胸痛常见诊疗思维及处理方式举例

夜班时出现一个急性胸痛的病人，故将当时的诊疗过程总结如下（简写），并把临床胸痛常见原因及诊疗方式进行整理，病附有相关笔记，参考《协和住院医师临床手册》《心血管内科临床医师速成手册》，希望对各位医学实习生有用。

胸痛

• 基础知识
  • 一、发生机制
    • 各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。
    • 胸部的感觉神经纤维有：
      • ①肋间神经感觉纤维。
      • ②支配心脏和主动脉的交感神经纤维。
      • ③支配气管、支气管和食管的迷走神经纤维。
      • ④膈神经的感觉纤维。
    • 放射痛
      • 另外胸部内脏疾病可引起胸部以外的部位疼痛，非胸部内脏疾病也可引起胸痛，这是因为某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质后，除可产生局部疼痛外，还可出现相应体表的疼痛感觉，称为放射痛或牵涉痛。
      • 如心绞痛时，除出现胸骨后或心前区疼痛外，还可放射至左肩、左臂内侧等处
      • 脏及胆道疾病也可引起胸痛
  • 二、病因及临床表现
    • （一）胸壁病变
      • 疼痛固定于病变部位，常有明显压痛，胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等），可刺激病变部位使胸痛加重。
      • 急性皮炎及皮下蜂窝组织炎
        • 局部有红、肿、热、痛及压痛。
      • 带状疱疹
        • 由病毒感染引起，现剧烈的胸痛，呈持续刀割样或烧灼性疼痛，最常见为肋间带状疱疹，此外腹背部、四肢及颜面均可罹患，小水疱簇集成群，可分批出现，甚少融合，常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布，不超过中线或仅累及对侧皮肤小部分。
      • 肋间神经炎
        • 病毒感染、毒素、机械损伤等原因都可引起
        • 性质为刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛。
      • 肋间神经肿瘤
        • 常较剧烈且呈持续性，局部检查可发现肿瘤存在。
      • 肌炎及皮肌炎
        • 均可引起胸肌疼痛，常于运动或咳嗽时加剧。
      • 流行性胸痛
        • 是由于病毒感染引起，常呈流行性发病。
        • 病人多以高热起病，数小时后突然发生的胸、腹部肌痛是本病最突出的症状。
      • 肋骨骨折
        • 因损伤骨膜而引起局部疼痛。在胸廓运动时，由于骨折断端互相摩擦，可使疼痛加剧。
      • 非化脓性肋软骨炎
        • 特征为胸骨旁肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第一、二肋软骨，常为一侧性。
      • 多发性骨髓瘤
        • 常侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊椎等多处骨骼，而引起疼痛，并可引起病理性骨折。
      • 急性白血病
        • 胸骨多有压痛，是由于病理性白细胞浸润骨骼所致。
      • 颈椎病
        • 有时可引起心前区疼痛，与心绞痛类似，称颈心综合征。
        • 疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致。心电图可无缺血改变，颈椎线摄片有助于诊断。
    • （二）心血管系统疾病
      • 胸痛部位多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向其他部位放射。
      • 心绞痛
        • 是由于冠状动脉供血不足，心肌发生暂时性缺血缺氧，使心肌内代谢产物积聚过多或产生不正常的代谢产物，刺激心脏内的感觉神经纤维，引起胸痛。
        • 部位以胸骨后最常见，也可见于心前区，少数在剑突下，疼痛的程度不一，可由轻度的压迫至憋痛感，严重时呈压榨性疼痛，有时伴濒死感或恐惧感，致使病人立即停止活动。疼痛常放射至左肩、左臂内侧，或背部、颈部、咽部、下颌部、舌、鼻、耳垂、乳突等部位。
        • 多数病人疼痛约持续 1-5min，（1-30min）之内），经休息、除去 的病人在 诱因或舌下 含服硝酸甘油片后常迅速缓解。
        • 最常见的诱因为体力活动、情绪激动、饱餐后以及寒冷刺激， 少数为心动过速、吸烟、低血糖状态等。
