蛋白 每24小时内尿液中的蛋白含量≥0.3g
4.水肿 自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延至大腿为“++”，涉及腹壁及外阴为“+++"，全身水肿，或伴有腹水为“++++”。
5.辅助检查
（1）尿液检查 应测尿比重、尿常规、24小时蛋白定量等
（2）血液检查 可有血液浓缩，血浆及全血黏度增加；凝血障碍时， 主要为血小板减少，抗凝血酶Ⅲ下降。
（3）肝肾功能检查
（4）眼底检查 眼底视网膜小动脉可以反映全身小动脉痉挛的程度及本病严重程度。
6.其他 心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等。
子痫前期及子痫的西医治疗原则
（一）子痫前期的西医治疗原则
休息、镇静、解痉 、降压、合理扩容、必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
（二）子痫的西医治疗原则
左侧卧位以减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。 治疗原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，降低颅压，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
子肿、子晕、子痫的概念及辨证论治
（一）子肿、子晕、子痫的概念
子肿：孕妇出现肢体面目肿胀者称“子肿”。亦称“妊娠肿胀”。
子晕：妊娠期出现以头晕目眩，状若眩冒为主证，甚或眩晕欲厥，称“子晕”，亦称“妊娠眩晕”。
子痫：妊娠晚期或临产前及新产后，突然发生眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒复发，甚至昏迷不醒者，称为“子痫”，又称“子冒”、“妊娠痫证”。
（二）辨证论治
三肝痰脾气，羚角半杞菊，牛白五天仙
1.脾肾两虚证 健脾温肾，行水消肿 白术散合五苓散。 2.气滞湿阻证 理气行滞，除湿消肿 天仙藤散。 3.阴虚肝旺证 滋阴养血，平肝潜阳 杞菊地黄丸加天麻、钩藤、石决明。 4.脾虚肝旺证 健脾利湿，平肝潜阳 半夏白术天麻汤。 5.肝风内动证 滋阴清热，平肝息风 羚角钩藤汤。 6.痰火上扰证 清热豁痰，息风开窍 牛黄清心丸。
胎儿生长受限
概念
出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数，或足月胎儿出生体重小于2500g。“胎萎不长”“妊娠胎萎燥”“胎弱症”“胎不长”。
西医病因
1.母体因素 主要有营养因素（最常见）、不良的生活习惯。 2.胎儿因素 主要有染色体异常和内分泌异常。 3.胎盘脐带因素
中医病因病机
父母禀赋虚弱，或孕后调养失宜 常见病因病机有肾气亏虚、气血虚弱、阴虚血热和胞宫虚寒。
诊断
1.病史
2.临床指标
（1）子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标。 （2）胎儿发育指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为FGR。 （3）妊娠晚期孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。
3.辅助检查
（1）B型超声 是判断FGR的关键步骤。 ①胎头双顶径测量（BPD）：妊娠晚期双顶径增长值每周增加＜1.7mm。 ②头围、腹围的比值（HC/AC）：＜正常同孕周平均值的第10百分位数。 （2）多普勒超声 （3）抗心磷脂抗体测定 ACA 与部分 FGR的发生有关
西医治疗
1.一般治疗 均衡膳食，吸氧，左侧卧位 2.母体静脉营养 3.药物治疗 β肾上腺素激动剂能改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育，硫酸镁能恢复胎盘正常的血液灌注。丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂综合征的治疗。 4.胎儿健康状况监测
5.产科处理
（1） 继续妊娠指征：胎儿状况良好 ， 胎盘功能正常 ， 妊娠未足月 、 孕妇无合并症及并发症者 ， 可在密切监护下妊娠至 38 ~ 39 周 ， 但不应超过预产期 。
（2） 终止妊娠指征：综合考虑病因 、 监测指标异常情况 、 孕周和新生儿重症监护的技术水平 。若出现单次胎儿多普勒血流异常应严密随访 ，不宜立即终止妊娠 。 若出现脐动脉舒张末期血流消失，可期待至≥34 周终止妊娠 ； 出现脐动脉舒张末期血流倒置，则考虑期待至≥32 周终止妊娠。若32周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置，合并静脉导管血流异常，综合考虑孕周、新生儿重症监护水平，完成促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠 。孕周未达 32 周者，应使用硫酸镁保护胎儿神经系统 。若孕周未达 35 周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠 ， 如果新生儿重症监护技术水平不足 ， 应鼓励宫内转运 。
（3） 分娩方式选择适当放宽剖宫产指征：
①阴道分娩：自然临产后，应尽快入院，加强胎心监护。 排除阴道分娩禁忌证 ，根据胎儿情况 、宫颈成熟度及羊水量 ， 决定是否引产及引产方式 。
②剖宫产：单纯的FGR 并非剖宫产指征。胎儿病情危重 ，产道条件欠佳，或有其他剖宫产指征，应行剖宫产结束分娩 。
中医辨证论治
1.肾气亏虚证 补肾益气，填精养胎 寿胎丸。 2.气血虚弱证 益气养血，滋养胎元 胎元饮。 3.阴虚内热证 滋阴清热，养血育胎 保阴煎。 4.胞宫虚寒证 温肾扶阳，养血育胎 长胎白术散。
前置胎盘
概念
（位置）前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。是妊娠期严重的并发症，是妊娠晚期阴道流血的主要原因。
分类
根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘分为4类： ①完全性前置胎盘：宫颈内口全被胎盘覆盖。 ②部分性前置胎盘：宫颈内口部分被胎盘覆盖。 ③边缘性前置胎盘：盘下缘附着于子宫下段，胎盘边缘达宫颈内口， 但未超越宫颈内口。 ④低置胎盘： 胎盘附着于子宫下段， 边缘距宫颈内口＜2cm 。
临床表现
1.症状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血发生时间、发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。（二无一反复）
2.体征 患者一般情况与出血量有关，大量出血时面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降甚至休克。腹部检查：子宫软，无压痛（无宫缩），子宫大小与停经月份相符；由于子宫下段有胎盘占据，故胎先露高浮，约15%并发胎位异常；出血不多时胎心正常，出血多时胎儿因缺氧而导致窘迫，严重时胎死宫内。
诊断
辅助检查
①血常规可了解贫血情况。 ②B型超声可确定前置胎盘类型。 ③磁共振（MRI）检查有利于对病变进行综合评价，对凶险性前置胎盘的诊断更有帮助。
对母儿的影响
1.产时、产后出血 2.植入性胎盘 3.产褥感染 4.围生儿预后不良
西医治疗原则
治疗原则是在保证孕妇安全的前提下达到或更接近足月妊娠，从而提高胎儿的成活率。
具体措施有：卧床休息、抑制宫缩、止血、间断吸氧、纠正贫血和预防感染，适时终止妊娠。
终止妊娠指征： 反复大量流血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，及时终止妊娠； 胎龄达36周以上； 胎儿肺成熟； 胎龄未达36周，出现胎儿窘迫，或胎心异常者； 出血量多，危及胎儿； 胎儿已死亡或出现难以存活的畸形
胎盘早剥（功能）
概念
胎盘早剥是指妊娠 20 周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离 ；本病是妊娠晚期严重的并发症。具有起病急、发病快的特点，如处理不及时可危及母儿生命。
西医病因病理
病理
主要病理变化是底蜕膜出血形成胎盘后血肿，使胎盘自附着处剥离。按照病理类型胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性剥离3种。
胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液浸至子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，称为子宫胎盘卒中。
严重的胎盘早剥可引发弥漫性血管内凝血（DIC）、脏器缺血和功能障碍、继发性纤溶亢进、凝血功能障碍等一系列病理生理改变。
临床表现及分类
典型临床表现是阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显 。
早期表现通常以胎心率异常为首度变化，宫缩间歇期子宫呈髙张状态 ，胎位触诊不清。严重时子宫呈板状，压痛明显， 胎心率改变或消失，甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱 、血压下降等休克征象 。
出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过 50%; 接近 30% 的胎盘早剥会出现凝血功能障碍 。
在临床上推荐按照胎盘早剥的 Page 分级标准评估病情的严重程度
0 级：分娩后回顾性产后诊断； I 级： 外出血，子宫软，无胎儿窘迫 ； II 级： 胎儿宫内窘迫或胎死宫内 ； III级： 产妇出现休克症状 ，伴或不伴弥散性血管内凝血 。
诊断及鉴别诊断
（一）诊断
1.临床表现 妊娠20周后或者分娩期胎儿娩出前阴道流血，量或多或少。腹痛、贫血，或伴休克表现。腹部检查：子宫体压痛明显，硬如板状（有宫缩），或宫底高，胎位不清，胎心不规律或消失。
2.辅助检查 ①全血细胞计数及凝血功能检查 ②B型超声检查：可显示胎盘与子宫壁之间有无剥离出血及其程度，还可了解胎儿宫内情况。
并发症
主要有胎儿宫内死亡，弥散性血管内凝血（DIC），产后出血、急性肾衰竭，羊水栓塞。
（二）鉴别诊断
子主题
前置胎盘 胎盘早剥
时间 妊娠28周后 妊娠20周后（妊娠高血压）
腹痛 无 剧烈
阴道流血 无诱因，无痛性反复阴道流血，仅外出血 无，内出血，失血征与外出血不成正比
子宫 软，无压痛 硬，有压痛
胎心 清楚 不清
并发症 产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围生儿预后不良 胎儿宫内死亡，DIC，产后出血，急性肾衰，羊水栓塞
B超 胎盘低于先露部 胎盘后有液性暗区
处理 期待疗法，终止妊娠 终止妊娠
西医治疗原则
Ⅰ度胎盘早剥经积极处理，临床症状缓解，体征消失，可继续妊娠。 Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥，无论胎儿成熟与否，均应积极补充血容量、纠正休克、迅速终止妊娠。
羊水过多
概念：妊娠期间羊水量超过2000mL为羊水过多，可分为慢性羊水过多和急性羊水过多。
西医病因与对母儿的影响
1.西医病因 羊水过多的发生可能与胎儿畸形、多胎妊娠及巨大儿、胎盘及脐带病变、胎儿水肿、妊娠期合并症、特发性羊水过多等有关。 2.对母儿的影响 羊水过多时孕妇易并发妊娠期高血压疾病、胎膜早破、早产、胎盘早剥；亦可造成宫缩乏力、产程延长及产后大出血等。 胎儿易发生胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫，常合并胎儿畸形，早产增多，同时围生儿死亡率明显 升高。
中医病因病机
多由水气、水湿浸渍胞胎所致，常见的病因病机有脾气虚弱、气滞湿郁、肾阳亏虚。
诊断
1.临床表现 妊娠20-32周腹部胀大迅速、子宫明显大于妊娠月份并伴有压迫症状和胎位不清、胎心音遥远等体征。
2.实验室及其他检查 （1）B型超声检查 羊水指数≥25cm或羊水池最大深度（AFV）≥8cm可诊断为羊水过多。 同时B型超声检查还可了解胎儿情况，如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。
西医治疗
症状轻、胎儿无畸形、孕期不足37周、胎肺不成熟者应尽可能延长孕周，予以保守治疗。若胎儿畸形，则及时终止妊娠。
中医治疗
羊水过多脾肾气，鲤鱼真武茯苓导
1.脾气虚弱证 健脾渗湿，养血安胎 鲤鱼汤加陈皮、大腹皮、桑寄生、续断。 2.气滞湿郁证 理气行滞，利水除湿 茯苓导水汤去槟榔、加防己。 3.肾阳亏虚证 补肾温阳，化气行水安胎 真武汤加减。
母儿血型不合
概念：孕妇与胎儿之间因血型不合而发生的同族血型免疫疾病，可使胎儿红细胞凝集破坏，引起胎儿或新生儿溶血症。多属中医“胎黄”、“胎疸”、“滑胎”、“死胎”等病证范围。
危害
母儿血型不合可出现胎儿或新生儿溶血，造成流产、死胎、胎儿水肿、新生儿黄疸，存活者也可能留下后遗症而智力低下、痴呆或运动障碍，甚至死亡。
中医辩证论治
虚热瘀，知柏茵二黄二丹
1.湿热内蕴证 清热利湿，固冲安胎 茵陈二黄汤。 2.热毒内结证 清热解毒，利湿安胎 黄连解毒汤加茵陈、苎麻根、甘草。 3.瘀热互结证 清热凉血，化瘀安胎 二丹茜草汤。 4.阴虚血热证 滋阴清热，养血安胎 知柏地黄汤加茵陈、桑寄生、菟丝子。
9.妊娠合并疾病
心脏病
妊娠与心脏病的相互影响
（一）妊娠对心脏病的影响
1.妊娠期 32～34周达到高峰 2.分娩期 心脏负担最重的时期 3.产褥期 产后3日内心脏负担仍较重
（二）妊娠合并心脏病对胎儿的影响
妊娠合并心脏病患者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率均明显增高。 围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。 治疗心脏病的某些药物对胎儿也有潜在的毒性反应。
诊断
（一）病史
妊娠前有心悸、气急或心力衰竭史，或体检曾被诊断有器质性心脏病，或曾有风湿热病史。
