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中西医执业医师中西结合外科学
中西医执业医师中西结合外科学。根据2021中西医结合执业医师考试大纲整理，适用于执业医师备考、日常考试等。（主页资料多多！）
编辑于2021-12-16 16:29:49
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中西医执业医师中西结合外科学
1.中医外科证治概要
中医外科疾病命名与专用术语
疡 又名外疡，是一切外科疾病的总称。古代称外科为疡科。
疮疡 有广义和狭义之分。广义者指一切体表外科疾患；狭义者是指发于体表的化脓性疾病。
肿疡 指体表外科疾病尚未溃破的肿块。
溃疡 指一切外科疾病已溃破的疮面。
胬肉 指疮疡溃破后过度生长，高突于疮面或暴翻于疮口之外的肉芽组织。
痈 指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。分为外痈和内痈两大类。
外痈是指生于体表皮肉之间的化脓性疾患；（乳痈）
内痈是生于脏腑的化脓性疾患。（肺痈）
疽 指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。
有头疽是发生在肌肤间的急性化脓性疾病；（西医的痈）
无头疽是指多发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病，相当于西医的骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎等。
根盘 指肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚。根盘收束者为实证，根盘平塌散漫为虚证。
根脚 指肿疡之基底根部。
应指 患处已化脓，或有其他液体，用手按压时有波动感。
护场 指在疮疡的正邪交争过程中，正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散所形成的局部肿胀范围。有护场提示正气充足，疾病易愈；无护场提示正气不足，预后较差。
袋脓 溃疡溃后疮口缩小或切口不当，致空腔较大如袋，脓液不易排出而蓄积于内，即为袋脓。
痔 痔有峙突之意，古代将生于肛门、耳道、鼻孔等人之九窍中的突起小肉称为痔。由于痔的发病以肛门部最多见，故归属于肛门疾病类。
漏 指溃疡疮口处脓水淋漓不止，久不收口，犹如滴漏。包括瘘管和窦道两种不同性质的病理改变。
瘘管是指体表与脏腔之间有内、外口的病理性管道，或指溃口与溃口相通的病理性管道；
窦道是指深部组织通向体表的病理性盲管，一般只具有外口而无内口。
痰 是指发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块，属有形之征，多为阴证。
结核 即结聚成核之意，既是症状，又是病名。泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块。
岩 指病变部肿块坚硬如石，高低不平，固定不移，形似岩石，破溃后疮面中间凹陷较深，状如岩穴。（如：乳岩）
瘤 凡瘀血、痰滞、浊气停留于人体组织之中，聚而成形所结成的块状物，称为瘤。
五善 “善”是好的征象。在病程中出现善的症状表示预后较好。“五善”包括：心善、肝善、脾善、肺善、肾善。
七恶 “恶”是坏的征象。在病程中出现恶的症状表示预后较差。“七恶”包括：心恶、肝恶、脾恶、肺恶、肾恶、脏腑败坏、气血衰竭（脱证）。
顺证 外科疾病在其发展过程中，按着顺序出现应有的症状者，称为“顺证”。
逆证 外科疾病在其发展过程中，不以顺序而出现不良的症状者，称为“逆证”。
病因病机
外感六淫：风、寒、暑、湿、燥、火
外科疾病的发生以“火毒”最为常见。
痰饮、瘀血 既是病理产物，又是致病因素。
发病机理：邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和
诊法与辩证
诊法（了解）
辨证（重点）
（一）阴阳辨证
阴阳辨证既是八纲辨证的总纲，又是外科疾病辨证的总纲。
（二）辨肿——找关键字
热肿 寒肿 风肿 湿肿 痰肿 气肿 瘀血肿 郁结肿
肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛，肿势急剧 肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒 发病急骤，漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，或轻微疼痛 皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤 肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变 皮紧内软，按之凹陷，放手复原，不红不热，或随喜怒消长 肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄至消退 肿势坚硬如石，表面不平，状如岩突，推之不动，界限不清，不红不热。
疖疔初期、丹毒 冻疮、脱疽 痄腮、大头瘟 股肿、湿疮 瘰疬、脂瘤 气瘿、乳癖 皮下血肿 乳岩、失荣、肾岩
实肿 肿势高突，根盘收束 虚肿 肿势平坦，根盘散漫
（三）辨肿块
（四）辨结节
（五）辨痛
分类 热痛 寒痛 风痛 气痛 湿痛 痰痛 化脓痛 瘀血痛
症状 皮色焮红，灼热疼痛，遇冷则痛减 皮色不红、不热，酸痛，得温则痛缓 痛无定处，忽彼忽此，走注甚速，遇风则剧 攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚 痛而酸胀，肢体沉重，按之出现可凹性水肿或见糜烂流滋。 疼痛轻微，或隐隐作痛，皮色不变，压之酸痛 痛势急胀，痛无止时，如同鸡啄，按之中软应指 初起隐痛、胀痛，皮色不变或皮色暗褐，或见皮色青紫瘀斑
举例 阳证疮疡 脱疽、寒痹 行痹 乳癖 臁疮、股肿 脂瘤、肉瘤 疮疡成脓期 创伤或创伤性皮下出血
（六）辨痛与肿关系（了解）
先肿而后痛者，其病浅在肌肤，如颈痈； 先痛而后肿者，其病深在筋骨，如附骨疽； 痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，如流注；
（七）辨痒
分类 风胜 湿胜 热胜 虫淫 血虚
症状 走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性 浸淫四窜，黄水淋漓，最易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性 皮肤隐疹，焮红灼热作痒，或只发于裸露部位，或遍布全身 浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染 皮肤变厚、干燥、脱屑，很少糜烂流滋水
举例 牛皮癣、瘾疹 急性湿疮，脓疱疮 接触性皮炎 手足癣、疥疮 牛皮癣、慢性湿疮
（八）辨脓
确认成脓的方法☆
按触法、透光法、点压法、穿刺法、B超。注意：切开法是治疗成脓的方法
辨脓的部位深浅☆
辨脓的形质、色泽和气味（了解）——主要判断的是预后
治法（内治法+外治法）
内治法
在外科疾病发展过程中，一般可以分为初起、成脓、溃后三个阶段，按照这三个不同阶段，立出消、托、补三个总的治疗原则。
消法——初起的肿疡邪毒不致结聚成脓而得到消散的治法，是一切肿疡初起的治法总则。此法适用于尚未成脓的初期肿疡和非化脓性肿块性疾病以及各种皮肤疾病。
托法——是用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则。托法适用于外疡中期即成脓期。分为补托和透托两种方法。
补托法用于正虚毒盛，正气不能托毒外达；（托里透脓散）
透托法用于毒气虽盛而正气未衰者。（透脓散）
补法——是用补养的药物恢复其正气，助养其新生，使疮口早日愈合的治疗法则。此法则适用于溃疡后期。
外治法
（一）药物疗法
膏药、油膏、草药、掺药、酊剂、洗剂
（二）手术疗法
1.切开法 适用于一切外疡，不论阴证、阳证，确已成脓者。
2.火针烙法 适用于甲下瘀血、四肢深部脓疡、疖、痈、赘疣、息肉以及创伤出血等。
3.砭镰法 适用于急性阳证疮疡，如下肢丹毒、红丝疔等。
4.挑治疗法 适用于内痔出血、肛裂、脱肛、肛门瘙痒、颈部多发性疖肿等。
5.挂线法 适用于疮疡溃后脓水不净，经内服、外敷等治疗无效而形成瘘管或窦道者；或疮口过深或生于血络丛处而不宜采用切开手术者。
6.结扎法 适用于瘤、赘疣、痔、脱疽等病。
（三）其他疗法
垫棉法 适用于溃疡脓出不畅有袋脓者，或疮孔窦道形成、脓水不易排尽者，或溃疡脓腐已尽、新肉已生，但皮肉一时不能黏合者。
引流法、药筒拔法、针灸法、熏法、熨法、热烘疗法、溻渍法、冷冻疗法、激光疗法
2.无菌术
概述
灭菌——指杀灭一切活的微生物。
消毒——指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物。
手术器械、物品、敷料的消毒与灭菌
一、化学消毒法
1.药物浸泡消毒法
（1）2%中性戊二醛水溶液常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒，还须加入0.5%亚硝酸钠防锈。
（2）70%~75%酒精 用于已消毒过的物品浸泡。
（3）10%甲醛溶液适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。消毒30分钟，灭菌10小时
（4）0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液 消毒效果不及戊二醛水溶液，目前常用于已消毒过的持物钳的浸泡。
（5）0.1%氯己定（洗必泰）（杀不灭病毒）溶液 抗菌作用较新洁尔灭强。
注意：浸泡时间均为30分钟。0.1%新洁尔灭或洗必泰每1000mL中应加入亚硝酸钠5g，可以防止金属生锈。
2.甲醛气体熏蒸法
适用于不宜浸泡且不耐高温的器械和物品的消毒。如丝线、纤维内窥镜、精密仪器、手术照明灯、电线等。熏蒸1小时以上才可达到消毒目的。灭菌时间为6~12小时。
3.环氧乙烷（过氧乙酸）熏蒸法
适用于各种导管、仪器及器械的消毒。目前使用的环氧乙烷灭菌箱，维持6小时即可达灭菌效果。
二、物理灭菌法
高压蒸气灭菌法
是目前应用最普遍且效果可靠的灭菌方法。
一般当蒸气压力达到102.97～137.2kPa（1.05～1.40kg/cm2）时，温度能提高到121℃～126℃，持续30分钟，即可杀死包括细菌芽孢在内的一切细菌，达到灭菌目的。
本法适用于能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷器皿、敷料、橡胶、药液等的灭菌。
煮沸灭菌法
是一种较简便、可靠的常用灭菌方法。采用煮沸灭菌器，或铝锅洗净去脂污后，可作煮沸灭菌用。适用于金属器械、玻璃、橡胶类等物品。在正常压力下，在水中煮沸至100℃，持续15～20分钟能杀灭一般细菌，持续煮沸1-2小时以上，可杀灭带芽孢细菌。
干热灭菌法
是利用酒精火焰或使用干热灭菌器的热力灭菌方法。可用于金属器械的灭菌。
手术的准备
手术人员的准备
一般准备
手臂消毒 肥皂刷手法、碘尔康刷手法、灭菌王刷手法等
穿无菌手术衣和戴无菌手套
术前手术区域的准备
手术前皮肤准备
手术区皮肤消毒
目前常用的消毒液是0.5%碘伏溶液。对碘伏过敏者，可改用0.1%新洁尔灭溶液。
切口为中心向周围皮肤顺序涂擦，消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。
对感染伤口或肛周等处手术，则应自手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴肛门处。
手术区铺无菌巾
下垂过手术床边缘30cm以上。
3.麻醉
概述
麻醉方法的分类
1.全身麻醉
（1）吸入麻醉
麻醉药经口鼻进入，通过呼吸道达到肺泡内，再进入血液循环，最终使中枢神经系统受到抑制而产生麻醉状态。——乙醚☆
（2）非吸入性麻醉
麻醉药由静脉、肌内注射或直肠灌注等方法进入体内，从而使中枢神经系统受到抑制。
2.局部麻醉
利用阻滞神经传导的药物使麻醉作用局限于躯体某一局部，使局部的痛觉消失，同时运动神经被阻滞，产生肌肉运动减弱或完全松弛。
局部麻醉可分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉。☆
3.椎管内麻醉
将局部麻醉药注入椎管内使部分脊神经被阻滞，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉。根据注射间隙不同可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）和硬脊膜外腔阻滞麻醉。
4.针刺镇痛与辅助麻醉
5.复合麻醉
同时使用多种麻醉药物和麻醉方法使其互相配合，从而取得较单一麻醉方法更好的效果称为复合麻醉。
麻醉方法的选择
选择原则有以下四点： 1.充分估计病人的病情和一般情况 2.根据手术需要 3.按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择 4.麻醉者的技术和经验
麻醉前准备与用药
（一）麻醉前准备
1.麻醉前1～2天应访视患者，获得有关病史、体检和精神状态资料；让患者了解有关的麻醉问题，解除患者的焦虑心理。
2.对患者耐受麻醉手术的程度作出客观判断，并运用国际通用ASA分级，确定麻醉前的病情分级。
ASA病情分级标准
ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
分级标准 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全 并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动 并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术供体
注：急症手术病例，在相应的级数后加注“急”或“E”。
（二）麻醉前用药
1.麻醉前用药目的
（1）解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡状态。 （2）控制不良反应，降低基础代谢，减少氧耗量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导。 （3）提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，利于麻醉维持。 （4）对抗麻醉药的不良反应，降低麻醉药的毒性。
2.麻醉前常用药
（1）催眠药 常用的药物为巴比妥类药。
（2）麻醉性镇痛药 具有提高痛阈，增强麻醉镇痛效果。常用药有吗啡、哌替啶、芬太尼和镇痛新等。
（3）镇静安定药 具有抗焦虑和控制情绪紧张等功效，可增强催眠药、麻醉药和镇痛药的作用，降低基础代谢，预防术中恶心、呕吐以及中枢性肌肉松弛等作用。常用的药物有苯二氮卓类，如地西泮、咪达唑仑等；丁酰胺苯类，如氟哌利多、氟哌啶醇等；吩噻嗪类，如氯丙嗪、异丙嗪等。
（4）抗胆碱类药 具有抑制呼吸道腺体分泌等功效。常用药有阿托品和东莨菪碱等。
（5）特殊药物 根据术前不同的病情需要使用相应的药物。如合并支气管哮喘者，或有过敏史者，可加用抗组胺药；合并糖尿病者，应用胰岛素；高热者用解热药等。
局部麻醉
常用局麻药
酯类局麻药有普鲁卡因、丁卡因等
酰胺类局麻药有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等
短效者有普鲁卡因等
中效者有利多卡因等
长效者有丁卡因、罗哌卡因和布比卡因等。
局部麻醉方法的临床应用
1.黏膜表面麻醉
用渗透性强的局麻药与黏膜接触，产生黏膜痛觉消失的方法称为黏膜表面麻醉，亦称为黏膜麻醉。常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内镜检查术。
常用的表面麻醉药有0.5%～2%丁卡因、2%～4%利多卡因。
2.局部浸润麻醉
沿手术切口线分层注射局麻药，以阻滞组织中的神经末梢，称局部浸润麻醉。局部浸润麻醉适用于各类中小型手术，亦适用于各种封闭治疗和特殊穿刺的局部止痛。
常用于浸润麻醉的局麻药为普鲁卡因、利多卡因，一般用0.5%～2%的溶液。
3.区域阻滞麻醉
在手术部位的周围和基底部浸润局麻药，以阻滞进入手术区域的神经支和神经末梢，称区域阻滞麻醉。本法最适用于皮下小囊肿摘除，浅表小肿块活检，舌、阴茎或带蒂肿块等手术和乳腺手术。常用局麻药与浸润麻醉相同。
4.神经阻滞麻醉
将局麻药注射于神经干的周围，使该神经干所支配的区域产生麻醉，称神经阻滞麻醉。
（1）颈丛神经阻滞 颈丛阻滞适合于颈部甲状腺次全切除术、甲状腺腺瘤摘除和气管、喉等手术。
（2）臂丛神经阻滞 臂丛神经阻滞的方法有肌间沟径路穿刺法、锁骨上径路穿刺法、腋窝径路穿刺法。
局麻药的不良反应与防治
（一）中毒反应
1.临床表现 主要在中枢神经系统和心血管系统。局麻药对中枢神经系统呈下行性抑制，临床上常首先出现过度兴奋状态，如恐惧不安、躁狂、恶心呕吐、寒战及惊厥等。而后则迅速进入严重抑制阶段，出现昏迷甚至呼吸停止。局麻药对心血管的抑制表现为心肌收缩无力，心排血量减少，动脉血压下降，房室传导阻滞，甚至出现心房颤动或心搏停止。
2.预防
（1）麻醉前给巴比妥类药，有减轻局麻药中毒的功效。 （2）严格控制局麻药剂量，不得超过一次使用最大量。 （3）用最低有效浓度的局麻药。 （4）局麻药中加1：200000的肾上腺素（收缩血管），目的是延缓局麻药的吸收，延长麻醉时间。 （5）采取边注射边回吸的用药方法，严防注入血管。 （6）全身情况不良或在血运丰富区注药，应酌情减量。
3.治疗
（1）出现中枢兴奋或惊厥时，用苯巴比妥钠0.1g肌内注射，或安定10mg静注，用2.5%硫喷妥钠3～5ml缓慢注射，可重复注射直到惊厥解除。必要时考虑用肌松剂以控制惊厥，同时施行气管内插管。 （2）呼吸抑制者，用面罩吸高浓度氧或气管内插管行人工呼吸供氧。 （3）心血管功能抑制者，应用血管活性药和静脉补液维持有效循环，加强血压、脉搏、心电图监测，做好心、肺、脑复苏的准备工作，一旦呼吸心跳骤停，需及时抢救。
（二）过敏反应
1.临床表现 皮肤黏膜出现皮疹或荨麻疹，并有结膜充血和脸面浮肿等；血管神经性水肿，表现在喉头、支气管则黏膜水肿和痉挛，可出现支气管哮喘和呼吸困难；严重时可出现过敏性休克。
2.预防
（1）术前明确病人有无局麻药应用史和过敏史。
（2）采用酯类局麻药时，术前应常规做普鲁卡因试验。
3.治疗
（1）病情急剧者，先用肾上腺素0.5~1mg皮下或肌注 （2）应用肾上腺皮质激素，以改善血管通透性。 （3）支气管哮喘发作时，应用氨茶碱250～300mg静脉缓注。 （4）喉头水肿时应及时吸氧，呼吸困难时应及时做气管切开。 （5）过敏性休克时，应紧急综合治疗。
（三）特异质反应
当用小剂量局麻药而出现严重中毒征象时称特异质反应，亦称高敏反应。一旦出现应按中毒反应处理。
椎管内麻醉
蛛网膜下腔麻醉（腰麻）
（一）适应证和禁忌证
1.适应证 （1）下腹部及盆腔手术 （2）下肢手术 （3）肛门及会阴部手术
2.禁忌证 （1）中枢神经系统进行性疾病，如多发性脊髓硬化症、脑膜炎、进行性脊髓前角灰白质炎、脊髓转移癌等。 （2）全身严重性感染或穿刺部位有炎症感染，为防止将炎症导入蛛网膜下腔引起急性脑脊髓膜炎而应禁用。 （3）老年人，消瘦、体弱、高血压、严重贫血等容易出现血压急剧下降，应慎用或禁用。 （4）低血容量休克，在血容量未补足的情况下。 （5）妊娠、腹部巨大肿瘤、严重腹水等。 （6）脊柱畸形或严重腰背痛者。
（二）并发症及处理（核心考点）
1.术后头痛一旦发生头痛（所以术后没枕头），要绝对平卧，以降低脑脊液压力，减少脑脊液外渗；头痛者可针刺治疗，并服用止痛药。 2.腰背痛 3.尿潴留 针刺中极、关元、气海、三阴交等穴；1%普鲁卡因长强穴封闭；严重者可行导尿术。 4.下肢瘫痪
硬膜外麻醉
（一）适应证与禁忌证
1.适应证 适于胸壁、上肢、下肢、腹部和肛门会阴区各部位的手术，亦适用于颈椎病、腰背痛及腿痛等急、慢性疼痛的治疗。
2.禁忌证 （1）严重休克或出血未能纠正者。 （2）穿刺部位有感染或全身严重感染者。 （3）中枢神经系统疾病。 （4）凝血机制障碍性疾病。 （5）低血压或严重高血压。 （6）慢性腰背痛或术前有头痛史。 （7）脊柱畸形或脊柱类风湿关节炎。 （8）精神病而不能合作者。
（二）并发症及处理
1.术中并发症 全脊髓麻醉、局麻药的毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐等。 2.术后并发症 神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征等。
全身麻醉
（一）分类
根据全麻药进入人体的途径不同，全麻可分为吸入麻醉和非吸入麻醉两大类。
（二）并发症及处理（核心考点）
1.喉痉挛 用面罩加压吸氧，必要时行环甲膜穿刺吸氧，严重时可静注琥珀酰胆碱（肌松药）50～100mg后施行气管内插管。
2.呼吸停止 用麻醉机面罩给氧人工呼吸，若呼吸仍不恢复，应施行紧急气管内插管。一旦继发心跳停止，立即心肺复苏。
3.血压下降 吸氧，保持呼吸道通畅，在此基础上用麻黄素（拟肾上腺素）15～30mg静注或肌注升压，或50%葡萄糖80～100ml静注。
气管内插管与拔管术
气管内插管的适应证
（1）颌面、颈部、五官等需全麻大手术。 （2）开胸手术，需要肌肉松弛而使用肌肉松弛剂的上腹部或其他部位手术。 （3）急性消化道梗阻或急症饱食患者的手术。 （4）颅脑外科全麻手术。 （5）异常体位的全麻手术。 （6）颈部巨大包块，纵隔肿瘤或极度肥胖病人的手术。 （7）手术区位于或接近上呼吸道的全麻手术。 （8）低温或控制性低血压手术。 （9）急救与复苏。
拔管术指征
（1）病人完全清醒，呼之有明确反应。 （2）呼吸道通气量正常，肌张力完全恢复（3）吞咽反射、咳嗽反射恢复。 （4）循环功能良好，血氧饱和度正常。
