子宫肿瘤

妇产科常见病，子宫肌瘤、子宫肉瘤、子宫内膜癌等疾病的诊断及治疗，希望对你有帮助。

子宫肿瘤

• 子宫肌瘤
  • 定义
    • 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁妇女
  • 病因
    • 肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性
    • 孕激素刺激肌瘤生长
    • 遗传因素
  • 分类
    • 按肌瘤生长部位
      • 子宫体肌瘤（90%）
      • 子宫颈肌瘤（10%）
    • 按其与子宫肌壁关系
      • 肌壁间肌瘤（60%~70%）
      • 浆膜下肌瘤（20%）
      • 黏膜下肌瘤（10%~15%）
    • 多发性子宫肌瘤
      • 各种类型的肌瘤可发生在同一子宫
  • 病理
    • 巨检
      • 肌瘤为实质性球形包块，表面光滑
      • 质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜
      • 肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状
      • 切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构
      • 颜色和硬度与纤维组织多少有关
    • 镜检
      • 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成
      • 肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状
      • 特殊组织学类型，包括富细胞性、奇异型、核分裂活跃、上皮样平滑肌瘤及静脉内和播散性腹膜平滑肌瘤等
  • 肌瘤变性
    • 定义
      • 肌瘤失去其原有典型结构
    • 玻璃样变
      • 又称透明变性，最常见
    • 囊性变
      • 多继发于玻璃样变
    • 红色变
      • 多见于妊娠期或产褥期
    • 肉瘤样变
      • 发生率仅为0.4%~0.8%，多见于年龄较大者
    • 钙化
      • 多见于血供不足的肌瘤
  • 临床表现
    • 1. 症状
      • 经量增多及经期延长
      • 下腹包块
      • 白带增多
      • 压迫症状
      • 腹痛
    • 2. 体征
      • 与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关
      • 较大肌瘤可在下腹部扪及实质性肿块
      • 妇科检查
        • 子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起
        • 浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连
        • 黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者可看到宫颈口处有肿物，若伴感染时可有坏死、出血
  • 诊断及鉴别诊断
    • 1. 诊断
      • 根据病史、体征和超声检查，诊断多无困难
      • 超声检查能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块
      • MRI检查可准确判断肌瘤大小、数目和位置
      • 若有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断
    • 2. 鉴别诊断
      • A. 妊娠子宫
        • 妊娠者有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、B型超声检查可确诊。
      • B. 卵巢肿瘤
        • 多无月经改变，肿块多呈囊性，位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别。超声检查协助诊断，必要时腹腔镜检查可鉴别诊断。
      • C. 子宫腺肌病
        • 继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，超声检查及外周血CA125检测有助于诊断。但有时两者可以并存。
      • D. 子宫恶性肿瘤
        • a. 子宫肉瘤
          • 生长迅速，超声及MRI检查有助于鉴别
        • b. 子宫内膜癌
          • 以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，诊刮或宫腔镜检查有助于鉴别。
        • c. 子宫颈癌
          • 有不规则阴道流血及白带增多或不正常阴道排液等症状，宫颈脱落细胞学检查、HPV检测、宫颈活检、宫颈管搔刮及分段诊刮等可鉴别。
  • 治疗
    • 观察
      • 无症状肌瘤、近绝经期妇女
    • 药物治疗
      • 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）
        • 缩小肌瘤以利于妊娠
        • 术前用药控制症状、纠正贫血
        • 术前用药缩小肌瘤，降低手术难度，或使经阴道或腹腔镜手术成为可能