（二）临床表现
1.症状 有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷、胸痛等心功能异常的症状。
2.体征 可有紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级以上舒张期杂音或粗糙的3级以上全收缩期杂音。
早期心衰的临床表现：
①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 ②休息时心率大于110次/分，呼吸大于20次/分。 ③夜间常因胸闷而坐起，或到窗口呼吸新鲜空气。 ④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
（三）辅助检查
（1）心电图 提示严重心律失常或心肌损害；（2）超声心动检查 提示心界显著扩大、心脏结构异常。
（四）常见并发症
包括心力衰竭（易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期）；感染性心内膜炎；缺氧和发绀；静脉栓塞及肺栓塞（是孕产妇重要死因之一）；恶性心律失常。
西医治疗原则
（一）防治心力衰竭
保证充分休息，避免过劳及情绪激动；保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充，以整个妊娠期体重增长不超过12kg为宜。每日食盐量不超过4-5g；孕妇对洋地黄类药物耐受性较差，需注意其毒性反应。不主张预防性应用洋地黄。
（二）妊娠期处理
1.终止妊娠：凡不宜妊娠者，应于孕12周前行人工流产术。妊娠12周以上者在严密监护下行钳刮术或中期引产术。先控制心衰，再终止妊娠。孕28周以上者，不宜施行引产术。顽固性心衰，剖宫产术。
2.预防心衰 定期检查，孕20周前每2周检查1次，孕20周后每周检查1次；注意休息及饮食调控；纠正和预防并发症。
（三）分娩期处理
1.分娩方式的选择 适当放宽剖宫产指征。
2.产程处理 严密观察第一产程，尽可能缩短第二产程，正确处理第三产程。禁用麦角新碱，以防静脉压增高。
（四）产褥期处理
产后3日内，尤其产后24小时内，密切监测生命体征，充分休息，广谱抗生素预防感染。心功能在Ⅲ级以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可于产后1周行绝育术。
（五）心脏手术的指征
一般不主张在妊娠期手术。妊娠期必须手术且手术操作不复杂者，宜在孕12周前进行，手术前后注意保胎及预防感染。
中医辨证论治
1.心气虚证 益气养血，宁心安胎 养心汤去肉桂、半夏，加麦冬。 2.心血虚证 养血益气，宁心安胎 归脾汤。 3.阳虚水泛证 温阳化气，行水安胎 真武汤合五苓散去猪苓，加桑寄生、菟丝子。 4.气虚血瘀证 益气化瘀，通阳安胎 补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤去红花、桃仁、半夏、地龙，加桑寄生、杜仲。
急性病毒性肝炎
妊娠与病毒性肝炎的相互影响
（一）妊娠对病毒性肝炎的影响
肝脏负担加重；妊娠期高血压疾病时易使肝脏受损；分娩时消耗、缺氧等加重肝损害。
（二）病毒性肝炎对妊娠的影响
1.对母体的影响 妊娠早期，使早孕反应加重。妊娠晚期、妊娠期高血压疾病发生率增加，分娩时易发生产后出血，重症肝炎常并发DIC。
2.对胎儿的影响 妊娠早期患病毒性肝炎，流产、早产、死胎、死产的发生率明显增高，新生儿患病率及死亡率也增高。
诊断
1.病史 接触史，输血史。
2.临床表现 不能用早孕反应或其他原因解释的消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热，部分患者皮肤巩膜黄染、尿黄。
3.实验室检查
血清ALT增高、持续时间长。黄疸型肝炎血清总胆红素升高，达17μmol/L以上。
黄疸型肝炎尿胆红素阳性。
病原学检查 出相应肝炎病毒血清抗原、抗体阳性，聚合酶链反应（PCR）检测相应病毒DNA或RNA阳性，据此可确定分型。
4.妊娠合并急性重症肝炎的诊断
①消化道症状严重，出现腹水、腹胀。
②黄疸进行性加重，血清总胆红素＞171μmol/L。
③迅速出现肝性脑病症状。
④有肝臭气，肝进行性缩小，肝功明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。
⑤凝血功能障碍，全身出血倾向。
⑥肝肾综合征引起急性肾衰竭。
西医治疗原则
保护肝脏，预防治疗肝性脑病，预防及治疗DIC，治疗肾衰竭。
中医辨证论治
1.湿热蕴结证 清热利湿，佐以安胎 茵陈蒿汤加金钱草、虎杖、寄生、续断。 2.湿邪困脾证 健脾化湿，养血安胎 胃苓汤去桂枝、泽泻，加寄生、菟丝子。 3.肝郁脾虚证 疏肝理气，健脾安胎 逍遥散加寄生、菟丝子。 4.热毒内陷证 清热解毒，凉血救阴 犀角地黄汤合黄连解毒汤加茵陈、大青叶。
糖尿病
妊娠与糖尿病的相互影响
（一）妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使隐性糖尿病显性化，导致糖尿病病情加重。既往无糖尿病的孕妇易发生妊娠期糖尿病。
（二）糖尿病对妊娠的影响
1.对孕妇的影响 流产、妊娠期高血压、感染、羊水过多、再次妊娠时复发率高、易发生糖尿病酮症酸中毒。
2.对胎儿的影响 巨大儿增多，胎儿畸形率增高，胎儿生长受限、流产和早产发生率增高。 妊娠中晚期的糖尿病酮症酸中毒可引起胎儿窘迫和胎死宫内 。
3.对新生儿的影响 呼吸窘迫综合征发生率增高，低血糖。
诊断
1.病史 可有糖尿病家族史，既往有PCOS、GDM病史，年龄＞30岁，肥胖，原因不明的流产、早产、死胎、巨大儿、羊水过多、畸形儿、新生儿死亡等不良孕产史。
2.临床表现 孕期出现多饮、多食、多尿或外阴阴道假丝酵母菌病反复发作。孕妇体重过高，或伴有羊水过多、巨大儿。
3.实验室检查
（1）空腹血浆葡萄糖（FPG）测定。妊娠期首次检查FPG≥5.1mmol/L者，可直接诊断为GDM。
（2）葡萄糖耐量试验（OGTT）。在妊娠24一28周以及28周后才来产检者，行OGTT。 空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别为 5. 1mmol/L，10. 0mmol/L、8. 5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM 。
西医治疗原则
（一）一般治疗 注意合理饮食控制和适当运动治疗
（二）药物治疗 1.胰岛素 及时调整用量 2.妊娠期糖尿病酮症酸中毒的治疗 在严密观察血气、血糖、电解质的同时予小剂量常规胰岛素。
（三）产科处理
1.分娩期处理
（1）分娩时机 原则应尽量推迟终止妊娠的时间。等待39周终止妊娠。
有下列情况者立即终止妊娠：①血管病变；②合并重度子痫前期；③胎儿生长受限；④严重感染；⑤胎儿窘迫。 终止妊娠前予地塞米松促进胎肺成熟。
（2）分娩方式 有下列情况者，应选择剖宫产或放宽剖宫产指征：①胎盘功能不良；②巨大儿、胎位异常、胎儿窘迫等；③糖尿病病程＞10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期；④有死胎、死产史的孕妇。
（3）产时处理 注意休息、镇静，给予适当饮食，严密监测血糖、尿糖、尿酮体变化，加强胎儿监护。
2.新生儿处理
按高危新生儿处理，注意保温、吸氧，加强监测，预防低血糖、低血钙、高胆红素血症的发生，出生30分钟开奶同时滴服25%葡萄糖液，必要时静脉滴注。
中医辨证论治
1.肺热津伤证 清热润肺，生津止渴 消渴方去天花粉，加葛根、麦冬、石斛、黄芩、菟丝子。 2.胃热炽盛证 清胃泻火，养阴生津 玉女煎去牛膝，加玄参、芦根、黄连、黄芩。 3.肾阴亏虚证 滋补肝肾，养阴清热 六味地黄丸合生地黄饮子去丹皮、茯苓，加菟丝子。 4.阴阳两虚证 滋阴助阳 金匮肾气丸去泽泻、丹皮、附子，加仙灵脾、菟丝子、益智仁。
尿路感染
概念：尿路感染又称泌尿系感染，是妊娠常见的合并症，可造成早产、败血症，甚至诱发急性肾功能衰竭。其中以急性肾盂肾炎最常见。本病属中医“子淋”范畴。
诊断
（一）病史：孕前或有尿频、尿急、尿痛病史。
（二）临床表现
1.症状 无症状菌尿症仅出现菌尿。 急性膀胱炎表现为膀胱刺激征，下腹部不适，偶有血尿。 急性肾盂肾炎起病急骤，寒战、高热、恶心、呕吐及腰痛和膀胱刺激征，排尿时伴有下腹疼痛。 慢性肾盂肾炎表现为反复发作的泌尿道刺激症状或仅有菌尿症，可有慢性肾功能不全的表现。
2.体征 急性肾盂肾炎肋腰点有压痛，右肾区或双肾区叩击痛。
（三）实验室检查
主要进行中段清洁尿常规、中段尿细菌培养及12小时尿沉渣计数检查。急性肾盂肾炎外周血白细胞增高。
中医辨证论治
1.阴虚火旺证 养阴泻火通淋 知柏地黄丸去丹皮，加麦冬、五味子、车前草。 2.心火偏亢证 清心泻火通淋 导赤散去木通，加黄连、玄参、车前草。 3.湿热下注证 清热利湿通淋 五淋散加车前子。
10.异常分娩
产力、产道、胎儿任意一个出现异常都可能引起。
产力异常
概念与分类
产力包括子宫收缩力、腹肌与膈肌收缩力及肛提肌收缩力；产力以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。
临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性和不协调性。
临床表现与诊断
一、子宫收缩乏力
（一）症状及体征
1.协调性宫缩乏力 子宫收缩节律性、对称性、极性正常，但收缩功能低下，收缩强度弱，官腔内压力低（＜15mmHg），宫缩持续时间短、间歇时间长且无规律（＜2次/10分钟）。
2.不协调性宫缩乏力 子宫收缩极性倒置，宫缩时宫底部收缩不强，而是子宫下段强，间歇时子宫不能完全放松，宫口扩张及胎先露下降缓慢或停滞，呈无效宫缩。
（二）产程图曲线异常
1.潜伏期延长 临产规律宫缩开始至活跃期起点（4~6cm）称为潜伏期 。正常初产妇＞20小时，经产妇＞14小时潜伏期延长。
2.活跃期延长 从活跃期起点（4-6cm）至宫口开全称活跃期。活跃期宫颈口扩张速度＜0.5cm/h称活跃期延长。
3.活跃期停滞 当破膜且宫颈口扩张≥6cm后，若宫缩正常，宫颈口停止扩张≥4小时，或宫缩欠佳，宫颈口停止扩张≥6小时称为活跃期停滞。
4.第二产程延长 初产妇＞3小时，经产妇＞2小时（硬膜外麻醉镇痛分娩时，初产妇＞4小时，经产妇＞3小时），产程无进展（胎头下降和旋转），称第二产程延长。
5.滞产 总产程超过24小时，称为滞产。
二、子宫收缩过强
（一）协调性子宫收缩过强
产道无阻力时，宫口开全迅速，短时间分娩结束。
若总产程＜3h结束分娩，称急产。若伴头盆不称，胎位异常，可见病理性缩复环，或发生子宫破裂。
（二）不协调性子宫收缩过强
1.强直性子宫收缩 宫缩间歇期缩短或无间歇。产妇持续性腹痛，烦躁不安，拒按，胎位、胎心不清，有时有肉眼血尿、病理缩复环等先兆子宫破裂征象。
2.子宫痉挛性狭窄环
对母儿的影响
一、子宫收缩乏力
（一）对产妇影响 1.水、电解质紊乱、酸中毒 2.泌尿生殖道瘘 膀胱被压迫、缺血、坏死 3.产后出血 影响胎盘剥离、娩出及子宫血窦关闭 4.产褥感染 胎膜早破，或产程延长
（二）对胎儿影响 产程延长，影响胎盘血液循环，致胎儿宫内缺氧，易发生胎儿宫内窘迫。
二、子宫收缩过强
1.对产妇影响 急产可致软产道撕裂伤甚至子宫破裂，产褥感染。胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良导致胎盘滞留或产后出血。
2.对胎儿及新生儿影响 胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，可致新生儿颅内出血。急产易致新生儿感染及坠地骨折等。
西医处理原则
一、子宫收缩乏力
1.协调性宫缩乏力 估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若无头盆不称或胎位异常，估计能从阴道分娩，则采取中西医结合疗法加强宫缩。
2.不协调性宫缩乏力 原则：调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性。 可用哌替啶、吗啡或地西泮使产妇充分休息，不协调性多能恢复为协调性宫缩。 仍不能纠正，行剖宫产术。 未恢复为协调性之前，禁用宫缩剂。
二、子宫收缩过强
停止粗暴的宫腔操作及阴道检查，及时给予宫缩抑制剂，如哌替啶、硫酸沙丁胺醇、硫酸镁。
胎儿窘迫、梗阻性原因，则实施剖宫
急产，给予抗生素预防感染，肌注维生素K1预防颅内出血。
软产道有撕裂，及时缝合。
如胎死宫内，宫口开全，可用乙醚麻醉经阴道分娩。
小结
产道异常
分类
产道异常包括骨产道异常及软产道异常。
诊断
一、骨产道异常——扁平骨盆、漏斗骨盆
1.骨盆入口平面狭窄：跨耻征阳性
2.中骨盆及出口平面狭窄：胎头衔接正常，胎头到达中骨盆因狭窄导致内旋转受阻，出现持续性枕横位或枕后位。产程进展受阻出现继发性宫缩乏力，第二产程延长或停滞。 胎头受阻于中骨盆：颅内出血及胎儿宫内窘迫，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。
3.单纯骨盆出口平面狭窄：胎头到达盆底受阻，出现第二产程停滞，继发性宫缩乏力。
二、软产道异常
外阴异常、阴道异常、宫颈异常、子宫异常
对母儿的影响
（一）对产妇影响
1.骨盆入口平面狭窄 引起继发性宫缩乏力，产程延长，甚至停滞。
2.中骨盆、出口平面狭窄 长时间压迫局部软组织，引起组织缺血、缺氧、坏死，导致生殖道瘘；产程延长易致宫内感染。
（二）对胎儿、新生儿影响
易发生脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、胎膜早破，胎儿宫内感染；胎头受压致胎儿颅内出血；因难产增加手术助产，易发生新生儿产伤及感染。
西医处理原则
（一）一般处理
（二）骨盆入口平面狭窄处理
1.绝对性骨盆狭窄，足月活胎不能入盆，临产后剖宫产结束分娩。
2.相对性骨盆狭窄，足月活胎体重<3000g，胎心率及产力正常，应在严密监护下试产。试产过程中宫缩乏力，静脉滴注缩宫素加强宫缩，试产4-6小时，胎头仍不入盆，宫口扩张缓慢，或伴见胎儿窘迫，应及时行剖宫产术。
（三）中骨盆及骨盆出口平面狭窄处理