4.体液与营养代谢
记忆☆ 正常人的出入量：2000~2500ml 正常成年人每日尿量：1000~2000ml 尿量＜400ml为少尿；尿量＜100ml为无尿 正常血浆渗透压：280~310mmol/L Na+：136~145mmol/L； K+：3.5~5.5mmol/L PH值：7.35~7.45 呼酸呼碱：PaCO2 代酸代碱：HCO3-
体液代谢的失调
一、水和钠的代谢紊乱
其平衡规律是：多进多排，少进少排，不进不排（VS钾：不进也排）。
（一）等渗性缺水
又称急性缺水或混合性缺水，即血钠浓度正常而细胞外液容量减少。
病因
①消化液的急性丢失：如大量呕吐、腹泻、肠瘘等。
②体液在所谓“第三间隙”中积聚：如急性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等使大量体液聚积于肠腔、腹腔或软组织间隙。
③大面积烧伤：早期大量渗液。
临床表现
①轻度：缺水症状为口渴、少尿；缺钠症状有厌食、恶心、肢体软弱无力，体液丧失量约占体重的2%～4%。
②中度：当体液大量迅速丧失达4%～6%（相当于细胞外液的25%）时，可出现血容量不足，表现为脉搏细快，肢端湿冷，“三陷一低”即眼窝下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷（弹性差）、血压下降或不稳。
③重度：体液继续丢失达体重的6%～7%（相当于细胞外液的30%～35%）时，即可出现休克。常伴有代谢性酸中毒。（有精神症状就是重度，通用）
治疗
（1）积极治疗原发病，以减少水和钠的继续丧失。
（2）补液补钠：平衡盐液或等渗盐水
①根据缺水程度估计：患者的脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，实际上相当于中度缺水。 例如：体重60kg的男患者，其丧失量为60（kg）×5%＝3000（ml）。
②按红细胞比容计算：公式如下 补等渗盐水量（L）＝（红细胞比容上升值/红细胞比容正常值）×体重（Kg）×0.25 必须注意，一般临床上先补给计算量的1/2~1/3，此外，应加上日需量，一般为水2000ml和钠4.5g。
（二）高渗性缺水
高渗性缺水又称原发性缺水，是指细胞外液减少并呈现高钠血症的一种缺水。
病因
①水摄入不足：如食管癌的吞咽困难、重危以及昏迷病人的给水不足。
②水分丢失过多：如高热、大量出汗，烧伤暴露疗法等。
③输入高渗溶液：如鼻饲要素饮食、静脉高营养。
临床表现
根据失水程度，将高渗性缺水分为三度：
①轻度缺水：失水量占体重的2%～4%。除口渴（血钠＞15mmol/l）外，无其他症状。
②中度缺水：失水量占体重的4%～6%。极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。
③重度缺水：失水量占体重的6%以上。除有上述症状外，可出现烦躁、谵妄、昏迷等脑功能障碍症状，血压下降乃至休克及氮质血症等。
治疗 （1）积极治疗原发病，尽早去除病因。 （2）根据血钠浓度计算 补液量（ml）＝[血钠测定值（mmol/L）－142(血钠平均值)]×体重（kg）×4（女性为3，儿童为5）
（三）低渗性缺水
又称慢性缺水或继发性缺水。是指细胞外液减少的低钠血症。
病因
①胃肠道消化液长时间持续丧失：如反复呕吐、腹泻、胆胰瘘、胃肠道长期负压吸引或慢性肠梗阻，钠随消化液大量丧失，补液不足或仅补充水分。
②大创面慢性渗液。
③大量应用排钠性利尿剂（如噻嗪类等）
④急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒、Addison病等肾脏排钠增多，又补充了 I'm水分。
临床表现
根据缺钠程度，临床上可把低渗性缺水分为三度：
①轻度缺钠：血清钠＜135mmol/L。患者感乏力，头昏，手足麻木，但无口渴感。尿量正常或稍多，尿钠、氯减少，尿比重低。 每千克体重缺钠约缺氯化钠0.5g
②中度缺钠：血钠＜130mmol/L，患者除上述症状外，伴厌食、恶心，脉搏细速，血压不稳定或下降，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。 约缺氯化钠0.5~0.75g/kg体重
③重度缺钠：血钠＜120mmol/L，除有上述中度缺钠症状外，还有肌痉挛性抽痛、腱反射减弱或消失，患者神志不清、木僵乃至昏迷。常伴有严重休克、少尿或无尿。尿素氮升高。 约缺氯化钠0.75~1.25g/kg体重
治疗
（1）积极处理致病原因。
（2）补液量估算方法
①按临床缺钠程度来估计，轻度缺钠每公斤体重丧失NaCl0.5g，中度为0.5～0.75g，重度为0.75～1.25g 例如体重60kg的患者，轻度缺钠丧失NaCl30g，中度缺钠丧失NaCl30～45g，重度缺钠丧失NaCl45～75g。
②根据患者血Na+浓度计算： 补Nacl量（g）＝[142-血钠测得值（mmol/L）]÷17×体重（kg）×0.6（女性为0.5）。 当天补给一半和日需量4.5g，其余一半的钠可在次日补给。
二、钾的异常
平衡规律是“多进多排，少进少排，不进也排（（所以长时间不进食的人需要补钾））”。
（一）低钾血症
血清钾＜3.5mmol/L为低钾血症
病因
（1）钾摄入不足 见于长期禁食而未予以补钾或补钾不够。 （2）钾丢失过多 呕吐、腹泻、长期胃肠引流或消化道外瘘等造成钾的大量丢失；使用排钾性利尿剂、失钾性肾病（急性肾衰多尿期、肾小管酸中毒等）；原发性或继发性醛固酮增多症和皮质醇增多症等。 （3）钾在体内分布异常 体内总钾量并未减少，而是血清钾向细胞内转移，见于家族性低钾性周期性麻痹、应用大剂量胰岛素及葡萄糖静脉滴注、急性碱中毒、棉酚中毒等。
临床表现
轻度低钾可无明显症状，当血清钾＜3mmol/L时，即可出现症状。
（1）神经肌肉症状：表情淡漠，肌肉软弱无力，当血清钾＜2.5mmoL/L时，可出现软瘫、呼吸无力、吞咽困难。
（2）消化系统症状：表现为食欲不振、腹胀、肠麻痹。
（3）循环系统症状：低钾可引起心律失常、严重时出现室颤，心跳停止于收缩状态。（高钾，舒张期）
（4）泌尿系统症状：肾脏浓缩功能障碍，出现多饮、多尿、夜尿增多，严重时出现蛋白尿和颗粒管型。
（5）对酸碱平衡的影响：低钾时，细胞内K＋移至细胞外，细胞外H＋移入细胞内，细胞内液H＋浓度增加，而细胞外H＋浓度降低，出现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。此外，因肾小管上皮细胞内缺钾，故排K＋减少而排H＋增多，出现低钾代谢性碱中毒，同时排出反常性酸性尿。
（6）心电图：早期T波低平、双相倒置，继之ST段下降、Q-T间期延长和U波出现，或T、U波融合。
治疗
（1）积极治疗原发疾病，以终止和减轻钾的继续丢失。
（2）注重预防。对长期禁食、慢性消耗和体液丧失较多者应注意补钾，每日预防性补钾40～50mmol（氯化钾3～4g）。
（3）补钾原则与方法：
①尿多补钾：尿量＜40ml/h，或24小时尿量少于500ml，暂不补钾；
②尽量口服；
③低浓度、慢速度静脉补钾；
④分阶段补给：正常情况下，注射钾后约15小时后才能与细胞中钾平衡，全身缺钾状况需较长时间才能纠正，一般需要4~6天或者更长时间。
（二）高钾血症
血清钾浓度＞5.5mmol/L称高钾血症。
病因
（1）钾摄入过多：见于补钾过量、输大量库存血、应用大量含钾药物等。
（2）肾脏排钾减少：急、慢性肾功能衰竭伴少尿或无尿；长期应用保钾利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂；盐皮质激素减少而使钾潴留于血清内的疾病。
（3）细胞内钾释出或外移：见于重症溶血、大面积烧伤、创伤、中毒性感染、缺氧、休克、急性酸中毒、高钾性周期性麻痹、输注精氨酸等。
临床表现
（1）神经肌肉传导障碍：血钾轻度增高时仅有四肢乏力、手足感觉异常（麻木）、肌肉酸痛；当血清钾＞7.0mmol/L时，可出现软瘫，先累及躯干，后波及四肢，最后累及呼吸肌，出现呼吸困难。
（2）心血管症状：心肌应激性降低的表现，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停于舒张期。
（3）心电图：早期改变为T波高尖，基底变窄；当血清钾＞8.0mmol/L时，P波消失，QRS波增宽，Q－T间期延长。严重时出现房室传导阻滞，心室颤动。
治疗
（1）立即停止钾的摄入，积极治疗原发病，切断钾的来源。
（2）对抗心律失常，应用钙剂拮抗钾对心肌的抑制作用。
（3）降低血钾浓度，使K＋暂时转入细胞内。
（4）促进排钾。严重者（肾功能不全者），给予透析治疗。
酸碱平衡失调
常识
（肺）呼酸呼碱：PaCO2 （肾脏）代酸代碱：HCO3-
AB（实际的碳酸氢盐）（受二氧化碳影响，所以呼吸性） SB（标准的碳酸氢盐）（与二氧化碳没关系，所以为代谢性。。）
正常人AB=SB
AB=SB 两者均低——代谢性酸中毒，（只看sb） AB=SB 两者均高——代谢性碱中毒；
当AB＞SB时，表明体内有CO2潴留，见于呼吸性酸中毒； 当AB＜SB时，提示CO2排出过多，见于呼吸性碱中毒
一、代谢性酸中毒
代谢性酸中毒最为常见，由血浆［HCO3－］减少所引起。
诊断
（1）有严重腹泻、肠瘘等病史。
（2）呼吸深而快（即深快酸中毒大呼吸）呼出气带有酮味。
（3）血气分析pH值、［HCO3－］明显下降，PCO2在正常范围或有所降低，BE负值增大，AB、SB均降低
（4）酸中毒程度的估计可比照CO2CP：轻度酸中毒CO2CP为15～22mmol/L；中度酸中毒CO2CP为8～15mmoL/L；重度酸中毒CO2CP＜8mmol/L。
治疗原则
去除病因，纠正缺水，恢复肾、肺功能，输入碱性药。
轻度：病因治疗应放在首位，机体可通过加大肺部通气量以排出更多CO2，纠正脱水和电解质（Na+）紊乱，恢复肾功能，排出H＋，保留Na+和HCO3－等自行矫正，一般不需用碱剂治疗，尿量增多即可恢复。
重度：应立即静脉给予碱性溶液，常用碱性药有：
（1）碳酸氢钠（NaHCO3）：其效果迅速、直接、确切，临床上最为常用。 （2）乳酸钠：在肝功能不全、婴幼儿酸中毒、休克等，尤其是乳酸性酸中毒时不可采用。 （3）三羟甲基氨基甲烷（THAM）。
二、代谢性碱中毒
代谢性碱中毒是由于酸丢失过多或碱摄入过多，使血浆［HCO3－］相对或绝对增高所致。
诊断
（1）有胃液丢失过多、缺钾、碱性物质摄入过多的病史。 （2）某些利尿剂的作用，如速尿和利尿酸。 （3）某些疾病，如甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多症、肾素瘤等。 （4）呼吸浅慢，口周、手足麻木，面部及四肢肌肉小抽动。出现嗜睡、烦躁、精神错乱和谵妄等精神症状。 （5）血气分析pH值、［HCO3－］明显增高，BE值增大(＞3)，PaCO2正常；SB增大，BE值增大。 （6）血Na+增高，K＋、Cl－减少；尿Cl－减少，呈碱性，但低钾性碱中毒时可出现反常酸性尿。
治疗原则
1.积极治疗原发病。 2.代谢碱中毒几乎都有低钾血症，需同时补充氯化钾。 3.重症（PH＞7.65）可以补充酸溶液。 需补酸量（mmol/L）＝[测得HCO3－（mmol/L）－希望达到的HCO3－（mmol/L）]×体重（kg）×0.4 4.碱中毒合并低钙血症而出现手足抽搐者可予钙剂。 5.纠正碱中毒不宜过速，一般也不要求完全纠正。
三、呼吸性酸中毒（内科常见（copd））
肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内的CO2，以致血液中的PaCO2增高引起的高碳酸血症即呼吸性酸中毒。
诊断
（1）有呼吸功能受损的病史。 （2）有呼吸困难、躁动不安、发绀等临床表现。 （3）动脉血气分析： 急性呼吸性酸中毒pH值明显降低，可低于7.0，PCO2增高，大于6.0kPa。血浆HC03－正常。 慢性呼吸性酸中毒pH值下降不明显，PCO2增高，常大于6.0kPa。血浆HCO3－有所增加，AB＞SB。
治疗原则
1.急性呼吸性酸中毒：尽快去除病因，保持呼吸道通畅，改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开，或使用呼吸机。 2.慢性呼吸性酸中毒：积极治疗原发病，包括控制感染、扩张小支气管、促进咯痰等措施，改善肺泡的通气功能。
四、呼吸性碱中毒
呼吸性碱中毒是由于肺通气过度，排出过多的CO2，使血液PCO2下降而导致低碳酸血症。
诊断
1.多见于高温下劳动、颅脑损伤等中枢神经系统疾病，或人工辅助呼吸持续时间过长致呼吸过频、过深。 2.有头晕、胸闷，呼吸快而深，后转浅而短促，间有叹息样呼吸等临床表现。 3.血pH值增高，PaCO2低于4.67kPa。CO2CP降低，HCO3－降低，SB>AB。
治疗原则
1.轻度呼吸性碱中毒常见于手术后病人，一般无需治疗。 2.严重的要处理原发病因，可用纸袋罩住口鼻以增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出，或吸含5%CO2的氧气，以提高血PaCO2。 3.有手足抽搐者可注射钙剂。 4.严重者（PH值>7.65）可行气管插管和控制呼吸，使pH值迅速下降。
五、复合的酸碱失衡
诊断 1.相加性酸碱平衡紊乱 （1）混合型酸中毒 既有缺氧所致代谢性酸中毒，又有CO2在体内潴留所致的呼吸性酸中毒。最典型的例子见于不同原因引起心跳骤停，此时细胞产生的乳酸不能继续氧化，［HCO3－］被消耗而减少，又因呼吸停止不能排出CO2，PaCO2升高。 （2）混合型碱中毒 既有固定碱大量丧失的代谢性碱中毒，又有过度换气所致CO2减少、PaCO2低的呼吸性碱中毒。如幽门梗阻的病人持续呕吐导致H＋大量密失，［HCO3－］增多，如同时发生感染性休克、高热可致呼吸加深、加快而排出大量CO2，导致PaCO2下降，pH值显著增高。 2.相消性酸碱平衡紊乱 （1）代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 外科临床可见于幽门梗阻合并肺源性疾病如肺心病、肺炎或肺不张的患者，前者因固定酸大量丧失发生碱中毒，后者因CO2在肺排出受阻而导致呼吸性酸中毒。 （2）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 已经存在代谢性酸中毒的病人在手术麻醉过程中采用人工呼吸机辅助呼吸，因管理不当，造成呼吸过快、过深，CO2丢失过多而致呼吸性碱中毒。
治疗原则
混合型酸碱平衡失调治疗的关键是治疗原发病，其次是正确处理原发性酸碱平衡失调，并注意防止因治疗措施失当造成医源性混合型酸碱平衡失调。
肠内营养
肠内营养（EN）是将营养物质经胃肠道途径供给病人的营养支持方式。当肠功能存在（完好或部分功能）且能安全使用时，就应尽量选用经胃肠营养支持。
注意事项 （1）年龄小于3个月的婴儿宜采用等张的婴儿膳。使用时要注意可能产生的电解质紊乱，并补充足够的水分。 （2）小肠广泛切除后宜采用肠外营养（PN）4～6周，以后才能采取逐步增量的EN。 （3）胃部分切除后不能耐受高渗糖的膳食，易产生倾倒综合征。 （4）空肠瘘因为缺少足够的小肠吸收面积，不能贸然进行管饲，以免加重病情。 （5）处于严重应激状态，如麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻的急性期，均不宜予EN。 （6）严重吸收不良综合征和衰弱的病人在EN以前应予一段时间PN，以改善小肠酶的活力及黏膜细胞的状态。 （7）症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人都不耐受膳食的高糖负荷。 （8）先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的EN膳。
肠外营养
肠外营养（PN）指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。
适应证
（1）胃肠道疾病，短肠综合征、胃肠道瘘、结肠手术和肠道准备和其他胃肠道需要休息的疾病。 （2）高代谢状态，有重大应激的高分解代谢的严重创伤、大面积烧伤、严重感染和复杂大手术后等。 （3）营养不良，经口摄食不能满足需要者。 （4）肝、肾衰竭伴胃肠功能不佳者。 （5）肿瘤患者的辅助治疗。 （6）大手术围手术期营养。
肠外营养并发症及处理
（一）技术性并发症 1.插管的并发症 （1）肺与胸膜的损伤 （2）动脉与静脉损伤：锁骨下动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤可致穿刺局部出血。 （3）神经损伤、胸导管损伤、纵隔损伤：均应立即退出导针或导管。 （4）栓塞 （5）导管位置异常 （6）心脏并发症：应避免导管插入过深。 2.导管留置期并发症 （1）静脉血栓形成和空气栓塞：一旦出现，应立即拔出导管并行溶栓治疗。 （2）导管堵塞：常常需要换管，应在营养液输注后用肝素稀释液冲洗导管。
（二）感染性并发症 遇到病人突然发热而又无明确原因者，应首先考虑到插管感染的可能。应立即更换输液器和营养液，并分别抽血或取营养液作细菌培养。
（三）与代谢有关的并发症
1.糖代谢紊乱 （1）高血糖与低血糖：预防在于调节好输注速度，控制葡萄糖总量、监测血糖、尿糖等。 （2）高渗性非酮性昏迷：一旦发生应立即停用葡萄糖液，用0.45%低渗盐水以250ml/h的速度输入，降低血渗透压，并输入胰岛素10～12U/h，以降低血糖水平；伴有低钾血症者同时纠正。 （3）肝脂肪变性：易发生于长期输入葡萄糖而又缺乏脂肪酸的患者。
2.氨基酸性并发症 （1）高血氨、高氯性代谢性酸中毒：目前采用氨基酸的醋酸盐和含游离氨低的氨基酸溶液，这种并发症已较少发生。 （2）肝酶谱升高：这些异常改变通常是可逆的，PN减量或停用可使肝功能恢复。 （3）脑病：肝功能异常的患者若输入色氨酸含量高的溶液，会改变血浆氨基酸谱而引起脑病，对这种患者应输支链氨基酸含量高的溶液。
3.营养物质缺乏 （1）血清电解质紊乱。 （2）微量元素缺乏。 （3）必需脂肪酸缺乏。
4.其他并发症 （1）胆汁淤积。 （2）肠屏障功能受损
5.输血；休克；围术期处理；重症救治；疼痛与治疗；内镜和腔镜技术
输血
输血的适应症和禁忌症
适应证
1.急性出血 当失血量达总血容量的10%～20%（500～1000ml）时。
2.贫血或低蛋白血症
慢性失血、红细胞破坏增加或蛋白合成不足。
3.凝血异常
4.重症感染 可考虑输注浓缩粒细胞以帮助控制感染。
禁忌证
严格地讲，输血并无绝对禁忌证，患者需要输血时则可输血。
但如有以下情况出现，则输血应慎重：脑溢血、恶性高血压、充血性心力衰竭、急性肾衰伴明显氮质血症、急性肺水肿、肺栓塞、肝功能衰竭及各种黄疸。
输血不良反应、并发症
一、发热反应
原因
1.免疫反应。
2.细菌污染和溶血。
3.致热原。多为细菌的代谢产物
临床表现
反应持续30分钟至2小时后逐渐缓解。
处理
停止输血
二、过敏反应
原因
1.过敏体质
2.多次受血者
临床表现
症状轻者仅有皮肤局限性或全身性瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹。
严重者只输入几毫升血制品即可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、呼吸困难
处理
轻症者可用抗组胺药或糖皮质激素。重者立即停止输血，立即皮下或肌注1：1000肾上腺素
三、溶血反应 是最严重输血并发症。
原因
绝大多数是因误输ABO血型不合的血液引起，A亚型不合或Rh系统血型不合时也可发生。
临床表现：急性溶血性反应常在输血10余毫升后，患者突感头痛、腰背痛、心前区紧迫感、呼吸急促、小便颜色酱油样（血红蛋白尿）。严重时可出现寒战高热、黄疸、黏膜及皮下出血、少尿或无尿休克等。检查可见面色潮红，皮肤湿冷、沿输血静脉红肿疼痛、脉搏细弱、血压下降等。延迟性溶血反应发生在输血后7~14天，症状是不明原因的发热和贫血，也可见黄疸、血红蛋白尿等，一般并不严重。
处理：
（1）抗休克。
（2）保护肾功能。
（3）若DIC明显，则使用肝素。
（4）必要时行血浆交换治疗。
（5）若血压低，则使用多巴胺、间羟胺升压。
四、循环超负荷
原因：输血速度过快或输血量过多，则可引起循环超负荷。
临床表现：输血中或输血后，突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。静脉压升高，颈静脉怒张，肺部可闻及大量湿啰音。胸片有肺水肿表现。
处理：立即停止输液、输血，取半卧位，吸氧，使用速效洋地黄制剂及利尿剂，四肢轮流上止血带，减少回心血量。
五、细菌污染反应
原因
可能与采血、贮血及输血等环节的无菌技术出现漏洞有关。以革兰染色阴性杆菌为常见。
临床表现：轻者可仅有发热，重者可出现败血症和中毒性休克。出现寒战高热、面红、结膜充血、呼吸困难、紫绀、呕吐、腹泻、脉搏细数、血压下降，甚至发生休克。血常规化验见白细胞明显升高。
处理：采取有效的抗休克、抗感染治疗。
自体输血
适应证
1.有大出血的手术和创伤，如胸部创伤、脾破裂及异位妊娠破裂及神经外科、骨科、心血管外科、胸腹部手术等。
2.估计出血量在1000mL以上的择期手术，如主动脉瘤切除、肝叶切除等。
3.血型特殊者（无相应供血者，输血困难）。
4.体外循环或低温下的心内直视手术以及其他较大的择期手术与急诊手术，可考虑采用血液稀释法。
禁忌证
（1）血液受胃肠道内容物或尿液等污染，如消化道穿孔者。
（2）血液可能有癌细胞的污染，如恶性肿瘤患者。
（3）心、肺、肝、肾功能不全者。
（4）贫血或凝血因子缺乏者。
（5）血液内可能有感染者。
（6）胸腹开放性损伤超过4小时以上者。
成分输血
优点
（1）提高疗效。
（2）减少反应。
（3）使用合理。
（4）经济。
主要血液成分制品
1.少浆全血 用250mL新鲜全血，其中含50mLACD保养液，于4℃条件下进行每分钟2500转离心，18分钟后在无菌条件下分离出100mL血浆，其余部分即为少浆全血。
2.红细胞成分
