影像5、循环系统

《医学影像学》 第1章：总论 本思维导图内容来自人民卫生出版社出版的第8版《医学影像学》教材。适用于课前预习、考试复习。欢迎进行对其二次创作。

影像学5、循环系统

• 检查技术
  • X线
    • 心脏摄片
    • 心导管术和心血管造影
      • 有创检查，严格适应症
      • 经导管注入碘对比剂，可观察心血管解剖结构、运动及血流状态
      • 金标准
        • 导管所到之处测量压力、采集血样本、计算血氧饱和度
        • 冠状动脉造影是显示冠脉管腔狭窄程度最准确方法
    • 经导管血管腔内成像技术
      • 显示冠脉内斑块、冠脉内支架贴壁情况的最佳技术
      • 血管内超声
        • 准确评估管腔的大小、斑块负荷程度以及粥状斑块的结构特点
      • 光学相干断层成像
        • 用于冠状动脉粥样斑块的定性分析，指导复杂病变的支架置入
  • 超声
    • 二维超声心动图
    • M型超声心动图
    • 多普勒超声心动图
    • 其他检查方法和新技术
  • CT
    • 方法
      • CT增强扫描:碘对比剂
      • 心电（图）门控采集技术：选择心脏搏动最弱期相重建图像，主要用于冠状动脉和心脏检查
      • 非心电门控采集技术：采集快，适合大范围的主动脉和肺动脉检查
      • 重建原始横断图像
        • 容积再现
        • 多平面重组
        • 曲面重组
    • 应用
      • 主要用于冠状动脉检查，冠心病诊断，包括经皮冠状动脉介入（PCI）评价和冠状动脉旁路移植(CABG)术后评价
      • 先天性心脏病、心包疾病、心脏肿瘤
      • 主动脉及外周血管疾病、肺血管疾病、心电生理疾病、心肌病
      • 是急性胸痛患者鉴别诊断的首选检查方法
  • MRI
    • 优点
      • 可评价血流、心功能及心肌活性
      • 无辐射、无碘剂副反应
      • 需采用心电门控、呼吸门控技术（屏气扫描）
    • 成像方位
      • 依体轴定位（横轴、矢状、冠状）
      • 依心轴定位（心脏短轴位、长轴位、二腔心、四腔心）
    • 判断心肌血流灌注及心肌活性
      • 首过法：判断心肌是否缺血
      • 延迟法：反映心肌纤维化程度
  • SPECT和PET
    • SPECT：心肌灌注显像，诊断心肌缺血
    • PET：心肌代谢显像，氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG，判断心肌存活性
• 正常影像表现
  • 左右心缘
    • 左心缘
      • 上段：主动脉结
      • 中段：肺动脉段
      • 下段：左心室
    • 右心缘
      • 上段：升主动脉和上腔静脉的复合投影
      • 下段：右心房
  • 心脏与心包正常表现
    • X线
      • 仅能显示各房室和大血管的部分轮廓
      • 不能显示心内结构和分界
      • 心胸比率
        • 心影最大横径/胸廓最大横径（≤0.5）
          • 心影最大横径：心影左右缘最突一点至胸廓中线垂直距离之和
          • 胸廓最大横径：右膈顶平面胸廓两侧肋骨内缘间连线的长度
    • CT
      • 横轴位：与人体长轴垂直
      • 短轴位：与心脏长轴垂直
      • 长轴位
    • 超声
      • 胸骨旁左心室长轴切面
      • 胸骨旁左心室短轴切面
      • 四腔心切面
    • MRI
  • 冠状动脉表现正常
    • 冠状动脉造影表现
    • CT表现
    • 多角度投照，避免血管重叠
  • 主动脉和肺血管正常表现
    • MRI：对不能使用对比剂的患者尤为适用
      • 肺静脉血增多：纹理↓、模糊
      • 动脉血↑：纹理增粗增强，甚至可有肺门残根（肺A高压）
  • 外周（下肢）血管正常表现
• 基本病变表现
  • 心脏位置和形态大小异常
    • 位置异常
      • 整体位置异常
        • 心脏移位：胸部疾患（肺不张）或畸形
        • 心脏异位：先天异常(右位心）
      • 房室相对位置异常：心房反位、心室反位
      • 房室连接关系异常：不对应的房室连接
      • 心室大动脉连接异常
    • 形态和大小异常
      • 整体形态异常
        • 常见类型
          • 二尖瓣型
            • X线：呈“梨形”，主动脉结小，肺动脉段突出，心左缘下段圆钝，心右缘下段较膨隆