宮口开全胎头双顶径达坐骨棘水平或以下，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩，或行产钳或胎头吸引术助产。
胎头双顶径未达坐骨棘水平，出现胎儿宫内窘迫，需行剖宫产。
骨盆出口狭窄，不能试产。（因为多伴中骨盆狭窄，内旋转后难以复位）
出口横径加后矢状径<15cm，足月胎儿不能经阴道分娩，需行剖宫产。
（四）骨盆三个平面狭窄处理
主要指均小骨盆。如胎儿较小，宮缩好，胎位正常，可以试产。如胎儿较大，头盆不称，应尽早行剖宫产术。
胎位异常
11.胎儿窘迫与胎膜早破
胎儿窘迫
西医病因
胎儿窘迫指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。
（一）胎儿急性缺氧①前置胎盘、胎盘早剥。②脐带异常。③各种原因导致休克。④缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩。⑤孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，呼吸抑制。
（二）胎儿慢性缺氧①母体血液氧含量不足。②子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注不足。③胎儿自身因素。
临床表现
（一）急性胎儿窘迫
1.产时胎心率异常 产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。缺氧早期胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速：随产程进展，在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到＜110bpm，当胎心基线＜100bpm，基线变异＜5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速提示胎儿缺氧严重，胎儿结局不良。
2.羊水胎粪污染：羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。胎粪吸入综合征（MAS），会造成胎儿不良结局。
3.胎动异常：初期胎动频繁，继而减弱及次数减少，甚至消失。
4.胎儿酸中毒：血PH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg
（二）慢性胎儿窘迫
1.胎动减少或消失 胎动＜10次/12h为胎动减少，是胎儿缺氧的重要表现。胎动消失24小时后胎心消失。
2.胎儿电子监护：①NST无反应型；②在无胎动与宫缩时，胎心率＞180bmp或＜110bmp持续10分钟以上；③基线变异频率＜5bmp；④OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速。
3.胎盘功能低下 E3＜10mg/24h，或连续测定下降＞30%、血胎盘生乳素＜4mg/L、尿中雌激素/肌酐比值＜10、妊娠特异β1糖蛋白（SP1）小于100mg/L。
4.B型超声监测 根据B型超声监测脐动脉血流信号、胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张 力、羊水量，加之胎儿电子监护NST结果综合评分≤4分提示胎儿窘迫，5-6分胎儿可疑缺氧。
西医处理
1.急性胎儿窘迫
左侧卧位，吸氧，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。 宫口开全或近开全，尽快经阴道助产分娩。 宫口未开全，短时间不能经阴道分娩者，剖宫产分娩。 胎儿娩出后，应做好新生儿窒息抢救准备。
2.慢性胎儿窘迫
卧床休息，左侧卧位。 定时间断吸氧。 孕周小，应尽量延长孕周，同时促胎肺成熟。 妊娠近足月，行剖宫产术终止妊娠。
胎膜早破
概念：胎膜早破是指在临产前胎膜破裂。胎膜早破易导致早产、脐带脱垂及母儿感染等。中医称为“胎衣先破”。
西医病因：常见病因有生殖道感染、羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、创伤、营养因素等。
诊断
1.临床表现 孕妇主诉阴道流液或外阴湿润等。 2.阴道酸碱度检查pH≥6.5 3.阴道液涂片检查 干燥后镜检可见羊齿植物叶状结晶 4.超声检查 羊水量减少 5.羊膜腔感染检测 羊水细菌培养可协助诊断 6.羊膜镜检查：看不到前羊膜囊，直视胎先露 7.胰岛素样生长因子结合蛋白-1、可溶性细胞间黏附分子-1、胎盘α微球蛋白-1检测 特异性强
对母儿的影响
1.对母体影响
破膜超过24小时，感染率增加5～10倍；羊膜腔感染易发生产后出血；若突然破膜，有时可引起胎盘早剥。
2.对胎儿影响
常诱发早产、脐带脱垂、胎儿窘迫及新生儿感染性疾病。
西医处理
1.期待疗法 适用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染，羊水平段≥3cm者。
（1）一般处理 绝对卧床 （2）预防感染 破膜超过12h者，应给予抗生素预防感染。 （3）抑制子宫收缩 有宫缩者，静脉滴注硫酸镁等。 （4）促胎肺成熟 妊娠35周前给予地塞米松。
2.终止妊娠
（1）经阴道分娩 妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌证可引产。
（2）剖宫产 胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫，抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，作好新生儿复苏准备。
12.分娩期并发症
产后出血
概念：产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量≥500ml，剖宫产时≥1000ml。居我国孕产妇死亡原因的首位。属于中医“产后血崩”、“产后血晕”、“胞衣不下”范畴。
西医病因：常见病因有子宫收缩乏力（最常见）、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。
中医病因病机：气虚和血瘀
西医治疗
1.子宫收缩乏力
①按摩子宫 ②应用宫缩剂：可采用缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等。 ③可采用宫腔纱条填塞法压迫止血、结扎盆腔血管或行髂内动脉或子宫动脉栓塞，必要时行子宫次全切除或子宫全切除术。
2.胎盘因素 如有胎盘滞留时应立即取出或徒手剥离胎盘后取出。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。
3.软产道损伤 宫颈裂伤＞1cm且有活动性出血应缝合。若裂伤累及子宫下段可经腹行裂伤修补术。
4.凝血功能障碍 尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。
中医辨证论治
1.气虚证 补气固冲，摄血止崩 升举大补汤去黄连，加地榆炭、乌贼骨。 2.血瘀证 活血化瘀，理血归经 化瘀止崩汤。
预防
1.做好孕前及孕期保健，积极治疗各种妊娠合并症。 2.防止产程延长，避免手术创伤。 3.产后产妇留在产房继续观察2小时，严密观察生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，鼓励产妇排空膀胱和及早哺乳。
子宫破裂
西医病因：包括梗阻性难产、瘢痕子宫、宫缩剂使用不当和产科手术损伤。
分类
按发生原因分为自然破裂和损伤性破裂
按破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂
按发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂
诊断
1.先兆子宫破裂
（1）病史 多见于阻塞性难产，如骨盆狭窄、胎位不正、胎儿过大等。
（2）临床表现 病理缩复环、下腹部压痛、胎心率的变化及血尿是先兆子宫破裂的四个重要症状。
2.子宫破裂
（1）病史 瘢痕子宫 （2）临床表现 先兆子宫破裂基础上突然剧烈腹痛有休克及明显的腹部体征。 （3）B型超声检查
西医治疗
1.先兆子宫破裂
立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶100mg，或静脉全身麻醉。 立即行剖宫产术。
2.子宫破裂 在输液、输血、吸氧、抗休克的同时，无论胎儿是否存活，均应迅速手术
羊水栓塞
概念：羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。本病属中医“产后血晕”范畴
西医病因：一般认为由污染羊水中的有形物质进入母体血循环引起。羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件。
诊断
1.病史 分娩过程中宫缩过强、胎膜早破、宫颈裂伤、急产等，或存在某些病理性妊娠因素如胎盘早剥、前置胎盘等。
2.临床表现 胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、发绀、呼吸困难、抽搐、出血、不明原因休克等临床表现。
3.实验室及其他检查
（1）实验室检查 血涂片查找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水成分可以确诊。
（2）辅助检查 胸部X线摄片见双肺弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。心电图或心脏彩色多普勒超声检查可见右心房、右心室扩大，ST段下降。
西医治疗原则
一旦发生羊水栓塞，应立即抢救。 早期阶段以抗过敏，纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克为主； DIC阶段早期抗凝治疗，晚期抗纤溶治疗； 少尿无尿阶段，应及时使用利尿剂，预防肾衰竭发生。
预防
人工破膜应在宫缩间歇时进行。 中期妊娠钳刮时，应先破膜，羊水流尽再钳刮。 合理使宫缩剂，防止宫缩过强，避免急产、子宫破裂、子宫颈裂伤等诱发因素。
脐带异常
脐带异常的类型有脐带先露与脐带脱垂、脐带缠绕、脐带长度异常、脐带打结、脐带扭转及脐带附着异常等。
脐带先露与脐带脱垂的西医处理
1.脐带先露 经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，等待胎头衔接，宫口渐扩张，胎心持续良好者，可经阴道分娩。初产妇、足先露或肩先露者，应行剖宫产术。
2.脐带脱垂 胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。
13.产后病
中医对产后病的认识
产后病的概念：产妇在产褥期内发生与分娩或产褥有关的疾病。
产后“三冲"、“三病"、“三急"
产后三冲——败血上冲，冲心、冲胃、冲肺 产后三急——呕吐、盗汗、泄泻 产后三病——病痉、病郁冒、大便难
产后“三审"
先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露停滞； 次审大便通与不通，以验津液之盛衰； 再审乳汁行与不行及饮食多少，以察胃气之强弱。
产后用药“三禁"
禁大汗，以防亡阳； 禁峻下，以防亡阴； 禁通利小便，以防亡津液。
晚期产后出血
概念：晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有产后2月余发病者。本病属中医“产后恶露不绝”、“产后血崩”范畴。
病因病机
西医：胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、剖宫产术后子宫伤口裂开或产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等。
中医：冲任不固，气血运行失常；气虚、血热和血瘀
临床表现
1.阴道流血 以阴道反复流血或突然大量出血为特征。
2.腹痛和发热 反复出血并发感染者，可出现腹痛和发热。
3.全身症状 出血多时有头晕、心悸、甚至休克表现。
治疗
西医
1.一般治疗 如有休克立即纠正休克，并给予支持疗法。
2.止血、抗感染 应给予广谱抗生素、子宫收缩剂。
3.清除宫内残留物 刮宫，刮出物送病检。
4.剖宫产术后出血 超声除外胎盘残留者，绝对卧床，大量广谱抗生素和缩宫素静滴。
若反复多量阴道流血，可行剖腹探查，行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术，必要时采用低位子宫次全切除术或子宫全切除术。
如疑有胎盘残留，应在手术室输血、输液并做好手术准备的条件下刮宫；肿瘤引起的阴道流血应做相应处置。
中医辨证论治
产后恶露量多/过期不止
1.气虚证 补脾益气，固冲摄血 补中益气汤加艾叶炭、鹿角胶。 2.血热证 清热凉血，安冲止血 保阴煎加七叶一枝花、贯众、炒地榆、煅牡蛎。 3.血瘀证 活血化瘀，调冲止血 生化汤合失笑散加益母草、茜草。
产褥感染
概念:产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。是导致孕产妇死亡的四大原因（产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病、子痫）之一。属中医“产后发热”的范畴。
西医病因病理
病因
1.诱因 产妇体质虚弱、孕期贫血、营养不良、妊娠晚期性交、慢性疾病、胎膜早破、羊膜腔感染、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多等。
2.病原体种类 ①外源性如衣原体、支原体以及淋病奈瑟菌等。②内源性为孕期及产褥期生殖道寄生大量需氧菌、厌氧菌、假丝酵母菌及支原体等，以厌氧菌为主。
3.感染途径 ①外源性感染多由被污染的衣物、用具、各种手术器械及临产前性生活等途径侵入机体。②内源性感染为正常孕妇生殖道寄生的病原体，当抵抗力降低等感染诱因出现时致病。
病理
1.急性外阴、阴道、宫颈炎。 2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎。 3.急性盆腔结绪组织炎、急性输卵管炎、局部充血、水肿致盆腔脓肿，甚至“冰冻骨盆”。 4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎，引起肠粘连或形成直肠子宫陷凹局限性脓肿。 5.血栓静脉炎。 6.脓毒血症及败血症，可发生感染性休克和迁徙性肺脓肿、左肾脓肿或败血症。
