肾小球肾炎

肾小球肾炎知识总结，重点掌握诊断特点，并进行鉴别，以及掌握治疗要点，适用于考前复习，也可以综合其他资料使用。

肾小球肾炎

• 急性肾小球肾炎 AGN
  • 定义
    • 以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病
    • 特点
      • 急性起病
      • 表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压、可伴一过性肾功能不全
      • 多见于链球菌感染后
    • 病理表现
      • 光镜检查
        • 毛细血管内增生性肾小球肾炎
        • 内皮细胞及系膜细胞增生
      • 免疫病理
        • IgG、C3沉积
      • 电镜检查
        • 驼峰状电子致密物沉积
  • 病因与机制
    • 针对链球菌抗原的抗体与肾小球内成分发生交叉反应
    • 循环或原位免疫复合物沉积
      • 3型变态反应
    • ic 诱发补体异常活化
    • 感染严重程度与肾炎病情进展并不一致
  • 临床表现
    • 常于上呼吸道感染（如发热、咽痛）后2周起病，相当于抗原免疫后产生抗体的时间
    • 症状
      • 血尿
        • 镜下血尿
          • 离心后尿沉渣镜检，每高倍镜视野红细胞超过3个
        • 肉眼血尿
          • 1l尿中含1ml血
        • 肾小球性血尿
          • 肾小球基底膜断裂
          • 红细胞挤压变形，甚至破裂
            • 血尿和红细胞管型具有诊断意义
      • 蛋白尿
        • 终尿中蛋白质>150mg/d
        • 正常终尿中含有
          • 小分子蛋白
            • 溶菌酶
            • B2微球蛋白
            • 轻链蛋白
            • 核糖核酸酶
          • 微量白蛋白
          • 微量免疫球蛋白
      • 水肿
        • 肾病性水肿
          • 主要是由于长期、大量蛋白尿，使胶体渗透压过低，“渗出”引起的水肿。
        • 肾炎性水肿(/)
          • 直接使得肾小球滤过率gfr 下降
            • 一方面：肾小管定比重吸收功能基本不变（根据“球-管平衡”在代偿范围内，可轻度减少）故造成“球-管失衡”
              • 球-管平衡
                • 近端小管对溶质（特别是na）和水的重吸收随肾小球滤过率gfr的变化而变化。
                • 意义：保持尿量和尿钠的相对稳定
            • 另一方面：肾血浆流量rpf基本不变（根据“管-球反馈”，可在代偿范围内轻度增加）故肾小球滤过分数ef 下降
              • 管-球反馈
                • 肾小球滤过率gfr下降时，小管液在髓袢的流速变慢，使得nacl在髓袢的重吸收增加，那么流经远曲小管致密斑处的nacl浓度降低。信息反馈至肾小球，一方面降低入球小动脉压力，另一方面升高出球小动脉压力。使得肾血流量代偿性轻度增生，但gfr的下降是由于肾小球毛细血管本身的一些结构因素造成的，故原因未去除，仍得不到改善。
    • 体征
      • 高血压
        • 多与水肿有关，故降压首选利尿剂
      • 肾功能异常
        • 血肌酐cr 升高，但<200umol/l
          • 与“急进性肾炎”相鉴别：scr>400
        • 1-2周后逐渐恢复
      • 充血性心力衰竭
      • 免疫学异常
        • 起初c3和总补体下降，3周后逐渐恢复正常，8周内恢复完全
          • 与ic清除，病情恢复有关
          • 有诊断意义
        • 血清抗链球菌溶血素“o”滴度升高
          • 提示近期链球菌感染
  • 检查
    • 尿液
      • 血尿、蛋白尿、管型尿
    • 肾功能
      • 血尿素氮bun
      • 血肌酐scr
    • 免疫
      • C3、总补体
  • 诊断
    • 链球菌感染1-3周，发生急性肾炎综合征，伴血清c3一过性下降，并于8周内恢复正常
  • 鉴别诊断
    • 膜增生性肾炎
      • 常伴肾病综合征，持续性低补体血症，8周内不能恢复正常
    • IgA 肾病
      • 有前驱感染，IgA升高，C3多正常
  • 治疗
    • 自限性疾病，预后好
    • 对症治疗，不宜用激素、细胞毒性药物
    • 抗生素首选“青霉素”
• 慢性肾小球肾炎
  • 定义
    • 以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，并伴有不同程度的肾功能损害
  • 病因及发病机制
    • 绝大多数由不同病因的原发性肾小球疾病发展而来
    • 少数由急性肾炎发展所致
    • 尿蛋白定量1-3ｇ/d
      • 与“肾病综合征”>3.5ｇ/d鉴别
    • 我国慢性肾衰最常见的病因
  • 临床表现
    • 多样性
  • 检查
    • 尿液
    • 肾功能
  • 诊断
    • 尿检异常、伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上
  • 鉴别诊断
    • 慢性肾盂肾炎
    • 原发性高血压肾损害
  • 治疗
    • 原则
      • 防止或延缓肾功能进行性恶化
      • 改善或缓解临床症状
      • 防治心脑血管并发症
      • 不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标
    • 降压、减少蛋白尿
      • 蛋白尿》1.0ｇ/24h，血压控制在125/75mmhg
      • 蛋白尿《1.0ｇ/24h，血压控制在130/80mmhg
      • 首选保护肾脏的acei、arb类
        • 若scr>265、血钾>5.5时，不宜用此类药物，会造成一过性的肾损伤
        • 此类药物还可减少蛋白尿、延缓肾功能恶化
      • 噻嗪类利尿剂、若scr<30，可用袢利尿剂
      • 低蛋白饮食（多食优质蛋白）
  • 避免使用糖皮质激素、细胞毒药物、氨基糖苷类抗生素，避免加重肾脏损害
• 急进性肾小球肾炎 RPGN
  • 定义
    • 是在急性肾炎综合征基础上，肾功能快速进展，病理类型为新月体肾炎的一组疾病
  • 病因和发病机制
    • 1型
      • 抗肾小球基底膜型
        • 新月体形成
        • 肾小球节段性纤维素样坏死
        • “线条状”沉积
        • 首选“强化血浆置换疗法”
    • 2型
      • 免疫复合物型
        • 新月体形成
        • 内皮细胞和系膜细胞增生
        • “颗粒状或团块状”沉积
    • 3型
      • 少免疫沉积型
        • 血清中抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）常阳性
        • 新月体形成
        • 肾小球节段性纤维素样坏死
        • 无或微量免疫复合物沉积
  • 临床表现
    • 急进性肾炎综合征
      • 在急性肾炎综合征基础上，早期出现少尿、无尿，快速进展至尿毒症
      • 特点：以急性肾炎综合征起病
    • 贫血
      • 肾脏损害，epo生成减少，常致中度贫血（60-90）
  • 检查
    • 免疫学检查为主
      • 抗anca抗体、抗gdm抗体、血清中免疫复合物阳性等
    • 必要时活检
    • 肾功能
      • 血尿素氮bun
      • 血肌酐scr
        • 一般>400
          • 与急性肾炎<200鉴别
  • 诊断
    • 急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化
  • 鉴别诊断
    • 继发性急进性肾炎
      • sle继发的狼疮肾炎
      • 肺出血肾炎综合征good pasture综合征
      • 过敏性紫癫肾炎
    • 原发性肾小球疾病
  • 治疗
• 小微小酶
• 均可形成新月体