        • 部分病人胸痛可于休息或 睡眠时发作，这可能与冠状动脉痉挛以及睡眠时静脉回流较多，使 心脏负担加重有关，持续时间较长，易发展为心肌梗死。
        • 引起心绞 痛的原因最常见的
          • 冠状动脉粥样硬化、主动脉瓣狭 窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠 状动脉炎、原发性肥厚型心肌病等引起。
      • 急性心肌梗死
        • 由于冠状动脉
          • 血供急剧减少或中断，使相应部位的心肌严重而持久地缺血缺氧，
            • 导致心肌缺血性坏死所致。
        • 病因绝大多数为冠状动脉粥样硬化， 此外严重冠状动脉痉挛、梅毒性主动脉炎、冠状动脉炎、主动脉夹 层动脉瘤等也可引起。
        • 发病年龄、疼痛部位及放射部位等与心绞 痛类似，但程度严重，持续时间长，表现为持久而剧烈的胸痛，疼痛 性质多为压榨性痛、闷痛、绞痛、刀割样 以 痛等，持续时间多在 上，甚至十几小时至数天，伴烦躁、出冷汗、濒死感。
        • 疼痛发作多无 明显诱因，且对硝酸甘油无效。可发生心律失常、休克或心力衰 竭，病情严重。
        • 但急性心肌梗死病人也可无胸痛，称无痛性心肌梗 死
      • 心肌炎
      • 急性心包炎
      • 心瓣膜病变
        • ①二尖瓣病变：二尖瓣狭窄或关闭不全可引 起心脏扩大，心肌需氧量增加，从而导致胸痛。
          • 发作一般与情绪激 动、体力活动及饱餐等因素无关。二尖瓣狭窄所致疼痛性质以钝 痛较为常见，类似心绞痛发作者少见。
        • ②主动脉瓣病变：主动脉瓣 狭窄或关闭不全也可引起心脏扩大，心肌需氧量增加以及舒张期 冠状动脉灌注减少，均可导致胸痛。
          • 主动脉瓣狭窄时胸痛发作与 典型心绞痛类似，用硝酸甘油易引起晕厥。主动脉瓣关闭不全时 常于睡眠中发生胸痛，持续时间较长，硝酸甘油效果差。
      • 主动脉瘤
        • 主动脉窦瘤破裂
      • 夹层动脉瘤
        • 发病往往急骤
          • 在心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧灼痛或撕裂痛，放射范围广泛，可放射
            • 至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，常伴有呼吸困难等其他症
        • 病人往往有高血压病史。
      • 肺梗死
        • 突然发生胸骨后疼痛、呼吸困难、发绀及休克 等症状。如累及胸膜，胸痛常于吸气时加重。
      • 肺动脉高压症
        • 右室肥大，心肌需氧量增加，均可引起胸痛。
      • 心脏神经官能症
        • 于中青年女性，胸痛主要为短暂的（几秒钟）刺痛或较久的（几小时）隐痛，部位多在乳房下或常变动，多出现于疲劳过后，而不在当时；
        • 轻度体力活动反感舒适，有时可耐受较重劳动而无胸痛，舌下含化硝酸甘油无效或10多分钟才“见效”。常自觉气闷或呼吸不畅，喜作叹息性呼吸，伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱症状。
    • （三）呼吸系统疾病
      • 常因咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁局 部无压痛，多伴有咳嗽等症状。
      • 胸膜炎
        • 由于胸膜腔内纤维蛋白渗出，脏、壁两层胸膜摩擦，可导致胸痛，于咳嗽或深呼吸时加剧。
      • 胸膜肿瘤
        • 胸膜的原发或继发性肿瘤所引起的胸痛是持续的钝痛，沉闷而难受。
      • 自发性气胸
        • 常突然以一侧剧烈胸痛而起病，伴有呼吸困难。起病前病人常有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因。
      • 急性气管
        • 支气管炎 可引起剧烈咳嗽，导致胸骨后隐痛或紧迫感。慢性支气管炎引起胸痛者少见。
      • 肺部疾病
        • 当累及胸膜或胸壁后均可引起胸痛。如肺炎、肺结核、肺癌等
    • （四）纵隔疾病
      • 纵隔炎及纵隔脓肿
        • 感染引起，病因以化脓性、结核性多见，可出现发热、胸骨后疼痛等症状，呈持续性钝痛或钻痛，常因吞咽及深呼吸而加剧。
      • 纵隔肿瘤