（1）浓缩红细胞 由全血经离心或沉淀后去除血浆而成。
（2）添加剂（液）红细胞 是一种从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，其红细胞压积可高达90%。
（3）少白细胞的红细胞 由浓缩红细胞去除粒细胞、单核细胞和大部分血小板后制成。
（4）洗涤红细胞 由浓缩红细胞加生理盐水洗涤3~6次而成。
（5）冰冻红细胞 亦即低温保存的红细胞液。红细胞液内加入冰冻保护剂（甘油），在低温（-196℃~-80℃）下可以保存多年（3~10年）。
3.浓缩白（粒）细胞
4.浓缩血小板
休克
概念
休克：是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。
休克的本质：有效循环血量减少。
临床表现
①代偿期：机体代偿作用使中枢神经系统兴奋，表现为精神紧张不安、面色苍白、手足湿冷、心率快、呼吸加速、血压正常或稍高、尿量正常或减少。——组织缺氧的表现。
②失代偿期：上述代偿失效，患者表现为神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷、口唇及肢端紫冷、脉搏微细弱速、血压下降甚至测不到、无尿以及可出现代谢性酸中毒等症状。
休克的分度
检查：
①血压
②尿量
③中心静脉压（CVP）：代表大静脉和右心房的压力。
正常值：5～10cmH2O，反映的是回心血量。
④肺毛细血管契压（PCWP）反映左心房压。
⑤心排量和心指数。
休克的治疗☆
①补液：平衡盐液
②体位：采取头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°体位，以增加回心血量。
③在大量补液的基础上，使用升压药。
……积极处理原发病等。
外科常见休克
一、低血容量休克
血管活性药物（记代表药物）
1.血管收缩剂 ①去甲肾上腺素②间羟胺（阿拉明）③多巴胺④多巴酚丁胺⑤异丙肾上腺素
2.血管扩张剂
①α受体阻滞剂 酚妥拉明、酚苄明
②抗胆碱能药 山莨菪碱
③硝普钠作用于血管平滑肌，能同时扩张小动脉和小静脉
3.强心药 洋地黄类（西地兰，增强心肌收缩力，减慢心率）
二、感染性休克
1.首要治疗——补充平衡盐溶液
2.控制感染
处理原发病灶。应用抗生素。加强支持、营养治疗。
注意：皮质类固醇的使用，剂量宜大，疗程宜短。
围术期处理
术前准备
（一）一般准备
心理准备
生理准备
①适应性训练
②输血补液，改善全身营养及体液状态
③预防感染
④肠道准备
一般手术，术前晚8时起禁食、禁水（术前禁食为12小时）；对于胃肠道手术病人，则在术前3天开始作肠道准备，术前晚及手术当日晨作清洁灌肠或结肠灌洗。
⑤皮肤准备
（二）特殊准备
①高血压 病人血压维持在160／100mmHg以下。
②心脏病 不同的心脏病类型，患者的手术耐受力不同。
③糖尿病 病人要求血糖控制在正常或轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）较为适宜。
④呼吸功能障碍
术前都应进行血气分析和肺功能检查。凡肺功能不全同时并发感染者，应控制感染，改善肺功能，方可手术。
⑤肝脏疾病 肝损害重度者，表现营养不良、腹水或黄疸，一般不宜行任何手术。急性肝炎病人，除抢救手术外，不宜施行手术。
⑥肾脏疾病
⑦肾上腺皮质功能不全 可术前2天开始给予适量的激素，以提高手术的耐受力。
术后处理
术后监护与处理
一、病情监护
心电监测
动、静脉压监测
呼吸功能监测
肾功能监测
体温监测
二、常规处理
1.卧位
2.导管与引流物的处理
术后要经常检查导管及引流物有无阻塞、扭曲和脱出等情况，及时换药并检查、记录引流量和颜色的变化。烟卷引流多在术后3日内拔除。乳胶片一般在术后1～2天拔出。胃肠减压管一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。
3.活动 病人手术后若无禁忌，原则上应鼓励及早活动。
4.饮食 一般在麻醉反应消失，或胃肠功能恢复后，方可进食。
三、术后不适的处理
①恶心呕吐
处理：予以持续胃肠减压，并可辅以止吐药。
②腹胀
处理：持续胃肠减压，放置肛管，高渗液低压灌肠等。
③呃逆
处理：术后早期发生呃逆，可采用压迫眶上缘（攒竹穴），针刺内关、足三里、天突、鸠尾等穴位。顽固性呃逆可采用颈部膈神经封闭。
手术后并发症的防治与切口处理
术后常见并发症的防治
（一）术后出血
1.诊断
（1）引流者，引流出的血液每小时超过100mL，持续数小时
（2）腹胀或呼吸困难进行性加重，在手术部位严重肿胀的同时，出现不明原因的急性贫血。
（3）术后早期出现失血性休克的临床表现，每小时尿量少于25mL，经治疗后仍有休克或少尿的征象。
2.治疗原则 以预防为主。
（二）肺不张和肺部感染
1.诊断 术后早期发热、呼吸急促、心率加快、频繁咳嗽、痰液不易咳出。病侧叩诊呈实音或浊音，听诊有局限性湿啰音、呼吸音减弱或消失。继发感染时，体温明显升高，血细胞和中粒细胞计数增加。胸部X线平片和血气分析有助于诊断。
2.治疗原则 鼓励并协助患者咳嗽排痰，同时使用足量、有效的抗生素。
（三）应激性溃疡
1.诊断本病最突出的症状是无痛性上消化道出血，表现为呕血和黑便。胃镜可明确诊断，可查明出血的部位和范围。
2.治疗原则 大部分病人适合非手术治疗。
①消除病因，输血补液、补充血容量、使用止血药物，控制感染。
②安置胃管，以冰盐水加去甲肾上腺素液灌注或局部灌注止血药。
③全身或局部应用抗酸剂，质子泵抑制剂，H+抑制剂。
④胃镜检查或经胃镜治疗。
⑤手术治疗
（四）切口并发症
1.切口裂开
诊断：多发生在术后5-7天。往往在突然用力时，感觉切口疼痛和骤然松开，随之有淡红色液体自切口溢出或（和）脏器脱出。
（1）部分裂开者可以采用敷料及绷带包扎、胶布固定等。
（2）全层裂开者要立即用无菌敷料包括无菌容器覆盖伤口，并即可送手术室，在无菌条件下全层间断缝合。
2.切口感染
诊断：术后3~4日，伤口疼痛加重，伴有发热、脉速，体温或（和）白细胞计数升高。伤口局部红、肿、热、压痛。
治疗原则
（1）抗感染和局部理疗。
（2）切口深部感染，扩创引流。
切口的处理
1.切口的分类
第一类，清洁切口（Ⅰ类切口）：指缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术、疝修补术等。
第二类，可能污染切口（Ⅱ类切口）：指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部分切除术、单纯性阑尾炎切除术等。6~8小时以内创伤，经清创处理缝合的切口等。
第三类，污染切口（Ⅲ类切口）：指邻近感染区或直接暴露于感染区的切口，如胃溃疡穿孔、阑尾穿孔手术、肠梗阻坏死的手术等。
2.切口的愈合等级
甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。
乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。
丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。
3.缝线的拆除时间
一般头、面、颈部4～5日拆线，下腹部、会阴部6～7日，胸部、上腹部、背部、臀部7～9日，四肢10～12日，减张缝线14日。
4.切口愈合记录
拆线时应记录切口愈合情况，例如患者切口愈合良好，并且是清洁切口，如单纯性疝修补术、甲状腺次全切除术、乳腺包块切除术等切口愈合良好，记录为Ⅰ/甲。
胃次全切除切口发生积液，记录为Ⅱ/乙（积液）。
甲状腺腺瘤切除术切口化脓记录为Ⅰ/丙（化脓）。
胃穿孔修补术后愈合良好，记录为Ⅲ/甲。
重症救治
一、人体的生命迹象消失时，首先进行心肺复苏。
心肺脑复苏的基本步骤：
胸外按压（C）：
单人CPR：按压~通气比率为15：2。双人CPR：采用5：1的比率
开放气道（A）：清除异物，维持呼吸道通畅。
人工呼吸（B）：口对口；口对鼻；简易人工呼吸器。
脑复苏：
1.低温-脱水疗法
2.高压氧治疗
3.巴比妥类药物治疗
4.钙离子拮抗药治疗
二、稳定生命指标
三、监测和维持重要器官功能
疼痛与治疗
数字分级法
0度：无痛。
Ⅰ度（轻度）：间歇痛，可不用药。
Ⅱ度（中度）：持续痛，影响休息。
Ⅲ度（重度）：持续剧痛，必须用药才能缓解。
Ⅳ度（严重疼痛）：持续剧痛并伴有出汗、心率加快等植物神经症状。
慢性疼痛的治疗
药物治疗（掌握）
1.麻醉性镇痛药 常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡、可待因等。
2.解热镇痛抗炎药 常用药有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、芬必得、双氯芬酸钠、保泰松等。
3.催眠镇静药 以苯二氯类最常用，如地西泮、硝基安定和艾司唑仑等。巴比妥类药物多用苯巴比妥、异戊巴比妥、戊巴比妥等。
4.抗癫痫药 苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。
5.抗忧郁药 常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平（多虑平）等。
神经阻滞
痛点注射
可在明显的压痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1~4mL
手术后镇痛
镇痛药物
术后镇痛最常用的药物是阿片类药如吗啡、哌替啶和芬太尼等。
癌症疼痛与治疗
按阶梯口服用药
第一阶梯用药 为解热镇痛药，如阿司匹林，替代药物有消炎痛、扑热息痛、布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。适用于轻度疼痛。
第二阶梯用药 为弱阿片类镇痛药，如可待因，替代药物有强痛定、羟考酮、曲马多、右丙氧芬等。适用于中度疼痛。
第三阶梯用药 为强效阿片类镇痛药，如吗啡，替代药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左马喃、美沙酮、芬太尼贴剂和丁丙诺啡等。适用于重度疼痛。
内镜和腔镜技术
纤维胃镜
通常说的胃镜检查包括食管、胃、十二指肠内镜检查
并发症（掌握）
（1）穿孔。
（2）出血。
（3）心肺意外。
（4）药物反应和感染。
纤维胆道镜
并发症：出血、胰腺炎、胆管炎、感染等。
腔镜外科技术
手术并发症
（1）CO2气腹相关的并发症与不良反应。
（2）血管损伤。例：肠系膜血管损伤
（3）内脏损伤
（4）腹壁并发症
6.外科感染
浅部组织的化脓性感染
概述
西医思想：
致病菌的感染有关
西医治疗
局部症状——局部治疗为主，物理疗法。
成脓，切开引流。
全身症状——抗生素
中医思想☆
致病因素：外科疾病以“火毒” 最常见
风邪——上 湿邪——下
常用方剂：仙方活命饮、普济消毒饮、黄连解毒汤、透脓散
疖和疖病
临床表现
局部症状 初起毛囊处有红、肿、热、痛的小结节
全身症状
一般无全身症状；可出现全身不适、畏寒、发热、头痛、厌食等。面部“危险三角区”的疖，沿眼内眦静脉和眼静脉感染到颅内，出现眼部周围的红肿、硬块、疼痛，并有全身寒战高热、头痛、昏迷，甚至死亡。
西医治疗
初起可热敷、理疗、药物外敷，促其吸收消散。如成脓有波动感变软时，可切开引流。有全身症状的疖和疖病应给予抗生素治疗，并增加营养。患有糖尿病者应同时治疗糖尿病。
中医辨证论治
暑疖（夏季发生）
证候：初起局部皮肤潮红，次日发生肿痛
治法：清热利湿解毒。
方药：清暑汤加减。
蝼蛄疖（头皮穿凿性脓肿）
治法：补益气血，托毒生肌。
方药：托里消毒散加减。
疖病
证候：好发于项后、背部、臀部等处，疖数个到数十个，反复发作，缠绵经年不愈。
治法：祛风清热利湿。
方药：防风通圣散加减。
痈
临床表现
局部症状
期在局部呈片状稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清。随后中央形成多个脓栓，破溃后呈蜂窝眼状。常有局部淋巴结肿大、疼痛。
全身症状：大多数病人有畏寒发热、食欲不振、白细胞计数增高等全身表现。
（记忆：有头、多脓栓、蜂窝眼）
西医治疗
全身治疗
静脉使用抗生素
局部治疗
切开时行“十”字或双“十”字切口 。
中医辨证论治（一实两虚）
热毒蕴结证
治法：和营托毒，清热利湿。
方药：仙方活命饮加减。（疮家之圣药，外科之首方）
阴虚火盛证
治法：滋阴生津，清热托毒。
方药：竹叶黄芪汤加减。
气血两虚证
治法：调补气血。
方药：十全大补汤加减。
急性蜂窝组织炎——中医学称之为“发”
临床表现
溶血性链球菌蜂窝组织炎：病变扩展迅速，不易局限，有时引起脓毒血症；
金黄色葡萄球菌蜂窝组织炎则易局限形成脓肿；
厌氧菌感染蜂窝组织炎可出现捻发音，常见于被肠道、泌尿道内容物污染的会阴部、腹部伤口，脓液恶臭，全身症状重。
发生部位：
深部病变红肿不明显，但局部水肿、压痛明显，并伴有全身症状。
浅者红肿热痛等局部症状明显，范围扩大迅速，进而中心坏死、化脓，出现波动感。
西医治疗
全身治疗：应加强营养支持、止痛，应用抗生素治疗。
局部治疗：
初起休息、局部理疗、药物外敷，一旦脓肿形成，应及时切开引流。
中医辨证论治
锁喉痈
治法：散风清热，化痰解毒。
方药：普济消毒饮加减。
臀痈
治法：清热解毒，和营利湿。
方药：黄连解毒汤合仙方活命饮。
足发背
治法：清热解毒，和营利湿。
方药：五神汤加减。
丹毒
临床表现
好发部位为下肢和头面部。起病急，患者常有头痛、畏寒、发热等全身症状。局部表现呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。手指轻压可使红色消退，松压后很快又恢复鲜红色。
红肿向四周扩展时，中央红色逐渐消退、脱屑，转为棕黄色。红肿区有时有水疱形成，局部有烧灼样疼痛。常伴有附近淋巴结肿大、疼痛。
西医治疗
注意休息，抬高患肢；局部湿热敷；全身应用抗生素（青霉素或磺胺药），积极治疗足癣，减少丹毒复发。
中医辨证论治
风热毒蕴证
头面部，
治则：散风清火解毒。
方药：普济消毒饮。
肝脾湿火证
腰胯胁下，大片鲜红，红肿蔓延
治则：清肝泻热利湿。
方药：龙胆泻肝汤或柴胡清肝汤加减。
湿热毒蕴证
小腿处灼热肿胀
反复发作可形成大脚风。
治法：利湿清热解毒。
方药：五神汤合萆薢渗湿汤加减。
胎火蕴毒证
多发生于初生儿。脐腹部开始皮肤鲜红
治法：凉营清热解毒。
方药：犀角地黄汤加减。
急性淋巴管炎与淋巴结炎
临床表现
网状淋巴管炎
丹毒即为网状淋巴管炎。
管状淋巴管炎
管状淋巴管炎常见于四肢，尤以下肢多见，常合并有手足癣感染。
浅部淋巴管受累常在伤口或感染灶肢体近侧出现一条或数条“红线”，硬且明显压痛。
深部淋巴管炎看不到红线，但肢体明显肿胀和压痛。伴有全身不适、畏寒发热、头痛、乏力、食欲不振等。
急性淋巴结炎早期有局部淋巴结肿大和压痛，炎症继续向淋巴结周围蔓延，几个淋巴结可粘连成团，也可发展形成脓肿。
西医治疗
首先要及时处理原发病灶
形成脓肿应切开引流。早期应全身使用抗生素。
中医辨证论治
红丝疔
证候：多发于下肢，红丝较细，
治法：清热解毒。
方药：五味消毒饮加减。
颈痈
证候：多发于项部两侧的颌下。初起结块形如鸡卵
治法：散风清热，化痰消肿。
方药：牛蒡解肌汤加减。
腋痈
证候：初起腋下可触及肿块
治法：清肝解郁，消肿化毒。
方药：柴胡清肝汤加减。
胯腹痈
证候：初起腹股沟部结块
治法：清热利湿解毒。
方药：五神汤合萆薢渗湿汤加减。
委中毒
证候：腘窝部木硬肿胀，焮红疼痛，小腿屈伸困难
治法：和营祛瘀，清热利湿。
方药：活血散瘀汤加减。
脓肿
临床表现
浅表脓肿可见局部隆起，红肿热痛明显，压之剧痛，有波动感。深部脓肿则红肿和波动感不明显，但局部疼痛、水肿、有压痛，患处可发生功能障碍。在压痛或水肿最明显处用粗针穿刺，抽得脓液即可确诊。
西医治疗
有全身症状者应用敏感抗生素治疗并对症处理。脓肿已经形成，一经诊断即应切开引流。
中医辨证论治
余毒流注证
有疖、疔、痈等病史
甚至神昏谵语
治法：清热解毒，凉血通络。
方药：黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。
火毒结聚证
治法：清火解毒透脓。
肿势高突，焮热灼痛，有波动感。
方药：五味消毒饮合透脓散加减。
瘀血流注证
治法：和营祛瘀，清热化湿。
方药：活血散瘀汤加减。
暑湿流注证
证候：夏秋季多见
治法：清热解毒化湿。
方药：清暑汤加减。
手部急性化脓性感染
脓性指头炎
火毒结聚证
治法：清热解毒。
方药：五味消毒饮加减。
热盛肉腐证
治法：清热解毒，透脓止痛。
方药：黄连解毒汤合五味消毒饮加减。
急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
西医治疗
早期治疗与脓性指头炎相同。如治疗无好转，应及早切开减压引流，以防止肌腱受压坏死。
腱鞘炎切口应选在手指侧面，切口不能超过指关节，不能损伤指神经、血管。
滑液囊感染切口分别选择在小鱼际和大鱼际处。
中医辨证治疗：参照“脓性指头炎”。
掌深部间隙感染
中医辨证治疗：参照“脓性指头炎”。
全身性感染
当致病微生物经局部感染灶进入血液循环，并在其内生长繁殖和产生毒素，引起严重的全身性反应者，称为全身性感染。属中医学“走黄”、“内陷”范畴。
中医辨证治疗
疔疮走黄证
证候：在原发病灶的基础上突然疮顶陷，色黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，皮色暗红
治法：凉血清热解毒。
方药：五味消毒饮合黄连解毒汤加减
火陷证——阴液不足，火毒炽盛，正不胜邪
治法：凉血解毒，泄热养阴，清心开窍。
方药：清营汤加减。
干陷证——气血两亏，不能酿脓，载毒外泄，形成内闭外脱
治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。
方药：托里消毒散加减。
虚陷证——毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源，阴阳两竭，余邪走窜入营。
治法：温补脾肾。
方药：附子理中汤加减。
特异性感染
破伤风
临床表现
①潜伏期 潜伏期越短者，预后越差。
②前驱症状 有头昏头痛、失眠、乏力、、，一般持续10-24小时。
③典型症状
肌肉持续性收缩。全身肌肉呈持续性强烈收缩，先是咀嚼肌，以后顺序为面肌、颈肌、背腹肌，最后是膈肌和肋间肌。
肌肉阵发性痉挛和抽搐
④并发症
呼吸困难、窒息是破伤风病人死亡的主要原因。
肺部感染。
水、电解质紊乱和酸中毒。
肌肉撕裂、骨折。
西医治疗
1.消除毒素来源，扩创引流。
2.中和游离毒素，使用破伤风抗毒素。
3.控制和解除痉挛，减轻病人痛苦
4.应用抗生素抑制破伤风杆菌生长，防止其他细菌感染。
5.支持治疗。
6.保持呼吸道通畅。
中医辨证治疗——皮肉破伤，感受风毒之邪引起（金创得风）
1.风毒在表证
治法：驱风镇痉。
方药：玉真散合五虎追风散加减。
2.风毒入里证
治法：祛风镇痉，清热解毒。
方药：木萸散加减。
3.阴虚邪留证
治法：益胃养阴，疏风通络。
方药：沙参麦冬汤加减。
气性坏疽
中医辨证论治
湿热火盛，燔灼营血证（捻发音）
治法：清火利湿，凉血解毒。
方药：黄连解毒汤、犀角地黄汤合三妙丸。
气血不足，心脾两虚
治法：益气补血，养心健脾。
方药：八珍汤合归脾汤。
7.损 伤
颅脑损伤
脑震荡
临床表现
（1）一过性昏迷，伤后立即出现短暂的昏迷，常为数分钟
（2）逆行性遗忘：又称近事遗忘症。
（3）神经系统检查无阳性体征。
一过昏，近事忘，无体征
中医辨证论治
昏迷期
治法：通闭开窍
方药：苏合香丸或至宝丹急灌服。
苏醒期
治法：祛瘀止痛，和胃止呕。
方药：柴胡细辛汤加减。
恢复期
治法：益气补肾，养血健脑。
方药：可保立苏汤加减。
昏宝苏，苏细辛，恢立苏
脑挫裂伤
临床表现
（1）昏迷。
（2）局灶症状和体征：
（3）颅内压增高与脑疝
西医治疗
脱水疗法，是防治脑水肿、降低颅内压的有效措施。
中医辨证论治
昏愦期
治法：辛香开窍，通闭醒神。
方药：苏合香丸或黎洞丸1粒（研末），
苏醒期
治法：镇心安神，升清降浊。
方药：琥珀安神汤加减。
恢复期
治法：益气养阴，祛瘀开窍。
方药：补阳还五汤合救呆至神汤加减。
昏苏苏琥恢补呆
颅内血肿
临床表现
（1）意识障碍的变化
①昏迷－清醒－再昏迷是硬脑膜外血肿的典型症状；
②持续昏迷并呈进行性加重 多为颅内压升高较快，易发生脑疝；
③清醒-昏迷 伤后无原发性昏迷若干时间后，出现昏迷进行性加重，多见于小儿的颅内血肿。
（2）瞳孔改变：患侧瞳孔先小后大，对光反应消失，提示发生小脑幕切迹疝。
（3）锥体束征
（4）生命体征：进行性的血压升高、心率减慢和呼吸深慢（两慢一高）。
西医治疗
颅内血肿的手术指征
①意识障碍程度逐渐加深；
②颅内压呈进行性升高表现；
③有局灶性脑损害体征；
④CT检查血肿较大（幕上者＞40ml；幕下者＞10ml），或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位＞1cm）、脑室或脑池受压明显；
⑤在非手术治疗过程中病情恶化。
胸部损伤
肋骨骨折
中医辨证治疗
气滞血瘀证
治法：活血化瘀，理气止痛。
方药：复元活血汤加减。
肺络损伤证
治法：宁络止血，止咳平喘。
方药：十灰散合止嗽散加减。
筋骨不续证
治法：续筋接骨，理气活血。
方药：接骨紫金丹加减。
肝肾不足证
治法：调补肝肾，强筋壮骨。
方药：六味地黄丸加减。
气血亏虚证
治法：益气养血。
方药：八珍汤加减。
气胸与血胸
气胸
闭合性气胸：气胸发生后不再继续漏气。
大量气胸时病人有胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线检查显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。
开放性气胸：气胸发生后空气自由出入胸膜腔内。
①伤侧胸膜腔负压消失
②纵隔扑动与胸膜肺休克 纵隔扑动能影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍
③临床表现：病人出现气促、呼吸困难和发紺、循环障碍以至休克。
张力性气胸：气胸发生后，空气只进不出