        • 近绝经期妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术
      • 米非司酮（孕激素受体拮抗剂）
        • 10/12.5mg po
    • 手术治疗
      • 适应症
        • 月经过多，继发贫血
        • 急慢性腹痛、性交痛、蒂扭转
        • 压迫膀胱、直肠
        • 不孕、反复流产
        • 疑似肉瘤变
      • 手术方式
        • 切除肌瘤、切除子宫
    • 其他治疗
      • 子宫动脉栓塞术（UAE）
      • 高能聚焦超声（HIFU）
      • 宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）
• 子宫肉瘤
  • 来源
    • 子宫肌层、肌层内结缔组织和内膜间质，也可继发于子宫平滑肌瘤
  • 组织发生及病理
    • 子宫平滑肌肉瘤（LMS）
      • 原发性
        • 发自子宫肌层或肌壁间血管壁的平滑肌组织
        • 最常见的恶性间叶性肿瘤
        • 呈弥漫性生长
        • 与子宫壁之间无明显界限，无包膜
      • 继发性
        • 为原已存在的平滑肌瘤恶变，很少见
        • 继发性子宫肉瘤的预后比原发性好
        • 大体标本
          • 切面为均匀一致的黄色或红色结构，呈鱼肉状或豆渣样
        • 镜下特征
          • a. 平滑肌肉瘤细胞呈梭形，细胞大小不一致，形态各异，排列紊乱
          • b. 有核异型，染色质深，核仁明显，细胞质呈碱性，有时有巨细胞出现
          • c. 核分裂像>10/10HPF
          • d. 有凝固性坏死
    • 子宫内膜间质肉瘤（ESS）
      • 低级别子宫内膜间质肉瘤
        • 大体见肿瘤呈息肉状或结节状
        • 突向宫腔或侵及肌层
        • 边界欠清
        • 复发迟
        • 预后好
      • 高级别子宫内膜间质肉瘤
        • 大体见宫壁有多发性息肉状赘生物
        • 侵入宫腔
        • 易子宫外转移
        • 预后差
      • 未分化子宫肉瘤
        • 大体见侵入宫腔内息肉状肿块
        • 伴有出血坏死
        • 肿瘤细胞分化程度差
        • 恶性度高，预后差
    • 腺肉瘤
      • 指含有良性腺上皮成分和肉瘤样间叶成分的恶性肿瘤
      • 多见于绝经后妇女，也可见于青春期或生育期女性
      • 腺肉瘤呈息肉样生长，突入宫腔，较少侵犯肌层
      • 切面常呈灰红色，伴出血坏死，可见小囊腔
  • 多见于40～60岁以上妇女
  • 少见，恶性程度高
  • 转移途径
    • 血行播散
      • 较常见于平滑肌肉瘤
    • 直接蔓延
      • 多见于子宫内膜间质肉瘤
    • 淋巴转移
      • 较少见
  • 临床表现
    • 症状
      • 无特异性
      • 早期症状不明显，随着病情发展可出现下列表现
        • 阴道不规则流血
          • 最常见，量多少不等
        • 腹痛
          • 肉瘤生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂引起急性腹痛
        • 腹部包块
          • 患者常诉下腹部包块迅速增大
        • 压迫症状及其他
          • 可压迫膀胱或直肠，出现相应症状，或出现肺、脑转移相应症状
    • 体征
      • 子宫增大，外形不规则
      • 宫颈口可有息肉或肌瘤样肿块
        • 呈紫红色
        • 极易出血
        • 感染后有坏死及脓性分泌物
      • 晚期可累及肠管及腹腔
  • 诊断
    • 临床表现
      • 术前诊断较困难，因子宫肉瘤临床表现与子宫肌瘤及其他恶性肿瘤相似
    • 辅助检查
      • 彩色多普勒超声检查、盆腔磁共振、诊断性刮宫等有助于诊断
    • 组织病理
      • 确诊依据为组织病理学检查
  • 分期
  • 治疗
    • 治疗原则以手术为主
    • 低级别子宫内膜间质肉瘤大剂量孕激素治疗有一定效果
    • Ⅰ期和Ⅱ期
      • 行筋膜外全子宫及双侧附件切除术
      • 强调子宫应完整切除并取出，术前怀疑肉瘤者，禁用子宫粉碎器
      • 是否行淋巴结切除尚有争议
      • 根据期别和病理类型，术后化疗或放疗有可能提高疗效
    • Ⅲ期及Ⅳ期
      • 应考虑手术、放疗和化疗综合治疗
  • 预后
    • 复发率高，预后差，5年生存率20%～30%
    • 预后与肉瘤类型、恶性程度、肿瘤分期、有无转移及治疗方法有关
    • 继发性子宫平滑肌肉瘤及低级别子宫内膜间质肉瘤预后相对较好
    • 高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤预后差
• 子宫内膜癌
  • 分型
    • I 型
      • 常见
      • 雌激素依赖型
        • 预后好
        • 雌激素长期作用下
          • 不伴有不典型增生
