乳腺疾病医学考研西医综合

表现：急性化脓性感染表现，早期可脓毒血症，脓肿；诊断：压痛最明显的炎症区or超声引导穿刺脓液+培养+药敏；临表+WBC。

乳房疾病

• 检查
  • 痛(只两个)
    • 乳腺囊性增生病、乳腺炎
  • 乳头溢液
    • 鲜红血性
      • 乳腺囊性增生病、乳管内乳头状瘤(主)、乳腺癌
    • 棕 褐 色
      • 乳腺囊性增生病、乳管内乳头状瘤
    • 黄 绿 色
      • 乳腺囊性增生病、乳管内乳头状瘤、乳腺癌
    • 浆液无色
      • 乳腺囊性增生病、正常月经期、早期妊娠
  • 乳头内陷：各种乳腺癌/浆细胞性乳腺炎/慢性乳腺炎/结核
  • 橘皮样变：各种乳腺癌/浆细胞性乳腺炎
  • X线钼靶：最有效/普查
    • 痛：炎症/乳腺病/结核。其他都不痛
  • 超声：囊性病变/血供情况
• 急性乳腺炎
  • 病因：初产妇/产后3~4周/金葡菌；
  • 表现：急性化脓性感染表现，早期可脓毒血症，脓肿
  • 诊断：压痛最明显的炎症区or超声引导穿刺脓液+培养+药敏；临表+WBC↑↑
  • 治疗：①抗生素 ②脓肿切开引流(放射状/乳晕弧形/乳房下弧形/最低部位对口引流) 乳汁：①健侧不停止哺乳/患侧应停止并吸尽乳汁 ②溴隐亭/雌激素→抑制乳汁分泌
• 乳腺囊性增生病 (乳腺病)
  • 病因：中年妇女(25-40岁)→雌/孕h激素比例失调；性激素受体质和量异常；少癌变
  • 表现：单/双侧乳房肿块，可有周期性/可触痛/可溢液,分界不清
  • 诊断：与乳腺癌鉴别，每3~6个月复查
  • 治疗：对症治疗+定期复查，中药/他莫替芬/三苯氧胺/手术+病理/随访
• 乳房纤维腺瘤
  • 考点：良性之首；青年女性(15~30岁)；常单发(外上象限)；橡皮球或乒乓球样弹性感；手术切除+病理
• 乳管内乳头状瘤
  • 考点：良性之次；经产妇/壶腹部/最易出血；无自觉症状；易癌变(6~8%)；手术+病理；
    • 壶腹部/肿瘤小→无乳头内陷
• 乳房肉瘤
  • 考点：>50岁/叶状常见/边界明显,活动好/淋巴和远处转移少,但可血运转移
• 乳腺癌
  • 发病：女恶之首；45~50岁；雌激素/基因/环境相关； 危险因素：初潮早/绝经晚/初孕晚/不孕; 营养过剩/肥胖/脂肪饮食；
  • 分型
    • 非浸润性癌
      • 早期、预后好
      • 导管原位癌
        • 高级别：较大的多形性细胞；粉刺癌
        • 中级别：表现多样，介于之间
        • 低级别：较小单形性细胞
      • 小叶原位癌：扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的肿瘤细胞
      • 乳头湿疹样癌不伴浸润性癌者
    • 浸润性非特殊癌(80%)
      • 分化低，预后差
      • 浸润性导管癌(70%)
        • 最常见的乳腺癌
        • 镜下：巢状、团索状；间质有致密纤维组织增生，癌细胞在纤维间质内浸润生长
        • 肉眼：砂粒感；乳头下陷/橘皮样外观/溃疡
      • 浸润性小叶癌
        • 镜下：单行串珠状/细条索状/环形排列
        • 肉眼：橡皮样；20%累及双侧呈弥漫多灶分布不易发现
      • 硬癌/髓样癌(无淋C)/单纯癌/黏液腺癌
        • 单sui阴险
    • 浸润性特殊癌
      • 分化高，预后好
      • 乳头状癌/小管癌(高分化腺癌)/髓样癌(伴大量淋巴C浸润)/其他/乳头湿疹样癌伴浸润性癌者
  • 分子分型：ER/PR/HER2/Ki-67
  • 转移：局部/淋巴(初见腋窝)/血运(全身性疾病,早期即血运转移→骨(椎旁静脉→椎体)/肺/肝)
  • 淋巴转移途径
    • 75%
      • 外→腋窝→锁骨下→锁骨上
    • 25%
      • 内→胸骨旁→锁骨上
    • <1%
      • 其他
  • 表现
    • 无痛/单发/乳头内陷(乳管)；酒窝(Cooper韧带)；橘皮(皮下淋巴管)；白色水肿/青紫水肿；盔甲样癌；
    • *炎性乳癌：无痛；预后最差；放化疗，不手术；
    • *乳头湿疹样癌(Paget)：恶性度低/预后好/瘙痒烧灼/粗糙糜烂溃疡/痂皮；
  • 鉴别诊断
    • 浆细胞性乳腺炎(无菌性炎症；橘皮样改变；乳头内陷)
    • 乳腺硬化性腺病：增生性纤维囊性变的少见类型，一般无囊肿形成；肉眼界限不清；镜下轮廓尚存； 纤维增生压迫腺泡呈细胞条索，腺泡外层肌上皮明显可见；增生活跃(核分裂像)
  • 分期：T1(≤2) N1(有) M0 无 Ⅰ期 100 0期原位癌(非浸润性癌+未查到肿块的乳头湿疹样癌) T2(≤5) N2(融合/粘连) M1 有 Ⅱ期 210/300 T3(＞5) N3(同侧转移) Ⅲ期 M0 Ⅳ期 M1
  • 治疗
    • 手术
      • 保乳切除术：Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌，术后必须辅以放疗
      • 改良根治术：Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌，常用，保留胸大肌/胸小肌
      • 根治术/扩大根治术：很少用，乳房+胸大/小肌+腋窝ⅠⅡⅢ组淋巴结
      • 全乳房切除术：原位癌/微小癌/年老体弱不耐受根治术者
      • 腋窝淋巴结阴性者→前哨淋巴结活检/不清扫；阳性→腋淋巴结清扫
    • 化疗：很有效；浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者/ER/PR阴性/HER-2过度表达者 EC(表柔比星/环磷酰胺)、TC(多西他赛或紫杉醇/C)、CMF(C/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶)
    • 内分泌治疗(优先)：ER/PR含量高;HER2阴性者； 未绝经→他莫替芬(三苯氧胺)；绝经后→芳香化酶抑制剂(*曲唑、依西美坦)
      • TNBC 三阴性乳腺癌(ER/PR/HER-2均阴性),称作基底样型乳腺癌：分化差/转移早/预后不良
    • 放射治疗
    • 靶向治疗：曲妥珠单抗(赫赛汀)→HER-2过度表达者