血胸：
胸内积血少于500mL者，可无明显症状。胸部X线检查可见肋膈角消失。
中等量以上出血的血胸，短期内胸腔内积血达1000mL以上时，多可出现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等休克征象和胸腔积液的体征。胸部X线检查可见伤侧胸膜腔内有大片积液阴影，纵隔向健侧移位。胸腔穿刺抽出血液即可确诊。
下列征象提示进行性出血：
①脉搏逐渐增快，血压持续下降。
②经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降。
③血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容等重复测定持续降低。
④胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。
⑤闭式胸膜腔引流后，引流血量连续3小时每小时超过200mL。
西医治疗
1.闭合性气胸：小量气胸无需治疗。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或行胸膜腔引流术，应用抗生素。
2.开放性气胸：急救处理是用无菌敷料封盖伤口使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压。
闭式胸膜腔引流术的适应证：气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者；切开胸膜腔者。
闭式胸膜腔引流的穿刺部位：液体一般选在腋中线和腋后线之间的第6～8肋间插管引流。气体常选锁骨中线第2肋。
3.张力性气胸：急救处理是立即排气，降低胸腔内压力。同时应用抗生素。肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查，修补裂口，或做肺段、肺叶切除术。
4.血胸：小量血胸无需穿刺抽吸。若积血量较多，应早期进行胸膜腔穿刺。进行性血胸，首先输入足量血液，以防治低血容量性休克。须及时剖胸探查，寻找出血部位。凝固性血胸，最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。
中医辨证治疗
气滞证
治法：开胸顺气。
方药：理气止痛汤加减。
气脱证
治法：益气固脱。
方药：参附汤加减。
血瘀气滞证
治法：理气活血，逐瘀通络。
方药：复元活血汤加减。
血虚气脱证
治法：益气养血固脱。
方药：四君子汤合生脉散加减。
腹部损伤
脾破裂——腹部损伤最常见。
临床表现
真性脾破裂表现为急性失血性休克和血性腹膜炎的症状
腹穿有血性液体。
西医治疗
一般均需积极手术治疗
肝破裂
临床表现
真性破裂主要表现为腹腔内出血引起的腹膜刺激征，常引起出血性休克，右肩部放射性疼痛。出现移动性浊音；指检在直肠膀胱陷凹内有饱满隆起的感觉。胆囊及胆总管损伤者可出现陶土样便、黄疸、胆红素尿、皮肤发痒。
西医治疗
迅速建立2条以上静脉输液通道，快速静脉输注平衡液，积极配血，尽快输入全血，以纠正休克。
中医辨证治疗
气滞血瘀证
治法：疏肝理气，活血逐瘀。
方药：复元活血汤加减。
气随血脱证
治法：益气生血，回阳固脱。
方药：当归补血汤合参附汤。
气血两虚证
治法：补气养血。
方药：八珍汤加减。
肝郁气滞证
治法：疏肝解郁，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散加减。
胰腺损伤
临床表现
轻症临床症状常不典型。较重的胰腺损伤表现为上腹部剧烈疼痛及弥漫性腹膜炎征象
中医辨证论治
气郁血瘀证
治法：行气止痛，活血祛瘀。
方药：越鞠丸合复元活血汤加减。
予为复元活血汤
热毒内蕴证
治法：清热解毒，顺气通腑。
方药：黄连解毒汤合大承气汤加减。
气血瘀结证
治法：行气活血，化瘀散结。
方药：膈下逐瘀汤加减。
热厥证
治法：清营泄热，解毒养阴。
方药：清营汤加减。
十二指肠及小肠损伤
临床表现
主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音、肝浊音界缩小或消失等腹膜刺激症状与体征。
西医治疗
术前注射破伤风抗毒素。
结肠与直肠损伤
临床表现
主要表现为细菌性腹膜炎。开放性损伤引起的结肠损伤一般在探查时可以确诊。
泌尿系损伤
泌尿系损伤最多见的是男性尿道损伤。
肾损伤
临床表现
1.主要症状
休克：呈创伤出血性休克表现，多见于粉碎肾或肾蒂伤病人。
血尿：可出现血尿，轻者为镜下血尿，重者出现肉眼血尿，可伴有条状血凝块和肾绞痛，血尿与损伤程度不一定成比例。
疼痛。
发热：血肿和尿外渗可继发感染，甚至出现全身中毒症状。
2.主要体征
腰腹部肿块和触痛。
西医治疗
1.急救治疗：
2.非手术治疗：绝对卧床休息2～4周
3.手术治疗：
手术指征：
（1）经积极抗休克治疗后症状不见改善，提示有内出血者；
（2）血尿加重，血红蛋白和血细胞比容继续下降；
（3）腰腹部肿块明显增大并怀疑有腹腔脏器损伤。
中医辨证论治
肾络损伤证
治法：止血益肾，通络止痛。
方药：小蓟饮子加减
瘀血内阻证
治法：活血祛瘀止痛。
方药：活血散瘀汤加减。
气阴两虚证
治法：益气养阴。
方药：补中益气汤合知柏地黄丸加减。
膀胱损伤
临床表现
轻微挫伤仅有下腹部的疼痛和少量终末血尿或镜下血尿。膀胱破裂可产生休克、腹痛、排尿困难和血尿等。
主要体征：耻骨上区有压痛，直肠指诊触到直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂；全腹压痛、反跳痛、肌紧张，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。
导尿试验
膀胱损伤时，可行导尿试验。
中医辨证论治
络伤血瘀证
治法：活血祛瘀。
方药：小蓟饮子加减。
气阴两虚证
治法：补气养阴。
方药：补中益气汤合知柏地黄汤加减。
尿道损伤
中医辨证治疗
络伤溢血证
治法：止血镇痛。
方药：活血止痛散加减。
瘀血阻窍证
治法：活血化瘀。
方药：活血散瘀汤加减。
烧伤
烧伤面积的估计（重点）
1.中国新九分法：按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积，即头面颈部：1×9%；两上肢：2×9%；躯干前后（包括外阴）：3×9%；双下肢（包括臀部）：5×9%＋1%，共为11×9%＋1%。
2.手掌法：病人并指的掌面约占体表面积的1%。
补充：头颈面333（9%*1）；手臂肱567（9%*2）；
躯干会阴27（9%*3）；臀为5 足为7，
小腿大腿13，21（9%*5+1%）。
烧伤深度的鉴别
Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮浅层。生发层健在，红斑，干燥无渗出，烧灼感，又称红斑性烧伤。
浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿，水疱形成，创面红润、潮湿，疼痛明显。又称水疱性烧伤。
深Ⅱ°烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ°和Ⅲ°之间，也可有水疱，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。
Ⅲ°烧伤：为全层皮肤烧伤，甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色，甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可见树枝状栓塞的血管，又称焦痂性烧伤。
烧伤严重程度的判断
1.轻度烧伤 Ⅱ°烧伤面积在9%以下。
2.中度烧伤 Ⅱ°烧伤面积在10%～29%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。
3.重度烧伤 Ⅱ°烧伤总面积在30%～49%；或Ⅲ°烧伤面积在10%～19%；或虽总面积、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
4.特重烧伤 烧伤总面积在50%以上；或Ⅲ°烧伤面积在20%以上。
西医治疗
现场急救
休克的防治
严重烧伤多在烧伤后6～12小时发生休克，特重度烧伤在伤后2小时即可发生。因烧伤早期发生的休克基本上是低血容量性休克，故处理原则是尽快恢复血容量。
全身性感染的防治
中医辨证治疗
①火毒伤津证（相当于渗出休克期）：
清热解毒，益气养阴。
黄连解毒汤、银花甘草汤、犀角地黄汤合增液汤加减。
②火毒内陷证（相当于全身性感染）：
清营凉血解毒。
清营汤或犀角地黄汤加减。
③阴伤阳脱证（相当于渗出休克期且出现休克）：
回阳救逆，益气护阴——四逆汤、参附汤合生脉散加味。
④脾虚阴伤证（疾病后期）
补气健脾，益胃养阴——益胃汤合参苓白术散加减。
⑤气血两虚证（疾病后期）
补气养血，兼清余毒——托里消毒散加减。
冷伤
局部冻伤可分为4度。
1.Ⅰ°冻伤伤及表皮层。局部红肿，有发热、痒、刺痛的感觉。数日后表皮干脱而愈，不留瘢痕。
2.Ⅱ°冻伤损伤达真皮层。局部红肿明显、水疱形成，自觉疼痛，知觉减退。
3.Ⅲ°冻伤损伤皮肤全层或深至皮下组织。创面由白色变为黑褐色，知觉消失，其周围红肿疼痛，血疱。
4.Ⅳ°冻伤损伤深达肌肉、骨骼等组织。发生坏死，易并发感染而成湿性坏疽。
全身冻结性冷伤 开始时有寒战、苍白、发绀、疲乏无力等表现，随后出现肢体僵硬、幻觉、意识模糊甚至昏迷，心律失常，呼吸抑制，终至心跳呼吸骤停。
西医治疗
1.急救和复温——最重要
2.局部冻结伤的治疗
3.一般全身治疗
4.全身性冻伤的治疗
复温后首先要防治休克和维护呼吸功能。
中医辨证治疗
寒盛阳衰证
治法：回阳救逆，温通血脉。
方药：四逆加人参汤加减。
寒凝血虚证
治法：补养气血，温经通脉。
方药：当归四逆汤或桂枝加当归汤加减。
气血两虚证
治法：益气养血，祛瘀通脉。
方药：人参养荣汤加减。
瘀滞化热证
治法：清热解毒，活血止痛。
方药：四妙勇安汤加减。
咬蛰伤
毒蛇咬伤
西医治疗：
1.一般治疗：营养支持，维持水、电解质平衡，常规注射破伤风抗毒素。
2.抗蛇毒血清的应用：常用蝮蛇抗毒血清，必须先做皮试。同时配合糖皮质激素。
3.危重病症的抢救：防治多种器官的功能不全。
中医辨证治疗
中医认为蛇毒系风、火二毒
风毒（神经毒）证：无红肿、痛微、麻木、嗜睡、神志模糊。
治法：活血通络，驱风解毒。
方药：活血驱风解毒汤（经验方）加减。
火毒（血液毒）证：肿痛重、坏死、内脏出血。
治法：泻火解毒，凉血活血。
方药：龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。
风火毒（混合毒）证：肿痛重+全身症状，严重者神志昏聩。
治法：清热解毒，凉血息风。
方药：黄连解毒汤合五虎追风散加减。
蛇毒内陷证：失治，误治后，出现高热、躁狂不安，痉厥抽搐；伤口由红肿突然转为紫黑、舌红绛，脉细数。
治法：清营凉血解毒。
方药：清营汤加减。
兽咬伤
临床表现
有伤口感染后相应的局部或全身症状，或狂犬病毒引起的恐水症等症状，如微热，头痛，乏力，畏光，恐惧不安，喉间梗塞，伤口痛痒麻木；甚则急躁骚动，恐惧不安，发热口渴而不敢饮水，对光、色、声很敏感，可引起抽搐，或作犬吠声，常有吞咽和呼吸困难。
西医治疗
（1）咬伤后应立即处理伤口，先用等渗盐水反复冲洗。较深的伤口，用3%过氧化氢冲洗，必要时稍扩大伤口，不予缝合，以利引流。
（2）免疫治疗：注射抗狂犬病免疫血清，用前常规做过敏试验。或人狂犬病免疫蛋白20U/kg，半量注射于伤口，余下肌肉注射。
（3）应用破伤风抗毒素、镇静剂、抗生素。
（4）患者隔离，避免各种外界刺激。
（5）全身支持疗法，包括呼吸支持、心脑功能维护、营养支持等。
8、常见体表肿物
脂肪瘤
临床表现
单发或多发。好发于肩、背、臀部。大小不等，呈圆形、扁圆形或分叶状，边界清楚，基部较广泛，质软，有假性波动感，与周围组织无粘连，基底部可移动，但活动度不大。一般无自觉症状，发展缓慢，极少恶变。
西医治疗
一般无需处理，较大者可手术切除。
纤维瘤
临床表现
纤维瘤可分为软、硬两种。软者又称皮赘，有蒂，大小不等，柔软无弹性，多见于面、颈及胸背部。硬者具有包膜，切除后不易复发，不发生转移。其生长缓慢，大小不定，实性，圆形，质硬，光滑，界清，无粘连，活动度大，无压痛，很少引起压迫和功能障碍。
西医治疗
宜早期切除。由于临床上与早期低恶性的纤维肉瘤不易鉴别，术后须做病理检查。腹壁硬性纤维瘤有浸润性且易恶性变，应早期进行广泛切除。
神经纤维瘤
临床表现
神经纤维瘤病有如下特点：①呈多发性，数目不定。肿物大小不一，米粒至拳头大小，多凸出于皮肤表面，质地或软或硬，有的可下垂或有蒂，大者可达十数千克。②肿瘤沿神经干走向生长，多呈念珠状，或呈蚯蚓结节状。③皮肤出现咖啡斑，可为雀斑小点状，或为大片状，其分布与神经瘤分布无关，是诊断本病的重要依据。
西医治疗
可行手术切除。手术仅限于引起疼痛，影响功能与外貌，或疑有恶变者。
皮脂腺囊肿
主要由于皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀所形成的潴留性囊肿。
临床表现
囊肿可单发或多发。多呈圆形，直径多在1-3cm，略隆起。质软，界清，表面与皮肤粘连，稍可移动，肿物中央皮肤表面可见一小孔，有时可见有一黑色粉样小栓。挤压可出豆腐渣或面泥样内容物，内容物为皮脂和破碎的皮脂腺细胞，常有腐臭味。
合并感染时，局部可出现红肿、疼痛、触痛、化脓甚至破溃。
西医治疗：
可手术摘除。并发感染时应先控制感染，波动感明显者可切开引流，待炎症消退伤口愈合再行手术摘除。
血管瘤
临床表现
毛细血管瘤好发于婴幼儿头、面、颈部或成人的胸腹部，单发或多发，色鲜红或暗红，呈边缘不规则、不高出皮肤的斑片状，或高出皮肤，分叶，似草莓样。大小不一，界限清楚，柔软可压缩，压之可退色。
海绵状血管瘤常见于头部、颈部，也可发生于其他部位及内脏。瘤体呈紫红或暗红色，柔软如海绵，大小不等，边界清楚，位于皮下或黏膜下组织内者可境界不清。指压柔软，有波动感，偶有少数呈柔韧或坚实感，无波动和杂音。
蔓状血管瘤 多发于头皮，瘤体外观常见蚯蚓状蜿蜒迂曲的血管，有压缩性和膨胀性，紫红色，有搏动、震颤及血管杂音，局部温度稍高。肿瘤周围有交通的小动脉，如将其压迫，则搏动消失。血管瘤有时会突然破溃，可引起危及生命的大出血。
西医治疗
1.手术治疗 适用于各种类型的血管瘤。对较大或无法确定范围的血管瘤，术前应行X线血管造影。
2.放射疗法 婴儿和儿童的毛细血管瘤对放射线很敏感，但有一定副作用，应慎用。
3.硬化剂注射 适用于中小型海绵状血管瘤。也可作为术前治疗的一种措施。
4.冷冻、激光、电烙等
9.甲状腺疾病
单纯性甲状腺肿
“气瘿”
临床表现
（1）甲状腺肿大。
早期：甲状腺呈对称、弥漫性肿大、腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽动作上下移动。后期在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节。
（2）压迫症状，单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和喉返神经。
西医治疗
药物治疗：干甲状腺制剂、左旋甲状腺素（优甲乐）。
手术治疗：
①巨大甲状腺肿影响生活和工作者；②甲状腺肿大引起压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。
手术后：长期服用甲状腺制剂。
中医辨证论治
肝郁脾虚证
治法：疏肝解郁，健脾益气。
方药：四海舒郁丸加减。
肝郁肾虚证
治法：疏肝补肾，调摄冲任。
方药：四海舒郁丸合右归丸加减。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
概念
又称桥本甲状腺肿或桥本病，是一种自身免疫性疾病，是各种甲状腺炎中最多见的一种，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。
临床表现
本病起病缓慢，呈无痛性弥漫性甲状腺肿，初期甲状腺多呈轻中度弥漫性肿大，以峡部为显著；肿大两侧多对称，一侧肿大明显者少见；肿块质硬，表面光滑，病程较长者可扪及结节；多伴甲状腺功能减退，早期可有甲亢表现，但不久便会减轻或消失；较大的甲状腺肿可有压迫症状。
西医治疗
常用甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗。
手术治疗：甲状腺肿大有明显压迫症状者及合并恶性病变者应手术治疗。手术后大多继发甲低，需长期服用甲状腺制剂。
中医辨证论治（2实+1虚）
气滞痰凝证
治法：疏肝理气，化痰散结。
方药：海藻玉壶汤加减。
肝郁胃热证
治法：清肝泄胃，解毒消肿。
方药：普济消毒饮与丹栀逍遥散加减。
脾肾阳虚证
治法：温补脾肾，化痰散结。
方药：阳和汤加减。
海藻普丹阳和汤
甲亢的外科治疗
手术治疗指征
（1）中度以上的原发性甲亢。
（2）继发性甲亢，或高功能甲状腺腺瘤。
（3）胸骨后甲状腺肿并发甲亢；腺体较大伴有压迫症状的甲亢。
（4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不适宜药物及131I治疗的甲亢。
（5）妊娠早、中期的甲亢患者又符合上述适应证者。
手术禁忌证
（1）青少年患者。
（2）症状较轻者。
（3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
术后并发症及治疗☆
1.术后呼吸困难和窒息（多发生在术后48小时内）
2.喉返神经损伤——嘶哑
3.喉上神经损伤
呛咳（内支）
声带松弛、音调降低、说话费力（外支）
4.手足抽搐（发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙）
5.甲状腺危象
6.甲状腺功能减退，给予甲状腺素制剂。
甲状腺危象是甲亢的严重并发症，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20%～30%。治疗包括：①肾上腺素能阻滞剂；②碘剂；③氢化可的松；④镇静剂；⑤降温；⑥静脉输注大量葡萄糖溶液补充能量；⑦有心力衰竭者加用洋地黄制剂；⑧吸氧。
中医辨证治疗
肝郁痰结证
治法：疏肝理气，软坚散结。
方药：柴胡疏肝散合海藻玉壶汤加减。
肝火旺盛证
治法：清肝泻火，解郁散结。
方药：龙胆泻肝汤合藻药散加减。
胃火炽盛证
治法：清胃泻火，生津止渴。
方药：白虎加人参汤合养血泻火汤加减。
阴虚火旺证
治法：滋阴清热，化痰软坚。
方药：知柏地黄汤合当归六黄汤加减。
气阴两虚证
治法：益气养阴，泻火化痰。
方药：生脉散合补中益气汤加减。
甲状腺肿瘤
甲状腺腺瘤=肉瘿
临床表现
多以颈前无痛性肿块为首发症状。颈部出现圆形或椭圆形结节，质韧有弹性，表面光滑，边界清楚，无压痛，多为单发，随吞咽上下移动。有时可压迫气管移位，但很少造成呼吸困难，罕见喉返神经受压表现。可引起甲亢及发生恶性变。
西医治疗
原则上应早期切除
中医辨证治疗
肝郁气滞证
治法：疏肝解郁，软坚化痰。
方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减。
痰凝血瘀证
治法：活血化瘀，软坚化痰。
方药：海藻玉壶汤合神效瓜蒌散加减。
肝肾亏虚证
治法：养阴清火，软坚散结。
方药：知柏地黄丸合海藻玉壶汤加减。
肝郁气滞海逍遥，痰凝血瘀海神效，肝肾阴虚海知地
甲状腺癌
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。好发于女性。本病属中医“石瘿”范畴。
病理类型可分为髓样癌、滤泡状腺癌、未分化癌、乳头状癌
临床表现
（1）甲状腺肿块。
（2）压迫症状。
（3）转移及扩散。
（4）髓样癌常有家族史，癌肿可产生5－羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。
检查
（1）放射免疫测定血浆降钙素。对髓样癌有诊断价值。
（2）放射性同位素检查：大约70%的甲状腺癌表现为冷或凉结节。
（3）影像学检查
B超：可检测甲状腺肿块的形态、大小、数目，可确定其为囊性还是实性。
（4）穿刺细胞学检查与病理切片。
西医治疗
（1）手术治疗，可根据肿瘤临床特点来选择手术切除范围。
（2）内分泌治疗：甲状腺乳头状癌和滤泡癌术后应常规给予甲状腺素，对预防复发及转移灶的治疗均有一定疗效，但对未分化癌和髓样癌无效。
（3）放射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。
（4）放射性核素治疗。
（5）化学治疗：临床主要应用于失去手术机会或有转移的未分化腺癌。
中医辨证论治
气郁痰凝证
治法：理气开郁，化痰消坚。
方药：海藻玉壶汤合逍遥散加减。
气血瘀滞证
治法：理气化痰，活血散结。
方药：桃红四物汤合海藻玉壶汤加减。
瘀热伤阴证
治法：养阴和营，化痰散结。
方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。
10.胸部疾病
原发性支气管肺癌
临床表现与检查
主要症状
（1）咳嗽：咳嗽为肺癌最常见的症状。早期多为刺激性干咳。
（2）血痰：痰中带血也是肺癌的首发症状之一，癌细胞检出率高。
（3）胸痛：如果出现难以控制的持续性剧痛，提示有广泛的胸膜或局部胸壁侵犯。
（4）发热。
（5）气短及胸闷。
主要体征
1.肿瘤引起的肺部体征。
肿瘤位于胸膜附近时易引起的不规则的钝痛，肋骨、脊柱受侵时可有持续性胸痛及定点压痛。
2.纵隔受累的体征 （压迫、侵犯邻近器官及组织）
压迫喉返神经时，患侧声带麻痹。
压迫膈神经可引起同侧横膈麻痹和上升。
压迫上腔静脉、奇静脉可致上腔静脉综合征。（产生头面部、前胸部淤血，静脉曲张和水肿）
侵犯迷走神经可使心率加快。
心肌和心包受到侵犯时可出现心包填塞症状及体征。
癌侵犯下颈交感神经链则产生Horners综合征。
Horner综合征是以患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂等