        • 不论良性或恶性纵隔肿瘤都可引起压迫症状，如压迫神经、胸椎或肋骨，可出现持续性胸痛，且常伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等症状。
      • 食管疾病
        • 返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等均可引起胸骨后或剑突下疼痛，可呈烧灼性疼痛或剧烈刺痛，向后背、胸部、肩部、颈部等处放射，酷似心绞痛。
    • （五）腹部脏器疾病
      • 肝脏疾病
        • 肝脓肿及肝癌等均可引起右下胸疼痛，可向右肩部放射。
      • 胆道疾病
        • 胆囊炎、胆石症等也可引起右下胸痛，甚至出现类似心绞痛的发作，称胆心综合征。有时由于胆道症状不明显或被胸痛掩盖，而误诊为冠心病。
      • 胃部疾病
        • 消化性溃疡或胃癌等可引起左侧胸痛，可向左肩放射。偶尔引起心绞痛样发作，而与心绞痛混淆，称胃心综合征。
• 处理流程
  • 1.立即检查生命体征
    • 包括SpO2
  • 2.所有胸痛患者都必须做心电图
    • 并和以前心电图比较
  • 3.重点是及时除外可能致命的严重疾病
    • 这比明确诊断更重要
    • 心
      • ※急性冠脉综合征（ACS）：
        • 定义：
          • 冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的心脏急性缺血综合征，即急性心肌缺血引起的一组临床症状
        • 危险因素：
          • 自身有冠心病
            • 劳累、情绪激动，血压升高
          • 输液过快
          • 中暑、高热、脱水（血液粘稠、急性血栓）
        • 临床表现：
          • 压榨性心前区疼痛/胸骨后闷痛，向左下颌/左上肢放射，可伴恶心、呕吐、出汗、心律失常
          • PS
            • 放射性疼痛：整条神经干支病变基础上发生的，神经干膜外支呈高度水肿状态
        • 处理：
          • 动态监测ECG和心肌酶（约1/4的ACS无典型ECG改变）
      • ※主动脉夹层
        • 主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。
        • 高血压病史、吸烟史
        • 患者常出现突发性剧烈胸痛，可呈刀割样或持续性撕裂样疼痛，向背部放射，脉搏不对称，严重者常伴有烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表现。
        • 及时行增强CT检查（CTA）
      • ※心包炎
        • 胸膜性胸痛，心包摩擦音，ST-T段改变
        • PS
          • 一、胸膜性胸痛，壁层胸膜的痛觉神经主要来自肋间神经和膈神经，肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器。胸膜性胸痛的特点是：疼痛与咳嗽、呼吸有关，屏住呼吸时可使胸痛减轻或消失，按压胸痛部位的胸壁不会使疼痛加重。导致胸膜性胸痛最常见的疾病有：气胸、肺栓塞、肺炎、细菌性或病毒性胸膜炎等。
          • 二、胸壁痛，常见病因包括肋间肌肉损伤、肋间神经炎、带状疱疹、非化脓性肋骨软骨炎、肋骨骨折等。胸壁痛与胸膜性痛的区别在于咳嗽及运动可明显加重胸壁痛，按压疼痛部位可明显使胸痛加重，疼痛性质与病人感觉相同。
          • 三、纵隔性胸痛，纵隔内脏器痛：包括气管、食管、心脏、胸腺、主动脉、淋巴结等器官脏器的病变。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔气胸、纵隔肿瘤等。
      • ※冠状动脉痉挛
    • ※气胸
      • 既往有肺大疱、外伤、呼吸困难
      • 胸膜性疼痛，气管向健侧偏移，叩诊过清音、呼吸音减低，低氧血症
    • 肺
      • ※肺栓塞
        • 危险因素
        • 呼吸困难、咯血、胸膜性胸痛；HR（心率）上升，氧分压下降，下肢静脉血栓
      • ※肺动脉高压
        • P2亢进，心电图肺性P波，心脏超声助于诊断
        • 胸痛的产生与肺动脉压的高低无直接关系，不适也不是由于肺动脉扩张所致，主要与右心室肥厚使心肌需氧量增加而相对供血不足有关。
        • 与心绞痛不同的是，肺动脉高压患者多伴有呼吸困难，可有心悸、咯血及晕厥，查体时可发现胸骨旁抬举性心尖搏动，第二心音亢进，晚期可有右心衰竭的表现，心电图可见右心室肥厚。
