导图社区 子宫肿瘤
妇产科常见病，子宫肌瘤、子宫肉瘤、子宫内膜癌等疾病的诊断及治疗，希望对你有帮助。
盆底功能障碍（PFD）性及生殖器损伤疾病，女性盆底组织解剖及功能：腔室理论；盆腔脏器脱垂（POP）：临床表现、临床分度、诊断、鉴别诊断。
妊娠滋养细胞疾病是一组源于胎盘滋养细胞的疾病，根据组织学将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）及胎盘部位滋养细胞肿瘤。
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子宫肿瘤
子宫肌瘤
定义
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁妇女
病因
肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性
孕激素刺激肌瘤生长
遗传因素
分类
按肌瘤生长部位
子宫体肌瘤（90%）
子宫颈肌瘤（10%）
按其与子宫肌壁关系
肌壁间肌瘤（60%~70%）
浆膜下肌瘤（20%）
黏膜下肌瘤（10%~15%）
多发性子宫肌瘤
各种类型的肌瘤可发生在同一子宫
病理
巨检
肌瘤为实质性球形包块，表面光滑
质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜
肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状
切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构
颜色和硬度与纤维组织多少有关
镜检
主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成
肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状
特殊组织学类型，包括富细胞性、奇异型、核分裂活跃、上皮样平滑肌瘤及静脉内和播散性腹膜平滑肌瘤等
肌瘤变性
肌瘤失去其原有典型结构
玻璃样变
又称透明变性，最常见
囊性变
多继发于玻璃样变
红色变
多见于妊娠期或产褥期
肉瘤样变
发生率仅为0.4%~0.8%，多见于年龄较大者
钙化
多见于血供不足的肌瘤
临床表现
1. 症状
经量增多及经期延长
下腹包块
白带增多
压迫症状
腹痛
2. 体征
与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关
较大肌瘤可在下腹部扪及实质性肿块
妇科检查
子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起
浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连
黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者可看到宫颈口处有肿物，若伴感染时可有坏死、出血
诊断及鉴别诊断
1. 诊断
根据病史、体征和超声检查，诊断多无困难
超声检查能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块
MRI检查可准确判断肌瘤大小、数目和位置
若有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断
2. 鉴别诊断
A. 妊娠子宫
妊娠者有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、B型超声检查可确诊。
B. 卵巢肿瘤
多无月经改变，肿块多呈囊性，位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别。超声检查协助诊断，必要时腹腔镜检查可鉴别诊断。
C. 子宫腺肌病
继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，超声检查及外周血CA125检测有助于诊断。但有时两者可以并存。
D. 子宫恶性肿瘤
a. 子宫肉瘤
生长迅速，超声及MRI检查有助于鉴别
b. 子宫内膜癌
以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，诊刮或宫腔镜检查有助于鉴别。
c. 子宫颈癌
有不规则阴道流血及白带增多或不正常阴道排液等症状，宫颈脱落细胞学检查、HPV检测、宫颈活检、宫颈管搔刮及分段诊刮等可鉴别。
治疗
观察
无症状肌瘤、近绝经期妇女
药物治疗
促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）
缩小肌瘤以利于妊娠
术前用药控制症状、纠正贫血
术前用药缩小肌瘤，降低手术难度，或使经阴道或腹腔镜手术成为可能
近绝经期妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术
米非司酮（孕激素受体拮抗剂）
10/12.5mg po
手术治疗
适应症
月经过多，继发贫血
急慢性腹痛、性交痛、蒂扭转
压迫膀胱、直肠
不孕、反复流产