中医病因病机
主要为产后体虚，感染邪毒，正邪交争所致。如热毒不解，极易传入营血或内陷心包。
临床表现
1.症状
（1）发热一般出现在产后3-7天。 （2）腹痛多从下腹部开始，逐渐波及全腹。 （3）恶露异常。恶露明显增多，混浊，或呈脓性，有臭味。 （4）下肢血栓静脉炎、脓毒血症、败血症。
2.体征
（1）体温升高，脉搏增快，下腹部可有压痛、反跳痛。下肢血栓静脉炎“股白肿”。
（2）妇科检查
外阴感染时，会阴切口或裂伤处可见红肿、触痛，或切口化脓、裂开。
阴道与宫颈感染时黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多。
如为宫体或盆腔感染，双合诊检查子宫有明显触痛，大而软，宫旁组织明显触痛、增厚或触及包块，有脓肿形成时，肿块可有波动感。
诊断
（1）病史 多有难产、产程过长、手术产、急产、不洁分娩、胎膜早破、产后出血或产褥期性交等病史。
（2）临床表现 发热、下腹疼痛、恶露异常。体温升高，脉搏增快，下腹有压痛，或有反跳痛、肌紧张。妇科检查子宫大而软，有压痛，双侧附件区压痛或触及包块。
（3）实验室及其他检查 白细胞总数明显升高，中性粒细胞增高。B型超声可了解子宫大小、有无残留物及复旧情况。
治疗
西医治疗
1.一般治疗 适当物理降温，取半卧位；纠正水及电解质紊乱；病情严重可少量输血。
2.抗生素 选用广谱抗生素，首选青霉素类和头孢类药物，同时加用甲硝唑，青霉素过敏可选用林可霉素或红霉素。
3.引流通畅 脓肿部位切开引流
4.血栓静脉炎的治疗 中药、肝素
5.手术治疗 抗感染并清除宫腔残留。若出现脓毒血症时，及时行子宫切除术。
中医辩证论治
产后高热。。。
1.感染邪毒证 清热解毒，凉血化瘀 五味消毒饮合失笑散加丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草。 2.热入营血证 清营解毒，散瘀泄热 清营汤加紫花地丁、蒲公英、栀子、丹皮。 3.热陷心包证 清心开窍 清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹。
产褥中暑
西医治疗原则
立即改变高温和不通风环境，迅速降温，纠正水、电解质紊乱及酸中毒。迅速降低体温是抢救成功的关键。
中医辩证论治
1.暑入阳明证 清暑泄热，透邪外达 白虎汤加西瓜翠衣、竹叶、芦根。 2.暑伤津气证 清热解暑，益气生津 清暑益气汤。 3.暑入心营证 清营泻热，清心开窍 清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹或至宝丹。
产褥期抑郁症
概念：产妇在产褥期间出现抑郁症状，称为产褥期抑郁症。多在产后2周内发病，4～6周症状明显。
中医辨证论治
1.心脾两虚证 补益心脾，养血安神 甘麦大枣汤合归脾汤。 2.瘀阻气逆证 活血化瘀，镇逆安神 癫狂梦醒汤加酸枣仁。 3.肝郁气结证 疏肝解郁，镇静安神 逍遥散加夜交藤、合欢皮、磁石、柏子仁。
产后缺乳
概念：哺乳期乳腺无乳汁分泌，或泌乳量少，不能满足喂养婴儿者，称产后缺乳。中医称之为“产后缺乳”或“产后乳汁不足”、“产后乳汁不行”等。
中医病因病机
主要发病机制为气血化源不足，或乳汁运行受阻。气血虚弱，肝郁气滞，痰浊阻滞 。
中医辨证论治
1.气血虚弱证 补气养血，佐以通乳 通乳丹去木通，加通草。 2.肝郁气滞证 疏肝解郁，通络下乳 下乳涌泉散。 3. 痰浊阻滞证 健脾化痰通乳 苍附导痰丸合漏芦散 。
产后关节痛
概念：产褥期内，出现关节或肢体酸楚、疼痛、麻木、重着者，称产后关节痛。“产后身痛”、“产后痹证"、“产后遍身痛”。
中医病因病机：“不通则痛”或“不荣则痛” 常见病因病机有血虚、血瘀，风寒，肾虚
中医辨证论治
1.血虚证 养血益气，温经通络 黄芪桂枝五物汤加当归、鸡血藤。 2.血瘀证 养血活络，行瘀止痛 生化汤加桂枝、牛膝。 3.风寒证 养血祛风，散寒除湿 独活寄生汤。 4.肾虚证 补肾养血，强腰壮骨 养荣壮肾汤加秦艽、熟地黄。
产后排尿异常
概念：产后排尿异常包括产后尿潴留及小便频数与失禁。中医称本病分别为“产后小便不通”、“产后小便频数与失禁”。
中医病因病机：产后尿潴留的主要病机膀胱气化不利。
中医辨证论治
（一）产后尿潴留
1.肺脾气虚证 益气生津，宣肺利水 补气通脬饮。 2.肾阳亏虚证 补肾温阳，化气利水 济生肾气丸。 3.血瘀证 养血活血，祛瘀利尿 加味四物汤。 4.气滞证 理气行滞，行水利尿 木通散。
（二）产后小便频数与失禁
1.气虚证 益气固摄 黄芪当归散加山茱萸、益智仁。 2.肾虚证 温阳化气，补肾固脬 肾气丸加益智仁、桑螵蛸。
14.外因色素减退性疾病
外阴慢性单纯性苔藓
中医病因病机：常见病因病机是肝郁气滞和湿热下注。
临床表现
1.症状：外阴瘙痒剧烈，甚则坐卧不安，影响睡眠，或伴灼热疼痛。
2.体征
病变早期皮肤暗红或粉红，角化过度则呈白色。
病损范围主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合等处、常呈对称性。
局部皮肤增厚似皮革或苔癣样变。
外阴瘙痒+局部皮肤粗糙、增厚（单纯的憨厚）
中医辨证论治
1.肝郁气滞证 疏肝解郁，养血通络 黑逍遥散去生姜，加川芎。 2.湿热下注证 清热利湿，通络止痒 龙胆泻肝汤去木通。
外阴硬化性苔癣
中医病因病机：肝肾阴虚、血虚化燥和脾肾阳虚。
临床表现
1.症状 外阴瘙痒，或无不适，晚期出现性交困难。
2.体征 检查时见大小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛周皮肤色素减退呈粉红或白色，萎缩变薄，干燥皲裂。晚期皮肤菲薄，阴道口挛缩狭窄，甚至仅容指尖。
中医辨证论治
1.肝肾阴虚证 补益肝肾，养荣润燥 归肾丸合二至丸。 2.血虚化燥证 益气养血，润燥止痒 人参养荣汤。 3.脾肾阳虚证 温肾健脾，养血润燥 右归丸加黄芪、白术。
（两支小乌龟趴在苔藓上看人）
15.女性生殖系统炎症
女性生殖道的自然防御功能
1.外阴 两侧大阴唇自然合拢 2.阴道 阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，酸性环境（阴道自净作用），阴道分泌物维持巨噬细胞活性 3.子宫颈 宫颈内口紧闭，黏液栓 4.子宫内膜 周期性剥脱落 5.输卵管 纤毛摆动以及输卵管的蠕动 6.生殖道免疫系统
外阴炎
中医病因病机：湿热下注、湿毒浸渍和肝肾阴虚。
临床表现
1.症状 外阴瘙痒（VS外阴色素减退性疾病），或灼热，或痒痛，排尿时疼痛加剧，或阴部干涩，灼热瘙痒。
2.体征 外阴皮肤黏膜红肿、溃疡、糜烂、脓水淋沥，严重者可有腹股沟淋巴结肿大，压痛，体温升高等一系列急性炎症反应。
中医辨证论治
1.湿热下注证 清热利湿，杀虫止痒 龙胆泻肝汤去木通，加苦参、虎杖。 2.湿毒浸渍证 清热解毒，除湿止痒 五味消毒饮加土茯苓、蚤休、薏苡仁、萆薢。 3.肝肾阴虚证 滋肾降火，调补肝肾 知柏地黄汤加当归、白鲜皮、制首乌。
（往外看到五只龙）
VS（产褥感染，“50天”，五味消毒，失笑散）
阴痒的中医外治法
1.塌痒汤 水煎熏洗，适用于湿虫滋生证。 2.蛇床子散 水煎，趁热先熏后坐浴。 3.苦参汤 水煎熏洗。 4.珍珠散 研细末外用。
前庭大腺炎症
西医病因病理
病原体多为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌及肠球菌等，淋菌奈瑟菌及沙眼衣原体亦为常见病原体。
急性炎症发作时，腺管黏膜发生充血肿胀，并分泌大量脓性液体，若管口粘连、闭塞，分泌物潴留，则形成前庭大腺脓肿。如分泌物中脓细胞被逐渐吸收而变为透明液体，则成为前庭大腺囊肿。
临床表现
（一）急性炎症
1.症状 局部肿胀、疼痛、灼热感，常伴恶寒、发热等全身症状。
2.体征 局部皮肤红肿、发热、压痛，若形成脓肿时，则疼痛加剧，行走困难，继续增大则脓肿溃破，有脓液流出。破孔小引流不畅者，炎症可反复急性发作。检查见大阴唇下1/3处有肿块，触痛明显，脓肿形成时有压痛及波动感。常伴腹股沟淋巴结肿大。
（二）慢性炎症
1.症状 前庭大腺囊肿肿块大小不一。囊肿大，可有外阴坠胀或性交不适感。
2.体征 检查见囊肿大小不等，多呈椭圆形。如继发感染，则呈急性炎症表现。
西医治疗
1.急性期应卧床休息，保持外阴部清洁。可取前庭大腺开口处分泌物进行细菌培养，确定病原体。针对病原体选择合适的抗生素或肌注。脓肿形成者需行切开引流并行造口术。
2.慢性期囊肿者可定期观察，对较大或反复急性发作的囊肿应行囊肿造口术。
中医辨证论治
1.热毒蕴结证 清热解毒，消肿散结 仙方活命饮。 2.寒凝痰瘀证（囊肿） 温经散寒，涤痰化瘀 阳和汤。
（天庭上有太阳和神仙）
阴道炎症
病因
1.滴虫阴道炎 病原体为阴道毛滴虫（吞噬精子）。直接传播、间接传播、医源性传播。
2.外阴阴道假丝酵母菌病（妊娠合并糖尿病） 假丝酵母菌为致病菌。感染途径为内源性传染、性交、衣物传染。
3.细菌性阴道病 加德纳菌、厌氧菌及人型支原体，与频繁性交或阴道灌洗有关。
4.萎缩性阴道炎 卵巢功能减退，阴道上皮糖原减少，抵抗力下降，致病菌过度繁殖。
各种阴道炎的临床表现
（一）滴虫阴道炎的临床表现
1.症状 白带多，呈灰黄色稀薄泡沫状（虫子吐泡泡）。阴道口及外阴瘙痒，或有灼热，疼痛，性交痛等。
2.体征 阴道黏膜点状充血，后穹隆有多量灰黄色稀薄脓性分泌物，多呈泡沫状。（草莓炎）
（二）外阴阴道假丝酵母菌病的临床表现
1.症状 白带增多，呈白色凝乳状或豆渣样（酸奶）。外阴及阴道奇痒灼痛、性交痛。
2.体征 阴道黏膜附有白色膜状物，擦去后见黏膜充血红肿。
（三）细菌性阴道病的临床表现
1.症状 分泌物增多，灰白色稀薄，有鱼腥臭味。性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。坠胀，有灼痛感、瘙痒。尿痛及性交痛。
2.体征 检查可见阴道黏膜无红肿、充血等炎症反应，分泌物易从阴道壁拭去。
（四）萎缩性阴道炎的临床表现
1.症状 阴道分泌物增多，多呈水状，外阴瘙痒，灼热，干涩感。
2.体征 外阴、阴道潮红、充血、萎缩，呈老年性改变，黏膜皱襞消失，上皮平滑、菲薄。
各种阴道炎的诊断
1.滴虫阴道炎的诊断
（1）病史 接触史。 （2）症状特点 白带多，呈灰黄色稀薄泡沫状。 （3）实验室检查及其他检查 阴道分泌物中找到滴虫。
2.外阴阴道假丝酵母菌病的诊断
（1）病史 长期服用避孕药物及抗生素、妊娠期妇女、有糖尿病史及不洁性接触史等。 （2）症状特点 白带多，呈凝乳状或豆渣样。 （3）实验室检查及其他检查 阴道分泌物镜检找到芽孢或假菌丝即可诊断。
3.细菌性阴道病的诊断
（1）灰白色、均质、稀薄、腥臭味白带； （2）阴道pH＞4.5（pH多为5.0～5.5）； （3）胺臭味试验阳性； （4）分泌物加生理盐水见到线索细胞。 上述4项中3项阳性即可诊断。
4.萎缩性阴道炎的诊断
（1）病史 绝经或其他原因引起的雌激素水平不足。 （2）症状特点 阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。 （3）实验室检查及其他检查 阴道分泌物pH值增高，血雌激素水平明显低下。
各种阴道炎的西医治疗
（一）滴虫阴道炎
1.全身用药 口服甲硝唑。 2.局部治疗 1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道；甲硝唑栓每晚塞入阴道，10日为一疗程。
（二）外阴阴道假丝酵母菌病
1.一般治疗 2%～3%苏打液冲洗外阴及阴道或坐浴。 2.局部用药 制霉菌素、酮康唑、克霉唑、咪康唑栓等局部外用。 3.全身用药 口服伊曲康唑、氟康唑。
（三）萎缩性阴道炎
1.阴道冲洗 1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道。 2.局部用药 己烯雌酚片或甲硝唑放入阴道。 3.全身用药 口服己烯雌酚或尼尔雌醇。
（四）细菌性阴道病
1.全身用药 口服甲硝唑，7日为1疗程，连续应用3个疗程。 2.局部用药 甲硝唑栓或2%克林霉素软膏。
小结
中医辨证论治
1.肝经湿热证 清热利湿，杀虫止痒 龙胆泻肝汤加苦参、百部、蛇床子。 2.湿虫滋生证 清热利湿，解毒杀虫 萆薢渗湿汤加苦参、防风。
子宫颈炎症
西医病因病理
1.病因 包括病原体感染如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体、葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等。也可由机械性刺激或损伤并发感染而发病。
2.病理 包括急性宫颈炎和慢性宫颈炎。后者有慢性子宫颈管黏膜炎、子宫颈息肉、子宫颈肥大
3.种病理类型。
临床表现
1.症状
急性宫颈炎多无症状或阴道分泌物增多（柱状上皮腺体）呈黏液脓性，伴有外阴瘙痒及灼热感。
慢性宫炎表现阴道分泌物增多，呈乳白色黏液状，或呈淡黄色脓性，或有血性白带或性交后出血（宫颈癌），伴腰腹坠痛。
2.体征
宫颈充血、水肿、黏膜外翻，黏液脓性分泌物从宫颈管流出。
慢性子宫颈炎可见黄色分泌物覆盖子宫颈口或从子宫颈口流出，或在糜烂样改变的基础上伴有子宫颈充血、水肿、脓性分泌物增多，亦可见子宫颈息肉或肥大。
诊断
1.病史 常有分娩、流产、手术感染史，不洁性生活、宫颈损伤或病原体感染等病史。
2.临床表现 阴道分泌物增多，呈黏液脓性或乳白色黏液状，甚至有血性白带或性交后出血，或伴有外阴瘙痒或腰酸，下腹坠痛。
3.妇科检查 可见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有脓性白带从宫颈口流出，量多；宫颈有不同程度的糜烂、肥大、息肉、裂伤或宫颈腺囊肿。
4.实验室检查 阴道分泌物检查白细胞增多，宫颈刮片或做TCT宫颈细胞学检查。
辅助检查 B型超声、彩色超声多普勒了解宫颈及盆腔情况。阴道镜检查或活检。
西医治疗
（一）急性子宫颈炎
针对病原体选用抗生素。
淋病奈瑟菌性宫颈炎常用药物如头孢曲松钠、头孢克肟或氨基糖苷类。治疗沙眼衣原体药物主要有四环素类如多西环素、红霉素类如阿奇霉素、喹诺酮类如氧氟沙星。