            • 常见于二尖瓣病变、房间隔缺损等
          • 主动脉瓣型
            • X线：主动脉增宽；肺动脉段内凹，左心缘下段向左下延长
            • 常见于主动脉瓣病变，高血压性心脏病
          • 普大型
            • X线：心脏向两侧均匀增大，较对称
            • 常见于心脏衰竭、大量心包积液等
        • 心脏增大
          • 心胸比率：0.50~0.55（轻度）；0.55~0.60（中度）；0.60以上（重度）
          • 左心室
            • 相反搏动点上移；心尖下移；向后、向左
          • 右心室
            • 相反搏动点下移；心尖上翘；心脏饱满，圆隆外突
      • 心腔结构和大小异常
        • 房室、瓣膜、心肌等结构异常
        • 最常用和首选的诊断方法是超声检查
      • 临床（考试不考）
        • 左心房增大
          • 最敏感体位 RAO，LAT
          • P-A
            • 心底部双重密度影：左房密度↑
            • 右心缘双房影：双弧影
            • 左心耳突出：左心缘4个弓
            • 气管分叉角度开大
          • RAO与 LAT吞钡：食道中下段受压移位
          • LAO
            • 心后上缘隆突，左主支气管受压
            • 主动脉窗变小
          • 常见于：MS、PDA、VSD、左心衰竭
        • 左心室增大
          • 最敏感体位 LAO、LAT
          • P-A
            • 左室段延长，向左下膨突
            • 心尖向下移位，相反搏动点上移
            • 心后间隙变小
          • LAO：心后缘下段向后下膨突，与脊柱重叠
          • RAO：心后缘下段后突超过下腔静脉后缘15mm
        • 右心室增大
          • 最敏感体位 LAO，LAT；RAO
          • P-A
            • 心尖圆隆上翘
            • 肺动脉段突出
          • LAO
            • 心前缘下段前突，心前间隙变小
            • 心膈面延长
          • LAT：心前缘前突，与胸骨接触面增大
          • RAO
            • 心前间隙变小
            • 肺动脉圆锥明显前凸
          • 常见于：MS、PS、ASD、F4、肺心病
  • 心脏运动和血流异常
    • 运动异常
      • 运动增强、运动减弱、运动消失、矛盾运动
    • 血流异常
      • 血流速度：二尖瓣狭窄舒张期；扩张型心肌病
      • 血流时相：血流的持续时间 主动脉瓣返流舒张期
      • 血流性质：层流变湍流 二尖瓣反流左房
      • 血流途径：房间隔缺损
    • 首选技术：超声
  • 冠状动脉异常
    • 先天性发育异常，获得性：冠状动脉粥样硬化、血管炎性病变
    • 冠状动脉造影：迄今为止仍是诊断冠状动脉病变最可靠的方法，被称为“金标准”
    • MSCT：冠心病最重要的无创性检查方法
    • 超声检查：狭窄—起始段；扩张
    • MRI: 近中段的异常
  • 心包异常
    • 心包积液 ＞50 ml
    • 检查
      • X线
        • 少量：诊断有限
        • 中量以上积液：心影向两侧增大
      • 超声：心包腔内无回声区
      • CT ： 心包腔增宽，水样密度
  • 主动脉异常
    • 包括先天性和获得性疾病：动脉粥样硬化、血管炎性病变
    • CT可明确诊断各种主动脉疾病，CT特别适用于急诊患者的主动脉检查，是首选检查技术
  • 肺血和肺血管异常
    • 肺血增多
      • 常见于左向右分流的先天性心脏病，如室间隔缺损、动脉导管未闭
      • X线
        • 肺动脉主干及分支成比例的增粗，边缘清晰锐利，肺野透过度正常
        • 肺(血管)纹理增粗、增多，边缘清晰，肺门影增大
    • 肺血减少
      • 常见于右心排血受阻：三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄等
      • X线
        • 肺野透明度增加，肺门动脉变细（肺门小），肺内血管纹理稀疏、变细