疑似肉瘤变
手术方式
切除肌瘤、切除子宫
其他治疗
子宫动脉栓塞术（UAE）
高能聚焦超声（HIFU）
宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）
子宫肉瘤
来源
子宫肌层、肌层内结缔组织和内膜间质，也可继发于子宫平滑肌瘤
组织发生及病理
子宫平滑肌肉瘤（LMS）
原发性
发自子宫肌层或肌壁间血管壁的平滑肌组织
最常见的恶性间叶性肿瘤
呈弥漫性生长
与子宫壁之间无明显界限，无包膜
继发性
为原已存在的平滑肌瘤恶变，很少见
继发性子宫肉瘤的预后比原发性好
大体标本
切面为均匀一致的黄色或红色结构，呈鱼肉状或豆渣样
镜下特征
a. 平滑肌肉瘤细胞呈梭形，细胞大小不一致，形态各异，排列紊乱
b. 有核异型，染色质深，核仁明显，细胞质呈碱性，有时有巨细胞出现
c. 核分裂像>10/10HPF
d. 有凝固性坏死
子宫内膜间质肉瘤（ESS）
低级别子宫内膜间质肉瘤
大体见肿瘤呈息肉状或结节状
突向宫腔或侵及肌层
边界欠清
复发迟
预后好
高级别子宫内膜间质肉瘤
大体见宫壁有多发性息肉状赘生物
侵入宫腔
易子宫外转移
预后差
未分化子宫肉瘤
大体见侵入宫腔内息肉状肿块
伴有出血坏死
肿瘤细胞分化程度差
恶性度高，预后差
腺肉瘤
指含有良性腺上皮成分和肉瘤样间叶成分的恶性肿瘤
多见于绝经后妇女，也可见于青春期或生育期女性
腺肉瘤呈息肉样生长，突入宫腔，较少侵犯肌层
切面常呈灰红色，伴出血坏死，可见小囊腔
多见于40～60岁以上妇女
少见，恶性程度高
转移途径
血行播散
较常见于平滑肌肉瘤
直接蔓延
多见于子宫内膜间质肉瘤
淋巴转移
较少见
症状
无特异性
早期症状不明显，随着病情发展可出现下列表现
阴道不规则流血
最常见，量多少不等
肉瘤生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂引起急性腹痛
腹部包块
患者常诉下腹部包块迅速增大
压迫症状及其他
可压迫膀胱或直肠，出现相应症状，或出现肺、脑转移相应症状
体征
子宫增大，外形不规则
宫颈口可有息肉或肌瘤样肿块
呈紫红色
极易出血
感染后有坏死及脓性分泌物
晚期可累及肠管及腹腔
诊断
术前诊断较困难，因子宫肉瘤临床表现与子宫肌瘤及其他恶性肿瘤相似
辅助检查
彩色多普勒超声检查、盆腔磁共振、诊断性刮宫等有助于诊断
组织病理
确诊依据为组织病理学检查
分期
治疗原则以手术为主
低级别子宫内膜间质肉瘤大剂量孕激素治疗有一定效果
Ⅰ期和Ⅱ期
行筋膜外全子宫及双侧附件切除术
强调子宫应完整切除并取出，术前怀疑肉瘤者，禁用子宫粉碎器
是否行淋巴结切除尚有争议
根据期别和病理类型，术后化疗或放疗有可能提高疗效
Ⅲ期及Ⅳ期
应考虑手术、放疗和化疗综合治疗
预后
复发率高，预后差，5年生存率20%～30%
预后与肉瘤类型、恶性程度、肿瘤分期、有无转移及治疗方法有关
继发性子宫平滑肌肉瘤及低级别子宫内膜间质肉瘤预后相对较好
高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤预后差
子宫内膜癌
分型
I 型
常见
雌激素依赖型
雌激素长期作用下
不伴有不典型增生
不典型增生（AH）
癌前病变
均为子宫内膜样腺癌
较年轻
肥胖
高血压
糖尿病
不孕不育
经期延迟
无排卵性疾病
功能性卵巢肿瘤
长期服用单一雌激素、他莫昔芬
肿瘤分化较好
雌孕激素受体阳性率高
PTEN基因失活和微卫星不稳定是常见的分子事件
Ⅱ型
非激素依赖型
预后不良
与雌激素无明确关系
子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等
老年妇女
肿瘤恶性度高
分化差
p53基因突变和HER2基因过度表达为常见分子事件
分子分型
POLE突变型
微卫星不稳定型（MSI）
低拷贝型（CN-low）
高拷贝型（CN-high）
肉眼观无明显区别
弥散型
子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，常伴有出血、坏死
癌灶也可侵入深肌层或宫颈
局灶型
多见于宫腔底部或宫角部
癌灶小
呈息肉或菜花状
易侵润肌层
内膜样癌
80%-90%
分为三级，高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3），低分化肿瘤的恶性程度高
浆液性癌
1%-9%
黏液性癌
5%
透明细胞癌
癌肉瘤
恶性米勒管混合瘤
沿子宫角波及输卵管
宫颈管及阴道
穿透子宫肌层，累及子宫浆膜
种植盆腹腔腹膜、直肠子宫陷凹、大网膜
主要转移途径
宫底部癌灶→阔韧带上部淋巴结管网→骨盆漏斗韧带→腹主动脉旁淋巴结
子宫角/前壁上部癌灶→圆韧带淋巴管→腹股沟淋巴结
子宫下段/宫颈→宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结
子宫后壁→宫骶韧带→直肠旁淋巴结
血行转移
肺肝骨
阴道流血
绝经后出血
经量增多、经期延长、月经紊乱
阴道排液
血型或浆液性分泌物
合并感染有恶臭
下腹疼痛及其他
早期患者妇科检查可无异常发现
晚期可有子宫增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛
癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物
绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱
病史
i. 有子宫内膜癌发病高危因素如肥胖、不育、绝经延迟者
ii. 有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者
iii. 有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者
影像学检查
经阴道超声检查
子宫大小
宫腔形状
宫腔内有无赘生物
子宫内膜厚度
肌层有无浸润及深度
典型子宫内膜癌超声图像有宫腔实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区
CT
可协助判断有无子宫外转移及淋巴结情况
诊断性刮宫
是常用而有价值的诊断方法
分段诊刮
能分别了解宫腔和宫颈的情况
组织学检查是确诊依据
宫腔镜检查
直接观察
宫腔及宫颈管
有无癌灶
癌灶大小及部位
直视活检
对局灶型子宫内膜癌诊断和评估宫颈是否受侵更为准确
血清CA125测定
有子宫外转移者，血清CA125值可升高
鉴别诊断
萎缩性阴道炎
血性白带
阴道黏膜变薄
出血或出血点
分泌物增多
妇科检查可初步诊断
子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉
月经过多
不规则阴道出血
超声检查有助于鉴别
内生型子宫颈癌
宫颈管变粗、硬或呈桶状
子宫增大、质软
输卵管癌
阴道流血、下腹隐痛、间歇性阴道排液
分段诊刮及影像学检查可以鉴别
早期患者手术为主
晚期患者手术、放射、药物等综合治疗
影响子宫内膜预后高危因素
非子宫内膜样腺癌
高级别腺癌
肌层浸润深度超过1/2
脉管间隙受侵
肿瘤直径大于2cm
宫颈间质受侵
淋巴结转移
子宫外转移
首选
目的
a. 手术病理分期，确定病变范围及预后相关因素
b. 切除病变子宫及其他可能存在转移病灶
分期手术
a. 留取腹腔积液或盆腔冲洗液，行细胞学检查
b. 全面探查盆腹腔，对可疑病变取样送病理检查
c. 切除子宫及双侧的附件，书中常规剖检子宫标本，必要时行冰冻切片检查，以确定肌层侵犯程度
d. 切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结
方式
Ⅰ期
行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。对于伴有高危因素的患者应同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，也可以考虑前哨淋巴结绘图活检
Ⅱ期
行改良广泛性子宫切除、双侧附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除
Ⅲ期和Ⅳ期
实施肿瘤细胞减灭术
放疗
治疗子宫内膜癌有效方法之一
体外照射
以三维适形放疗及调强放疗为主
近距离照射
多采用铱-192、钴-60或铯-137腔内照射
单纯放疗
有手术禁忌证或无法手术晚期患者，采用体外照射和近距离照射
放疗联合手术
Ⅱ期、ⅢC和伴有高危因素Ⅰ期（深肌层浸润、G3）患者，术后应补充放疗
化学治疗
适用于晚期或复发子宫内膜癌，也可用于术后有高危因素患者的辅助治疗
常用化疗药物有顺铂、多柔比星、紫杉醇等
子宫浆液性癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮性癌
孕激素治疗
适应证
保留生育功能的早期患者
晚期或复发患者
禁忌症
血栓性疾病
治疗方法
高效
大剂量
长期应用
常用药物及用法
醋酸甲羟孕酮250～500mg/d口服
甲地孕酮160～320mg/d口服
己酸孕酮500mg肌内注射，每周2次
副作用
水钠潴留
药物性肝炎
停药后可恢复
疗效评估
孕激素受体阳性者有效，至少12周以上方可评定疗效
随访及预后
随访
时间
术后2～3年内每3个月随访1次
3年后每6个月1次
5年后每年1次
内容
病史、盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、腹盆腔超声、血清CA125检测等，必要时可作CT及磁共振检查
预后因素
a. 肿瘤的恶性程度及病变范围，包括手术病理分期、组织学类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外转移等
b. 患者全身状况
c. 治疗方案的选择
预防
a. 重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治
b. 正确掌握雌激素应用指征及方法
c. 对高危人群如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测
d. 加强对林奇综合征妇女的监测
占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%
平均发病年龄为60岁