      • ※肺炎/肺脓肿
        • 发热，咳嗽，肺部阴影
    • ※食管穿孔或纵隔炎
      • 多见于术后或创伤患者
  • 4.治疗
    • ※疑似心绞痛予吸氧，并予以下治疗
      • 硝酸甘油舌下含服、贴剂、静脉泵入
        • PS：硝酸甘油管用不一定是心绞痛
          • 硝酸甘油作为临床上应用最广泛的抗心绞痛药物之一
            • 一方面可以扩张冠状动脉，改善缺血区心肌血液供应；
            • 另一方面使外周动、静脉血管扩张，降低外周阻力和回心血量，减轻心脏前、后负荷，使心绞痛症状得到缓解。
          • 主动脉夹层
          • 肺动脉高压
            • 硝酸甘油可以扩张外周静脉，减少回心血量，降低右心负荷和耗氧，从而改善心肌缺血、缓解疼痛。
          • 弥漫性食管痉挛
            • 弥漫性食管痉挛是以高压型食管蠕动异常为动力学特征的原发性食管运动障碍疾病，病变主要在食管中下段。
            • 患者常以慢性间歇性胸痛和吞咽困难为主要症状，任何年龄均可发病，多见于50岁以上，且无明显性别差异。胸痛位于胸骨后并向背及肩胛骨区域放射，因而有时酷似心绞痛。
            • 舌下含服硝酸甘油可松弛食管平滑肌，减轻食管痉挛，以缓解疼痛。
            • 食管痉挛通常发生在进餐时或进餐后，多与进食过热或过冷液体有关，发作时可伴有吞咽困难，活动不加重症状。食管内镜和食管造影有助于鉴别。
          • 胃食管反流病
            • 胃食管反流病是一种食管胃动力性疾病，是胃或十二指肠内容物反流入食管引起的疾病。40~60岁是本病的发病高峰，男性多见。典型症状有烧心、胃酸反流和胸痛，其胸痛一般在餐后发作，可向颈、肩放射，发作时间可持续几分钟到数小时不等。
            • 硝酸甘油通过松弛食管平滑肌，减轻食管痉挛，达到缓解疼痛的效果。
          • 胡桃夹食管
            • 胡桃夹食管是原发性食管运动障碍性疾病，以食管动力异常-症状性高动力性食管蠕动为主要特点，可发生于任何年龄，40岁以后多见，女性多于男性。临床表现以胸痛为主，呈间歇发作，发作常与劳累有关，常位于胸骨后或剑突下，亦可向后背部放射。
            • 除胸痛外，可伴或不伴吞咽困难等消化道症状，通过食管测压、食管内镜和影像学检查及酸灌注诱发试验等辅助手段可以进一步鉴别诊断。
          • 贲门失弛缓症
            • 贲门失弛缓症是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管下段括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。
            • 胸痛多为吞咽所诱发，并有咽下困难，随着咽下困难的逐渐加剧，胸痛反而逐渐减轻。钡餐检查、食管内镜和食管压力测定有助于鉴别。
          • 胆绞痛
            • 胆绞痛是指胆结石从胆囊移至胆囊管或胆囊壶腹并嵌顿在胆汁出口时，引起胆囊或胆总管平滑肌收缩，欲将胆结石排出而产生的右上腹部绞痛，有时也可扩散到下胸或左胸部。而不典型心绞痛的疼痛部位也可位于上腹部。有胆道疾病的患者，还会通过迷走神经反射出现心前区疼痛，类似心绞痛发作。
            • 硝酸甘油可以通过解除胆道平滑肌痉挛而发挥镇痛作用，起效迅速且效果显著。
            • 胆绞痛多在饱餐尤其是进食大量油腻食物之后发作，持续时间较长，体检时有墨菲氏征阳性，结合心电图、腹部超声等检查，可以跟心绞痛加以鉴别。
        • 但硝酸甘油能有效缓解的是一种病——心绞痛！
          • 其它心脏疾病用它不救命反而可能会更伤身！
          • 所以，要对症下药，不要盲目用药。
        • 早期识别心绞痛可通过以下几点来辨别：
          • 1、部位：
            • 心绞痛的发作大多位于胸骨后或心前区，也可出现于上腹部至咽部的任何部位；
          • 2、范围
            • 往往较广泛，为片状分布，常感到一片区域的刺痛；
          • 3、性质：
            • 老年人的心绞痛性质常为钝痛和灼痛，程度不如年轻人剧烈，有时老年人的心绞痛不是一种疼痛感觉，而是一种难以描述的不适感；
          • 4、放射区：
            • 心绞痛的疼痛部位不仅仅是胸部，常会放射到肩、上肢、颈或脊，心绞痛最常见的放射部位是左肩或左上肢，由前臂内侧直达小指与无名指这一范围；