        • 三尖瓣狭窄→右房入右室血少
        • 肺野透明度增加=肺纹理减少
        • 血流↓→A不充盈→肺门小→肺门A变细
    • 肺动脉高压
      • 肺动脉平均压≥25mmHg（右室肥厚）
      • X线
        • 肺动脉段突出，肺门动脉扩张而外周分支相对变细，两者间有一个突然分界
          • 肺门残根影，肺门舞蹈征
        • 变细：压力升高压迫血管
    • 肺静脉高压
      • 病因
        • 左房压力高：二尖瓣狭窄、左房肿瘤
        • 左室阻力增加：主动脉瓣狭窄、左心功能不全
        • 肺静脉阻力增加：肺静脉狭窄
      • 主要征象
        • 肺淤血
          • X线
            • 肺门增大、边缘模糊
            • 上肺静脉扩张而小静脉、下肺静脉正常或变细
              • 血流重新分布
            • 肺野透明度减低
              • 液体渗出→“袖口征”
        • 间质性肺水肿
          • X线：出现肺内间隔线，即Kerley线，以B线最常见
          • B线
            • 定义：在间质性肺水肿时，在肋膈角处出现的互相平行的肺内间隔线
            • 形成：小叶间质渗出，间隙增宽相连形成
        • 肺泡性肺水肿
          • X线
            • 两肺广泛分布边缘模糊的片影
            • 重者聚集在肺门区形成”蝶翼状“阴影
            • 短期内变化迅速是肺泡性肺水肿的重要特征
    • 混合型肺循环高压
      • 兼有肺动脉和肺静脉高压两种X线征象
• 疾病诊断
  • 冠状动脉硬化性心脏病
    • 定义
      • 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠心病（CHD）
    • X线：可表现为完全正常，心肌梗死后
      • 心影不同程度增大，以左室增大为主。左心衰时表现为肺淤血、肺水肿、可伴有左房增大
      • 梗塞后综合征：心包积液、胸腔积液及肺下叶渗出性病变
      • 心肌梗塞并发症：室壁瘤、室间隔穿孔
      • 心影呈主动脉瓣型或普大型，主动脉迂曲、钙化
    • 合并
      • 合并心衰：主动脉瓣型心脏、主动脉影增宽、左心室肥厚增大、肺泡性肺水肿
      • 合并室壁瘤：左心缘局限性膨突，左室段局限凸出，不自然的左室增大
    • 心血管造影
      • 冠状动脉造影：冠状动脉病变及其程度
      • 左室造影：左室形态、大小、左室运动功能改变；心梗后并发症
    • CT
      • 冠状动脉异常：平扫—钙化；增强—斑块，管腔狭窄程度
      • 心肌缺血：病变处心肌增厚率减低或消失，心肌密度减低区
      • 心肌梗塞
        • CT密度值显著降低
        • 局部心肌变薄，失去收缩运动功能
        • 心肌梗塞并发症
    • 超声
      • 心肌缺血主要表现
        • 节段性室壁运动异常
        • 收缩期室壁增厚率减低
      • 心肌梗死主要表现
        • 梗死部位心肌变薄、收缩期增厚率显著减低、室壁运动消失
        • 非梗死部位心肌出现代偿性室壁运动幅度增强
      • 心肌梗死并发症
        • 室壁瘤、腔内附壁血栓形成、室间隔穿孔、乳头肌功能不全
    • MRI
      • 心肌缺血
        • 心肌阶段性运动减弱
        • 心脏形态、大小和信号强度多正常
        • 心肌灌注首过期成像，缺血期心肌信号低于正常供血区
      • 急性心肌梗死
        • 梗死心肌信号增高，尤其T2WI
        • 节段性室壁运动减弱、消失
        • 心肌灌注首过期成像，显示灌注减低或缺损；延迟期成像显示梗死心肌强化，呈明显高信号
      • 陈旧性心肌梗死
        • 梗死心肌信号强度减低，尤其T2WI
        • 梗死处心肌室壁变薄，无运动功能
        • 梗死心肌出现延迟强化
      • 心肌梗死并发症
        • 室壁瘤
          • 左心室扩大，局部室壁显著变薄并向心脏轮廓外膨凸（心尖）
        • 室间隔穿孔
          • 室间隔连续性中断，心室水平左右分流
        • 左心室乳头肌断裂和功能不全
          • 导致二尖瓣关闭不全，左心房室扩大