3.肿瘤转移引起的体征 最常见的为锁骨上淋巴结，其次腋下淋巴结肿大。
检查
影像学诊断 胸部X线摄片、CT、MRI
组织细胞学检查
①痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效方法。
②支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要手段。
③纵隔镜检查，主要用于判明中央型肺癌侵犯纵隔的范围。
④经胸壁肺穿刺活检。
⑤转移病灶活组织检查。
西医治疗
手术治疗是将带肿瘤的病肺连同肺门淋巴结彻底切除，达到根治目的。
手术方式：全肺切除术、肺叶切除术、袖状肺叶切除术、胸腔镜下肺段或肺叶切除术。
下列情况为手术禁忌证：
①远处有转移；
②广泛肺门和纵隔淋巴结转移；
③胸膜受到侵犯引起血性胸腔积液；
④病人一般情况差，难以耐受手术者。
中医辨证论治
气滞血瘀证
治法：行气化瘀，软坚散结。
方药：血府逐瘀汤加减。
脾虚痰湿证
治法：健脾除湿，化痰散结。
方药：六君子汤合海藻玉壶丸加减。
阴虚内热证
治法：养阴清热，软坚散结。
方药：百合固金汤加减。
热毒炽盛证
治法：清热泻火，解毒散肿。
方药：白虎承气汤加减。
气阴两虚证
治法：益气养阴，清肺解毒。
方药：沙参麦门冬汤加减。或四君子汤合清燥救肺汤化裁。
食管癌
临床表现与检查
早期症状 吞咽食物梗噎感；胸骨后疼痛；食管内异物感；咽喉部干燥与紧缩感；食物吞咽缓慢并有滞留感。
中晚期症状
①吞咽困难是食管癌的典型症状。
②梗阻症状，严重者常伴有反流，持续吐黏液。
③疼痛，胸骨后或背部肩胛区持续性绞痛，常提示食管癌已有外侵。
④出血，呕血或黑便。⑤声音嘶哑 ⑥体重减轻和厌食。
检査
1.食管拉网细胞学捡查是诊断早期食管癌比较有效的方法。
2.食管镜检査可以在直视下观察肿瘤大小、形态和部位。
3.X线钡餐检查。
4.CT检查。
外科治疗
手术是治疗食管癌的首选方法。
手术禁忌证：全身情况差，已呈现恶病质；有严重心、肺或肝、肾功能不全者；X线造影及其他影像学检查发现病变侵犯范围大，已有明显外侵现象及穿孔征象或侵及邻近重要脏器者；已有远处转移者。
中医辨证治疗
1.痰气交阻证
治法：开郁，化痰，润燥。
方药：启膈散合逍遥散加减。
2.痰湿内蕴证
治法：除湿化痰，降逆止呕。
方药：二陈汤合旋覆代赭汤加减。
3.瘀毒内结证
治法：活血化瘀，解毒祛邪。
方药：桃仁四物汤合犀角地黄汤加减。
4.津亏热结证
治法：清热养阴。
方药：五汁安中饮加味。
5.阴枯阳衰证
治法：滋阴壮阳，益气养血。
方药：大补元煎加减。
11.乳房疾病
急性乳腺炎
西医病理
发病原因主要有乳汁淤积和细菌入侵两个方面。致病菌以金黄色葡萄球菌为主，少数可为链球菌感染。大多数发生在产后哺乳期的最初3-4周内，尤其以初产妇为多见。
临床表现与检查
（一）临床表现
1.症状
（1）乳房肿胀疼痛。
（2）发热。
（3）其他症状：初起时可出现骨节酸痛、胸闷、呕吐、恶心等症状；化脓时可有口渴、纳差、小便黄、大便干结等症状。
2.体征 初起时患部压痛，结块或有或无，皮色微红或不红。化脓时患部肿块逐渐增大，结块明显，皮肤红热水肿，触痛显著，拒按。脓已成时肿块变软，按之有波动感。
（二）检查
1.血常规检查
白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。
2.患部穿刺抽脓
3.B型超声波检查
对脓肿部位较深者可明确脓肿的位置。
西医治疗
（1）本病早期宜用含有100万U青霉素的等渗盐水20ml注射在炎性结块四周，必要时每4～6小时重复1次，能促使早期炎症灶消散。
（2）应用足量广谱抗菌药物，可选用青霉素、红霉素、头孢类抗生素等。
（3）脓肿形成后宜及时切开排脓。
（4）感染非常严重或脓肿切开引流损伤乳管者，可终止乳汁分泌。
中医辨证治疗
肝胃郁热证（初起）
治法：疏肝清胃，通乳散结。
方药：瓜蒌牛蒡汤加减。
热毒炽盛证（成脓）
治法：清热解毒，托里透脓。
方药：瓜蒌牛蒡汤合透脓散。
正虚毒恋证（溃后）
治法：益气活血养营，清热托毒。
方药：托里消毒散加减。
气血凝滞证
治法：疏肝活血，温阳散结。
方药：四逆散加味。
肝胃郁热瓜蒌牛，热毒炽盛合透脓，正虚独恋托里透，气血凝滞四逆散
乳腺增生病
临床表现与检查
（一）临床表现
1.症状
（1）乳房内肿块。肿块常为多发性，呈结节状，形态不规则，大小不等，质韧而不硬，与皮肤和深部组织之间无粘连，推之能移，但与周围组织分界并不清楚。
（2）乳房胀痛（月经与周期有关）
（3）乳头溢液。多呈黄绿色、棕色或血性。
（4）其他症状：常可伴有胸闷不舒，心烦易怒，失眠多梦，疲乏无力，腰膝酸软，经期紊乱，经量偏少等表现。
2.体征
乳房内可扪及多个形态不规则的肿块，多呈片块状、条索状或颗粒状结节，也可各种形态混合存在。各种形态的肿块边界都不甚清楚，与皮肤及深部组织无粘连，推之能活动，多有压痛。
（二）检查
（1）X线钼钯摄片为边缘模糊不清的阴影或有条索状组织穿越其间。
（2）B超为不均匀的低回声区以及无回声囊肿。
（3）切除（或切取）活检是最确切的诊断方法。
西医治疗
（一）药物治疗
1.维生素类药物2.激素类药物
（二）手术治疗
中医辨证论治
肝郁气滞证☆
治法：疏肝理气，散结止痛。
方药：逍遥散加减。
痰瘀凝结证
治法：活血化瘀，软坚祛痰。
方药：失笑散合开郁散加减。
气滞血瘀证
治法：行气活血，散瘀止痛。
方药：桃红四物汤合失笑散加减。
冲任失调证☆
治法：调理冲任，温阳化痰，活血散结。
方药：二仙汤加减。
逍遥二仙，两个失笑，开郁桃红
乳房纤维腺瘤
临床表现与检查
（一）临床表现
1.症状
（1）乳房肿块。多发生于乳房外上象限，
圆形，光滑，大小不等
（2）乳房轻微疼痛。
（3）其他症状：部分病人可有情志抑郁、心烦易怒、失眠多梦等症状。
2.体征 乳房内可扪及单个或多个圆形或卵圆形肿块，质地坚韧，表面光滑，边缘清楚，无粘连，极易推动。患乳外观无异常，腋窝淋巴结不肿大。
（二）检查
（1）钼靶X线乳房摄片：
（2）B型超声波检查：显示肿块为实质性，边界清楚。
（3）活体组织病理切片检查。——明确诊断
中医辨证论治
肝气郁结证
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：逍遥散加减。
血瘀痰凝证
治法：疏肝活血，化痰散结。
方药：逍遥散合桃红四物汤。月经不调兼以调摄冲任。
乳腺癌
西医病理
乳腺癌的病因尚不完全明确，但已被证明雌性激素的活性与乳腺癌的发生有密切的关系。
病理分期分为浸润和非浸润型（原发癌）。
临床表现与检查
（一）临床表现☆
1.症状
（1）乳房内包块。
（以无疼痛、单发包块、质地硬、表面不光滑，与周围组织粘连，界限不清，不易推动，无自觉症状为特点。）
（2）局部皮肤改变，包块表面皮肤出现明显的凹陷性酒窝征，是乳癌早期的常见局部体征。到了晚期，肿块表面局部皮肤因皮下淋巴管被阻塞，引起淋巴性水肿，皮肤呈橘皮样变。
（3）乳头部抬高或内陷。
（4）特殊类型乳腺癌的症状：
2.体征
（1）视诊 要注意乳房体积的变化，乳头有无内陷及抬高。
（2）触诊 乳房的触诊一般应在月经期后进行，乳房触诊检查的顺序是内上、外上、外下、内下四个象限及乳晕区域。在触诊过程中一定要注意手法的轻重，并注意乳头是否有溢液，最后检查腋窝、锁骨上及锁骨下是否有淋巴结的肿大。
（二）检查
目前乳腺癌的诊断运用X线检查、B超、针刺活检、细胞学等检查方法，提高了术前诊断率
西医治疗
1.手术治疗 是治疗Ⅰ、Ⅱ期乳癌的常规手段。
2.放射治疗
3.化学药物治疗
4.内分泌疗法 是一种辅助治疗措施。近年来根据雌激素受体的检查结果，选择内分泌治疗方案。雌激素受体（ER）阳性又有腋下淋巴结转移，应选用内分泌疗法。
中医辨证论治 ”乳岩“
肝郁气滞证☆
治法：疏肝解郁，理气化痰。
方药：逍遥散加减。
冲任失调证☆
治法：调摄冲任，理气散结。
方药：二仙汤加味。
毒热蕴结证
治法：清热解毒，活血化瘀。
方药：清瘟败毒饮合桃红四物汤加减。
气血两虚证
治法：调理肝脾，益气养血。
方药：人参养荣汤加减。
12.胃与十二指肠疾病；原发性肝癌；门静脉高压症
胃与十二指肠疾病
胃、十二指肠溃疡急性穿孔
临床表现与检查
（一）临床表现
1.症状
（1）剧烈腹痛。
突然发生上腹部刀割样剧烈疼痛
（2）休克症状。
（3）恶心呕吐。
（4）全身情况：穿孔早期体温多正常，病人蜷曲静卧而不敢动，面色苍白，脉搏细速。6～12小时后体温开始明显上升，常伴有脱水、感染、麻痹性肠梗阻、休克症状。
2.体征
（1）腹部压痛及腹肌强直。
全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张，腹肌强直呈“板状”（体征）
（2）腹腔内积气积液。
（二）检查
1.实验室检查 白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
2.X线检查 在立位腹部透视或摄片时可见半月形的膈下游离气体影，对诊断有重要意义。
3.超声波检查：可帮助判断腹腔渗液量多少，有无局限性积液及脓肿形成，作为穿刺引流的定位等。
4.腹腔穿刺 可疑病例可行腹腔穿刺，阳性者有助于诊断，并可推断腹腔渗液的多少及腹腔污染的轻重，对选择治疗方法也有参考价值。
诊断与鉴别诊断
（一）诊断
（1）多数病人有溃疡病史，且近期有溃疡病活动症状。
（2）突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛，迅速发展到全腹，（症状）并常伴有轻度休克症状。
（3）检查时有明显的腹膜刺激征，并多有肝浊音界缩小或消失。
X线膈下游离气体影
（二）鉴别诊断
1.急性胰腺炎
无气腹征，血、尿淀粉酶升高，腹腔穿刺液可为血性。
2.急性阑尾炎穿孔
体征以右下腹为甚，无气腹征。
3.急性胆囊炎
炎症反应较重，体征主要集中在右上腹，有时可触及肿大的胆囊，墨菲征阳性。X线腹部透视膈下无游离气体，B超检查即可作出鉴别。
手术疗法适应证
（1）不适合非手术治疗的患者。
（2）经过非手术治疗6～12小时，症状体征不见缓解者。
胃大部切除术，迷走神经阻断术
胃、十二指肠溃疡大出血
临床表现与检查
（一）临床表现
1.症状：最常见的表现是呕血和黑便。
2.体征：腹部体检一般仅有上腹部压痛，部分病人有胃脘部胀满感。肠鸣音活跃，通常并不亢进，约半数病人体温轻度增高。
（二）检查
1.实验室检查：定期做红细胞计数、血红蛋白及血球压积的测定，进行性的下降提示出血随之增多。
2.纤维胃镜检查：上消化道出血时可行急诊胃镜检查，可直接观察溃疡的部位、大小、深度，并可发现明显的出血部位，并可在镜下行电凝止血或局部用止血药止血。
诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.典型溃疡病发作史或过去检查曾证明有溃疡病。
2.胃肠道出血。
3.结合纤维胃镜检查及实验室检查，可以明确诊断。
（二）鉴别诊断
（1）胃癌出血：活检可明确诊断，癌肿标记物检查明显升高提示癌肿存在。
（2）食管与胃底静脉破裂出血：有慢性肝炎、肝硬化病史的患者突然发生出血且伴有腹痛，提示出血来势凶猛，常以呕血为主，并很快出现失血性休克。
（3）干呕或呕吐后突然发生出血：须警惕食道贲门部黏膜撕裂征，食管裂孔疝亦可引起大出血。
（4）急性胃黏膜出血：出血前有烧伤、损伤或严重感染等病史，或者长期服用激素者，应高度怀疑急性胃黏膜出血。
（5）胆道出血：有胆道疾病史者可出现周期性反复出血，呕血、便血均可发生，但以便血为主，大多发生在胆绞痛缓解后，间歇期约为1周。
西医治疗
（一）内科紧急处理
纤维胃镜下应用激光、电凝止血。
（二）外科治疗
手术方式的选择
（1）若病人耐受力良好，则可考虑行根治性手术，即胃大部切除术，除了切除出血部位外，连同溃疡病灶一并切除，可达到根治目的。
（2）若病人情况很差，估计较难忍受长时间手术者，则尽量采用简单有效的方法，如切开胃前壁，对出血部位的血管作“8”字缝合，确定不再出血后再将前壁缝合。
（3）若病人耐受力尚可，但估计难以承受胃大部切除术者可以选择溃疡局部切除术，也可施行迷走神经切断加幽门成形或胃空肠吻合及溃疡出血点缝扎术。
胃、十二直肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
临床表现与检查
（一）临床表现
1.症状
梗阻早期，逐渐出现食欲减退、恶心、上腹部饱胀及沉重感。
完全性梗阻时，呕吐频繁，呕吐量大且多含积存的宿食，有酸臭味，呕吐物中不含胆汁，呕吐后上腹饱胀感减轻，腹痛消失，过一段时间又可出现类似呕吐，且全身情况逐渐恶化，消瘦及脱水明显。
2.体征 由于患者长期不能进食，明显消瘦，伴有严重脱水，故有严重营养不良。
（二）实验室及其他检查
（1）实验室检查：呈血液浓缩状，血清钾、氯化物和血浆蛋白均低于正常，二氧化碳结合力和非蛋白氮增高，尿比重升高，偶可见尿酮。
（2）X线钡餐检查。
（3）纤维胃镜检查。
诊断与鉴别诊断
（一）诊断
根据长时期溃疡病史及典型的胃潴留症状，配合实验室检查和X线钡餐检查等辅助检查，一般诊断溃疡所致瘢痕性幽门梗阻并无困难。
（二）鉴别诊断
1.痉挛性和水肿性幽门梗阻 这种梗阻常为间歇性，有溃疡病的疼痛发作，虽有呕吐但不剧烈，亦无胃扩张，呕吐物中很少有宿食，常为当日所摄食物。
2.胃癌所致幽门梗阻 胃幽门部肿瘤引起的幽门梗阻，可有恶性肿瘤的全身症状及癌胚抗原等标记物的异常，通过钡餐和胃镜检查、活组织检查等，可获得确诊。
3.十二指肠球部以下梗阻性病变 如胰头壶腹部肿瘤压迫十二指肠所致梗阻往往有阻塞性黄疸出现，CT等检查可见该部位的占位及浸润；十二指肠肿瘤所致梗阻常有血便表现；肠系膜上动脉压迫综合征者可有呕吐，但一般不为宿食，呕吐物中有胆汁。钡餐检查可确定梗阻的部位。这类病人在餐后俯卧15～30分钟可使食物通过而使症状缓解。
西医治疗
手术治疗
1.手术前处理 处理的初期包括胃肠减压，洗胃，纠正血容量及水、电解质和代谢紊乱，降低胃酸分泌，并开始肠外营养支持。
2.手术方式 国内目前仍以胃大部切除术为主，也可采用迷走神经干切断加胃窦部切除。对全身情况极差的患者和老年患者，可以做胃空肠吻合术以解除梗阻，也可加做迷走神经干切断术以减少胃酸的分泌。
中医辨证论治
脾胃虚寒证
治法：温中健脾，和胃降逆。
方药：丁香透膈散加减。
痰湿阻胃证
治法：涤痰化浊，和胃降逆。
方药：导痰汤加减。
胃中积热证
治法：清泻胃热，和中降逆。
方药：大黄黄连泻心汤加减。
气阴两虚证
治法：益气生津，降逆止呕。
方药：麦门冬汤加减。
胃癌
（一）临床表现
1.症状
（1）胃部痛 是胃癌最常见症状。
（2）食欲减退、消瘦、乏力。
（3）恶心、呕吐。
（4）出血和黑便。
2.体征
一般胃癌尤其是早期胃癌常无明显的体征。
晚期胃癌可出现上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等体征。
（二）检査
1.X线钡餐检查。
2.内窥镜检査。
3.实验室检查 对胃癌诊断无特异性，胃液及大便隐血试验可以为发现胃癌提供线索。
4.超声波检查。
西医治疗
1.手术治疗 是治疗胃癌的主要手段。胃癌根治术应遵循以下三点要求：①充分切除原发癌灶。②彻底廓清胃周围淋巴结。③完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。
2.化学治疗
3.放射治疗
中医辨证治疗
1.肝胃不和证
治法：疏肝和胃，降逆止痛。
方药：逍遥散合旋覆代赭汤加减。
2.脾胃虚寒证
治法：温中散寒，健脾和胃。
方药：附子理中汤加减。
3.胃热伤阴证
治法：养阴清热，和胃止痛。
方药：竹叶石膏汤合玉女煎加减。
4.气血双亏证
治法：补气养血，健脾补肾。
方药：十全大补汤加减。
5.脾虚痰湿证
治法：健脾化湿，软坚散结。
方药：参苓白术散合二陈汤加减。
6.瘀毒内阻证
治法：活血祛瘀，解毒养阴。
方药：失笑散合膈下逐瘀汤加减。
原发性肝癌
临床表现与检查
症状
早期无明显症状。常见症状为肝区疼痛、腹胀、消瘦乏力、纳差、上腹肿块。
体征
（1）肝肿大。
（2）黄疸。
（3）腹水。
临床分型
1.单纯型 临床和化验无明显肝硬化表现者。
2.硬化型 有明显肝硬化的临床表现和血液学改变者。
3.炎症型 病情发展快，伴有持续性高热或谷丙转氨酶持续增高在1倍以上者。
并发症
（1）上消化道出血。
（2）肝昏迷。
（3）肝癌结节破裂。
实验室及其他检查
（1）甲胎蛋白（AFP）检测 对原发性肝癌的诊断价值很大，特异性较高。
（2）超声检查 是肝癌诊断中最常用而有效的方法。
（3）CT或MRI 可以明确病灶的数目、位置、大小及与重要血管的关系。
（4）肝穿刺活组织检查（明确肝癌的性质）。
西医治疗
手术治疗：肝区段切除术，左、右半肝切除术，肝中叶切除术，左、右肝三叶切除术等。
介入治疗：肝动脉灌注化疗、肝动脉栓塞术、无水酒精瘤内注射和经皮射频治疗。
生物治疗
放射治疗
中医辨证论治
气滞血瘀证
治法：疏肝理气，活血化瘀。
方药：小柴胡汤合大黄丸加减。
脾虚湿困证
治法：益气健脾，化湿祛痰。
方药：四君子汤合逍遥散加减。
肝胆湿热证
治法：清利湿热，活血化瘀。
方药：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。
肝肾阴虚证
治法：养阴散结，凉血解毒。
方药：青蒿鳖甲汤合一贯煎加减。
门脉高压症
解剖概要
门静脉与其他部位静脉相比有三个特点：
（1）门静脉主干的两端均为毛细血管。
（2）门静脉主干中少有静脉瓣存在。
（3）门静脉与腔静脉系统之间存在多处交通支，主要有：
①胃底、食管下段交通支；②直肠下端肛管交通支；③前腹壁交通支；④腹膜后交通支。
补充知识点
肝门静脉的主要的属支是：脾静脉，肠系膜上静脉，肠系膜下静脉，胃左静脉，胃右静脉，胆囊静脉，附脐静脉
1.脾大，脾功能亢进
2.侧支循环的建立
①胃底-食道下段交通支
②直肠下端-肛管交通支
③腹膜后交通支
④前腹壁交通支
3.腹水
临床表现与检查
（一）临床表现
1.症状 主要表现为脾肿大、脾功能亢进、呕血或柏油样黑便、腹水及非特异性全身症状（如乏力、嗜睡、厌食、腹胀等）。
2.体征 查体可触及脾肿大，肿大可达脐下。
（二）检查
1.血象 脾功能亢进时，白细胞记数减少至3×109／L以下；血小板计数减少至（70～80）×109／L以下。
2.肝功能 肝功能储备可用Child肝功能分级方法评价。
3.X线检查 上消化道造影显示食管及胃底静脉曲张，表现为食管、胃底黏膜紊乱，呈蚯蚓状或蚕食样。
4.内镜检查 最好在出血24小时内进行，阳性率高。
5.B超检查及多普勒测定 是目前最方便的测定方法。
6.特殊检查
（1）肝活检。
（2）免疫学检查。
（3）脾静脉造影。
7.门静脉压力的测定 术前及术中测定门静脉压力对诊断、选择手术方法及其预后判断均有帮助。
诊断与鉴别诊断
（一）出血的鉴别
凡有急性大量消化道出血者，首先要考虑到胃、十二指肠溃疡、食管胃底曲张静脉破裂出血和胃癌这三个最常见的原因，其次为胃黏膜的急性炎症病变等。
1.溃疡病大出血 有典型的溃疡病史，出血前往往有突然加重或失去原来的疼痛规律；胃溃疡以呕血为主，最终会出现柏油样便。而十二指肠溃疡以柏油样便为主，往往有大量呕血，呕吐的血多为咖啡色，出血量大时便血呈紫红色，出血后上腹部的疼痛可以缓解或减轻。病人的肝功能应为正常，很少有腹水；钡餐造影和胃镜检查可以明确诊断。
2.胃癌出血 一般病史较长，有类似溃疡病史，食欲减退、消瘦、贫血、上腹部隐痛可逐渐加重。早期持续小量出血，粪便潜血试验持续阳性，侵犯大血管时可发生呕血、便血及休克。胃镜下可见到典型的恶性溃疡和肿瘤表现，活检可以明确诊断。胃癌病人出血后原来的症状持续存在或进一步加重。
3.胆道出血 有肝胆疾病或外伤病史，可有黄疸，但一般很少有肝硬化。胆道造影可以明确病变的部位及出血的原因，B超与CT检查对诊断有很大的帮助。
4.急性胃黏膜病变 一般有重症感染、损伤、烧伤等病史。可有呕血或血便，但以呕血为主，反复出现，间歇期可达数日。
5.Mallory-Weiss综合征 简称为M-W综合征。其在临床上典型的表现为酗酒呕吐后随之而来的呕血。多为食管内压力急剧上升，食管与胃连接部的黏膜撕裂伤所致。所有遇到胃内有积血而又无原发病灶时，就应考虑到本病的可能。
（二）脾肿大和脾功能亢进的鉴别
可分为原发性和继发性两大类。
原发性：先有某些血细胞减少，继而脾肿大。
继发性：有某些前驱疾病，如血吸虫病、疟疾、黑热病、白血病等引起脾肿大后，再有脾功能亢进。
（三）腹水的鉴别
1.心源性腹水 如风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎等心脏病，在发生心力衰竭时往往出现腹水，易与肝硬化腹水相混淆；但若详细地询问病史，细致地进行心脏听诊，再结合心电图及X线检查，一般进行鉴别并不太困难。
2.肾源性腹水（慢性肾炎） 慢性肾炎很容易发生腹水而被误诊为肝硬化。但慢性肾炎合并有全身浮肿、血尿、高血压、尿中有大量蛋白及管型，结合病史，诊断并不困难。
3.腹腔内肿瘤 腹腔内肿瘤可以压迫门静脉或癌栓在门静脉内形成栓塞而使血液回流受阻，致使门静脉出现高压及腹水。要详细询问病史及查体，钡餐造影、B超、CT检查有鉴别价值。同时进行腹水内查找癌细胞更有助于诊断。
西医治疗
（一）非手术治疗
食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是肝功能储备Child C级病人，尽可能采用非手术治疗。
（1）补充血容量。
（2）应用血管活性药物：①血管加压素；②生长抑素。
（3）内镜治疗：①经纤维内镜注射硬化剂；②经内镜食管曲张静脉套扎术。
（4）三腔管压迫止血。
（5）经颈静脉门体分流术。
（二）手术疗法
中医辨证论治
瘀血内结证（治疗原发病）
治法：祛瘀软坚，兼调脾胃。
方药：膈下逐瘀汤加减。
寒湿困脾证
治法：温中健脾，行气利水。
方药：实脾饮加茵陈。
气随血脱证
治法：益气固脱。
方药：独参汤。
13.急腹症
急性阑尾炎
西医病理
1.急性单纯性阑尾炎 炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素性渗出物。