          • 5、发作起始症状：
            • 心绞痛是由暂时的缺血与缺氧缓慢开始的，起初疼痛较轻，经数分钟后达到高峰，如一开始就是剧痛，以后逐渐减轻，往往不是心绞痛；
          • 6、持续时间：
            • 典型心绞痛的时间常为3～5分钟左右，很少超过10～15分钟。
        • 1. 什么时候用：突然感到胸痛时
          • 冠心病典型心绞痛为阵发性胸闷、憋气、胸痛，出现在胸骨后，可放射到心前区和左臂。
          • 心绞痛的部位有时会发生“偏离”，出现在上腹部或放射到颈、下颌、左肩或右前胸。
          • 发作时可能感觉压榨痛或闷胀，甚至感到窒息伴有濒死的恐惧感，此时可用硝酸甘油。
        • 2. 含服硝酸甘油时，坐着效果最好
          • 坐位含服
            • 比躺着、站着都好，体位性低血压会引发脑供血不足出现头晕、低血压，甚至晕厥症状；若含服时采取平卧位，可因回心血量增加导致加重心脏负担，从而影响到药物疗效。
        • 3. 连服三片无效，一定要打120
          • 若含服 3 次后病情不能缓解，不可继续含服硝酸甘油片，需及时呼叫120，而且不能随意搬动病人。
      • 阿司匹林100-300mg嚼服
        • 1. 阿司匹林主要干什么用？
          • 阿司匹林的临床运用，主要是预防和治疗，就是已经发生过心脑血管疾病和极可能会发生心脑血管疾病的人群最适合用。
        • 2. 什么时候用：空腹最好
          • 一般是晚上空腹时服用效果最好 ，有明显胃肠道反应的可早饭后服用。
        • 3. 阿司匹林几小时才起效，不能救急
          • 对于急性心梗，阿司匹林起效比较慢，至少几个小时。
          • 如果身边没有其他急救药，
          • 只有阿司匹林，服用的剂量应是300毫克，而不是随便服下“两片”。
          • 急救时为了加快吸收效果，嚼碎服用 比“喝水吞下”更有用。
      • 美托洛尔口服或静注
        • β受体阻滞剂
      • 速效救心丸
        • 1. 什么时候用：胸闷时服用
          • 出现胸闷、心前区不适、左肩酸沉等先兆症状时，可以迅速含服速效救心丸，切不可等典型的心绞痛发作后再含服。
          • 因为每一次心绞痛的发作，都会对心脑功能造成严重损害，在有先兆症状时及时服药，能够取得更佳效果。
          • 一般服用后几分钟就能生效，可以防止猝死。
          • 但速效救心丸只是应急用药，不能从根本上治疗疾病，症状缓解后应尽快 就诊
        • 2. 要用舌下含服，吸收快
          • 速效救心丸适合用舌下含服法，药物有效成分通过舌下黏膜吸收，可迅速进入血液循环，为更快地发挥药效，还可先将药丸咬碎后再置于舌的下方。
        • 3.连续两次无效后应就诊
          • 若连服两次症状不缓解，要及时将患者送往医院。
      • 阿司匹林：
        • 主要是预防和治疗使用，大大降低心血管疾病的发病率。
      • 速效救心丸：
        • 可以在应急时使用，冠心病高危患者可随身携带。
      • 硝酸甘油：
        • 主要是急救时使用，关键时候能救命，冠心病患者必备！
    • ※疑似主动脉夹层及时转入CCU，静脉予β受体阻滞剂
      • CTR、心脏超声、心外科会诊
    • ※疑似气胸：拍胸片
    • ※疑似肺栓塞
    • ※疑似肺动脉高压
  • 5.胸痛消失后复查ECG
  • 例：简写
    • 赵某某，卵巢癌化疗后，紫杉醇+卡铂1周期，高血压，糖尿病
      • 1小时前，胸骨后疼痛，放射至后背、腰部、坐卧不安，无其他症状
        • 急性心梗？主动脉夹层？
    • 生命体征：血压：170/100mmHg,心率100、、、
    • 一阶段
      • 速效救心丸10粒舌下含服
        • 15分钟后缓解
      • 急查ECG:排除心梗
      • 急查床旁心脏B超：
        • 主动脉看不清，心脏尚可
      • 心外科会诊
        • 主动脉夹层？CTA
    • 二阶段
      • CTA：无异常
      • 国际医学部会诊（心内）
        • 2次复查ECG，变化不大
        • 考虑冠状动脉痉挛
    • 三阶段
      • 冠动脉痉挛，控制血压、血糖
• 浮动主题
• 浮动主题