  • 心脏瓣膜病
    • 导致心脏瓣膜病的疾病
      • 先天性疾病
      • 后天性疾病
        • 风湿性心脏病
        • 瓣膜退行性变
        • 感染性心内膜炎累及瓣膜
        • 冠心病心肌缺血梗死导致的乳头肌功能不全
    • 临床与病理
      • 风湿性心脏病，20—40岁，女，累及：二尖瓣→主动脉瓣
      • 慢性风湿性瓣膜病基本病理改变：瓣叶增厚、粘连、开放和关闭受限
      • 二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音
      • 二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音
      • 瓣膜退行性改变：主动脉瓣受累最常见
    • X线
      • 二尖瓣狭窄：肺淤血,甚至肺水肿，二尖瓣型心，肺动脉段突出、左房及右室增大
      • 二尖瓣关闭不全：左室增大，左房增大
      • 主动脉瓣狭窄：左室不同程度增大，升主动脉中段局限性扩张
      • 主动脉瓣关闭：左室增大，升主动脉、主动脉弓普遍扩张
      • 联合瓣膜损害：心脏增大，显示受累较重的瓣膜病变的征象
    • 超声（首选）
      • 二尖瓣狭窄
        • 二尖瓣回声增粗、增强，腱索等瓣下结构也可增粗；二尖瓣开放明显受限，二尖瓣开放面积缩小；前叶双峰曲线变成“城墙样”改变
        • 舒张期二尖瓣后叶与前叶呈相同运动
        • 左心房、右心室扩大
        • 频谱多普勒显示二尖瓣口舒张期血流速度增快；彩色多普勒显示二尖瓣口进入左心室的血流呈五彩镶嵌状
        • 经食道超声心动图，可发现左心耳部或者左心房内血栓
      • 二尖瓣关闭不全
        • 瓣叶增厚、回声增强，收缩期瓣口对合欠佳
        • 间接征象：左心房、左心室扩大
      • 主动脉瓣狭窄
        • 瓣叶增厚、开放幅度变小或无运动；左室壁增厚
        • 多普勒：瓣口血流频谱明显增宽、血流速度加快
      • 主动脉瓣关闭不全
        • 主动脉瓣叶闭合线呈双线征，左心室腔扩大
        • 彩色多普勒：五彩镶嵌状反流束
  • 原发性心肌病
    • 定义：指原因不明的心肌疾病
    • 分类
      • 扩张型心肌病——充血型心肌病
      • 肥厚型心肌病
      • 限制型心肌病
      • 致心律失常性右心室心肌病
      • 未分类型心肌病
    • X线
      • 心影增大，“普大”型或“主动脉瓣”型
      • 各房室均有增大，以左室增大最显著
      • 心功能不全时，有肺淤血，肺水肿
    • CT
      • 心脏舒张末期，各心腔扩张，以左室大为著
      • 心室壁厚度多正常或变薄
      • 心肌收缩功能普遍减低，射血分数降低
    • MRI：无特征性改变，其形态、功能异常同CT所见
    • 超声
      • 全心扩大，尤以左心室扩大明显
      • 室壁运动呈普遍性减低
      • 二尖瓣活动幅度降低，心腔内出现”云雾状“回声，或血栓形成
      • 多普勒超声可探及多瓣膜反流
  • 先天性心脏病
    • 房室隔缺损
      • 临床与病理
        • 第一孔型(原发孔型)：发育障碍，缺损位置靠近二尖瓣和三尖瓣
        • 第二孔型(继发孔型)：80%，缺损位置居房间隔中心部位
        • 血液动力学
          • 正常情况下，左房压力＞右房，当ASD时，左房、右房分流，加重右心负荷，导致右心房室腔扩大，右心室心肌肥厚和肺动脉扩张
          • 长期肺血流量的增加使肺血管发生改变，最终出现肺动脉高压
      • X线
        • 肺血增多：肺动脉段突出，肺门动脉扩张，外围分支增粗增多
        • 心影增大，呈“二尖瓣”心型，右房、右室增大，尤其右房增大是ASD的重要征象
        • 主动脉结缩小或正常
        • 合并肺动脉高压时，肺动脉段和肺门动脉扩张更趋明显
      • 超声
        • 右心房、右心室扩大和右心室流出道增宽
        • 多切面显示房间隔连续性中断
        • 彩色多普勒：自左心房经缺损流向右心房的血流束
    • 法洛四联症
      • 临床与病理
        • 居发绀先心病的首位
        • 四种畸形
          • 肺动脉狭窄—多为漏斗部狭窄
          • 室间隔缺损—膜部
          • 为主要畸形，决定血液动力学的关键