2.化脓性阑尾炎 炎症发展到阑尾壁全层，阑尾显著肿胀，浆膜充血严重，腹腔内有脓性渗出物。
3.坏疽或穿孔性阑尾炎 阑尾壁出现全层坏死，极易破溃穿孔，穿孔后感染扩散可引起弥漫性腹膜炎或门静脉炎、败血症等。
4.阑尾周围脓肿 化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，脓液局限于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。
临床表现与检查
主要症状
（1）转移性右下腹疼痛☆
（2）胃肠道症状。
（3）全身症状：头晕、头痛、汗出、乏力等。
主要体征
（1）压痛，右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。
（2）反跳痛。
（3）腹肌紧张。
（4）右下腹包块，若阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及痛性包块，边界不清且固定。
检查
下列检查方法可协助阑尾炎的定性、定位诊断：
（1）结肠充气试验：右下腹的疼痛为阳性，提示阑尾炎的存在。
（2）腰大肌试验阳性：提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。
（3）闭孔内肌试验阳性：提示炎性阑尾位置较低，贴近闭孔内肌，为盆腔位阑尾炎。
（4）直肠指诊：直肠右侧前上方有触痛，提示炎性阑尾位置较低。
（5）经穴触诊：阑尾穴可有压痛。
诊断
根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性压痛的特点，一般即可作出诊断。
鉴别诊断
1.胃十二指肠溃疡穿孔 多有上消化道溃疡病史，突然上腹部剧痛并迅速波及全腹，腹膜刺激征明显，多有肝浊音界消失，X线检查常可发现膈下游离气体。
2.急性胃肠炎 多有饮食不洁史，肠鸣音亢进，一般无腹膜刺激征，大便有脓细胞及未消化的食物。
3.急性肠系膜淋巴结炎 腹痛常与上呼吸道感染并发，早期即可有高热、白细胞数增高，但腹痛、压痛相对较轻且较广泛。
4.右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎 常有右侧胸痛及呼吸道症状，腹部无固定性显著压痛点。胸部X线检查有鉴别意义。
5.急性胆囊炎、胆石病 右上腹持续性疼痛，墨菲氏征阳性。
6.右侧输尿管结石 突然剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，有肾区叩击痛，一般无发热。X线摄片常可发现阳性结石。
7.异位妊娠破裂 常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史，阴道后穹窿穿刺有血。
西医治疗
尽早手术，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。
中医辨证论治
瘀滞证
治法：行气活血，通腑泻热。
方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。
湿热证
治法：通腑泻热，利湿解毒。
方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。
热毒证
治法：通腑排毒，养阴清热。
方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。
补充：☆
瘀滞证——阑尾化瘀汤
湿热证——阑尾清化汤
热毒证——阑尾清解汤
肠梗阻
肠内容物不能正常顺利通过肠道运行，称肠梗阻。
分类
（一）按发病的基本原因
（1）机械性肠梗阻。
（2）动力性肠梗阻
即麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻
（3）血运性肠梗阻：因肠系膜血管发生急性血液循环障碍，导致肠管缺血而失去正常蠕动功能。
（二）按肠壁有无血运障碍
（1）单纯性肠梗阻
（2）绞窄性肠梗阻：内容物受阻+血运障碍
（三）按梗阻部位
高位小肠梗阻、低位小肠梗阻或结肠梗阻。
（四）按梗阻程度
完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。
（五）按梗阻进展速度
急性肠梗阻和慢性肠梗阻。
☆机械性肠梗阻最常见。绞窄性肠梗阻最危险。
西医病因病理
局部病理生理改变
（1）肠蠕动变化：机械性肠梗阻表现为梗阻上段肠管的蠕动增强，麻痹性肠梗阻则肠蠕动减弱或消失。
（2）肠腔膨胀、积气积液。
（3）肠壁充血水肿、通透性增加。
（4）肠壁坏死穿孔。
全身病理生理改变
（1）体液丧失，可迅速导致严重缺水、血容量减少和血液浓缩，甚至出现休克。
（2）电解质紊乱和酸碱平衡失调。
（3）感染和中毒。
临床表现及检查
症状
腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。
（痛、呕、胀、闭）
单纯性肠梗阻——阵发性剧烈腹痛
绞窄性肠梗阻——持续剧烈腹痛伴阵发性加重
麻痹性肠梗阻——持续性胀痛
体征
全身情况 梗阻晚期有脱水，绞窄性肠梗阻可出现休克。
腹部体征 ①望诊：腹部膨胀，机械性肠梗阻多可见肠型及肠蠕动波。②触诊：绞窄性肠梗阻会有压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。③叩诊：肠胀气时呈鼓音，当绞窄性肠梗阻时腹腔有渗液，可出现移动性浊音。④听诊：肠鸣音亢进，呈高调金属音或气过水声；麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。
直肠指检 直肠肿瘤引起肠梗阻时，可触及直肠内肿物；肠套叠、绞窄性肠梗阻时，指套可染有血迹。
检查
实验室检查 严重失水，血液浓缩时，血红蛋白及红细胞压积升高；肠绞窄伴腹膜炎时，白细胞总数及中性粒细胞比例升高。血钾、钠、氯离子及二氧化碳结合力、血气分析等测定能判断电解质、酸碱平衡紊乱情况。
X线检查 肠管气液平面是肠梗阻特有的X线检查表现。
诊断及鉴别诊断
典型的肠梗阻具有痛、呕、胀、闭四大症状，腹部可见肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进，可出现全身脱水等体征；结合腹部X线检查，明确诊断并不困难。
比较
肠梗阻病因的鉴别
新生婴儿以肠道先天性畸形最多见，2岁以下小儿则肠套叠多见，3岁以上儿童以蛔虫团堵塞所致的肠梗阻居多，老年人则以肿瘤及粪块堵塞常见。临床上最为常见的是粘连性肠梗阻。
西医治疗
非手术治疗
适应证
（1）单纯性粘连性肠梗阻。
（2）动力性肠梗阻。
（3）蛔虫团、粪便或食物团堵塞所致的肠梗阻。
（4）肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。
方法
（1）禁食与胃肠减压。
（2）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
（3）防治感染和毒血症。
（4）灌肠疗法——麻痹性肠梗阻
（5）颠簸疗法——肠扭转早期
（6）其他：如穴位注射阿托品，嵌顿疝的手法复位回纳，腹部推拿按摩等。
手术治疗
适应证
（1）绞窄性肠梗阻。
（2）有腹膜刺激征或弥漫性腹膜炎征象的各型肠梗阻。
（3）应用非手术疗法后经6～8小时观察，病情不见好转。
（4）肿瘤及先天性肠道畸形等不可逆转的器质性病变引起的肠梗阻。
方法
（1）解除梗阻病因。
（2）切除病变肠管行肠吻合术。
（3）短路手术。
（4）肠造口术或肠外置术。
中医辨证论治
气滞血瘀证
治法：行气活血，通腑攻下。
方药：桃仁承气汤加减。
肠腑热结证
治法：活血清热，通里攻下。
方药：复方大承气汤加减。
肠腑寒凝证
治法：温中散寒，通里攻下。
方药：温脾汤加减。
水结湿阻证
治法：理气通下，攻逐水饮。
方药：甘遂通结汤加减。
虫积阻滞证
治法：消导积滞，驱蛔杀虫。
方药：驱蛔承气汤加减。
胆道感染及胆石病
急性胆道感染
西医病因病理
病因
①梗阻因素 胆石症和胆管狭窄是造成胆道梗阻，引起胆道感染的重要原因。
②感染因素 包括寄生虫感染、细菌感染和病毒感染等。
③局部供血障碍 胆道局部供血障碍是胆道感染或炎症的另一重要原因。
④其他 胆道畸形、胆道创伤和胆道运动功能障碍也可致急性胆道感染。
病理：根据胆囊壁的病变程度和范围常分为以下几种类型：
（1）急性单纯性胆囊炎 一般为急性胆囊炎的早期表现。
（2）急性化脓性胆囊炎 急性单纯性胆囊炎继续发展，梗阻因素未能解除或继发严重的感染。
（3）急性坏疽性胆囊炎 为急性胆囊炎的晚期表现，常同时伴有胆囊壁内脓肿破溃而出现胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎。
（4）急性梗阻性化脓性胆管炎 是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。
临床表现
急性胆囊炎 突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心呕吐、厌食等。右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。
急性梗阻性化脓性胆管炎 发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。
检查
（1）急性胆囊炎
化验室检查：有轻度白细胞升高；血清转氨酶轻度升高，AKP（碱性磷酸酶）升高。
B超检查可显示胆囊增大、囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团。
（2）急性梗阻性化脓性胆管炎
实验室检查：白细胞计数升髙，中性粒细胞升高，血小板计数降低。凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度的受损。
B超：胆道梗阻的部位、病变性质、肝内外胆管扩张等情况。
西医治疗
一般治疗 禁食，输液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法；选用广谱抗生素或联合用药；使用维生素K、解痉止痛药等对症处理。
手术治疗 急诊手术适用于：①发病在48～72小时以内者；②经非手术治疗无效且病情恶化者；③怀疑有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
手术方法包括：胆囊造口术、胆囊切除术、胆总管探查、T型管引流术。
非手术方法置管引流 包括胆囊穿刺置管术、经皮肝穿刺胆道置管引流术和经内镜鼻胆管引流术。
中医辨证论治☆
蕴热证（肝胆蕴热）
治法：疏肝清热，通下利胆。
方药：金铃子散合大柴胡汤加减。
湿热证（肝胆湿热）
治法：清胆利湿，通气通腑。
方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。
毒热证（肝胆脓毒）
治法：泻火解毒，通腑救逆。
方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。
金大大，蒿蒿连
胆石病
临床表现与检查
临床表现
胆囊结石 阵发性绞痛，可向右肩胛部放射。
肝外胆管结石 发作期间可表现Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。上腹部及右上腹与压痛。
肝内胆管结石 急性发作时肝区疼痛，寒战发热，可有轻度黄疸，肝区有叩击痛。
检查
血常规：急性发作期白细胞增高，中性粒细胞比例增高，多数病人白细胞增高的程度与合并感染的轻重相并行。
肝功能：胆石症反复发作可引起轻重不同的肝脏损害，肝功能试验可发现异常，例如血清谷丙转氨酶（SGPT）、谷胺酰转酞酶（γ-GT）增高，血清胆红素增高。
影像学检查：胆道造影、B超、CT或MRI检查可见到胆囊或（和）胆管扩张和结石影像。其中B超方便易行，价格低廉，为首选检查。
西医治疗
（1）排石疗法。适应证：胆管结石直径＜1cm，胆管下端无狭窄；胆管或肝管多发小结石；手术后胆管残余结石；较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能较好者。
（2）电针排石
（3）溶石疗法：鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸（胆固醇结石）
（4）碎石疗法。适应证：症状性胆囊结石；口服胆囊造影检查显示胆囊功能正常；阴性胆结石；胆囊内直径0.5～2cm的单颗结石；或直径0.5～1cm的多发结石，但不能超过5颗结石；单发胆管阴性结石且定位准确。
（5）取石治疗
（6）外科手术
中医辨证论治（同急性胆道感染）
蕴热证（肝郁气滞）——金铃子散合大柴胡汤加减。
湿热证（肝胆湿热）——茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。
热毒证（肝胆脓毒）——茵陈蒿汤合黄连解毒汤加味。
肝阴不足证
治法：滋阴柔肝，养血通络。
方药：一贯煎加减。
急性胰腺炎
西医病理
病因
①梗阻因素。最常见的梗阻原因是胆结石。
胆胰共同通路的梗阻导致胆汁反流进入胰管，造成胆汁诱发的胰实质损伤。
②过量饮酒。
③暴饮暴食。
④其他。高脂血症、高钙血症、创伤、胰腺缺血、病毒感染及某些药物（如雌激素、口服避孕药等）也可能诱发。
病理
程度不同的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。
（一）急性水肿性胰腺炎
病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。
（二）急性出血坏死性胰腺炎
病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。
临床表现与检查
主要症状
（1）腹痛是主要临床症状。腹痛剧烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛。
（3）腹胀。
（2）恶心、呕吐。
主要体征
（1）发热，初期呈中度发热，合并胆管炎者可伴寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。
（2）黄疸，仅见于少数病例。
（3）腹膜炎体征，坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。
（4）休克。
（5）皮肤瘀斑，脐周、腰部可出现青紫色的不规则斑块。
（6）手足搐搦。
（7）呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭。
检查
（1）血清、尿淀粉酶测定。血清淀粉测定是最被广泛应用的诊断方法。血清淀粉酶在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，4~5天后逐渐下降。尿淀粉酶于发病后24小时开始升高，48小时达到高峰，持续1~2周才缓慢下降。
（2）腹部B超。（3）增强CT扫描。弥漫性或局灶性胰腺增大、水肿、坏死液化，胰腺周围组织变模糊，增厚，并可见积液，还可发现急性胰腺炎的并发症，如胰腺脓肿、假囊肿或坏死。
临床分型诊断
1.轻型急性胰腺炎 临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者。
2.重症急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有
重症急性胰腺炎患者，起病72小时内经正规非手术治疗仍出现脏器功能障碍者，可诊断暴发性急性胰腺炎。
诊断
突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项中2项者即可诊断为重症急性胰腺炎：①血、尿淀粉酶增高，或突然下降到正常，但病情恶化。②血性腹水，其淀粉酶增高。③难治性休克。④B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。
鉴别诊断
①消化道溃疡穿孔 有溃疡病史，初起即为持续性剧痛，腹肌紧张呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，腹部X线片示有膈下游离气体。
②急性胆囊炎 疼痛多在右上腹，呈绞痛样发作，向右肩背部放射，呕吐后腹痛稍有减轻，伴寒战发热，右上腹压痛、肌紧张。
③急性肠梗阻 多有手术或腹膜炎病史，伴有呕吐、不排便、不排气。可闻及气过水声或金属音，腹部透视有肠内气液平面、闭袢影像等。（痛，呕，胀，闭）
④急性肾绞痛 阵发性绞痛，血尿。
西医治疗
非手术治疗
（1）禁食。
（2）胃肠减压。
（3）补充血容量。
（4）抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性。
（5）支持治疗。
（6）防治感染。
（7）腹腔灌洗。
（8）脏器支持治疗。
手术治疗
适应证
（1）胰腺坏死并发感染形成脓肿或出现败血症。
（2）并发腹腔出血或出现假性囊肿破裂并发症。
（3）系明确外科原因引起的胰腺炎，如：胆石症。
（4）非手术治疗临床无效的病例。
手术方式
引流术、坏死组织清除术和规则性胰腺切除术。
中医辨证论治
肝郁气滞证（轻型急性胰腺炎）
治法：疏肝理气，兼以清热燥湿通便。
方药：柴胡清肝饮、大柴胡汤、清胰汤Ⅰ号。
脾胃实热证（重型急性胰腺炎）
治法：清热泻火，通里逐积，活血化瘀。
方药：大陷胸汤、大柴胡汤、清胰合剂。
脾胃湿热证（胆道疾患并发之胰腺炎）
治法：清热利湿，行气通下。
方药：龙胆泻肝汤、清胰汤Ⅰ号。
柴胰龙胰与清胰，二大胰
蛔虫上扰证（胆道蛔虫引起的急性胰腺炎）
治法：清热通里，制蛔驱虫。
方药：清胰汤Ⅱ号、乌梅汤等。
14.腹外疝；肛肠疾病
腹外疝
概述
腹股沟区的解剖
临床上常以腹股沟韧带作为判断腹股沟疝和股疝的界线。
腹股沟管解剖
成人腹股沟管长4~5cm，内有精索或子宫圆韧带通过。
有内、外两口及前、后、上、下四壁。
内口即内环（腹环），外口即外环（皮下环）
前壁为皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，外侧1/3部分尚有腹内斜肌；
后壁为腹膜与腹横筋膜，内侧的1/3尚有联合腱；
上壁为腹内斜肌和腹横肌下緣；
下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。
腹股沟三角：位于腹股沟区前下部，是由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成的三角区，该三角区内无腹肌覆盖，腹横筋膜又较薄弱，易发生疝，故又称直疝三角。
病因
腹外疝的发病原因有腹壁强度降低和腹内压力增高两大因素。
病理解剖
典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。
疝环：疝突向体表的门户，即腹壁薄弱点或缺损所在。
疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋。
疝内容物：进入疝囊的腹腔内脏器或组织，以小肠最多见。
疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。
临床类型
腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。其中嵌顿性、绞窄性疝一旦诊断，立即治疗。
易复性疝：患者在站立、行走、劳动或腹内压骤增时突出，当患者平卧、休息或用手向腹腔推送时又可回纳腹腔内。
难复性疝：有些腹外疝的内容物反复突出，导致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生黏连，使内容物不能完全回纳。
嵌顿性疝：疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种疝称为嵌顿性疝。
绞窄性疝：嵌顿性疝不及时解除，肠管及系膜动受压情况不断加重，可使脉血流减少或完全阻断，最终变黑坏死。
腹股沟斜疝、腹股沟直疝
腹股沟斜疝西医治疗
（一）非手术疗法
1岁以内儿童：腹肌强壮，易复位
（二）手术疗法
手术疗法效果确切。常用手术方式
1.疝高位结扎。
指在疝颈部结扎疝囊。可视疝囊大小，对其远端疝囊给予切除或留于原位，这样就堵住了腹内脏器或组织进入疝囊内的通道。
该术式多用于婴幼儿。其他年龄段及绞窄性斜疝患者，如因局部有严重感染，修补易失败时亦可应用。
2.疝修补术。
适用于腹股沟管缺损不大，附近肌腱比较完整的成年患者。其方法是在疝高位结扎的基础上，视薄弱或缺损部位而决定内环修补和腹股沟管壁修补。
（1）内环修补术 适用于内环扩大的病例。
（2）腹股沟管壁修补 通常可分加强腹股沟管前壁或后壁两类。
①弗格森法：是加强腹股沟管前壁最常用的方法。此方法适用于腹股沟管后壁发育尚健全的儿童和青年人较小的斜疝。
②巴西尼法：是修补腹股沟管后壁的方法。适用于成人斜疝和腹壁一般性薄弱者。
③麦可威法：是修补腹股沟管后壁的方法。多用于腹壁重度薄弱的较大斜疝和复发性疝（老年人）。
（3）无张力修补术
分离出疝囊后，如疝囊较小，将其内翻送入腹腔。然后将人工材料制成的圆形花瓣形充填物在疝的内环处填补缺损，再将一个合成纤维网片缝合于腹股沟管后壁。
3.疝成形术。
巨型疝或复发性疝、腹股沟管后壁严重缺损等无法利用局部组织进行修补者，应施行疝成形术。
腹股沟直疝西医治疗
早期可试用疝带治疗，但手术加强腹股沟三角仍是最有效的治疗手段。
股疝
临床表现
常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半球形肿块，一般约核桃大小，部分病人在久站或咳嗽时感到患处胀痛。
西医治疗
股疝不能自愈，容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性，因此股疝确诊后应及时给予手术治疗。
腹股沟上修补法：适用于较大股疝或嵌顿性疝
腹股沟下修补法：适用于较小股疝或老年体弱者。
肛肠疾病
概述
