急性中毒

急诊与灾难医学 第十章急性中毒思维导图，包括他的概念记忆、临床特点、诊断及鉴别诊断、急诊处理、急性有机磷杀虫药中毒等，期末考试可参考其进行复习。

第十章 急性中毒 140

• 概念记忆
  • 毒物（poison）：在日常剂量（很小）和日常接触途径下，即可与生物体发生相互作用，发生反应引起生物体功能性或器质性改变，导致生物体损害，甚至危害生命的外源性化学物质。
  • 中毒（poisoning）：有毒化学物质进入人体内，达到中毒量而产生的全身性损害，分为急性中毒和慢性中毒。
  • 急性中毒：大量外源性化学物质短时间（一次性或24h内）进入生物体内，与生物体相互作用，直接导致或通过（物理化学或生物化学）反应引起生物体功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害（神经、体液功能障碍，代谢紊乱，组织损伤等），甚至危及生命的疾病。
• 总论
  • 概述
    • 病因
      • 职业性中毒
      • 生活性中毒
    • 毒物吸收、代谢及排出
      • 呼吸道、消化道及皮肤粘膜吸收
      • 经血液分布全身
      • 肝脏代谢
        • 解毒
        • 加重毒性 →对硫磷氧化为对氧磷
      • 排出
        • 主要肾脏
        • 气体和易挥发毒物以原型经呼吸道排出
        • 重金属（铅、汞、锰、砷）→消化道
    • 中毒机制
      • 局部腐蚀、刺激作用
      • 缺氧
        • 一氧化碳，氰化物，硫化氢
      • 麻醉作用
      • 抑制酶活力
        • 有机磷杀虫药→胆碱酯酶
        • 氰化物→细胞色素氧化酶
        • 重金属→含巯基的酶
      • 干扰细胞或细胞器的生理功能
        • 四氯化碳
      • 受体竞争
        • 阿托品
  • 临床特点
    • 毒物接触史
    • 临床表现
    • 实验室检查
      • 尿液检查
        • 肉眼血尿
        • 蓝色尿
          • 含亚甲蓝的药物
        • 绿色尿
          • 麝香草酚中毒
        • 橘黄色尿
          • 氨基比林等
        • 灰色尿
          • 酚或甲酚中毒
        • 结晶尿
          • 扑痫酮，磺胺中毒等
        • 镜下血尿或蛋白尿
          • 升汞，生鱼胆等肾损害毒物
      • 血液检查
        • 外观
          • 褐色
            • 高铁血红蛋白生成性毒物中毒
          • 粉红色
            • 溶血性毒物中毒
        • 生化检查
          • 肝功异常
            • 四氯化碳、对乙酰氨基酚、窒息性毒物
          • 肾功异常
            • 氨基糖苷类抗生素、蛇毒、生鱼胆、重金属
          • 低钾血症
        • 凝血功能检查
          • 抗凝类灭鼠药、氨基甲酸酯类杀虫药
        • 动脉血气
          • 低氧血症
          • 酸中毒
            • 水杨酸类、甲醇
        • 异常血红蛋白检测
          • 碳氧红蛋白↑→一氧化碳中毒
          • 高铁血红蛋白血症→亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒
        • 酶学检查
          • 全血胆碱酯酶活力下降→有机磷杀虫药，氨基甲酸酯类杀虫药
  • 诊断及鉴别诊断
  • 急诊处理
    • 治疗原则
      • 立即脱离中毒现场，终止与毒物接触
      • 检查并稳定生命体征
      • 迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物
      • 如有可能，尽早使用特效解毒药
      • 对症支持治疗
    • 治疗措施
      • 评估生命体征
      • 脱离中毒现场，终止毒物接触
      • 清除体内尚未吸收的的毒物
        • 催吐
          • 物理催吐
          • 药物催吐
            • 吐根糖浆
        • 洗胃
          • 抽出全部内容物做毒物分析
          • 有机磷中毒，多次洗胃
          • 不明原因中毒→清水洗胃
        • 导泻
          • 洗胃后
          • 一般不用油性
          • 盐类泻药
            • 硫酸镁or硫酸钠
        • 全肠道灌洗
          • 主要用于中毒时间超过6小时或导泻无效者
      • 促进已吸收的毒物排出
        • 强化利尿以及改变尿的酸碱度