          • 主动脉骑跨—主动脉根部前移
          • 右心室肥厚
        • 血液动力学
          • 法洛四联症时，右向左分流量主要取决于室间隔缺损的大小和肺动脉狭窄的程度
          • 巨大VSD、重度肺动脉狭窄，导致室水平右左分流量，体动脉血氧含量
          • 肺动脉狭窄，使肺血流量，加重乏氧
        • 生后4、6月出现紫绀（干）、杵状指（趾），喜蹲踞，活动少，发育迟缓，L24SM、P2
      • X线：典型F4
        • 右室肥大，心尖圆凸上翘，肺门血管影缩小、心腰部凹陷，心影呈“靴型”
        • 肺血减少：表现为肺血管纹理纤细、稀疏
        • 主动脉升弓部多有不同程度的增宽
      • 超声
        • 肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉增宽骑跨于室间隔之上、右心室壁肥厚等主要畸形
        • 多普勒超声：肺动脉内血流，估计狭窄程度
      • 唯一肺血少的”靴型“心
        • 右室严重肥厚→心尖圆隆上翘→心后间隙大，新前间隙小
        • 肺门狭窄→心腰部凹陷
        • 主动脉骑跨→主动脉影增宽（可高至胸锁关节）
  • 心包炎
    • 临床与病理
      • 急性：心包积液为主，＞50ml，见于非特异性、结核性、化脓性以及风湿性
      • 慢性：继发心包缩窄，为急性心包炎迁延所致
      • 血液动力学：心室舒张受限
    • X线
      • 心包积液
        • 少量可无异常发现；中到大量积液，心影向两侧增大，呈“烧瓶”形
      • 缩窄性心包炎
        • 心脏增大主要为单侧或双侧心房增大
        • 心缘僵直、变形
        • 心包钙化是特征性表现
        • 上、下腔静脉扩张，肺淤血、肺水肿
        • 可伴有胸腔积液或胸膜增厚、粘连
    • 超声
      • 心包脏、壁层分离，其间为无回声液性暗区
      • 心包积液为纤维素性时，心包脏、壁层可见一些絮状、条带样中等回声附着
      • 大量积液时，心包腔内可见大量液性暗区，并可见心脏摆动征
      • 心包填塞时，可见有心室前壁舒张期塌陷
    • 心包积液
      • 分级
        • 少量积液 ：＜100ml，心包隐窝、后房室沟
        • 中量积液 ：100~500ml，心包厚度15~25mm
        • 大量积液 ：＞500ml，心包厚度＞25mm，广泛分布于心包腔
      • MRI信号
        • SE序列的T1WI
          • 浆液性积液—均匀低信号
          • 渗出性积液—不均匀高信号
          • 血性积液—中或高信号
        • T2WI：多为均匀高信号
    • 缩窄性心包炎 CT：对显示心包钙化敏感
      • 平扫： 心包不规则增厚（＞2mm），钙化为高密度
      • 增强：左右房扩大，左右室内径缩小或变形，室间隔僵直
      • 其他表现：腔静脉扩张，继发性肝脾肿大、腹水和胸腔积液等
  • 主动脉疾病
    • 临床与病理
      • 病理
        • 主动脉内膜撕裂，血流经内膜破口灌入，使中膜分离形成血肿或“双”腔主动脉（即扩张的假腔和受压变形的真腔）
        • 内膜撕裂多起于升主动脉或发生在主动脉弓降部，左锁骨下动脉开口以远
      • 临床
        • 急性：剧烈胸痛，放散
        • 慢性：无症状，影像检查而发现
    • X线表现 (初步筛查手段）
      • 纵隔或主动脉阴影明显增宽
      • 心影明显扩大
      • 胸腔积液
    • CT
      • 是主动脉夹层最常用的检查方法，是急性主动脉夹层首选检查技术
      • 平扫
        • 主动脉内膜钙化内移
        • 假腔内密度与真腔内密度不同
        • 主动脉夹层血液外渗、纵膈血肿、心包和胸腔积血
      • 增强
        • 内膜片和主动脉双腔
        • 真腔—窄、密度高；假腔—大、略淡
        • 内膜破口和再破口及主要分支血管受累情况
        • MSCT还可观察主动脉瓣和左室增大等
    • MRI：不适用于急诊检查而较少常规应用，对于碘过敏而不能接受CT检查者可用
    • 超声
      • 初步诊断：发现升主动脉、降主动脉或腹主动脉内膜片
      • 夹层或累及主动脉根部：主动脉瓣反流
      • 夹层破入心包：心包积液、积血