（1）齿状线上区
直肠柱、肛瓣——肛隐窝（又称肛窦，易损伤及感染）
肛腺（连接肛窦内下方的腺体，分泌液有润滑作用）
肛垫 位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。该区为环状的海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性纤维及与平滑肌相混合的纤维肌性组织（Treitz肌）。肛垫像一胶垫，协助括约肌封闭肛门。
（2）齿状线下区
肛乳头：直肠柱下端的三角形小隆起，齿线排列，称为肛乳头，由纤维结缔组织组成，含有血管和毛细淋巴管，表面覆以皮肤。
括约肌间沟：又称肛门白线，是内、外两括约肌之间的括约肌间沟，直肠指检时能触到明显的环形沟。
栉膜 是齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮，是皮肤与黏膜的过渡区，皮薄而致密，色苍白而光滑。栉膜区是肛管的最狭窄地带。
痔
痔的分类与病理
内痔
1.内痔 内痔是发生于齿线上，由直肠上静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。内痔是肛门直肠疾病中最常见的一种疾病，以便血、坠胀、肿块脱出为主要临床表现。常见并发症有下血、嵌顿、贫血。内痔表面为直肠黏膜所覆盖，好发于肛门右前、右后和左侧正中部位（即膀胱截石位3、7、11点处）。
内痔分期：
（1）Ⅰ期内痔 无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。
（2）Ⅱ期内痔 周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳。
（3）Ⅲ期内痔 便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。
（4）Ⅳ期内痔（嵌顿性内痔） 平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。指诊肛门括约肌松弛，肛内可触及较大、质硬的痔核。镜检见痔核表面纤维组织增生变厚呈灰白色。长期便血者可引起贫血。
外痔
外痔是发生于齿线下，以自觉坠胀、疼痛和有异物感为主要临床表现。外痔表现为肛管皮肤所覆盖，不能送入肛门，不易出血。分为结缔组织性外痔（皮痔）、静脉曲张性外痔（血痔）、血栓性外痔（葡萄痔）。
结缔组织外痔：因肛门裂伤、内痔反复脱出，或便秘，肛门炎症导致肛门周围结缔组织增生形成的赘皮。
静脉曲张性外痔（血痔）：下蹲排便时，腹内压升高，致使齿状线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团淤血。
血栓性外痔（葡萄痔）因便秘或排便时用力努挣，致使肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外所形成的静脉血栓。
混合痔
混合痔是直肠上、下静脉丛淤血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。
（一）临床表现
1.症状
便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。
2.体征 血栓性外痔可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外，当痔核发生脱出时，可见脱出痔块呈暗紫色，时有活动性出血点。
（二）检查
1.指诊 内痔可触及颗粒状、柔软肿块。血栓性外痔触之质硬，剧痛，不能活动。
2.肛门镜检查 无痔核脱出者，可用肛门镜检查。内痔可见直肠下端齿线上黏膜呈大小不等的圆形或椭圆形肿块，质软，色红；或黏膜变厚，肿块表面糜烂、渗出或粗糙，呈紫红色或暗红色，并有少量分泌物；有时肿块表面可见活动性出血点。
西医治疗
以非手术治疗为主；症状严重、反复发作者应手术治疗。
外治：熏洗法、外敷法
塞药法（Ⅰ期、Ⅱ期）、枯痔法（Ⅱ期、Ⅲ期）
其他疗法：冷冻疗法、激光疗法、胶圈套扎疗法、结扎术
——本质使痔核缺血、坏死，脱落。
手术治疗
1.痔切除术 适用于结缔组织性外痔和静脉曲张性外痔。
2.血栓性外痔剥离术 适用于血栓性外痔，痔核较大，血栓不易吸收，炎症局限者。
3.外痔剥离内痔结扎术 适用于混合痔。
4.外切内注结扎术 适用于混合痔。
5.吻合器痔上黏膜环切术 适用于Ⅱ～Ⅲ期内痔、环状痔和部分Ⅳ期内痔。
中医辨证论治☆
风伤肠络证
治法：清热凉血祛风。
方药：凉血地黄汤或槐花散加减。
湿热下注证
治法：清热渗湿止血。
方药：脏连丸加减。
气滞血瘀证
治法：清热利湿，祛风活血。
方药：止痛如神汤加减。
脾虚气陷证
治法：补气升提。
方药：补中益气汤加减。
肛周脓肿
西医病因病理
直肠肛管周围脓肿的常见致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧菌和结核杆菌。直肠肛管周围脓肿的成因主要与肛窦感染有关。
肛窦炎：感染物进入肛窦，形成炎症反应。
脓肿前驱期：感染沿肛腺继续扩散，扩散至直肠肛管周围形成肛周炎。
脓肿：炎症继续发展，由腺组织经血管、淋巴管侵入周围组织，沿括约肌间隔蔓延形成脓肿。
肛瘘：脓肿自行向皮肤或黏膜穿破，脓腔逐渐机化缩小，形成窦道。
临床表现与检查
直肠肛管周围脓肿主要表现为肛门突发肿块，继而剧烈疼痛，局部红肿灼热，坠胀。伴有不同程度的全身症状，溃后易形成肛瘘。
（1）肛门周围皮下脓肿 肛门周围皮下脓肿是最常见的一种脓肿，初起时局部发硬，继之红肿灼热或有压痛，或呈持续性跳痛，排便、受压及咳嗽时加重，行动不便，坐卧不安，全身感染症状不明显。
（2）坐骨直肠窝脓肿（坐骨直肠间隙脓肿）
肛腺脓肿突破肛门外括约肌而进入坐骨直肠间隙形成的脓肿。初起即有发热、乏力、食欲不振、寒颤、恶心等全身感染症状，随后局部症状加重，肛门灼热，红肿疼痛，疼痛呈持续性胀痛或跳痛，有明显深压痛，可有排尿困难，里急后重，便时疼痛加重。如不及时切开，脓肿可向下穿入肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。
（3）骨盆直肠间窝脓肿（骨盆直肠间隙脓肿）发病缓慢，有持续性高热、头痛、恶心等全身症状，初起仅感会阴、直肠坠胀，便时尤为不适，便意不尽，时有排尿困难，常无定位症状，肛周无异常表现。
（4）直肠后间隙脓肿 肛门外观正常，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，向臀部及下肢放射，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛，并可出现发热、周身不适等全身中毒症状。
（5）直肠黏膜下脓肿
①直肠骨盆部直肠黏膜下脓肿：局部肿痛等症状不明显，全身发热等症状显著。
②直肠肛管部肛管黏膜下脓肿：局部疼痛、肿胀、压痛等症状显著，全身症状不明显。
体征
浅部脓肿肛门周围可见肿块，局部皮肤发红，有压痛，成脓后可触及波动感；
深部脓肿则局部无明显体征，红肿不明显，有压痛，不易触及波动感，穿刺可抽出脓液。
检查
1.直肠镜检查 直肠黏膜下脓肿可见直肠黏膜有明显的局限性肿胀、发红。
2.B超、CT检查 深部脓肿穿刺未发现脓腔时，做B超或CT检查可发现脓腔。
西医治疗
（一）非手术治疗
（1）抗感染，可联合选用2～3种对革兰染色阴性杆菌有效的抗生素。
（2）温水坐浴或局部理疗，改善局部微循环，促进炎症吸收和消散，且减轻疼痛。
（3）口服泻剂或石蜡油以减轻排便疼痛。
（二）手术治疗
（1）切开引流术 适用于肛门周围皮下脓肿、肛管后脓肿和直肠黏膜下脓肿。
（2）切开挂线疗法 适用于坐骨直肠窝脓肿、肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿和脓腔通过肛管直肠环者。
（3）分次手术 适用于体弱者之深部脓肿或脓肿无切开挂线条件的患者。
中医辨证论治
热毒蕴结证
治法：清热解毒，消肿止痛。
方药：仙方活命饮或黄连解毒汤加减。
火毒炽盛证
治法：清热解毒透脓。
方药：透脓散加减。
阴虚毒恋证
治法：养阴清热，祛湿解毒。
方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。
大肠癌
一、结肠癌
临床表现与检查
早期无特异性表现，中期以后的主要症状有排便习惯或粪便形状改变，腹痛，腹部肿块，肠梗阻及全身慢性中毒症状。
1.右半结肠癌 主要表现为贫血，腹部肿块，腹痛。
2.左半结肠癌 主要表现为便血，黏液便，肠梗阻。
3.检查 X线气钡双重对比造影、纤维结肠镜检查或电子肠镜、血清癌胚抗原检查。
西医治疗
（1）结肠癌根治术
（2）化学治疗
中医辨证治疗
气滞血瘀证
治法：祛瘀散结，理气降逆。
方药：桃红四物汤加减。
湿热下注证
治法：清热，解毒，利湿。
方药：槐角地榆汤加味。
正虚邪实证
治法：补益气血，理气通腑。
方药：八珍汤合麻仁滋脾丸加减。
脾肾两虚证
治法：健脾益肾，扶正固本。
方药：益气固本解毒汤加减。
二、直肠癌
临床表现与检查
临床表现
（1）排便习惯改变，是常见早期症状。☆
（2）出血。
（3）脓血便。
（4）大便变细或变形，当出现肠管部分内容物通过障碍时，则有不全性肠梗阻表现。
（5）转移征象，当肿瘤侵犯膀胱、前列腺时，可有尿频、尿痛、血尿等表现。骶前神经受侵犯可出现骶尾部持续性剧烈疼痛。直肠癌晚期或有肝转移时可出现肝大、黄疸、腹水、贫血、消瘦、浮肿及恶病质等。
（6）检查，直肠指诊、直肠镜检查、大便隐血检查。
西医治疗
手术切除、化疗、放疗。
中医辨证治疗☆
脾虚湿热证
治法：清热利湿，理气健脾。
方药：四妙散和白头翁汤加减。
湿热瘀毒证
治法：清热解毒，通腑化瘀，攻积祛湿。
方药：木香分气丸加减。
脾肾寒湿证
治法：祛寒胜湿，健脾温肾。
方药：参苓白术散合吴茱萸汤。
肾阳不固、痰湿凝聚证
治法：益肺补肾，祛湿化痰。
方药：导痰汤加减。
15.泌尿与男性生殖系统疾病
泌尿系结石
西医病因病理
一般认为尿中晶体过多（超饱和状态、草酸盐、尿酸盐、磷酸盐等）或晶体聚合抑制物质（焦磷酸盐、黏多糖、多肽、尿素等）减少，以及成核基质的存在是形成结石的三个主要因素。
结石所在的部位
（1）肾结石 原发，位于肾盏或肾盂，单个或多个，可呈鹿角状（铸状）。
（2）输尿管结石 多来源于肾脏，可滞留于输尿管任何一段，以三个生理狭窄部为多见。
（3）膀胱结石 小儿及老人多为原发，其余多来自上尿路，逐渐增大，可形成尿路中最大的结石。
（4）尿道结石 多来源于膀胱。
结石引起的损害
（1）直接损害 结石较大而表面粗糙，易使黏膜损伤，形成溃疡，黏膜受到结石长期刺激可生成息肉，甚至癌变。
（2）梗阻 结石以上的输尿管、肾积水，被动地代偿性扩张、变性，乃至肾功能损害。
（3）感染 尿路被结石梗阻，尿液滞留，易继发感染，如肾盂肾炎、脓肾、肾周围炎、膀胱炎等。
临床表现与检查
（一）临床表现
1.上尿路结石
包括肾脏结石和输尿管结石。疼痛、血尿、梗阻。
2.下尿路结石
包括膀胱结石和尿道结石。
（1）膀胱结石：排尿突然中断，疼痛，可放射至阴茎头部和远端尿道，改变体位后可缓解症状。
（2）尿道结石：突发性尿线变细、尿流中断，甚至急性尿潴留。
（二）检查
1.实验室检查
2.影像学检查
（1）腹部平片：显示结石大小、个数、外形及透光程度，必要时可摄侧位片或断层片，以助确诊。
（2）静脉尿路造影：确定有无梗阻及结石与尿路的关系。
（3）B型超声波检查：有助于阴性结石的诊断。
（4）放射性核素检查：可显示有无梗阻，梗阻的部位、程度及肾功能受损情况。
（5）逆行性肾盂造影：有助于了解尿路是否通畅、是否有阴性结石存在，同时也有助于肿瘤的鉴别。
（6）CT检查。
西医治疗
（一）一般治疗
1.大量饮水 保持每天尿量在2000mL以上是预防结石形成和增大的最有效方法。
2.调节饮食与尿pH值 含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物；尿酸结石不宜服用动物内脏等高嘌呤食物；对尿酸和胱氨酸结石者可口服枸橼酸钾、重碳酸钠，以碱化尿液；感染性结石者可口服氯化铵酸化尿液，有预防作用。
3.控制感染 结石梗阻时易继发感染，应进行尿液细菌学检查，并选择敏感抗生素抗炎治疗。
结石性肾绞痛疼痛剧烈，应及时处理。
（二）肾绞痛的治疗
（三）体外冲击波碎石
适用于直径≤2.5cm的上尿路结石。
禁忌：远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器、血肌酐≥265μmol／L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等。
（四）手术治疗
中医辨证论治
湿热蕴结证
治法：清热利湿，通淋排石。
方药：八正散加减。
气滞血瘀证
治法：行气活血，通淋排石。
方药：金铃子散合石韦散加减。
肾气不足证
治法：补肾益气，通淋排石。
方药：济生肾气丸加减。
睾丸炎与附睾炎
临床表现
1.急性非特异性睾丸炎 多发于单侧。睾丸肿痛，程度由轻微不适到剧烈疼痛不等，向腹股沟放射，阴囊皮肤发红、肿胀。
2.腮腺炎性睾丸炎 临床表现与非特异性睾丸炎类似，症状较轻。常在腮腺炎后4~7天发病，可由单侧累及双侧。
3.急性附睾炎 突发性阴囊疼痛，坠胀不适，患侧阴囊肿胀，阴囊皮肤发红、发热、疼痛，沿精索放射至腹股沟，甚至放射至腰部，疼痛剧烈。附睾肿大发硬，触痛明显，附睾、睾丸界限不清，形成脓肿时可有波动感，脓溃则有瘘管。
4.慢性附睾炎 阴囊轻度坠胀不适或疼痛，可放射至下腹部及同侧大腿内侧，休息后好转。患侧附睾局限性增厚、肿大，精索及输精管增粗，与睾丸界限清楚。
西医治疗
（一）一般治疗（休息+对症）
（二）药物治疗
（三）外治法
早期可用冰袋敷于阴囊，以防止肿胀；后期用热敷，可加速炎症消退。附睾疼痛严重的患者可用0.5%利多卡因行精索封闭。
中医辨证治疗
湿热下注证
治法：清热利湿，解毒消肿。
方药：龙胆泻肝汤加减。
火毒炽盛证
治法：清火解毒，活血透脓。
方药：仙方活命饮加减。
脓出毒泄证
治法：益气养阴，清热除湿。
方药：滋阴除湿汤加减。
寒湿凝滞证
治法：温经散寒止痛。
方药：暖肝煎加减。
前列腺炎
（一）临床表现
1.急性细菌性前列腺炎
（1）全身症状 起病突然，发热寒战，乏力，虚弱，厌食，恶心呕吐。血液中白细胞计数明显增高。
（2）局部症状 腰骶部、会阴或耻骨上、腹股沟处坠胀、疼痛，排便或久坐后加重，可向腰背、下腹部、大腿放射。
（3）尿路症状 尿频、尿急、尿痛、尿滴沥、排尿不净及尿道脓性分泌物。排尿时尿道灼热感，尿线变细或中断，甚至出现尿潴留。可出现血尿，多为镜下血尿。
（4）直肠症状 直肠胀满 ，里急后重，用力排便时肛门疼痛，尿道口溢出白色黏液。
（5）性功能障碍 性欲减退，阳痿，血精，性交痛。
（6）前列腺触诊 可触及肿大前列腺，触痛明显，整个或部分腺体坚韧，急性期不宜做前列腺按摩。
2.慢性前列腺炎
（1）疼痛：程度较轻，多为胀痛、抽痛，主要在会阴及腹股沟部，可放射至阴茎、睾丸、耻骨上和腰骶部，有时射精后疼痛和不适是突出特征。
（2）尿路症状：轻度尿频、尿急、尿痛，夜尿多，排尿时尿道内有异常感觉，如发痒、灼热、排尿不净。
（3）尿道口滴白：多在尿末或大便时尿道口溢出白色黏液。还可于早起及运动后发生。
（4）性功能障碍：早泄，血精，性欲减退，性交痛，不育。
（5）前列腺触诊：腺体大小多正常或稍大，两侧叶不对称，表面软硬不均，中央沟存在。严重时前列腺压痛阳性，腺体硬度增加或腺体缩小。
（6） 神经衰弱症状头晕耳鸣， 失眠多梦，神疲乏力， 健忘， 精神抑郁， 自信心减弱。
（7） 其他症状虹膜炎、 关节炎、 神经炎等。
急性和慢性前列腺炎对比
（二）检查
1.一般检查
（1）尿三杯试验：将一次排出的尿液分成3份，最初10~15ml尿为第一杯，中间为第二杯，最后10ml为第三杯，前列腺炎患者第一杯有碎屑和脓尿；第二杯较清晰；第三杯混浊，其中细菌和白细胞增多。
（2）前列腺液检查：显微镜下检查，每高倍视野白细胞10个以上或小于10个伴有成堆脓球，卵磷脂小体减少。
（3）前列腺液培养：可以鉴别细菌性和非细菌性前列腺炎。
（4）前列腺液pH值测定：慢性前列腺炎时pH值明显升高。
2.特殊检查
西医治疗
（一）一般治疗
（二）抗生素治疗
急性细菌性前列腺炎首选复方新诺明。该药能在前列腺液中保持较高浓度，抗菌效果显著。
喹诺酮类抗生素治疗慢性前列腺炎效果较好，此类药物抗菌谱广，前列腺内浓度比血清高。
（三）心理治疗
（四）外治法
1.前列腺按摩
（1）急性前列腺炎禁忌采用。
（2）慢性前列腺炎时按摩可改善局部血运，排出腺体内炎性分泌物。
2.熏洗坐浴疗法 对充血性前列腺炎疗效肯定。温水坐浴和药物可促进盆腔的血运，改善局部微循环，促使炎症吸收。
3.药物离子透入疗法 选择高敏、广谱抗生素或中药制剂，经直肠内或耻骨联合上直流电药物导入治疗慢性前列腺炎，疗效满意。
4.其他疗法 如针灸、敷贴疗法、直肠内给药法和物理疗法等。
中医辨证治疗
湿热下注证
治法：清热利湿。
方药：八正散或龙胆泻肝汤加减。
气滞血瘀证
治法：活血化瘀，行气止痛。
方药：前列腺汤加减。
阴虚火旺证
治法：滋阴降火。
方药：知柏地黄汤加减。
肾阳虚衰证
治法：温补肾阳。
方药：济生肾气丸加减。
前列腺增生症
临床表现与检查
（一）临床表现
1.症状
尿频、夜尿次数增多，进行性排尿困难（是前列腺增生最重要的症状），血尿（膀胱颈部出血或并发结石时），尿潴留。
2.体征
直肠指检 可于直肠前壁触及增生的前列腺。正常前列腺表面光滑、柔软、界限清楚，中央可触及纵向浅沟，横径4cm，纵径3cm，前后径2cm，重约20g。
临床按前列腺增生情况分为三度：
Ⅰ度：前列腺大小为正常的1.5～2倍，质地中等，中央沟变浅，重量约为20～25g。
Ⅱ度：前列腺大小为正常的2～3倍，质地中等，中央沟极浅，重量约为25～50g。
Ⅲ度：前列腺大小为正常的3～4倍，质地硬韧，中央沟消失，重量约为50～70g。
（二）检查
1.尿流率检查 可检查下尿路有无梗阻和梗阻的程度。
2.血清前列腺特异抗原（PSA）测定 测定血清PSA，以排除前列腺肿瘤。正常PSA＜4ng/mL，如异常增高，应考虑癌肿。
3.B超检查
4.膀胱镜检查
5.泌尿系X线检查 前列腺造影、静脉尿路造影
6.CT及MRI检查
西医治疗
1.一般治疗 注意气候变化，防止受凉，预防感染，戒烟禁酒，不吃辛辣刺激性食物，保持平和心态，适当多饮水，不憋尿。
2.药物治疗
①激素类药物。
②α受体阻滞剂（缓解尿潴留）
③植物药：中药制剂。
补充：④降胆固醇药。 ⑤5α-受体还原酶抑制剂（保列治）
3.手术治疗 前列腺增生患者出现严重梗阻时应考虑手术治疗。
4.其他疗法 激光疗法，电磁波疗法等。
中医辨证治疗☆
湿热下注证
治法：清热利湿，通闭利尿。
方药：八正散加减。
气滞血瘀证（与前列腺炎不同）
治法：行气活血，通窍利尿。
方药：沉香散加减。
VS前列腺炎：前列腺汤
脾肾气虚证
治法：健脾温肾，益气利尿。
方药：补中益气汤加减。
肾阳衰微证
治法：温补肾阳，行气化水。
方药：济生肾气丸加减。
肾阴亏虚证
治法：滋补肾阴，清利小便。
方药：知柏地黄丸加减。
16.周围血管疾病
血栓闭塞性脉管炎
西医病理
（1）早期多侵犯中小动、静脉，病情进展可波及腘、股、髂动脉和肱动脉，侵犯腹主动脉及内脏血管者罕见。
（2）病变呈节段性分布，两段之间血管比较正常。
（3）可分为急性期和慢性期，在急性期为急性动、静脉炎和其周围炎，并可波及伴随神经。
（4）当血管闭塞时都会有侧支循环建立，如果代偿不足，或侧支血管痉挛，即可引起肢体循环障碍而出现发凉、麻木、疼痛、溃疡和坏疽。
（临床表现
1.症状
（1）疼痛 疼痛是患者最突出的症状，早期患肢伴随发凉、麻木和足底弓疼痛。“间歇性跛行”为重要表现，静息痛为其特征。
（2）发凉 患肢发凉，肢冷
最常见
（3）感觉异常 末端神经缺血而致。患肢（趾、指）发痒、针刺、麻木、灼热、酸胀感等。
2.体征
（1）皮肤颜色改变 病初患肢因缺血皮肤苍白。抬高患肢苍白更明显，进一步紫绀。
（2）游走性血栓性浅静脉炎。表现为浅静脉区皮肤沿静脉走行处可见发硬、红肿的硬结，伴有压痛及灼热感。病变呈迁移性发作，可单处可多处同时发病。
（3）营养障碍 皮肤干燥、皲裂脱屑，趾（指）甲变厚。
（4）动脉搏动减弱或消失。足背动脉及胫后动脉通常触不到或减弱。
（5）雷诺现象 患者早期受情绪刺激或受寒冷呈现指（趾）由苍白、潮红继而紫绀的颜色变化。原因为末稍小动脉痉挛所致。
（6）坏疽和溃疡 大多发生干性坏疽，如继发感染即变为湿性坏疽。分为三级：
Ⅰ级——坏疽、溃疡只限于趾部；
Ⅱ级——坏疽、溃疡延及跖趾（掌指）关节或跖（掌）部；
Ⅲ级——坏疽、溃疡延及全足背（掌背）或侵及跟踝（腕）关节或腿部。
检查
1.多普勒肢体血流超声检查 可显示动脉缺血改变或闭塞样改变。
2.皮肤温度测定 在室温下（15℃-25℃）患者的皮肤温度低于正常体温2℃时，则表示血液供应不足。
3.肢体光电容积描记 可出现缺血样波形。
4.阻抗血流图 反应血管功能状态及血流状况。
5.红外热像仪测定 明确缺血的“冷区”，提示缺血范围。
6.血液流变学检查
7.甲皱微循环测定
8.血液凝固学检测
9.免疫球蛋白检测
10.动脉造影——可以明确动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立的情况。
11.足背动脉血氧饱和度测定
西医治疗
（一）药物治疗
1.扩血管药物：妥拉苏林、罂粟碱、烟酸
2.抗血小板聚集药：阿司匹林、潘生丁
3.改善微循环药物：前列腺素E1、己酮可可碱
4.止痛剂：非甾体类的抗炎止痛药和新型麻醉剂、 止痛剂等
5.抗生素：合并坏疽、溃疡时可适当选用
（二）手术治疗
（1）腰交感神经节切除术。
（2）血管重建。
（3）大网膜移植术。
（4）截肢（趾、指）术。
（5）神经压榨术。
（三）高压氧疗法
中医辨证治疗☆
寒湿证
治法：温阳通脉，祛寒化湿。
方药：阳和汤加减。
血瘀证
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。
热毒证
治法：清热解毒，化瘀止痛。
方药：四妙勇安汤加减。
气血两虚证
治法：补气养血，益气通络。