          • 葡萄糖或其他晶体液，然后静输呋塞米
          • 碱化尿液
            • 碳酸氢钠
          • 酸化尿液
            • 维生素C或氯化铵
        • 高压氧治疗
        • 血液净化治疗
          • 血液透析
            • 氯酸盐、重铬酸盐易引起急性肾衰，首选此法
          • 血液灌流
            • 急性中毒首选净化方式
          • 血浆置换
            • 蛇毒、毒蕈等生物毒以及砷化氢等溶血性毒物
      • 特殊解毒药应用
        • 金属中毒
          • 氨羧螯合剂
            • 依地酸钙钠
          • 巯基螯合剂
            • 二巯丙醇、二巯丙磺钠、二巯丁二钠
          • 砷、汞、锰、铜、铅
        • 高铁血红蛋白血症
          • 亚甲蓝（小剂量） 24小时总量一般不超过600mg
          • 大剂量可导致高铁血红蛋白血症
          • 适用于氰化物解毒
        • 氰化物中毒
          • 亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法（或大剂量亚甲蓝）
        • 有机磷杀虫药中毒
          • 阿托品、盐酸戊乙奎醚、碘解磷定
        • 中枢神经抑制剂中毒
          • 纳洛酮
          • 氟马西尼←苯二氮卓类中毒
      • 对症治疗
• 急性有机磷杀虫药中毒
  • 概述
    • 有机磷杀虫药简介
      • 抑制乙酰胆碱酯酶→乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动→先兴奋后衰竭的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者呼吸衰竭死亡
      • 油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，有蒜味
      • 乳剂、油剂、粉剂等
      • 根据半数致死量（LD50），分为
        • 剧毒（＜10mg/kg）
        • 高毒（10~100mg/kg）
        • 中度毒（100~1000mg/kg）
        • 低毒（1000~5000mg/kg）
    • 病因
      • 生产性中毒
      • 生活性中毒
    • 毒物吸收、代谢、排出
      • 吸收
        • 胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜
        • 浓度分布：肝脏＞肾＞肺＞脾，肌肉和脑很少
      • 代谢
        • 主要肝脏代谢
          • 氧化后毒性增强，而后水解降毒
          • 例如：对硫磷、内吸磷、敌敌畏
      • 排出
        • 主要肾脏，少量经肺
        • 48小时排尽，一般无蓄积
  • 临床特点
    • 临床表现
      • 急性中毒
        • 毒蕈碱样症状
          • M样症状，三种表现中出现最早
          • 副交感神经末梢兴奋→平滑肌痉挛和腺体分泌增加
          • 恶心、呕吐、腹痛、腹泻 尿频、大小便失禁 多汗、全身湿冷（躯干，腋下明显）、流泪，流涎 心率减慢、瞳孔缩小（严重时针尖样） 气道分泌物增加、支气管痉挛、严重者可出现肺水肿
        • 烟碱样症状
          • N样症状
          • 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积，持续刺激烟碱受体
          • 早期颜面、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至强直性痉挛，伴全身紧缩和压迫感 后期→肌力减退和瘫痪，严重时并发呼吸肌麻痹，引起周围性呼吸衰竭
        • 中枢神经系统表现
          • 头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等
      • 反跳
        • 定义
          • 是指急性有机磷杀虫药中毒，特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者，经积极抢救临床症状好转，达稳定数天至一周后病情突然急剧恶化，再次出现胆碱能危象，甚至发生昏迷、肺水肿或突然死亡。
      • 迟发性多发性神经病
        • 少数病人在急性重度中毒症状消失后2-6周可发生感觉型和运动型多发性神经病变
        • 肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力、瘫痪、四肢肌肉萎缩等异常
