胸痛

《诊断学》症状篇 第8章：胸痛知识总结，包括胸痛的定义、病因、发生机制、临床表现、伴随症状等内容。

胸痛

• 病因与发生机制
  • 1．胸壁疾病
    • 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
  • 2．心血管疾病
    • 冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺栓塞(梗死)、肺动脉高压以及神经症等。
  • 3．呼吸系统疾病
    • 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。
  • 4．纵隔疾病
    • 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
  • 5．其他
    • 过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
  • 各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。
  • 胸部感觉神经纤维有：
    • ①肋间神经感觉纤维；
    • ②支配主动脉的交感神经纤维；
    • ③支配气管与支气管的迷走神经纤维；
    • ④膈神经的感觉纤维。
  • 除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛
• 临床表现
  • 1．发病年龄
    • 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，
    • 40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。
  • 2．胸痛部位
    • 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；
    • 带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；
    • 肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；
    • 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；
    • 夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；
    • 胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；
    • 食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；
    • 肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；
    • 肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
  • 3．胸痛性质
    • 带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；
    • 食管炎多呈烧灼痛；
    • 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；
    • 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；
    • 气胸在发病初期有撕裂样疼痛；
    • 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；
    • 夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；
    • 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。
  • 4．疼痛持续时间
    • 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，
    • 炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。
    • 如心绞痛发作时间短暂(持续1～5min)，而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。
  • 5．影响疼痛因素
    • 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。
    • 心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。
    • 食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。
    • 胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
• 伴随症状
  • 1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热 常见于气管、支气管和肺部疾病。
  • 2．胸痛伴呼吸困难 常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
  • 3．胸痛伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌。
  • 4．胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克 多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。
  • 5．胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。
• 问诊要点
  • 1．一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。
  • 2．胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。
  • 3．伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。