5.消化性溃疡

消化性溃疡的临床表现，护理措施，消化性溃疡是指肠胃粘膜被自身消化而形成的溃疡，溃疡形成与胃酸、胃蛋白酶消化作用有关。

消化性溃疡

• 概述
  • 消化性溃疡（peptic ulcer）指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡； ——溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶消化作用有关。
  • ——胃溃疡（GU）多在胃角和胃窦、胃小弯侧； ——十二指肠溃疡（DU）多在球部；
  • 1.全球常见病； 2.DU（青壮年多见）>GU（中老年人多见）； 3.秋冬和冬春之交好发。
• 病因及发病机制
  • 病因
    • 1.幽门螺杆菌（hp）感染：主要病因； 2.非甾体类抗炎药：直接损伤胃和十二指肠黏膜； 3.胃酸和胃蛋白酶； 4.其他：吸烟、遗传、应激等；
  • 发病机制
    • 1.胃液的形成与调控 ①正常人空腹24小时胃液分泌量 1.5-2.5L/24，pH：0.9-1.5; ②分泌过少或缺乏时：引起腹胀、腹泻等现象； ③分泌过多：胃和十二指肠黏膜发生侵袭作用。
    • 胃黏膜的保护屏障
• 临床表现
  • 特点
    • 临床表现不一，或以出血、穿孔等，并发症为首发； 慢性过程； 发作时上腹痛呈节律性，与进食有关； 周期性发作，发作与缓解相交替，秋冬发病；
  • 腹痛：上腹部疼痛
    • 1.胃溃疡：剑突下正中或偏左； 2.十二指肠溃疡：上腹正中或稍偏右；
    • 节律性(典型)，钝痛、灼痛或呈饥饿不适感
      • 胃溃疡：进食→疼痛→缓解 餐后痛 十二指肠溃疡：疼痛→进食→缓解 餐前痛
  • 其他症状：反酸、嗳气、烧心等
  • 并发症
    • 出血(最常见)
      • 一轻者仅表现为黑便、呕血； 一重者可出现周围循环衰竭，低血容量性休克。
    • 穿孔(最严重)
      • 一急性最常见，位于十二指肠前壁或胃前壁； 一腹肌版样强直、压痛、反跳痛等腹膜刺激征； 一肠鸣音减弱或消失。
    • 幽门梗阻：DU或幽门管溃疡引起
      • 一胃排空延迟，腹胀，呕吐酸性宿食，吐后缓解； 一特征表现：上腹空腹振水音、胃蠕动波、空腹抽胃液>200ml。
      • 机制：幽门溃疡反复发作→幽门口瘢痕挛缩而狭窄，十二指肠溃疡活动期→幽门口肿胀封闭。
    • 癌变
      • —1%胃溃疡癌变； 一溃疡顽固不愈，持续粪便隐血试验阳性，怀疑癌变。
      • 胃体部见约3.0cm×5.0cm内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石
• 实验室及其他检查
  • 1.胃镜和胃黏膜活组织检查（确诊首选） 直接观察病变，进行病理活检 鉴别良恶性
  • 2.粪便隐血试验 一阳性提示溃疡活动期； 一胃溃疡患者持续阳性有癌变可能。
  • 3.幽门螺杆菌检测（根除治疗后复查首选）
• 治疗要点
  • 消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。 ——除菌、抑酸、保护胃粘膜是主要治疗手段。
  • 1.降低胃酸药物 (1)碱性抗酸剂：中和胃酸——氢氧化钠、铝碳酸镁 （2）抑酸药 ——H2受体拮抗剂：雷尼替丁、西咪替丁 ——质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑
  • 2.胃粘膜保护剂 ——阻断HP对粘膜屏障的损伤 ——阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤 ——阻断酒精相关性胃病、提高溃疡愈合质量
  • 3.根除Hp疗法 （1)三联疗法：胶体铋剂/PPI+2种抗生素 （2）四联疗法：胶体铋剂+PPI+2种抗生素
  • 4.手术治疗一胃大部切除术 ——大量出血经内科紧急处理无效时 ——急性穿孔 ——器质性幽门梗阻 ——胃溃疡疑有癌变
• 护理诊断
  • 1.疼痛：腹痛与溃疡刺激溃疡面引起化学炎症反应有关。 2.营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少与消化吸收障碍有关。 3.潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
• 护理措施
  • 1.疼痛护理
    • （1）减少或去除加重和诱发疼痛的因素： ——对服用非甾体类抗炎药者，病情允许应停药； ——避免暴饮暴食、刺激性饮食； ——戒烟酒。
    • （2）缓解疼痛方法 ——症状较重时，卧床休息，采用局部热敷。 ——DU，准备抑酸性食物(苏打饼干等）在疼痛前进食，或服用抑酸剂以防疼痛。
  • 2.饮食护理
    • 进餐方式一宜少食多餐，进餐时注意细嚼慢咽； 食物选择一易消化，面食为主，适量脱脂牛奶。
  • 3.用药护理
    • 质子泵抑制剂——可引起头晕，用药初期避免注意力高度集中工作； H2受体拮抗剂——餐中或餐后即刻服用； 抗酸药——饭后，1h和睡前服用，避免与奶制品同服。
  • 4.并发症护理
    • 1.出血 ——大出血时立即通知医生，建立静脉通路 ——观察脉搏、血压和出血情况，给予凝血酶溶液口服。
    • 2.穿孔——禁食，置胃管行胃肠减压，做好术前准备；
    • 3.幽门梗阻——流质饮食，重者禁食置胃管行胃肠减压，记录出入液量；
  • 5.健康指导：情绪乐观、规律生活
    • 疾病相关知识
    • 饮食指导：定时定量，少食多餐，细嚼慢咽，营养丰富，易于消化，避免刺激