小肠疾病

小肠疾病思维导图，包括生理以及肠感染性疾病、肠炎性疾病、肠梗阻、肠系膜血管缺血性疾病等各个疾病的表现诊断和治疗。

小肠疾病

• 解剖和生理概要
  • 小肠的解剖
    • 胃幽门十二指肠球部-回盲瓣
    • 十二指肠，空肠，回肠。
  • 小肠的生理
    • 消化吸收
    • 调节内分泌及运动。
    • 屏障功能
• 肠感染性疾病
  • 肠结核
    • 结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染。
    • 病因和病理
      • 原发行和继发性
      • 继发性多见，最常见的原发病变是肺结核。
      • 部位:回盲部及远端回肠。
    • 临床表现
      • 全身症状:低热，盗汗，乏力，消瘦，食欲减退。
      • 溃疡性肠结核:慢性腹部隐痛（右下腹）进食后加剧，腹泻，粪便不带粘液和脓液，右下腹有轻度压痛。
      • 增生性肠结核:低位不完全性肠梗阻，肠鸣音高亢，右下腹可触及固定。有压痛的肿块。
    • 诊断
      • 血象，红细胞沉降率，胸部x平片，x线钡餐，纤维结肠镜检查。
    • 治疗
      • 以内科治疗为主，伴有外科并发症，是考虑手术治疗。
  • 肠伤寒穿孔
    • 病因和病理
      • 沙门菌属伤寒杆菌所引起，经口进入肠道侵入回肠末段有淋巴滤泡和淋巴集结，引起炎性水肿，形成溃疡。
      • 位置:80%的穿孔发生在距回盲瓣50cm以内，多为单发，多发穿孔约占10%~25%。
    • 临床表现和诊断
      • 突发右下腹疼痛，短时间内扩散至全腹伴呕吐，腹胀
      • 检查有明显腹部压痛，肠鸣音消失等腹膜炎征象。
      • X线检查发现腹腔游离气体。
      • 脉搏增快，白细胞计数增加，体温下降。腔穿刺可抽到脓液
      • 肥达试验阳性
    • 治疗
      • 伤寒肠穿孔，确诊后应及时手术治疗。（穿孔缝合术）
      • 药物:氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类药物。
• 肠炎性疾病
  • 急性出血性肠炎
    • 是一种原因尚不明确的常惯急性炎症病变。
    • 病因和病理
      • 不洁饮食，上呼吸道感染史。与细菌感染过敏有关。
      • C型魏氏杆菌产生的β毒素。
      • 部位:空肠或回肠，严重时可融合成片。
    • 临床表现
      • 急性腹痛，腹胀，呕吐，腹泻，便血及全身中毒症状。
      • 血水样便或果酱样腥臭变。
      • 肠坏死或穿孔时，可有明显腹膜炎征象，严重时可出现中毒性休克。
    • 治疗
      • 一般采用非手术治疗。
      • ①禁食，胃肠减压，②维持内环境平衡，纠正水，电解质与酸碱紊乱。③应用广谱抗生素。④防止脓毒血症和中毒性休克。⑤营养支持
      • 对肠管坏死穿孔伴大量出血且病变局限者，可行肠管部分切除吻合。
  • 克罗恩病
    • 病理
      • 炎症波及肠壁各层，浆膜面充血，水肿，纤维素渗出粘膜增厚，肉芽肿形成。病变与周围组织器官黏连。
      • 部位。可侵及胃肠道的任何部位，最多见于回肠末端，可同时累积小肠和结肠。
    • 临床表现
      • 起病缓，病史较长，腹泻，腹痛，体重下降。可见粘液血便。
    • 诊断
      • 临床表现
      • 结肠镜检查与活检病理。
      • 影像学检查（Ct，CTE,MRE）
    • 治疗
      • 一般采用内科治疗。
      • 70%病人在一生中需要接受外科手术治疗，其目的主要是处理由该疾病导致的并发症。
• 肠梗阻
  • 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。
  • 病因和分类
    • 按梗阻原因分类
      • 机械性肠梗阻
      • 动力性肠梗阻
      • 血运性肠梗阻
    • 按肠壁血运有无障碍分类
      • 单纯性肠梗阻
      • 绞窄性肠梗阻
    • 按梗阻部位分类
      • 高位梗阻
      • 低位小肠
      • 结肠梗阻