方药：十全大补丸加减。
肾虚证
治法：肾阳虚者温补肾阳；肾阴虚者滋补肾阴。
方药：肾阳虚者附桂八味丸加减；肾阴虚者六味地黄丸加减。
动脉硬化性闭塞症
机制尚未完全清楚。但是高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖等是其高危因素。
临床表现与检查
（一）临床表现
1.症状 早期的症状主要为肢体发凉、间歇性跛行，可有肢体麻木、沉重无力、酸痛、刺痛及烧灼感，继而出现静息痛。
血栓闭塞性脉管炎：先疼痛
2.体征
（1）皮肤温度下降 根据病变闭塞部位不同，其皮肤温度由大腿股部至足部均可降低。
（2）皮肤颜色变化 初期一般呈苍白，如时间久者可出现潮红、青紫等。
（3）肢体失养 主要表现为肌萎缩、皮肤萎缩变薄、骨质疏松、发脱落、趾甲增厚变形、坏疽或溃疡。
（4）动脉搏动减弱或消失 根据闭塞部位，可扪及胫后动脉、足背动脉及腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。
（二）检查
1.一般检查 判断患者的动脉硬化和高血脂，糖尿病是否有关。
3.血液流变学检查 反映患者血液黏度等数项指标。
2.无创伤性血管检查 超声多普勒肢体血流检查。
西医治疗
（一）非手术治疗
降血脂、扩血管、抗凝祛聚、去纤溶栓；其他，如抗生素应用、体液补充等。
（二）手术疗法
（1）经皮腔内血管成形术。
（2）动脉旁路转流术。
（3）动脉内膜剥脱术。
（4）截肢术。
中医辨证论治
寒凝血脉证
治法：温经散寒，活血化瘀。
方药：阳和汤加减。
血瘀脉络证
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。
热毒蕴结证
治法：清热解毒，利湿通络。
方药：四妙勇安汤加减。
脾肾阳虚证
治法：补肾健脾，益气活血。
方药：八珍汤合左归丸或右归丸加减。
下肢深静脉血栓形成
西医病因
静脉血栓形成的三大因素，即静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
临床表现
1.中央型 发生于髂-股静脉部位的血栓形成。
（1）症状 患肢沉重、胀痛或酸痛，可有股三角区疼痛。
（2）体征 起病急，全下肢肿胀明显，患侧髂窝股三角区有疼痛和压痛；胫前可有压陷痕，患侧浅静脉怒张，可伴发热，肢体皮肤温度可升高。左侧多于右侧。
2.周围型 股-腘静脉以及小腿端深静脉处血栓形成。
（1）症状 大腿或小腿肿痛、沉重、酸胀，发生在小腿深静脉者疼痛明显，不能踏平行走。
（2）体征 股静脉为主的大腿肿胀，但程度不是很重，皮温一般升高不明显，皮肤颜色正常或稍红。局限于小腿深静脉者小腿剧痛，不能行走，行走则疼痛加重，往往呈跛行，腓肠肌压痛明显，Homans征阳性（即仰卧时双下肢伸直，将踝类节过度背屈，会引发腓肠肌紧张性疼痛）。
3.混合型 全下肢深静脉血栓形成。
（1）症状 全下肢沉重、酸胀、疼痛，股三角及腘窝和小腿肌肉疼痛。
（2）体征 下肢肿胀，股三角、腘窝、腓肠肌处压痛明显。如果体温升高和脉率加速不明显、皮肤颜色变化不显著者称股白肿。如果病情严重，肢体肿胀明显，影响了动脉供血时，则足背及胫后动脉搏动减弱或消失，肢体皮肤青紫，皮温升高，称股青肿。后者可发生肢体坏疽。
4.并发症及后遗症
（1）并发症 可引发肺栓塞
（2）后遗症 静脉血栓形成后，可破坏静脉瓣膜，遗留下肢深静脉瓣膜功能不全综合征。本病早期管腔闭塞；而中期可出现部分再通；后期可全部再通，也可再次形成血栓。
检查
1.超声多普勒检查
2.放射性核素检查
3.数字减影血管造影检查
4.凝血系列指标检查
西医治疗
（一）非手术疗法
1.一般处理 卧床，抬高患肢，适当活动，弹力袜等。
2.溶栓疗法 病程不超过72小时，可给予尿激酶（UK）静脉滴注。此外， 还可用链激酶（SK）等溶栓药物。
3.抗凝疗法 治疗本病的一种重要方法，常用药物肝素和华法令（香豆素衍化物类） 。
4.祛聚疗法 常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）等。
5.祛纤疗法 目的在于祛纤、降低血黏度。
（二）手术疗法
主要采取Fogarty导管取栓术。髂-股静脉血栓形成，病程不超过48小时者，或出现股青肿时，应选择手术疗法。
中医辨证论治
湿热蕴阻，气滞血瘀证
治法：理气活血兼清热利湿。
方药：桃红四物汤合萆薢渗湿汤加减。
气虚血瘀，寒湿凝滞证
治法：益气活血，通阳利水。
方药：补阳还五汤合阳和汤加减。
单纯性下肢静脉曲张
临床表现与检查
临床表现
1.症状
（1）患肢浅静脉隆起、扩张、迂曲，状如蚯蚓，严重者可于静脉迂曲处触及“静脉结石”。
（2）患肢沉重感，酸胀感，时有疼痛。尤其当患者行走久时由于血液倒流而致静脉淤积加重，回流受影响而出现诸症状。
2.体征
（1）患肢小腿下段、足踝部或足背部肿胀，并可有压陷痕。
（2）皮肤营养变化：可出现皮肤变薄、色素沉着（多在足靴区），湿疹样皮炎和溃疡形成。
（3）血栓性浅静脉炎：由于血液淤积，血流缓慢，在曲张静脉处形成血栓而出现局部索条状红肿处，并有压痛。
（4）出血：由于外伤或小静脉自发破裂而继发出血。
（5）下肢静脉功能试验：①深静脉通畅试验；②大隐静脉瓣膜功能试验；③交通静脉瓣膜功能试验。
诊断
1.家族史或长期站立、寒冷刺激等病史。
2.肢体有曲张的或呈团块样静脉。
3.足靴区可出现营养不良情况，如色素沉着、溃疡等。
4.大隐静脉瓣膜功能试验，深静脉通畅试验及深浅静脉交通支试验提示大隐静脉或小隐静脉瓣膜功能不全，并可有交通支瓣膜功能不全。
西医治疗
1.一般措施 防止腹内压增加，加穿弹力袜外部加压。
2.手术治疗 大隐静脉高位结扎加剥脱术。
3.硬化剂注射和压迫疗法（辅助治疗）
4.并发症处理
①血栓性浅静脉炎 可给予局部外用肝素钠乳膏或局部热敷治疗，抗生素对感染性静脉炎有效。
②溃疡 形成局部湿敷利凡诺等外用药物，如面积大也可考虑清创后植皮。
③ 曲张静脉破裂出血 抬高患肢和加压包扎后即可止血。
中医辨证治疗
气血瘀滞证
治法：行气活血，祛瘀除滞。
方药：柴胡疏肝散加减。
湿热瘀阻证
治法：清热利湿，活血祛瘀。
方药：萆薢渗湿汤合大黄虫丸加减。
17.皮肤及性传播疾病
带状疱疹
临床表现
季节：本病好发于春秋季节；
年龄：多见于青壮年人，小儿少见；
症状：发病前患部感觉过敏，灼热刺痛，伴全身不适等前驱症状，2～5天后局部出现皮损。
皮损：先为在一定神经分布区域发生不规则红斑，继而出现簇集性丘疱疹，水疱内容物透明澄清，或呈黄色、浅黄色半透明，数日后疱液混浊或呈出血性、疱壁较厚不易破溃，约5～10天疱疹干瘪结痂而自愈。
分布：皮疹多沿某一周围神经分布，排列呈带状，发于身体一侧，不超过正中线，神经痛为本病的特征之一。
分型
不完全型或顿挫型带状疱疹：局部仅出现潮红、淡红斑或丘疹，无典型水疱者。
大疱型带状疱疹：皮损为大疱，直径超过1cm者。
出血性带状疱疹：疱内容物为血性者。
坏疽性带状疱疹：老年或营养不良者水疱基底部组织坏死，结黑褐色痂皮，愈后遗留瘢痕。
泛发性带状疱疹：局部发疹后数日内全身发生类似于水痘样皮疹，常伴高热，可并发肺、脑等脏器损害者。
眼带状疱疹：若病毒侵犯三叉神经眼支，疼痛剧烈，可累及眼角膜，形成角膜溃疡，愈后形成瘢痕而失明，严重者发生全眼球炎、脑炎，甚至死亡。
Ramsay-Hunt综合征：病毒侵犯面神经及听神经，当膝状神经节受累，影响面神经的运动和感觉纤维，可产生面瘫及轻重不等的耳鸣、耳痛及外耳道疱疹。
内脏带状疱疹：病毒侵犯脊神经后根神经节引起交感和副交感神经受累使其支配的内脏区域发疹，引起胃肠炎及泌尿系症状等。
诊断
春秋季节常见，以皮疹为簇集性、呈带状排列、单侧分布及神经痛为特点。病程2～3周，愈后极少复发。
鉴别诊断
1.单纯疱疹 好发于皮肤黏膜交界处，不沿神经呈带状分布。自觉症状轻，水疱较小易破。多见于发热性疾病患者，有复发倾向。
2.接触性皮炎 有明显的接触史，皮损与神经分布无关，自觉烧灼、剧痒感，无神经痛。
西医治疗
1.全身治疗
（1）抗病毒药物：阿昔洛韦。
（2）止痛药物：芬必得，卡马西平
（3）维生素药物：维生素B。
（4）免疫调节剂：干扰素。
（5）皮质类固醇激素：泼尼松。
2.局部治疗
（1）2%龙胆紫溶液，或阿昔洛韦软膏、3%～5%无环鸟苷霜、3%阿糖胞苷霜等外涂。眼带状疱疹可用0.5%阿昔洛韦溶液、0.5%～1%疱疹净溶液点眼，3%无环鸟苷软膏涂眼。
（2）有感染者可用0.5%雷佛奴尔溶液、0.1%新霉素溶液湿敷。
（3）神经痛明显者可用1%达可罗宁紫草地榆油膏、5%苯唑卡因代马妥油膏或泥膏外涂。
中医辨证治疗
脾虚湿蕴证
治法：健脾利湿，清热解毒。
方药：除湿胃苓汤加减。
肝经郁热证
治法：清泻肝火，解毒止痛。
方药：龙胆泻肝汤加减。
癣
（一）头癣
临床表现及诊断☆
黄癣 好发于儿童，毛发根部红色丘疹或脓疱，干后形成碟形黄癣痂，有特殊的鼠尿臭味。病发失去光泽，易于脱落，不折断，易形成萎缩性瘢痕，遗留永久性脱发，培养为许兰毛癣菌。
诊断：直接镜检为发内菌丝孢子，
滤过紫外线检查显示暗绿色荧光，培养为许兰毛癣菌。
白癣 好发于头顶中间，开始时为大小不一的灰白色鳞屑性斑片，圆形或椭圆形，时有瘙痒。患部头发一般距头皮2～4mm处发折断，根部有一白色菌鞘围绕，断发易拔除。病程缠绵，迁延数年不愈，大多青春期自愈，新发再生，不留瘢痕。学龄前儿童
诊断：镜检发外密集小孢子
滤过紫外线检查显示亮绿色荧光，培养为犬小孢子菌或铁锈色小孢子菌或羊毛状小孢子菌。
黑点癣 初起散在性、局限性点状红斑，发展为大小不等的圆形或不规则的灰白色鳞屑斑，边界清楚。病发长出头皮后即折断，远望形如黑点，自觉瘙痒。本病进展缓慢，病久因毛囊被破坏而形成瘢痕。学龄儿童
诊断：镜检可见发内链状排列稍大的小孢子，培养为堇色菌和断发毛癣菌。
气滞血瘀证
治法：理气活血，通络止痛。
方药：柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。
西医治疗
1.抗菌疗法 常用药物有灰黄霉素（首选）和酮康唑。
2.局部治疗 常用药物有2.5%～5%碘酊、10%硫黄软膏、复方苯甲酸软膏、硝酸咪康唑霜剂及洗剂等。
中医辨证论治——头癣
虫毒湿聚证
治法：祛风除湿，杀虫止痒。
方药：苦参汤加减。
（二）手足癣
1.足癣
①水疱型 多发生在趾间、足跖及其侧缘。皮损为聚集或散在的深在性皮下水疱，壁厚发亮，感觉瘙痒。数天后干燥脱屑或融合成多房性水疱，撕去疱壁可露出蜂窝状基底及鲜红色糜烂面。
②浸溃糜烂型 发生于趾缝间，尤以4、5趾间多见。表现为趾间潮湿，皮肤浸渍发白，如将白皮剥去，基底呈鲜红色，可有少量淋巴液，瘙痒剧烈。此型易继发感染，并发急性淋巴管炎、淋巴结炎及丹毒。
③鳞屑角化型 以足跟、足跖及其侧缘多见。角质层增厚、粗糙、脱屑、干燥。冬季易发生皲裂，疼痛明显。本型多见于病程长、年龄大的患者。
2.手癣
皮损初起为掌心或指缝水疱或掌部皮肤角化脱屑、水疱。水庖破后干涸，叠起白屑，中心向愈，四周继发水疱，并可延及手背、腕部。自觉瘙痒，反复发作手掌皮肤肥厚、皲裂疼痛。损害若侵及指甲，可使甲板增厚或萎缩翘起，色灰白而成甲癖（灰指甲）。
手足癣的西医局部治疗：
①水疱型——选用1%~3%益康哇、克霉唑、联苯苄唑霜及复方苯甲酸搽剂、复方雷锁辛搽剂等外用。
②浸渍糜烂型：选用高锰酸钾溶液（1：6000-1：4000）热浸或醋酸铅液（1：2000）湿敷。外用比较温和的制剂。
③鳞屑角化型：先用角质剥脱剂，如10%水杨酸软膏、30%~40%尿素软膏，待角化减轻后，用咪唑类抗真菌药物。
中医辨证治疗——手足癣
湿热蕴结证
治法：清热利湿，解毒消肿。
方药：萆薢化毒汤合五神汤加减。
血虚风燥证
治法：养血祛风。方药：当归饮子加减。
（三）.体癣
好发于夏季。皮疹好发于颜面及颈部。损害为圆形或钱币形红斑，数目不定，病灶中央常自愈，周边稍隆起，呈活动性，有炎性丘疹、小疱、痂皮、鳞屑等。可形成环形，有时亦可互相融合成多环形或损害中央发生新皮疹而形成同心环状。自觉瘙痒，可反复发作。
股癣多发生在男性成年人，体癣相似，两侧对称发生，病人自觉剧痒。患处由于搔抓或磨擦，潮湿糜烂，呈湿疹样改变，慢阶段皮损可以出现苔藓化。
体癣的西医治疗
1.全身治疗 全身泛发性癣可选用伊曲康唑、特比萘芬、酮康唑、氟康唑等抗真菌药内服。
2.局部治疗 酌情外搽复方苯甲酸搽剂或软膏、复方雷锁辛搽剂、3%咪康唑霜、1%-2%克霉唑霜、酮唑霜、联苯苄唑霜、特比萘芬软膏等。
中医辨证治疗——体癣
治法：清热利湿，祛风止痒。
方药：龙胆泻肝汤加减。
湿疹
临床表现及诊断
急性湿疹 起病较快。皮损多为密集粟粒大小的丘疹、丘疱疹，抓破后流滋、糜烂及结痂。皮损呈多形性，对称分布，以头、面、四肢远端、阴囊等处多见，可泛发全身。自觉灼热、剧烈瘙痒。可发展成亚急性或慢性湿疹。
亚急性湿疹 常由急性湿疹病程迁延所致。皮损渗出较少，以丘疹、丘疱疹、结痂、鳞屑为主。有轻度糜烂，颜色较暗红。自觉瘙痒剧烈。
慢性湿疹 常由急性湿疹或亚急性湿疹长期不愈转化而来。皮损多局限于某一部位，境界清楚，有明显的肥厚浸润，表面粗糙，或呈苔藓样变，颜色褐红或褐色，常伴有丘疱疹、痂皮、抓痕。常反复发作，时轻时重，有阵发性瘙痒。
西医治疗
全身治疗
（1）抗组胺类药物：西替利嗪，开瑞坦。
（2）镇静剂：多塞平。
（3）非特异性脱敏疗法。
（4）普鲁卡因静脉注射。
（5）皮质类固醇激素。
（6）抗生素应用。
局部治疗
（1）急性湿疹 急性红肿，有大量浆液或脓液、或多或少痂皮的糜烂面和溃破面，宜用药湿敷；急性红肿，有丘疹、水疱，甚至脓疱疹，但无糜烂面或溢液，则采用干燥疗法。
（2）亚急性湿疹 炎症不显著或稍有溢液，宜用糊剂。
（3）慢性湿疹 以止痒、抑制表皮细胞增生、促进真皮炎症浸润吸收为原则，用软膏剂。
中医辨证论治
湿热浸淫证（急性湿疹）
治法：清热利湿。
方药：萆薢渗湿汤合三妙丸加减。
脾虚湿蕴证（亚急性湿疹）
治法：健脾利湿。
方药：除湿胃苓汤加减。
血虚风燥证（慢性湿疹）
治法：养血润肤，祛风止痒。
方药：当归饮子加减。
荨麻疹
临床表现及诊断
突然发作，皮损为大小不等、形状不一的风团及水肿性斑块。皮疹时隐时现，发无定处，剧烈瘙痒，消退后不留痕迹。部分病人可有腹痛、腹泻、发热、关节痛等症状。严重者可有呼吸困难，甚至窒息。结合各项检查有助于病因诊断。
西医治疗
1.全身治疗
抗组胺类药物；肾上腺皮质激素；拟交感神经药；维生素类。
2.局部治疗
外搽止痒洗剂，如荷酚液、1%麝香草酚、2%碳酸等。
中医辨证治疗
风寒束表证
治法：疏风散寒，调和营卫。
方药：麻黄桂枝各半汤加减。
风热犯表证
治法：疏风清热止痒。
方药：消风散加减。
胃肠湿热证
治法：疏风解表，通腑泄热。
方药：防风通圣散加减。
血虚风燥证
治法：养血祛风，润燥止痒。
方药：当归饮子加减。
皮肤瘙痒症
临床表现
全身性瘙痒症
最初瘙痒仅局限于一处，进而逐渐扩展至身体之大部或全身。瘙痒常为阵发性，尤以夜间为重。
局限性瘙痒症
1.肛门瘙痒症
2.阴囊瘙痒症
3.女阴瘙痒症
诊断
全身性或局限性皮肤瘙痒，仅有继发改变而无原发性皮肤损害。诊断皮肤瘙痒症时，应详问病史，进行必要的全面检查，尽可能寻找病因及原发病。
西医治疗
1.全身治疗
（1）抗组胺类药
（2）普鲁卡因静脉封闭、钙剂或硫代硫酸钠静脉注射、组织胺蛋白皮下注射对全身性瘙痒可能有效。
（3）老年患者可用性激素治疗。
2.局部治疗 选用含止痒剂的炉甘石洗剂、达克罗宁洗剂或乳剂、薄荷脑软膏、皮质类固醇激素软膏或霜剂等进行治疗。
3.物理疗法 可选用紫外线照射、皮下输氧、淀粉浴、糠浴或矿泉浴等。
中医辨证治疗
风热血热证
治法：疏风清热，凉血止痒。
方药：消风散合四物汤加减。
湿热蕴结证
治法：清热利湿止痒。
方药：龙胆泻肝汤加减。
血虚肝旺证
治法：养血润燥，祛风止痒。
方药：当归饮子加减。
银屑病
临床表现及诊断
寻常型银屑病：层层银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血等易诊断。
皮损初起一般为粟粒至绿豆大炎性红色丘疹，以后可逐渐扩大或融合成为棕红色斑块，边界清楚，表面覆盖多层干燥银白色鳞屑，刮除鳞屑则露出发亮的半透明薄膜，为薄膜现象。再刮除薄膜，此处的毛细血管被刮破，出现多个筛状出血点，为点状出血点。
脓疱型银屑病：主要是在寻常型银屑病基础上出现多数小脓疱，且反复发生。
关节病型银屑病：与寻常型银屑病或脓疱型银屑病同时发生，大、小关节可以同时发病，特别是指关节易发病。关节症状的轻重随皮损的轻重而变化。
红皮病型银屑病：皮肤弥漫性发红、干燥，覆以薄鳞屑，有正常皮岛，有银屑病史，易诊断。
西医治疗
全身治疗
局部治疗
煤焦油制剂、5%-10%硫磺、5%水杨酸、皮质类固醇霜剂、维甲酸软膏等。
物理疗法
紫外线照射，光化学疗法（PUMA），沐浴疗法等
中医辨证论治——以疏风清热、养血润燥为治则。
风热血燥证
治法：清热凉血，祛风润燥。
方药：凉血地黄汤加减。
血虚风燥证
治法：养血和血，祛风润燥。
方药：当归饮子加减。
瘀滞肌肤证
治法：活血化瘀，祛风润燥。
方药：桃红四物汤加减。
湿热蕴阻证
治法：清热利湿，和营通络。
方药：萆薢渗湿汤加减。
火毒炽盛证
治法：凉血清热解毒。
方药：清营汤加减。
白癜风
临床表现
皮损：局部色素脱失斑，呈乳白色斑点或斑片，境界清楚，边缘褐色，皮损区内毛发可变白，但无皮肤萎缩、硬化及脱屑等变化。患处经日光曝晒后，特别是浅色肤种病人易产生潮红、疼痛，甚至起水疱。
进行期：皮损可逐渐扩大，境界欠清，有时机械性的刺激如压力、摩擦或过紧的腰带亦可促使白斑出现（同形反应）。
稳定期：皮损停止发展，边缘色素增加，或中央出现岛状褐色斑点。
部位：皮损可发于任何部位，但多见于面、颈、手背、躯干、外生殖器等部位。
诊断：
根据脱色斑为后天性，呈乳白色，周边有色素沉着带，无自觉症状，可诊断本病。
西医治疗
（1）补骨脂素及其衍生物。
（2）皮质类固醇激素。
（3）自体表皮移植。
中医辨证论治
气血不和证
治法：调和气血，消风通络。
方药：柴胡疏肝散加减。
肝肾不足证
治法：滋补肝肾，养血祛风。
方药：六味地黄汤加减。
淋病
临床表现
有不洁性交或间接接触传染史。潜伏期一般为2～10天，平均3～5天。临床分类如下：
男性淋病
1.急性淋病 尿道口红肿发痒、刺痛，尿道口溢脓，开始为浆液性分泌物，以后逐渐出现黄色黏稠的脓性分泌物。
2.慢性淋病 表现为尿痛轻微，常可见终末血尿。尿道外口不见排脓，挤压阴茎根部或用手指压迫会阴部，尿道外口仅见少量稀薄浆液性分泌物。
女性淋病
1.急性淋病 主要类型有：
淋菌性宫颈炎、淋菌性尿道炎、淋菌性前庭大腺炎。
2.慢性淋病 常见下列情况：
（1）幼女淋菌性外阴阴道炎。
（2）女性淋病若炎症波及盆腔等处，则易并发盆腔炎、输卵管炎、子宫内膜炎等。
（3）播散性淋病。
（4）其他部位的淋病。
诊断
1.感染史 有与淋病患者性交或不洁性交或共同生活史，慢性期患者曾有淋病病史。
2.典型症状 主要表现为尿道炎、阴道炎等，出现急性、慢性尿道炎症及局部红、肿、热、痛，有分泌物或呈脓性。
3.实验室检查 以尿道、阴道等处分泌物涂片或培养，淋球菌呈阳性，血清学检查可作诊断参考。
西医治疗
（1）青霉素类。
（2）壮观霉素（淋必治）。
（3）喹诺酮类。
中医辩证论治
湿热毒蕴证（急性淋病）
治法：清热利湿，解毒化浊。
方药：龙胆泻肝汤加减，热毒入络者合清营汤加减。
阴虚毒恋证（慢性淋病）
治法：滋阴降火，利湿祛浊。
方药：知柏地黄丸酌加土茯苓、萆薢等。
梅毒
临床表现
1.一期梅毒 主要表现为疳疮（硬下疳）：发生于不洁性交之后约2～4周，常发生在外生殖器部位，少数发生在唇、咽、宫颈等处，男性多发生在阴茎的包皮、冠状沟、系带或龟头上。
2.二期梅毒 主要表现为杨梅疮（梅毒疹、扁平湿疣）
一般发生在感染后7～10周或硬下疳出现后6～8周。早期症状有流感样综合征，表现为头痛、恶寒、低热、食欲差、乏力、肌肉及骨关节疼痛，全身淋巴结肿大，继而出现皮肤黏膜损害、骨损害、眼梅毒、神经梅毒等。
3.三期梅毒 亦称晚期梅毒 此期特点为病程长，易复发。常侵犯多个脏器。
4.潜伏梅毒（隐性梅毒） 梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，血清反应阳性，称为潜伏梅毒。
5.胎传梅毒 是母体内的梅毒螺旋体由血液通过胎盘传到胎儿血液中，导致胎儿感染的梅毒。
诊断
1.病史
（1）多有冶游史或不洁性交史，或有与梅毒病人密切接触史，或有与梅毒病人共用物品史。
（2）或曾有性病史，或有硬下疳、二期或三期梅毒表现的病史。
2.症状体征 皮肤、黏膜、阴部、肛门、口腔等处有梅毒性表现，感染期较长者有内脏受损的症状、体征。
3.实验室检查 梅毒螺旋体检查和梅毒血清试验阳性。
西医治疗
抗生素治疗首选青霉素。
中医辨证论治
肝经湿热证
治法：清热利湿，解毒驱梅。
方药：龙胆泻肝汤加减。
血热蕴毒证
治法：凉血解毒，泄热散瘀。
方药：清营汤合桃红四物汤加减。
毒结筋骨证
治法：活血解毒，通络止痛。
方药：五虎汤加减。
肝肾亏损证
治法：滋补肝肾，填髓息风。
方药：地黄饮子加减。
心肾亏虚证
治法：养心补肾，祛瘀通阳。
方药：苓桂术甘汤加减。
尖锐湿疣
临床表现与诊断
潜伏期1～12个月，平均3个月。
基本损害为淡红色或暗红褐色、柔软的表皮赘生物。
1.性接触史 患者多有不洁性接触史或夫妇同病。
2.好发部位 男性好发于阴茎龟头、冠状沟、系带；同性恋者发生于肛门、直肠；女性好发于外阴、阴蒂、宫颈、阴道和肛门。
3.皮损特点 初起为淡红色丘疹，逐渐增大，融合成乳头状、菜花状或鸡冠状增生突起，表面湿润，根部有蒂，易出血。
4.醋酸白试验 用3%～5%的醋酸液涂擦或湿敷3～10分钟，阳性者局部变白，病灶稍隆起，在放大镜下观察更明显。
西医治疗
（1）口服或注射可选用无环鸟苷、病毒唑、聚肌胞、干扰素等抗病毒药物和免疫增强剂。
（2）外涂可根据病情选用足叶草脂素（疣脱欣）、1%～5%5-氟尿嘧啶、30%～50%三氯醋酸或3%～5%酞丁胺等涂敷于疣体表面。
（3）使用激光、冷冻、电灼疗法时注意不要过度治疗，避免损害正常皮肤黏膜和导致瘢痕形成，预防感染。
（4）疣体较大者可手术切除。
中医辨证治疗
湿毒下注证
治法：利湿化浊，清热解毒。
方药：萆薢化毒汤加减。
湿热毒蕴证
治法：清热解毒，化浊利湿。
方药：黄连解毒汤加减。