临床常同时选用抗淋病奈瑟菌药物和抗衣原体药物。
（二）慢性子宫颈管黏膜炎
根据宫颈管分泌物培养及药敏试验结果选用相应抗感染药物。
（三）子宫颈息肉
行息肉摘除术，将切除组织送病理。
（四）子宫颈肥大
一般无须治疗
中医辨证论治
1.热毒蕴结证 清热解毒，燥湿止带 止带方合五味消毒饮。 2.湿热下注证 疏肝清热，利湿止带 龙胆泻肝汤去木通。 3.脾虚湿盛证 健脾益气，升阳除湿 完带汤。 4.肾阳虚损证 温肾助阳，涩精止带 内补丸。（补内个）
带下量多+。。。
盆腔炎性疾病
西医病因病理
（一）病因
1.产后体虚，病原体易侵入宫腔而引起感染。 2.宫腔操作手术引起感染并扩散。 3.经期及产褥期卫生不良。 4.下生殖道感染上行蔓延致盆腔炎性疾病。 5.邻近器官炎症直接蔓延如阑尾炎、腹膜炎、膀胱炎等。 6.盆腔炎性疾病再次感染，导致急性发作。 若盆腔炎性疾病未能彻底治疗，或患者体质虚弱，病程迁延可致盆腔炎性疾病后遗症。
（二）病理
1.急性子宫内膜炎 及子宫肌炎。 2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 3.急性盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎 4.可发展为败血症、脓毒血症，甚至导致感染性休克、死亡。 5.肝周围炎，肝包膜水肿，吸气时右上腹疼痛。
临床表现
1.症状 下腹疼痛伴发热，甚至高热、寒战，阴道分泌物增多，呈脓性，秽臭。
2.体征
急性病容，体温升高，心率增快，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。
妇科检查：阴道充血，有大量脓性分泌物，穹隆明显触痛。宫颈充血、水肿，举痛明显，宫体稍大，较软，压痛，活动受限。输卵管压痛明显，有时扪及包块。
诊断
（一） 盆腔炎性疾病诊断
1.病史 有妇产科手术史、盆腔炎病史；或经期产后不注意卫生、房事不洁等。
2.临床表现 高热、下腹痛、阴道分泌物增多，下腹部肌紧张、压痛、反跳痛。
3.实验室及其他检查
（1）实验室检查白细胞升高，红细胞沉降率升高，血C-反应蛋白升高。阴道分泌物见大量白细胞，后穹隆穿刺可吸出脓液。分泌物、穿刺液、血液培养可检测病原体。
（2）辅助检查B型超声检查提示盆腔内有炎性渗出液或肿块。
（二）盆腔炎性疾病后遗症诊断
1.病史既往有分娩、流产、经期及宫腔内手术期间盆腔急性感染病史，或急性阑尾炎等病史。
2.临床表现下腹部疼痛，痛连腰骶；可伴有低热起伏，易疲劳，劳则复发，带下增多，月经不调，甚至不孕。
3.妇科检查子宫触压痛，活动受限，宫体一侧或两侧附件增厚、压痛，甚至触及炎性肿块。盆腔 B 超、子宫输卵管造影及腹腔镜捡有助于诊断。
西医治疗
1.抗生素治疗 根据药敏试验选用抗生素。病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体混合感染，抗生素多采用广谱抗生素及联合用药。常用药有青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、喹诺酮类、硝咪唑类、克林霉素及林可霉素等。
2.手术治疗 如经药物治疗无效、输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在或脓肿破裂时，可考虑手术治疗，切除病灶。
中医辨证论治
（一） 盆腔炎性疾病
1.热毒炽盛证 清热解毒，化瘀止痛 五味消毒饮合大黄牡丹皮汤。 2.湿热瘀结证 清热利湿，化瘀止痛 仙方活命饮加薏苡仁、冬瓜仁。
热毒炽盛证（武大郎带枪）湿热瘀结证（（走私枪支，神仙救不了））
（二）盆腔炎性疾病后遗症
1.湿热瘀结证 清热利湿，化瘀止痛 银甲丸或当归芍药散（惹事后，给银子） 2.气滞血瘀证 活血化瘀，理气止痛 膈下逐瘀汤（空腔脏器） 3.寒湿凝滞证 祛寒除湿，活血化瘀 少腹逐瘀汤 4.气虚血瘀证 益气健脾，化瘀散结 理冲汤（异位妊娠）
16.月经病
中医对月经病的认识
月经病的概念
月经病是以月经的周期、经期、经量等发生异常，或伴随月经周期或围绕经断前后出现明显症状为特征的疾病。
月经病的病因病机
月经病发生的主要机理是脏腑功能失常、气血失调，导致冲任二脉的损伤。其病因除外感邪气、内伤七情、房劳多产、饮食不节之外，尚须注意体质因素对月经病发生的影响。
月经病的治疗原则
治疗原则是重在治本调经。治本大法有补肾、健脾、疏肝、调理气血等，常以补肾健脾为要。
治疗中应注意的问题
①辨经病、他病；②辨标本缓急；③辨月经周期
排卵障碍性异常子宫出血
异常子宫出血（AUB）指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符，源自子宫腔的异常出血。
中医对排卵障碍性异常子宫出血的认识
崩漏系指妇女在非行经期间阴道大量流血或持续淋沥不断，前者称“崩中”或“经崩”，后者称“漏下”或“经漏”。
月经不调是指月经的周期、经期和经量发生异常的一组月经病的总称，包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长以及经间期出血等。
月经先期是指月经周期提前1－2周；
月经后期指月经周期延后7天以上，甚至3－5个月一行。
月经先期、后期均须连续出现2个月经周期以上。
月经先后无定期是指月经周期时或提前时或延后7天以上，连续3个月经周期以上。
月经过多是指每次行经血量较平常明显增多者；
月经过少是指每次行经血量较平时明显减少，或行经时间缩短至1－2 天，经量亦少者。
经期延长是指行经持续时间超过7天以上，甚至淋沥2周方净者。
经间期出血是指月经周期基本正常，在两次月经之间，即氤氲之时发生周期性的阴道少量流血者。
西医病因病理
（一）病因
各种因素如精神紧张、情绪变化、营养不良、饮食不节、过度运动、代谢紊乱、环境及气候骤变、酗酒以及某些药物等，引起下丘脑－垂体－卵巢轴的功能调节异常导致月经失调。
（二）子宫内膜病理改变
1.无排卵性异常子宫出血
（1）子宫内膜增生症：单纯型增生、复杂型增生、不典型增生 （2）增殖期子宫内膜 （3）萎缩型子宫内膜
2.排卵性异常子宫出血
（1）排卵性月经过多 （2）黄体功能不足分泌期内膜腺体分泌不良，内膜活检显示分泌反应落后2日。 （3）子宫内膜不规则脱落黄体发育良好但萎缩过程延长。月经期第5－6天，仍能见呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜。 （4）排卵期出血
临床类型及表现
1.症状
（1）无排卵性功血常表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少，甚至大量出血。可继发贫血，伴有乏力、头晕等症状，甚至出现失血性休克。（崩漏，啥都不正常）
（2）排卵性异常子宫出血
①黄体功能不足：黄体期缩短，常伴不孕或孕早期流产。（月经提前） ②子宫内膜不规规脱落：月经周期正常，但经期延长，可长达9～10日，或伴经量增多。 ③排卵性月经过多：月经量多，周期正常。 ④排卵期出血：月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血。 ⑤稀发排卵：表现为月经后期、量少。
诊断
诊断性刮宫 ：
其作用是止血和明确子宫内膜病理诊断。
确定排卵和黄体功能，应在经前1－2日或月经来潮6小时内诊刮；（看是否处于分泌期）
若怀疑子宫内膜不规则脱落，应在月经第5天诊刮；（正常第四天完了，）
长期、大量出血者可随时诊刮。
基础体温测定
单相型提示无排卵；
黄体功能不足时虽呈双相型，但升高时间缩短9～11天；（死的早）
子宫内膜不规则脱落呈双相型，但下降缓慢。（老不死）
治疗原则
西医
无排卵性异常子宫出血
青春期及生育期以止血、调整周期，促排卵为主；
绝经过渡期患者以止血，调整周期，减少经量，防止子宫内膜病变为原则。
排卵性异常子宫出血主要是促进黄体功能恢复。
对已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用诊断性刮宫，止血迅速，并可行内膜病理检查以除外恶性病变。
药物治疗是异常子宫出血的一线治疗。
常采用性激素止血和调整月经周期。
出血期可辅用止血药物。
中医
治则：“急则治其标，缓则治其本”
具体治法：“塞流”、“澄源”、“复旧”
塞流：即止血。暴崩之际，急当止血防脱。 澄源：即辨证求因以治本。 复旧：即调理善后。是巩固崩漏治疗的重要阶段。
临床多采用补肾、扶脾或疏肝之法。
中医辨证论治
1.无排卵性异常子宫出血（崩漏）
（1）肾虚证： 1）肾阳虚证 温肾固冲，止血调经 右归丸去肉桂，加艾叶炭、补骨脂、黄芪。 2）肾阴虚证 滋肾益阴，固冲止血 左归丸去牛膝合二至丸。 （2）脾虚证 补气摄血，固冲调经 固本止崩汤或固冲汤。 （3）血热证 1）虚热证 滋阴清热，止血调经 保阴煎合生脉散加阿胶。 2）实热证 清热凉血，止血调经 清热固经汤加沙参、麦冬。 （4）血瘀证 活血化瘀，止血调经 逐瘀止血汤。
崩漏辨证虚热瘀，脾虚固本止崩汤，肾阴左二阳右归；虚热生阴实热固，血瘀逐瘀止血汤
2.排卵性异常子宫出血（月经不调）
（1）排卵性月经过多（月经过多）
1）气虚证 补气升提，固冲止血 举元煎或安冲汤加升麻。 2）血热证 清热凉血，固冲止血 保阴煎加炒地榆。 3）血瘀证 活血化瘀，固冲止血 桃红四物汤加三七、茜草、蒲黄。
（2）黄体功能不足（月经先期）
1）脾气虚证 健脾益气，固冲调经 补中益气汤。 2）肾气虚证 补肾益气，固冲调经 固阴煎。 3）阳盛血热证 清热降火，凉血调经 清经散。 4）肝郁血热证 疏肝解郁，清热调经 丹栀逍遥散。 5）阴虚血热证 养阴清热，固冲调经 两地汤
（3）子宫内膜不规则脱落（经期延长）
1）气虚证 补气摄血，固冲调经 举元煎。 2）虚热证 养阴清热，凉血调经 两地汤合二至丸。 3）湿热蕴结证 清热利湿，止血调经 固经丸。 4）血瘀证 活血化瘀，固冲调经 桃红四物汤合失笑散
（4）排卵期出血（经间期出血）
1）肾阴虚证 滋肾养阴，固冲止血 加减一阴煎。 2）湿热证 清热除湿，凉血止血 清肝止淋汤去阿胶、红枣，加茯苓、炒地榆。 3）脾气虚证 健脾益气，固冲摄血 归脾汤。 4）血瘀证 活血化瘀，理血归经 逐瘀止血汤。
月经不调虚实辨，月经过多虚热瘀，气虚举元安冲汤，血热保阴血瘀四；月经先期虚热辨，脾虚补中肾固阴，阳盛血热清经散，肝郁丹栀阴两地；经期延长虚热瘀，气虚证用举元煎，虚热二两湿热固，血瘀桃红失笑散；间期出血虚热瘀，脾气归脾肾阴一，湿热清肝止淋汤，血瘀逐瘀止血汤。
闭经
概念
原发性闭经：年龄超过14 岁，第二性征未发育者；或年龄超过 16 岁，第二性征已发育，月经还未来潮。
继发性闭经：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。
病因及分类
（一）下丘脑性闭经最常见（避孕药，情绪） （二）垂体性闭经（希恩综合症，产后大出血，垂体梗死） （三）卵巢性闭经 （四）子宫性闭经 （五）其他（发育异常、肾上腺、甲状腺、胰腺）
中医病因病机
闭经的病因病机有虚实两端。 虚者多因精亏血少，冲任不充，血海空虚，胞宫无血可下所致； 实者多因邪气阻隔，冲任阻滞，脉道不通，经血不得下行所致。 主要包括肾气亏损、肝肾阴虚、气血虚弱、阴虚血燥、气滞血瘀、痰湿阻滞和寒凝血瘀。
诊断
病史对原发性闭经，应了解先天身体状况及后天生长发育过程；
对继发性闭经，应注意有无月经初潮较迟及月经稀发病史；或有产后出血史等；或接受过激素或放射治疗；营养不良或精神创伤；急慢性疾病史如贫血、结核病等；或有人工流产、刮宫史；滥用避孕药或长期哺乳史等。
辅助检查
（1）功能试验
1）孕激素试验：常用黄体酮、地屈孕酮等，停药后出现撤药性出血，为阳性反应，提示子宫内膜有一定水平雌激素影响；停药后无出血，为阴性反应，应进一步行雌孕激素序贯试验。
2）雌孕激素序贯试验：以戊酸雌二醇2mg或结合雌激素1.25mg，连服20日，最后10日加用地屈孕酮，停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜正常，若无撤药性出血，为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，诊断为子宫性闭经。
3）垂体兴奋试验：注射LHRH后LH值升高，表明垂体正常，病变在下丘脑；多次重复试验， LH无升高或升高不显著，表明垂体功能减退，如希恩综合征。
（2）激素测定建议停用雌孕激素药物至少两周后行激素测定。
1）血甾体激素测定，包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。睾酮值高，提示可能有多囊卵巢综合征或卵巢支持一间质细胞瘤等。 2）催乳素及垂体促性腺激素测定。 3）肥胖、多毛、痤疮患者还需行胰岛素、雄激素测定，糖耐量、胰岛素释放试验等
西医治疗
（一）全身治疗
治疗全身性疾病，合理饮食，保持标准体重，消除精神紧张和焦虑。
（二）性激素治疗
1.性激素补充治疗
（1）雌激素补充治疗戊酸雌二醇1mg/d或结合雌激素0.625mg/d或微粒化17－雌二醇1mg/d，连服21日，停药1周后重复给药。适用于无子宫者。（有子宫，一直给雌激素，癌变）
（2）雌孕激素人工周期疗法适用于有子宫者。上述雌激素连服21日，最后10日加服醋酸甲羟孕酮6－10mg/d。连续3－6个周期。
（3）孕激素疗法适用于体内有一定内源性雌激素水平的闭经。可于月经后半周期予黄体酮20mg，肌内注射，1次/日，连用5日；或醋酸甲羟孕酮6－10mg，1次/日，口服，连用5日。
2.诱发排卵适用于有生育要求的患者
1）氯米芬适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者。 2）促性腺激素适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者。 3）促性腺激素释放激素（GnRH）适用于下丘脑性闭经，用脉冲皮下注射或静脉给药。
3.溴隐亭适用于单纯高PRL血症。（高泌乳素）
4.其他激素治疗
1）肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质增生引起的闭经，常用泼尼松或地塞米松。 2）甲状腺素适用于甲状腺功能减退所致的闭经。
中医辨证论治
