水肿

《诊断学》症状篇 第3章：水肿知识总结，包括水肿的定义、病因与发生机制、临床表现、伴随症状等内容。

水肿

• 定义
  • 是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
  • 水肿可分为全身性与局部性。
    • 当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿(常为凹陷性)；
    • 液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿；
    • 发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。
    • 一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。
• 发生机制
  • ①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等；
  • ②毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等；
  • ③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；
  • ④血浆胶体渗透压降低，如血清清蛋白减少；
  • ⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。
• 病因与临床表现
  • 1．全身性水肿
    • (1)心源性水肿
      • 主要是右心衰竭的表现。
      • 发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。
      • 水肿程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自轻度的踝部水肿以至严重的全身性水肿。
      • 水肿特点是首先出现于身体下垂部位(下垂部流体静水压较高)。
        • 能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；
        • 经常卧床者以腰骶部为明显。
        • 颜面部一般不肿。
        • 水肿为对称性、凹陷性。
      • 此外通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。
    • (2)肾源性水肿
      • 可见于各型肾炎和肾病。
      • 发生机制主要是由多种因素引起肾排泄水、钠减少，导致钠、水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。
      • 导致钠、水潴留可能与下列因素相关：
        • ①肾小球超滤系数(kf)及滤过率下降，而肾小管回吸收钠增加(球一管失衡)导致钠水潴留；
        • ②大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致使水分外渗；
        • ③肾实质缺血，刺激肾素－血管紧张素－醛固酮活性增加，醛固酮活性增加导致钠、水潴留；
        • ④肾内前列腺素(PGI2、PGE2等)产生减少，致使肾排钠减少。
      • 水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿(肾病综合征时为重度水肿)。
      • 常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现。
    • (3)肝源性水肿
      • 门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。
      • 失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。
      • 肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。
    • (4)营养不良性水肿
      • 由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏，可产生水肿。
      • 其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。
      • 皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。
      • 水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。
    • (5)其他原因的全身性水肿
      • ①黏液性水肿：为非凹陷性水肿(是由于组织液含蛋白量较高之故)，颜面及下肢较明显；
      • ②经前期紧张综合征：特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；
      • ③药物性水肿：可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等疗程中；
      • ④特发性水肿：多见于妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断；
      • ⑤其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合征、血管神经性水肿及老年性水肿等。
  • 2．局部性水肿
    • 由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，
    • 如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、
    • 丝虫病致象皮腿、
    • 局部炎症、
    • 创伤、
    • 过敏等。
• 伴随症状
  • 1．水肿伴肝大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。
  • 2．水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。
  • 3．水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。
  • 4．水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。
  • 5．水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。
• 问诊要点
  • 1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。
  • 2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、 瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。
  • 3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。