    • 按梗阻程度分类
      • 完全性肠梗阻
      • 不完全性肠梗阻
  • 病理和病理生理
    • 局部变化:梗阻部位越低，时间越长，膨胀越明显。
    • 全身变化
      • 水，电解质和酸碱失衡。
      • 血容量下降
      • 休克
      • 呼吸和心脏功能障碍
  • 临床表现
    • 症状
      • 腹痛
      • 呕吐
      • 腹胀
      • 排气，排便停止
    • 体征
      • 早期全身情况无明显变化。
      • 晚期可出现唇干舌燥，眼窝内陷，皮肤弹性减退，脉搏细弱。
      • 视诊:机械性肠梗阻，可见肠型和蠕动波。麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。
      • 触诊
        • 单纯性肠梗阻:轻度压痛，无腹膜刺激征。
        • 绞窄性肠梗阻:固定压痛和腹膜刺激征。
      • 叩诊:绞窄性肠梗阻时，移动性浊音呈阳性。
      • 听诊:机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进有过气水声或金属音。麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。
    • 辅助检查
      • 化验检查
      • X线检查
  • 诊断
    • 是否肠梗阻
    • 机械性还是动力性梗阻
    • 单纯性还是绞窄性梗阻
    • 高位还是低位梗阻
    • 完全性还是不完全性梗阻
    • 什么原因引起梗阻
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 胃肠减压
      • 纠正水，电解质紊乱和酸碱平衡
      • 防治感染
      • 其他治疗
    • 手术治疗
      • 单纯解除梗阻的手术（粘连松解术，肠切开取除蛔虫，肠套叠）
      • 肠切除肠吻合术
      • 肠短路吻合术
      • 肠造口或肠外置术。
  • 粘连性肠梗阻
    • 最常见的一种类型，发生率为40%~60%。
    • 病因和病理
      • 先天性和后天性
      • 先天性少见。因发育异常或胎粪性腹膜炎所致。
      • 后天性多见。因腹腔内手术，炎症，创伤，出血，异物等引起。
      • 部位:小肠
    • 诊断
      • 急性粘连性肠根阻主要是小肠机械性梗阻的表现。有腹腔手术，创伤或感染病史。
    • 预防
      • 腹部手术时，减少组织损害，减轻组织炎症反应，预防腹腔内粘连
    • 治疗
      • 同肠梗阻治疗原则（单纯还是绞窄，完全还是不完全）
  • 肠扭转
    • 一段肠袢及其系膜沿其系膜长轴扭转360⁰~720º而造成的闭袢型肠根阻。
    • 病因
      • 解剖因素
      • 物理因素
      • 动力因素
    • 临床表现
      • 肠扭转是闭袢型肠梗阻加绞窄性肠梗阻。发病急骤，发展迅速，起病时腹痛剧烈无间歇期，早期即可出现休克。
      • 小肠扭转表现为突然发作剧烈腹部绞痛，常为持续性疼痛阵发性剧。
    • 治疗
      • 肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，及时手术治疗，将扭转的肠回转复位可降低死亡率。
  • 肠套叠
    • 肠的一段套入其相连的肠管腔内称为肠套叠，多见于幼儿，成人肠套叠较为少见
    • 病因与类型
      • 原发性肠套叠主要是由于肠蠕动正常节律紊乱
      • 继发性肠套叠由解剖因素，物理因素导致的器质性病变使肠蠕动节律失调
      • 类型
        • 小肠-小肠型
        • 小肠-结肠型
        • 结肠-结肠型
    • 临床表现
      • 三大典型症状是腹痛，血便和腹部肿块。
    • 治疗
      • 空气或钡剂灌肠终于回盲型或结肠型的早期。
• 肠系膜血管缺血性疾病
  • 主要发生于肠系膜动脉缺血。因肠系膜血管急性血液循环障碍，导致肠管短时间内缺血坏死，形成肠梗阻。临床上表现为血运行肠梗阻。