1.肾气亏损证 补肾益气，养血调经 加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿、紫河车。 2.肝肾阴虚证 滋补肝肾，养血调经 育阴汤去海螵蛸、牡蛎，加当归、菟丝子。 3.气血虚弱证 益气健脾，养血调经 人参养荣汤。（硬化性苔藓） 4.阴虚血燥证 养阴清热，养血调经 加减一阴煎加丹参、黄精、女贞子、香附。 5.气滞血瘀证 行气活血，祛瘀通经 血府逐瘀汤。 6.痰湿阻滞证 燥湿化痰，活血通经 丹溪治湿痰方或苍附导痰丸合佛手散。 7.寒凝血瘀证 温经散寒，活血通经 温经汤。
肾气气血阴虚燥，苁蓉人参加减一，气滞血瘀与痰湿，血府逐瘀与丹溪
痛经
中医病因病机：
痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛（月经前）”或“不荣则痛（月经后）”为主要病机。
实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致子宫的气血运行不畅，“不通则痛”；
虚者主要由于气血虚弱、肝腎亏损、阳虚内寒导致子宫失于濡养，“不荣则痛”。
中医辨证论治
1.气滞血瘀证 理气活血，逐瘀止痛 膈下逐瘀汤加蒲黄。 2.寒凝血瘀证 温经散寒，化瘀止痛 少腹逐瘀汤加苍术、茯苓、乌药。 3.湿热瘀阻证 清热除湿，化瘀止痛 清热调血汤加蒲公英、薏苡仁 4.气血虚弱证 补气养血，调经止痛 黄芪建中汤加党参、当归。（理中丸，脾胃虚寒隐隐疼，小建中汤拘急疼痛，大建中汤，更疼） 5.肝肾亏损证 滋肾养肝，调经止痛 调肝汤加桑寄生、肉苁蓉。 6.阳虚内寒证 温经扶阳，暖宫止痛 温经汤（《金匮要略》）加附子、艾叶、小茴香。
多囊卵巢综合征
内分泌特征与病理生理
（一）内分泌特征
以雄激素过多、雌酮过多（E1过多，没用，需要雌二醇）、黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大（LH太多，黄体增长，FSH低，黄体不成熟）、胰岛素抵抗为主要特征。 LH高还会分泌雄激素，高胰岛素血症会刺激肾上腺轴也会分泌雄激素
（二）病理
1.卵巢变化双侧卵巢较正常增大2一5倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。
2.子宫内膜变化因持续无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增生性改变，如单纯型增生、复杂型增生、不典型增生，甚至有可能导致子宫内膜癌。
临床表现
1.症状 （1）月经不调多为月经稀发、经量过少、闭经，也可表现为异常子宫出血等。 （2）不孕由于持续性无排卵而导致不孕。 （3）肥胖约占50%，多为中心型肥胖。
2.体征 （1）体格检查 ①多毛、痤疮，毛发呈现男性分布。 ②黑棘皮症，在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处的皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚。 ③其他男性化体征，如秃发等。 （2）妇科检查阴毛粗浓黑呈男性分布，阴蒂肥大，可扪及增大的卵巢。
诊断
①激素测定：血清FSH偏低，LH升高，LH/FSH≥ 2－3； ②基础体温测定：多呈现单相型。 ③诊断性刮宫：经前或经潮6h内诊刮，子宫内膜呈增生改变，无分泌期变化。 ④超声检查：卵巢体积增大，每侧卵巢内每个切面可见≥12个直径为2～9mm小卵泡，呈车轮状排列。 ⑤腹腔镜检查：包膜增厚，包膜下显露多个卵泡，无排卵征象；活检病理可确诊。
诊断标准 ①稀发排卵或无排卵； ②雄激素水平升高的临床表现和（或）高雄激素血症； ③卵巢多囊性改变； ④上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因。
西医治疗
（一）药物治疗
1.调整月经周期 （1）短效避孕药首选有抗雄激素作用的避孕药，即复方醋酸环丙孕酮（达英－35），也可用妈富隆。可重复使用3～6个月。能有效治疗多毛和痤疮。 （2）孕激素在月经周期后半期口服醋酸甲羟孕酮10～12天，或肌注黄体酮3～7天。
2.高雄激素血症的治疗短效避孕药及孕激素、螺内酯
3.胰岛素抵抗的治疗二甲双胍
4.促排卵治疗一线促排卵药是氯米芬，二线促排卵药是HMG/FSH，卵泡发育成熟时应用HCG。
（二）手术治疗
1.腹腔镜下卵巢打孔术适用于LH和游离睾酮升高、对促排卵药物治疗无效者。 2.卵巢楔形切除术将双侧卵巢楔形切除1/3，以降低雄激素水平，提高妊娠率。
中医辨证论治
1.肾虚证 （1）肾阴虚证 滋阴补肾，调补冲任 左归丸。 （2）肾阳虚证 温肾助阳，调补冲任 右归丸。 2.痰湿阻滞证 燥湿除痰，活血调经 苍附导痰丸合佛手散或丹溪治湿痰方 3.肝经湿热证 清肝解郁，除湿调经 龙胆泻肝汤。 4.气滞血瘀证 行气活血，祛瘀通经 膈下逐瘀汤。
经前期综合征
中医对经前期综合征的认识
中医学无此专门病名，散在记载于“经行头痛”“经行乳房胀痛”“经行发热”“经行身痛”“经行泄泻”“经行浮肿”等范畴。《中医妇科学》将本病称为“月经前后诸证”。
妇女行经之前，阴血下注冲任，血海充盈，冲气旺盛而全身阴血相对不足，脏腑功能失调，气血失和，易出现一系列证候。
临床表现
症状
①躯体症状：表现为头痛、乳房胀痛、腹部胀满、肢体浮肿、体重增加、运动协调功能减退； ②精神症状：易怒、焦虑、抑郁、情绪不稳定、疲乏以及饮食、睡眠、性欲改变； ③行为改变：思想不集中、工作效率低、意外事故倾向，易有犯罪行为或自杀意图。
体征每随月经周期见颜面及下肢凹陷性水肿，体重增加，或乳房胀痛，且有触痛性结节，或口腔黏膜溃疡，或见荨麻疹、痤疮。
中医辨证论治
肝郁气滞 疏肝解郁，养血调经 柴胡疏肝散 肝肾阴虚 滋肾养肝，育阴调经 一贯煎 脾肾阳虚 温肾健脾，化湿调经 右归丸合苓桂术甘汤 心肝火旺 疏肝解郁，清热调经 丹栀逍遥散加黄芩 气滞血瘀 理气活血，化瘀调经 血府逐瘀汤（闭经） 痰火上扰 清热化痰，宁心安神 生铁落饮
一生既府桂、有柴，右逍遥（希望一生富贵，有才，又逍遥）
绝经综合征
概念：绝经综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。分为自然绝经和人工绝经。临床以月经改变、血管舒缩症状（潮热、盗汗。。。）、精神神经症状、泌尿生殖道症状、心血管疾病、骨质疏松为特征。属于中医“绝经前后诸证”、“经期前后诸证”范畴。
内分泌变化
1.雌激素整个绝经过渡期雌激素不呈逐渐下降趋势，而是在卵泡发育停止时，雌激素水平才下降。 2.孕激素黄体功能不全，孕酮量减少。绝经后无孕酮分泌。 3.雄激素绝经后总体雄激素水平下降。 4.促性腺激素绝经后FSH（卵泡雌激素）、LH明显升高，FSH升高更为显著，FSH/LH＞1。 5.促性腺激素释放激素绝经后GnRH分泌增加，并与LH相平衡。 6.抑制素绝经后妇女血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显。 7.抗米勒管激素其水平下降，能较早反映卵巢功能衰退。
临床表现
（1）近期症状 ①月经紊乱：周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。 ②血管舒缩症状：潮热（雌激素水平有关）、汗出。 ③自主神经失调症状：心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。 ④精神神经症状：激动易怒、焦虑不安或情绪低落等。
（2）远期症状 ①泌尿生殖道症状 ②骨质疏松最常发生在椎体。 ③阿尔茨海默症 ④心血管病变
西医治疗
激素补充疗法（HRT）
（1）适应证①有血管舒缩功能不稳定及泌尿生殖道萎缩症状。②低骨量及绝经后骨质疏松症。③有精神神经症状者。
（2）禁忌证①原因不明的阴道流血或子宫内膜增生。②已知或怀疑妊娠、乳腺癌及与性激素相关的恶性肿瘤。③6个月内有活动性血栓病。④严重肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。⑤与孕激素相关的脑膜瘤。
（3）方法在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。停止HRT治疗时，一般应缓慢减量或间歇用药，逐步停药。以雌激素为主，辅以孕激素。 ①连续序贯法（绝经久，不希望有月经） ②周期序贯法（卵巢早衰） ③连续联合治疗（绝经久，不希望有月经） ④单一雌激素治疗（无子宫患者） ⑤单一孕激素治疗（有一定雌激素）
中医辨证论治
肝肾阴虚 滋养肝肾，育阴潜阳 杞菊地黄丸（月经前后诸症：一贯煎） 脾肾阳虚证 温肾扶阳 右归丸 肾虚肝郁 滋肾养阴，疏肝解郁 一贯煎 心肾不交 滋阴降火，交通心肾 天王补心丹 肾阴阳两虚 滋阴补肾，调补冲任 二仙汤合二至丸
有绝经前综合征的人，右脾杞（有脾气），不是一二天
17.宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜癌
宫颈癌
病因、组织发生和病理
（一）病因
1.病毒感染 高危型HPV的持续感染是主要危险因素。16、18型所致的宫颈癌约占全部宫颈癌的70%。
2.性行为及分娩次数 性活跃、初次性生活＜16岁、早年分娩、多产等与宫颈癌发生密切相关。
3.其他 吸烟可增加感染HPV效应。
（二）病理
1.浸润性鳞状细胞浸润癌 占宫颈癌的75%～80%。
2.腺癌 占宫颈癌的20%～25%。
3.其他 少见类型如腺鳞癌、腺样基底细胞癌等。
转移途径、临床分期、临床表现
（一）转移途径
直接蔓延最常见，可有淋巴转移，血行转移极少见。晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
（二）临床分期
I期肿瘤严格局限于宫颈； Ⅱ期肿瘤已超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3； Ⅲ期肿瘤侵入及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或引起肾积水或无功能肾； Ⅳ期肿瘤超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠黏膜。
（三）临床表现
1.症状
（1）阴道流血：早期接触性出血或血水样阴道分泌物；晚期不规则阴道流血。
（2）阴道排液：阴道有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、腥臭的排液。晚期可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
（3）晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。
2.体征 原位癌及微小浸润癌可无明显病灶。
外生型宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，质脆易出血；内生型宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。
阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。
诊断与鉴别诊断
辅助检查 早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和（或）HPV检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。
子宫颈有明显病灶者，可直接在癌灶取材。对子宫颈活检为HSIL但不能除外浸润癌者，或活检为可疑微小浸润癌需要测量肿瘤范围或除外进展期浸润癌者，需行子宫颈锥切术。
西医治疗
1.手术治疗 主要用于早期宫颈癌（IA～ⅡA）。
2.放射治疗 包括腔内照射及体外照射。适用于部分ⅠB2期和ⅡA2期及ⅡB－ ⅣA期患者；全身状况不适合手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检晚期局部大病灶及复发查发现有高危因素的辅助治疗。
3.化疗 适用于较患者的手术前和放疗前增敏治疗。
预后及随访
（一）预后：5年生存率：I期＞85%，Ⅱ期50%，Ⅲ期25%，Ⅳ期5%。
（二）随访：治疗后2年内应每3－6个月复查1次；3－5年内每6个月复查1次；第6年开始每年复查1次。随访内容包括妇科检查、阴道脱落细胞检查、胸部X线摄片、血常规及子宫颈鳞状细胞癌抗厚（SCCA），超声、CT或磁共振等。
预防
1.加强性知识教育，提倡晚婚，杜绝性紊乱。 2.重视高危因素及高危人群，积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，并密切随访。 3.开展宫颈癌的筛查，有性生活的妇女每年应接受普查一次，做到早发现、早诊断、早治疗。 4.推广HPV预防性疫苗接种。
子宫肌瘤
分类
1.按肌瘤生长部位分为宫体肌瘤（90%）、宫颈肌瘤（10%）。
2.按肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤（60%一70%）、浆膜下肌瘤（20%）和黏膜下肌瘤（10%－15%）。
各种类形的肌瘤可并存同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
病理、变性
（一）病理
1.巨检 实质性球形包块
2.镜检 梭形平滑肌细胞、纤维结缔组织构成。
（二）变性
指肌瘤失去原有的典型结构。 常见变性有：玻璃样变（最常见）、囊性变、红色样变（多见于妊娠期或产褥期）、肉瘤样变（仅0.4%～0.8%）、钙化。
中医病因病机
本病多因脏腑失和，气血失调，痰、郁、瘀等聚结胞宫，日久成癥。 常见病因病机有：气滞血瘀、寒湿凝滞、痰湿瘀阻、肾虚血瘀、气虚血瘀和湿热瘀阻。
临床表现
症状
症状与肌瘤、数目关系不大，而与肌瘤部位、大小和有无变性相关。
1.月经异常 经量增多、经期延长。
2.下腹包块 当子宫增大≥3个月妊娠大时，于腹部可触及。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外。
3.压迫症状 尿频、尿急、排尿困难，便秘等。
4.白带增多 肌壁间肌瘤可有白带增多，黏膜下肌瘤更为明显。