          • 不典型增生（AH）
            • 癌前病变
        • 均为子宫内膜样腺癌
        • 较年轻
          • 肥胖
          • 高血压
          • 糖尿病
          • 不孕不育
          • 经期延迟
          • 无排卵性疾病
          • 功能性卵巢肿瘤
          • 长期服用单一雌激素、他莫昔芬
        • 肿瘤分化较好
        • 雌孕激素受体阳性率高
        • PTEN基因失活和微卫星不稳定是常见的分子事件
    • Ⅱ型
      • 较少见
      • 非激素依赖型
        • 预后不良
        • 与雌激素无明确关系
        • 子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等
        • 老年妇女
        • 肿瘤恶性度高
        • 分化差
        • p53基因突变和HER2基因过度表达为常见分子事件
    • 分子分型
      • POLE突变型
        • 预后好
      • 微卫星不稳定型（MSI）
      • 低拷贝型（CN-low）
      • 高拷贝型（CN-high）
        • 预后差
  • 病理
    • 巨检
      • 肉眼观无明显区别
      • 弥散型
        • 子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，常伴有出血、坏死
        • 癌灶也可侵入深肌层或宫颈
      • 局灶型
        • 多见于宫腔底部或宫角部
        • 癌灶小
        • 呈息肉或菜花状
        • 易侵润肌层
    • 镜检
      • 内膜样癌
        • 80%-90%
          • 分为三级，高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3），低分化肿瘤的恶性程度高
      • 浆液性癌
        • 1%-9%
      • 黏液性癌
        • 5%
      • 透明细胞癌
      • 癌肉瘤
        • 恶性米勒管混合瘤
  • 转移途径
    • 直接蔓延
      • 沿子宫角波及输卵管
      • 宫颈管及阴道
      • 穿透子宫肌层，累及子宫浆膜
      • 种植盆腹腔腹膜、直肠子宫陷凹、大网膜
    • 淋巴转移
      • 主要转移途径
      • 宫底部癌灶→阔韧带上部淋巴结管网→骨盆漏斗韧带→腹主动脉旁淋巴结
      • 子宫角/前壁上部癌灶→圆韧带淋巴管→腹股沟淋巴结
      • 子宫下段/宫颈→宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结
      • 子宫后壁→宫骶韧带→直肠旁淋巴结
    • 血行转移
      • 肺肝骨
  • 分期
  • 临床表现
    • 症状
      • 阴道流血
        • 绝经后出血
        • 经量增多、经期延长、月经紊乱
      • 阴道排液
        • 血型或浆液性分泌物
        • 合并感染有恶臭
      • 下腹疼痛及其他
    • 体征
      • 早期患者妇科检查可无异常发现
      • 晚期可有子宫增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛
      • 癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物
  • 诊断
    • 临床表现
      • 症状
        • 绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱
      • 病史
        • i. 有子宫内膜癌发病高危因素如肥胖、不育、绝经延迟者
        • ii. 有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者
        • iii. 有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者
    • 影像学检查
      • 经阴道超声检查
        • 子宫大小
        • 宫腔形状
        • 宫腔内有无赘生物
        • 子宫内膜厚度
        • 肌层有无浸润及深度
        • 典型子宫内膜癌超声图像有宫腔实质不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区
      • CT
        • 可协助判断有无子宫外转移及淋巴结情况
    • 诊断性刮宫
      • 是常用而有价值的诊断方法
      • 分段诊刮
        • 能分别了解宫腔和宫颈的情况
      • 组织学检查是确诊依据
    • 宫腔镜检查
      • 直接观察
        • 宫腔及宫颈管
          • 有无癌灶
          • 癌灶大小及部位
      • 直视活检
        • 对局灶型子宫内膜癌诊断和评估宫颈是否受侵更为准确
    • 血清CA125测定
      • 有子宫外转移者，血清CA125值可升高