        • 有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE)并使其老化
        • 显微镜下“轴索变性、髓鞘脱落增加、降解。 神经肌电检查显示运动神经传导速度减慢，肌肉出现病理自发电位
      • 中间型综合征（IMS)
        • 急性有机磷杀虫药中毒所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。其发生时间在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故成中间综合征。常发生与急性中毒后1~4日，个别病例可在第7日。
        • 主要表现
          • 屈颈肌、四肢近端肌肉以及第Ⅲ~Ⅶ对和第Ⅸ~XII对脑神经所支配的部分肌肉肌力减退。累积呼吸肌，可引起呼吸肌麻痹
      • 局部损害
        • 敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷等接触皮肤后可发生过敏性皮炎，严重者可发生剥脱性皮炎。有机磷杀虫药溅如人眼，可引起结膜充血与瞳孔缩小
    • 实验室检查
      • 血胆碱酯酶活力测定
      • 尿中有机磷杀虫药分解产物测定
  • 诊断及鉴别诊断
    • 诊断
      • 有机磷杀虫药接触史
      • 特征性临床表现
        • 如：呼气有蒜味，瞳孔针尖样大小，大汗淋漓，腺体分泌增多，肌纤维颤动，意识障碍等
      • 全血胆碱酯酶活力降低→确诊
    • 鉴别诊断
      • 中暑、急性肠胃炎、脑炎
      • 拟除虫菊脂类杀虫药中毒
        • 呼气，胃液无特殊气味
        • 胆碱酯酶活力正常
      • 杀虫脒中毒
        • 嗜睡，发绀，出血性膀胱炎
        • 无瞳孔缩小，大汗淋漓，流涎等
        • 胆碱酯酶活力正常
  • 急诊处理
    • 清除毒物
      • 立即脱离中毒现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗被污染的皮肤、毛发和指甲
      • 洗胃
        • 口服中毒者→清水、2%碳酸氢钠或1：5000高锰酸钾溶液洗胃
        • 敌百虫中毒（氧化→敌敌畏）→禁止碳酸氢钠洗胃
        • 对硫磷中毒（氧化→对氧磷）→禁止高锰酸钾洗胃
      • 导泻
        • 硫酸镁
        • 眼部→清水或生理盐水
      • 血液净化治疗
        • 血液灌流或血液灌流加血液透析可有效消除杀虫药
        • 血液净化应在中毒后1~4天进行，每天1~2次，每次2~3小时
    • 特效解毒药
      • 原则
        • 早期、足量、联合、重复用药
      • 药品
        • 胆碱酯酶复活剂
          • 阿托品
            • 作用
              • 能有效接触M样症状及呼吸中枢抑制
              • 对N样症状和呼吸肌麻痹所致周围性呼衰无效，对胆碱酯酶复活也无帮助
            • 阿托品化
              • 应用阿托品后，病人瞳孔较前扩大，出现口渴、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现，此时应逐步减少阿托品用量
              • 若出现病人瞳孔明显扩大，出现神志模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷及尿潴留等情况 →阿托品中毒
                • 停用阿托品
                • 毛果芸香碱
                • 必要时血液净化治疗
              • 易引起心率失常和心动过速
          • 盐酸戊乙奎醚（卡托宁）
            • 作用
              • 能拮抗中枢和外周M、N受体→脑、腺体、平滑肌，而不选择心脏和神经元突触前膜受体，故对心率影响小
            • 优势
              • 拮抗腺体分泌、平滑肌痉挛更强
              • 除了M还有N
              • 具有中枢和外周双重抗胆碱效应，中枢＞外周
              • 不引起心动过速
              • 半衰期长
              • 每次用量较小，中毒发生率低
              • 目前推荐盐酸戊乙奎醚替代阿托品→拮抗有机磷杀虫药中毒
            • 使用
              • 肌内注射
              • 可合用氯解磷定，无可换为碘解磷定
        • 抗胆碱药
    • 对症治疗
  • 子主题
• 造成死亡重要因素
  • 面对中、重度中毒者，应将阿托品与胆碱酯酶复活剂联合应用