5.其他 可伴不孕、继发性贫血等。浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急腹痛。肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。
西医治疗原则
1.随访观察 如肌瘤无症状尤其是近绝经期患者，3－6个月复查一次。 2.药物治疗 适用于症状轻、近绝经年龄及全身情况不宜手术者。 3.手术治疗 月经过量致继发贫血，药物治疗无效：有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；子宫肌瘤体积大或引起膀胱、直肠等压迫症；能确定不孕或反复流产的唯一病因是肌瘤；疑有肉状瘤变。 4.介入治疗 适用于症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。 5.妊娠合并子宫肌瘤的处理 孕期无症状者，定期产前检查，严密观察，不需特殊处理。 妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。
中医辨证论治
活血化瘀、软坚散结为本病的治疗大法。
1.气滞血瘀证 行气活血，化瘀消癥 膈下逐瘀汤。 2.痰湿瘀阻证 化痰除湿，活血消癥 开郁二陈汤加丹参、水蛭。 3.气虚血瘀证 益气养血，消癥散结 理冲汤加桂枝、山慈菇、煅龙骨、煅牡蛎。 4.肾虚血瘀证 补肾活血，消癥散结 金匮肾气丸合桂枝茯苓丸。 5.湿热瘀阻证 清热利湿，活血消癥 大黄牡丹汤加红藤、败酱草、石见穿、赤芍。
卵巢肿瘤
卵巢肿瘤组织学分类
1.上皮性肿瘤 是最常见的组织学类型，包括浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、移行细胞和浆黏液性肿瘤5类，各类肿瘤又有良性、交界性和癌。 2.生殖细胞肿瘤 可分为畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、非妊娠性绒癌、混合型生殖细胞肿瘤等。 3.性索－间质肿瘤 可分为纯型间质肿瘤、纯型性索肿瘤和混合型性索一间质肿瘤。 4.转移性肿瘤
卵巢恶性肿瘤的转移途径、临床分期
（一）转移途径
以直接蔓延和腹腔种植为主，其次为淋巴转移，血行转移较少。
（二）临床分期
I期肿瘤局限于卵巢； Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散（骨盆入口平面以下）； Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，并有镜检证实的盆腔外腹膜转移和（或）证实有腹膜后淋巴结转移； Ⅳ期超出腹腔的远处转移。
临床表现
1.卵巢良性肿瘤 早期肿瘤较小，多无症状。肿瘤增大时，可出现腹胀等不适感。妇科检查可触及子宫一侧或双侧球形肿块，多为囊性，表面光滑，活动，与子宫无粘连。若肿瘤大至占满盆、腹腔时，可出现压迫刺激症状，如尿频、排尿困难、便秘等。 2.卵巢恶性肿瘤 早期常无症状。晚期主要症状为腹胀、下腹肿块或腹水等。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，可出现下肢浮肿；功能性肿瘤可出现相应的雌、雄激素过多的症状。 晚期出现消瘦、贫血等恶病质征象。 三合诊检查，在阴道后穹隆触及质硬的结节，肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟区、腋下、锁骨上触及肿大的淋巴结。
诊断
肿瘤标志物 （1）CA125 （2）AFP 卵黄囊瘤 （3）hCG 对非妊娠性绒癌有特异性。 （4）性激素 卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。 （5）血清HE4 与CA125联合应用来判断盆腔肿块的良恶性。
卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别诊断
鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大 体征 单侧多，活动，囊性，表面光滑，通常无腹水 双侧多，固定，实性或囊实性，表面不平结节 状，常伴腹水，多为血性，可查到癌细胞 一般情况 良好 逐渐出现恶病质 B型超声 为液性暗区，可有间隔光带，边界清晰 液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清
并发症
主要有蒂扭转（约10%）、破裂（约3%）、感染（较少见）和恶变。
西医治疗原则
若卵巢肿块直径＜5cm，疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察或用中药治疗。 确诊为良性肿瘤或直径5cm以上者，首选手术治疗。 恶性肿瘤以根治性手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。
子宫内膜癌
西医病因病理
（一）病因
I型即雌激素相关型，占多数，预后好。 Ⅱ型为非雌激素相关型，预后不良。
（二）病理
巨检 分为局灶型和弥散型。
转移途径
主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移，晚期可血行转移。
临床分期
采用国际妇产科联盟（FIGO）制定的子宫内膜癌分期标准： I期肿瘤局限于子宫体； Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延； Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域扩散； lV期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移。
诊断
1.病史及临床表现 对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱，均应排除子宫内膜癌。 2.影像学检查 彩色多普勒显像可显示丰富血流信号。其他如磁共振成像和CT可协助判断。 3.诊断性刮宫 是子宫内膜癌的确诊依据。 4.宫腔镜检查 可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶，直视下活检，有利于发现较小和早期病变。 5.其他 如子宫内膜微量组织学或细胞学检查、血清CA125测定。
西医治疗原则
1.手术治疗 为首选治疗方法。 2.放疗 3.化疗 为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一，也可用于术后有复发高危因素患者的治疗，以期减少盆腔外的远处转移。 4.孕激素治疗 主要用于保留生育功能的早期子宫内膜癌患者，也可作为晚期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一。
中医辨证论治
1.痰湿结聚证 化湿涤痰，软坚散结 苍附导痰丸加半枝莲、夏枯草、海藻、昆布。 2.湿热瘀毒证 清热解毒，活血化瘀 黄连解毒汤加土茯苓、薏苡仁、丹皮、赤芍、半枝莲、白花蛇舌草。 3.肝肾阴虚证 滋阴降火，清热解毒 知柏地黄丸加白花蛇舌草、半枝莲、椿根皮、甘草。 4.脾肾阳虚证 温肾健脾，益气化瘀 固冲汤合肾气丸加三七。
预防
①重视绝经后和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治。 ②正确掌握雌激素应用指征及方法。 ③对有高危因素的人群，如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测。 ④建议30岁后每年一次妇科检查和内膜活检。
18.妊娠滋养细胞疾病
葡萄胎
西医病因病理
病理
1.大体观察
①完全性葡萄胎：子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡所充满，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。 ②部分性葡萄胎：除不等量的水泡外，可见正常的绒毛，常并见发育不良的胚胎或胎儿组织。
2.组织学特点 滋养细胞呈不同程度增生，是葡萄胎最重要的组织学特征。
3.卵巢黄素化囊肿 发生率为30%～50%，常为双侧，大小不等。（HCG过度刺激。黄体只活14天，hcg使月经黄体变为妊娠黄体，让卵巢分泌激素供胚胎发育，当胎盘成熟后，不再需要黄体。）
临床表现
1.症状（比怀孕更像怀孕）
（1）停经后阴道流血 多于停经8～12周左右出现见不规则阴道流血，时断时续，或出现反复大出血，有时可伴见葡萄样水泡状组织排出。 （2）子宫异常增大变软 （3）妊娠呕吐及子痫前期征象 （4）甲状腺功能亢进现象 （5）下腹痛 （6）贫血与感染
2.体征
子宫大小与停经月份不相符，多数大于停经月份，质软。在双侧附件多数可扪及大小不等、活动的囊性肿物，即卵巢黄素化囊肿。
部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，呕吐较轻，多无子痫前期征象，通常不发生卵巢黄素化囊肿。
诊断
1.病史 有停经史，停经时间多为2～4个月，平均为12周。
2.临床表现 根据停经后有不规则阴道流血，较严重的妊娠呕吐，子宫异常增大变软，子宫在5个月妊娠大小时触不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。如果伴有子痫前期征象或甲亢现象，更有助于诊断。若阴道有水泡状组织排出，葡萄胎的诊断基本成立。
3.实验室及其他检查
（1）hCG测定 葡萄胎时血清中β－hCG浓度明显高于正常妊娠月份的相应值。若葡萄胎因绒毛退化，β－HCG水平也可能低下，多见于部分性葡萄胎。
（2）超声检查 为最常用而又比较准确的诊断方法。
①B型超声检查：子宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”影像，是完全性葡萄胎的典型表现。部分性葡萄胎在上述影像中还可见胎囊或胎儿。
②超声多普勒：探测不到胎心。
西医治疗
1.清宫，一般选用吸刮术，术前做好输液、备血准备。
2.卵巢黄素化囊肿的处理
3.预防性化疗 适用于有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者，但非常规治疗。
4.子宫切除术
随访
①HCG定量测定：在葡萄胎排空后每周一次直至HCG正常后3周，以后每月一次直至HCG正常后6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计一年。
②注意月经是否规则，有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状（容易转移至肺），并行妇科检查，定期或必要时行盆腔B型超声、X线胸片或CT检查。
葡萄胎随访期间必须严格避孕6个月，推荐避孕套和口服避孕药，一般不用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。
妊娠滋养细胞肿瘤
病理
侵蚀性葡萄胎下可见绒毛结构及滋养细胞增生和异型性。 绒癌镜下特点为不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，广泛侵入子宫肌层并破坏血管，造成出血坏死。
临床表现
侵蚀性葡萄胎多数发生在葡萄胎排空后6个月内。而绒癌发病距前次妊娠时间长短不一，继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病，而继发于流产和足月产的绒癌约50%在一年内发病。（葡萄胎一年以上绒癌，其他原因一年内）
1.阴道流血 2.子宫增大 3.卵巢黄素化囊肿 4.腹痛 5.假孕症状 6.转移症状 肺 阴道 肝 脑
诊断
病史 有葡萄胎、流产、足月产或异位妊娠史。
实验室及其他检查
（1）血β-HCG连续测定 是主要诊断依据。
葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤，符合下列任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠，即可诊断： ①HCG测定4次高水平呈平台状态（±10%）：并持续3周或以上，即1，7，14，21日。 ②HCG测定3次上升（＞10%），并至少持续2周或以上，即1，7，14日。 ③HCG水平持续异常达6个月或更长。
非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准：流产、足月产、异位妊娠后4周以上，HCG仍持续高水平，或曾经下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠，可诊断。
（2）超声检查 是诊断子宫原发病灶最常用的方法。超声提示子宫增大，肌层内可见高回声或不规则团块，边界清但无包膜。
（3）病理检查 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。
（4）X线胸部摄片、CT、磁共振检查 肺转移发生机会最多，CT或X线胸片检查或可见转移病灶，观察其动态变化对判断病情的发展变化意义重大。
磁共振成像主要用于脑、肝和盆腔病灶的诊断。
西医治疗
治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前要作出正确的临床分期和预后评分。
1.化疗 ①常用药物：甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D （Act－D）、5氟尿嘧啶（5－FU）等。 ②用药原则：低危病例常用单一药物治疗，高危病例宜用联合化疗。 ③疗效判定：在每一疗程结束后，每周测血β－HCG，在每个疗程结束后18日内，血β－HCG下降至少1个对数称为有效。 ④毒、副反应：以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见。 ⑤停药指征：化疗需坚持到症状及体征消失，HCG每周测定1次，连续3次正常，再巩固1－3个疗程方可停药。随访5年无复发者称为治愈。
2.手术 主要用于化疗的辅助治疗。常用有子宫切除、肺叶切除术等。
3.放疗 应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。