  • 鉴别诊断
    • 萎缩性阴道炎
      • 血性白带
      • 阴道黏膜变薄
      • 出血或出血点
      • 分泌物增多
      • 妇科检查可初步诊断
    • 子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉
      • 月经过多
      • 不规则阴道出血
      • 超声检查有助于鉴别
    • 内生型子宫颈癌
      • 宫颈管变粗、硬或呈桶状
    • 子宫肉瘤
      • 子宫增大、质软
    • 输卵管癌
      • 阴道流血、下腹隐痛、间歇性阴道排液
    • 分段诊刮及影像学检查可以鉴别
  • 治疗
    • 早期患者手术为主
    • 晚期患者手术、放射、药物等综合治疗
    • 影响子宫内膜预后高危因素
      • 非子宫内膜样腺癌
      • 高级别腺癌
      • 肌层浸润深度超过1/2
      • 脉管间隙受侵
      • 肿瘤直径大于2cm
      • 宫颈间质受侵
      • 淋巴结转移
      • 子宫外转移
    • 手术治疗
      • 首选
      • 目的
        • a. 手术病理分期，确定病变范围及预后相关因素
        • b. 切除病变子宫及其他可能存在转移病灶
      • 分期手术
        • a. 留取腹腔积液或盆腔冲洗液，行细胞学检查
        • b. 全面探查盆腹腔，对可疑病变取样送病理检查
        • c. 切除子宫及双侧的附件，书中常规剖检子宫标本，必要时行冰冻切片检查，以确定肌层侵犯程度
        • d. 切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结
      • 方式
        • Ⅰ期
          • 行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。对于伴有高危因素的患者应同时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，也可以考虑前哨淋巴结绘图活检
        • Ⅱ期
          • 行改良广泛性子宫切除、双侧附件切除及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除
        • Ⅲ期和Ⅳ期
          • 实施肿瘤细胞减灭术
    • 放疗
      • 治疗子宫内膜癌有效方法之一
      • 体外照射
        • 以三维适形放疗及调强放疗为主
      • 近距离照射
        • 多采用铱-192、钴-60或铯-137腔内照射
      • 单纯放疗
        • 有手术禁忌证或无法手术晚期患者，采用体外照射和近距离照射
      • 放疗联合手术
        • Ⅱ期、ⅢC和伴有高危因素Ⅰ期（深肌层浸润、G3）患者，术后应补充放疗
    • 化学治疗
      • 适用于晚期或复发子宫内膜癌，也可用于术后有高危因素患者的辅助治疗
      • 常用化疗药物有顺铂、多柔比星、紫杉醇等
      • 子宫浆液性癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮性癌
    • 孕激素治疗
      • 适应证
        • 保留生育功能的早期患者
        • 晚期或复发患者
      • 禁忌症
        • 血栓性疾病
      • 治疗方法
        • 高效
        • 大剂量
        • 长期应用
      • 常用药物及用法
        • 醋酸甲羟孕酮250～500mg/d口服
        • 甲地孕酮160～320mg/d口服
        • 己酸孕酮500mg肌内注射，每周2次
      • 副作用
        • 水钠潴留
        • 药物性肝炎
        • 停药后可恢复
      • 疗效评估
        • 孕激素受体阳性者有效，至少12周以上方可评定疗效
  • 随访及预后
    • 随访
      • 时间
        • 术后2～3年内每3个月随访1次
        • 3年后每6个月1次
        • 5年后每年1次
      • 内容
        • 病史、盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、腹盆腔超声、血清CA125检测等，必要时可作CT及磁共振检查
    • 预后因素
      • a. 肿瘤的恶性程度及病变范围，包括手术病理分期、组织学类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外转移等
      • b. 患者全身状况
      • c. 治疗方案的选择
  • 预防
    • a. 重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治
    • b. 正确掌握雌激素应用指征及方法
    • c. 对高危人群如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测
    • d. 加强对林奇综合征妇女的监测
• 占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%
• 平均发病年龄为60岁