  • 临床表现
    • 肠系膜上动脉栓塞和血栓形成的临床表现大致相仿。
    • 一般发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛。其后出现肠坏死。多数伴有频繁呕吐，呕吐物多为血性，部分病人有腹泻，并排出暗红色血便。
    • 腹腔穿刺抽出液液为血性，血象多表现为血液浓缩。白细胞计数升高。
  • 诊断（病史+临床表现）
    • x线平片早期显示受累小肠，结肠轻度或中度扩张胀气，晚期显示腹部普遍密度增高。
  • 治疗
    • 应及早诊断，及早治疗，包括支持疗法和手术疗法。
• 短肠综合征
  • 指小肠被广泛切除后，残存的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征。
  • 病理生理
    • 一般来讲，切除小肠达50%~70%后可引起吸收不良。若残存小肠少75cm。或丧失回盲瓣，残存小肠少于100cm者，可产生严重症状导致短肠综合征。
  • 临床表现
    • 早期最主要的表现为腹泻，水和电解质失衡以及营养不良。
    • 后期腹泻减少。逐渐出现营养不良的症状，如体重下降，肌萎缩。低蛋白血症，各种维生素与电解质缺乏的症状。
  • 治疗
    • 首在预防，在处理小肠疾病史，尽量避免不必要的扩大切除。目的是补充营养和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡及防治营养支持的并发症
    • 第三阶段维持期，术后2年以后。
    • 第二阶段，代偿期。术后2月至术后2年。
    • 第一阶段，急性期:术后，2个月，治疗目标是控制腹泻，维持水，电解质和酸碱平衡。通过全胃肠外营养进行营养支持。
• 小肠肿瘤
  • 小肠肿瘤的发病率较胃肠道其他部位低，约占胃肠道肿瘤的5%。
  • 临床表现
    • 腹痛
    • 肠道出血
    • 肠梗阻
    • 肠穿孔
    • 类癌综合征
  • 诊断
    • 临床表现和x线钡餐检查。 影像学检查x线钡餐检查，腹部CT，CT肠道显像，必要时，可行PET-CT检查
    • 纤维十二指肠镜，纤维小肠镜
    • 腹腔镜或剖腹探查
  • 治疗
    • 小的或良性肿瘤可同周围肠壁组织，一并做局部切除。
    • 大的或局部多发的肿瘤，做肠段切除吻合术。
    • 恶性肿瘤则需连同肠系膜及区域淋巴结做根治性切除术。
• 先天性肠疾病
  • 先天性肠闭锁和肠狭窄
    • 肠闭锁和肠狭窄是肠道的先天性发育畸形，为新生儿时期肠梗阻的常见原因之一。
    • 病因和病理
      • 一般是由于胚胎时期长到再度管腔化阶段发育障碍。
      • 分类
        • 肠腔内存在隔膜，是肠腔完全阻塞
        • 肠管中断，两肠段间仅为一索状纤维带相连
        • 肠管闭锁两端呈盲袋状，完全中断。肠系膜也有V形缺损。
      • 临床表现
        • 呕吐
        • 腹胀
        • 排便情况
      • 诊断
        • x线平片上可见上腹部有数个液平面，而其他肠腔内无空气。
      • 治疗
        • 然后应在纠正水电解质紊乱和酸碱平衡后，尽早行手术治疗。
  • 先天性肠旋转不良
    • 是由于胚胎发育中肠旋转及固定发生障碍，形成异常索带或小肠系膜根部缩短从而引起肠梗阻，或肠扭转。
    • 病因和病理
      • 肠管旋转不全，盲肠位于上腹或左腹附着于右后腹壁至盲肠的索带可压迫十二指肠引起梗阻。
    • 临床表现
      • 出生后有正常胎粪排出，身后3~5天出现间歇性呕吐。呕吐物含有胆汁。
      • 十二指肠梗阻多为不完全型，发生时上腹彭隆，有时可见胃蠕动波剧烈，呕吐后即平坦萎陷
    • 诊断
      • 新生儿有上述高位肠梗阻症状，应怀疑肠旋转不良的可能，特别对症状间歇性出现者更应考虑。
      • 腹部x线平片可见胃和十二指肠在第一段扩张并有液平面，小肠内仅有少量气体。
    • 治疗
      • 有明显肠梗阻症状时，应在补充液体，纠正水电解质紊乱，放置鼻胃管减压后，尽早实行手术治疗。
      • 有肠坏死者，作受累肠段吻合术。