19.子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫脱垂
子宫内膜异位症
概念：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。属于中医“痛经”、“癥瘕"、“月经不调”、“不孕症”等范畴。
病理
病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，使周围纤维组织增生和粘连，出现紫褐色斑点或小疱，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。病变可因发生部位和程度不同而有所差异。
巨检
（1）卵巢子宫内膜异位症 最多见。 （2）腹膜子宫内膜异位症。 （3）深部浸润型子宫内膜异位症 是指病灶浸润深度≥5mm。常见于 宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、直肠阴道膈等。 （4）其他部位的子宫内膜异位症。
中医病因病机
本病以瘀血阻滞冲任胞宫为基本病机。常见病因病机有气滞血瘀、寒凝血瘀、瘀热互结、痰瘀互结、气虚血瘀、肾虚血瘀。
临床表现
1.症状
（1）痛经和下腹痛：继发性痛经进行性加重
（2）月经失调；（3）不孕；（4）性交痛；（5）其他
2.体征 典型盆腔内异症在妇检时发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛性结节，一侧或双侧附件区扪及囊性不活动包块。
诊断
1.病史 重点询问月经、妊娠、流产、分娩、家族及手术等病史。
2.临床表现 育龄妇女有继发性、进行性加剧的痛经和不孕、性交痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。
3.实验室及其他检查
①影像学检查：B型超声检查、盆腔CT、MRI。
②CA125值测定：血清CA125值可升高，但一般不超过100U/ml。（因为子宫内膜掉哪儿长哪儿，像肿瘤）
③腹腔镜检查：是目前诊断内膜异位症的最佳方法，在腹腔镜下活检即可确诊，并确定临床分期。
西医治疗
药物治疗
1.非甾体类抗炎药 吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。 2.避孕药 常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂。长期连续服用，造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。连续服用6～9个月。（不让子宫内膜脱落） 3.孕激素 通过抑制垂体促性腺激素分泌，导致内膜萎缩和闭经。连续应用6个月。 4.孕激素受体拮抗剂 米非司酮具有强抗孕激素作用，每日口服25－100mg，造成闭经使病灶萎缩。 5.孕三烯酮 能抗雌、孕激素，降低性激素结合蛋白水平，抑制FSH、LH峰值并减少LH均值，使异位内膜萎缩、吸收。每周2－3次，每次2.5mg，连续用药6 个月。 6.促性腺激素释放激素激动剂 出现暂时性绝经。
手术治疗
1.保留生育功能手术 适用于年轻、有生育要求的患者。 2.保留卵巢功能手术 切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢，又称半根治手术。适用于Ⅲ、 IV期、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。 3.根治性手术 适用于45岁以上重症患者。 4.手术与药物联合治疗
中医辨证论治
1.气滞血瘀证 理气活血，活血祛瘀 膈下逐瘀汤。 2.寒凝血瘀证 温经散寒，活血祛瘀 少腹逐瘀汤。 3.瘀热互结证 清热凉血，活血祛瘀 清热调血汤加红藤、薏苡仁、败酱草。 4.痰瘀互结证 理气化痰，活血逐瘀 苍附导痰汤合桃红四物汤。 5.气虚血瘀证 益气活血，化瘀散结 理冲汤。（异位妊娠，盆腔炎，子宫肌瘤） 6.肾虚血瘀证 补肾益气，活血化瘀 归肾丸合桃红四物汤。
子宫腺肌病
概念：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。属中医“痛经”、“癥瘕”、“月经不调”等范畴。
病因
多认为由于子宫内膜基底层缺乏黏膜下层，基底层内膜细胞侵入子宫肌层所致。可能由于遗传因素及多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤、慢性子宫内膜炎或高水平雌孕激素使基底层子宫内膜侵入肌层为患。
病理
巨检 病灶有弥漫型及局限型两种。 多为弥漫性生长，子宫呈均匀增大。（vs子宫内膜异位症） 少数病灶呈局限性生长形成结节或团块，似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。腺肌瘤不同于肌瘤之处在于其周围无包膜存在。
临床表现
主要表现为经量增多、经期延长以及进行性加剧的痛经。妇科检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛，经期压痛尤著。
诊断：根据临床症状与体征可作出初步诊断，B型超声和MRI、血清CA125检查有一定帮助，确诊需行组织病理学检查。
西医治疗
1.药物治疗 2.手术治疗 年轻或希望生育的子宫腺肌病患者，可试行病灶切除术；对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，应行全子宫切除术。是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变和患者年龄。
小结
子宫脱垂
概念：子宫脱垂是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外。相当于中医学的“阴挺”“阴菌”等。
西医病因
1.妊娠、分娩 为最主要的病因。
2.衰老 在盆底松弛中具有重要作用；3.长期腹压增加；4.医源性原因
中医病因病机：主要病机是冲任不固，带脉失约，提摄无力。常见病因病机有中气下陷、肾气亏虚和湿热下注。
临床表现及分度
（一）临床表现
Ⅰ度患者一般无不适。 Ⅱ度以上患者常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感；站立过久、劳累后或腹压增加时子宫脱垂症状明显。 Ⅲ度常伴有排尿排便异常。脱出在外的子宫及阴道黏膜长期与衣裤摩擦导致宫颈、阴道壁溃疡，甚至出血，继发感染时有脓血分泌物渗出。
（二）分度
检查时嘱患者平卧并用力向下屏气。
Ⅰ度：轻型：子宫颈外口距处女膜缘＜4cm，但未达处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口可见到宫颈。
Ⅱ度：轻型：子宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出于阴道口。
Ⅲ度：子宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
西医治疗
1.保守治疗 子宫托适用于子宫脱垂和阴道前后壁脱垂。但重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩、宫颈或阴道壁有炎症或溃疡者均不宜使用，经期停用。
2.手术疗法
（1）曼氏手术（阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术）适用于较年轻、宫颈较长希望保留生育功能的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。 （2）阴式子宫全切除及阴道前后壁修补术 适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂，年龄较大无生育要求且无手术禁忌证者。 （3）阴道封闭术 适用于年老体弱不能耐受较大手术、不需保留性交功能者。 （4）盆底重建手术
中医辨证论治
1.中气下陷证 补益中气，升阳举陷 补中益气汤加枳壳。 2.肾气亏虚证 补肾固脱，益气升提 大补元煎加黄芪、升麻、枳壳。 3.湿热下注证 清热利湿 龙胆泻肝汤合五味消毒饮。
20.不孕症、计划生育
不孕症
概念、分类
不孕症是指女性无避孕性生活至少12个月而未孕。
原发性不孕：既往从未有过妊娠史，无避孕且从未妊娠者； 继发性不孕：既往有过妊娠史，而后无避孕连续12个月未妊娠者。
我国不孕症发病率为7%－10%。原发性不孕相当于中医学“全不产”“绝产”“绝嗣”“绝子”等，继发性不孕为“断续”。
西医病因
不孕症病因有女方因素、男方因素或不明原因等。女方因素占60%－70%，男方因素占10%－30%，不明原因占10%－20%。在女性不孕中，盆腔因素约占35%，排卵障碍占25%一35%。
检查与诊断
1.病史 包括盆腹腔病变、手术史；月经史、婚姻状态及性生活情况、孕产史；既往有无生殖道感染病史以及家族中有无出生缺陷及流产史。 2.临床表现 可伴有与病因相关的症状。 3.体格检查 检查体格发育及营养状况、BMI，注意有无雄激素过多体征，如多毛、痤疮及黑棘皮征等。 4.妇科检查 5.女性不孕特殊检查 （1）卵巢功能检查 包括超声检查、基础激素水平测定、基础体温（BBT）测定。 （2）输卵管通畅检查 （3）宫腔镜检查 （4）腹腔镜检查 （5）其他 染色体检查；免疫试验；CT或MRI检查。
西医治疗
（一）纠正盆腔器质性病变
1.输卵管性不孕的治疗；2.卵巢肿瘤；3.子宫病变；4.子宫内膜异位症；5.生殖系统畸形及结核；6.免疫性不孕
（二）诱导排卵
1.氯米芬（CC）为首选促排卵药，体内有一定雌激素水平和下丘脑－垂体轴反馈机制健全者。 2.来曲唑 3.尿促性素（HMG） 4.卵泡刺激素（FSH） 5.促性腺激素释放激素（GnRH） 6.溴隐亭 适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。
（三）不明原因不孕的治疗
目前尚无肯定有效的治疗方法和疗效指标。对卵巢功能减退和年龄>30岁的夫妇，一般慎重选择期待，可行宫腔内丈夫精液人工授精治疗。
（四）辅助生殖技术
包括人工受精、体外受精－胚胎移植及其衍生技术等。
中医辨证论治
1.肾虚证 （1）肾气虚弱证 补肾益气，温养冲任 毓麟珠。 （2）肾阴虚证 滋阴养血，调冲益精 养精种玉汤合清骨滋肾汤。 （3）肾阳虚证 温肾益气，调补冲任 温肾丸。 2.肝气郁结证 疏肝解郁，养血理脾 开郁种玉汤。 3.痰湿壅阻证 燥湿化痰，调理冲任 启宫丸。 4.瘀滞胞宫证 活血化瘀，调理冲任 少腹逐瘀汤。 5.湿热内蕴证 清热除湿，活血调经 仙方活命饮加红藤、败酱草、车前子、薏苡仁。
计划生育
避孕
概念：避孕是指采用科学方法使妇女暂时不受孕。
临床常用避孕方法：有宫内节育器、激素避孕及其他避孕方法。
放置宫内节育器的适应证、禁忌证及并发症
1.适应证 已婚育龄妇女自愿要求以IUD避孕而无禁忌证者。
2.禁忌证（炎症、出血、宫口松）
①妊娠或妊娠可疑；②生殖道急性炎症；③人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或感染可能；中期妊娠引产、分娩或剖宫产胎盘娩出后，子宫收缩不良有出血或潜在感染可能；④生殖器肿瘤；⑤生殖器畸形如纵隔子宫、双子宫等；⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；⑦严重的全身性疾病；⑧宫腔<5.5cm或>9.0cm （除外足月分娩后、大月份引产后或放置含铜无支架宫内节育器）；⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血；⑩有铜过敏史。
3.并发症
（1）子宫穿孔、节育器异位。（2）节育器嵌顿或断裂。（3）节育器下移或脱落。（4）带器妊娠。
人工流产
概念：人工流产指采用药物或手术方法终止妊娠。药物流产，常用米非司酮配伍米索前列醇。
适应证
①正常宫内妊娠，孕龄7周以内，自愿要求药物终止妊娠年龄<40岁的健康育龄妇女。 ②高危手术流产对象。 ③对手术流产有恐惧或顾虑心理者。
禁忌证
①有使用米非司酮的禁忌证：肾上腺疾患、糖尿病及其他内分泌疾病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病和血栓性疾患、与甾体激素有关的肿瘤。 ②有使用米索前列醇的禁忌证：心血管系统疾病、青光眼、胃肠功能紊乱、高血压、哮喘、癫痫、贫血。 ③其他：过敏体质、带器妊娠、宫外孕或可疑宫外孕、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药物等。
手术流产
手术流产：采用手术方法终止妊娠，包括负压吸引术与钳刮术。
（一）负压吸引术
1.适应证 ①妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证者。②妊娠10周内因某种疾病而不宜继续妊娠者。
2.禁忌证 ①生殖器宫急性炎症。②各种疾病的急性期，或严重的全身性疾病不能耐受手术者。③术前两次体温高于37.5℃者。
（二）钳刮术
1.适应证 妊娠10～14周内要求终止妊娠而无禁忌证者，或因某种疾病而不宜继续妊娠或其他流产方法失败者。
2.禁忌证 同负压吸引术。
节育措施常见不良反应的中医药治疗
月经异常
1.肝郁血瘀证 理气化瘀止血 四草止血方。 2.阴虚血瘀证 养阴清热，化瘀止血 二至丸加生地、炒蒲黄、茜草、山萸肉。 3.气虚血瘀证 益气化瘀止血 举元煎合失笑散加血余炭、茜草。 4.瘀热互结证 清热凉血，化瘀止血 清经散去黄柏，熟地黄改为生地黄，加茜草、三七、地榆炭。
流产术后出血
1.瘀阻胞宫证 活血化瘀，固冲止血 生化汤加益母草、炒蒲黄。 2.气血两虚证 益气养血，固冲止血 八珍汤加炙黄芪、海螵蛸。 3.湿热壅滞证 清利湿热，化瘀止血 固经丸加马齿苋、薏苡仁、仙鹤草。
输卵管绝育术
适应证与禁忌证
（一）开腹输卵管结扎术
（二）经腹腔镜输卵管绝育术
计划生育措施的选择
新婚期：多采用口服短效避孕药、避孕套或女性外用避孕药。一般不选用宫内节育器。 哺乳期：多采取避孕套、IUD，不宜选用药物避孕。 生育后期：各种避孕方法均适用，无生育要求者最好行绝育术。 绝经过渡期：可选用避孕套，亦可选用IUD（节育环）。