急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年,杭州)

急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾 病引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术 后吻合口附近疾病引起的出血。

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 (2018年,杭州)

• 一、 定义及流行病学
  • 定义
    • 急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾 病引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术 后吻合口附近疾病引起的出血。
  • 流行病学
    • 发病率近20年来逐渐下降，目前趋于稳定。
    • 如美国ANVUGIB的发病率已从2001年的78.4/10万降至2009年的60.6/10万，其中消化性溃疡所致ANVUGIB的发病率也从48.7/10万降至32.1/10万；
    • 欧洲地区ANVUGIB的发病率从1990年的55/10万-60/10万下降至2000年的25/10万-35/10万。
    • 近期我国一项回顾性大宗病例分析显示，与1997—1998年相比,2012-2013年消化性溃疡出血仍然是上消化道出血的最主要原因（52.7%）;高危溃疡（ForrestIa、Ib、Ha和Hb）的检出率增加（28.2%比15.7%）；总体病死率无明显下降（1.7%比1.1%）。
• 二、 ANVUGIB的诊断
  • 1.症状及体征:
    • （1）.若患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。
    • （2）部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。
    • （3）少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性岀血，此类患者应避免漏诊。
  • 2.内镜检査:
    • 无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。
  • 3.应避免将下列情况误诊为ANVUGIB：
    • 某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入消化道，服用某些药物（如铁剂、邰剂等）和食物（如动物血等）可引起粪便发黑。
    • 对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
• 三、 ANVUGIB的病因诊断
  • 1.ANVUGIB的病因:
    • 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，
    • 近年来服用非螢体消炎药（NSAIDs）,尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。
    • 最常见病因
      • 消化性溃疡、
      • 上消化道肿瘤、
      • 应激性溃疡、
      • 急慢性上消化道黏膜炎症
    • 少见的病因
      • 食管黏膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）、
      • 上消化道血管畸形、
      • Dieulafoy病、
      • 胃黏膜脱垂或套叠、
      • 急性胃扩张或扭转、
      • 理化和放射损伤、
      • 壶腹周围肿瘤、
      • 胰腺肿瘤、
      • 胆胰管结石、
      • 胆管肿瘤等。
      • 某些全身性疾病
        • 感染、
        • 肝肾功能障碍、
        • 凝血机制障碍、
        • 结缔组织病等
    • 我国ANVUGIB病因
      • 消化性溃疡（56.6%）、
      • 急性胃黏膜病变（13.6%）、
      • 恶性肿瘤（13.2%）、
      • 其他病因（16.6%）等。
  • 2.重视病史与体征在病因诊断中的作用:
    • 如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史;
    • 应激性溃疡患者多有明确的应激源;
    • 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；
    • 有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
    • 药物性溃疡常有服用NSAIDs、抗血小板药、抗凝药史。
  • 3.内镜检査是病因诊断中的关键:
    • （1）内镜检查能发现上消化道的病变,应尽量在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。对于合并血流动力学不稳的上消化道出血的患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检査。
    • （2）有循环衰竭征象者，如意识淡漠、皮肤苍白、四肢湿冷等,应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检査。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
    • （3）应仔细检査贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检査至十二指肠球部未能发现出血病变者,应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，应判断哪个是出血性病灶。
  • 4.不明原因消化道出血:
    • 定义：是指经常规内镜检査（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。
    • 可分为隐性出血和显性出血，
      • 隐性出血
        • 表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，
      • 显性出血
        • 表现为呕血和/或黑便、血便等肉眼可见的出血。
    • 可行下列检查：
      • （1）仍有活动性出血的患者，可考虑急诊行腹腔肠系膜上动脉CT血管成像（CTA）检查，以明确出血部位和病因，必要时行栓塞止血治疗;
      • （2）在出血停止、病情稳定后可行小肠相关检査（钡剂造影或CT成像、胶囊内镜或小肠镜检查等），以进一步明确小肠是否有病变。
  • 5.内镜治疗导致的人工溃疡出血:
    • 分为术中急性出血和术后迟发性出血。
    • 胃内镜黏膜下剥离术（ESD）相关出血发生率各研究报道不一
      • 《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议（2015年,苏州）》报道，胃ESD术中急性大量出血发生率为0.6%~22.1%,迟发性出血发生率为0.5%~15.6%。
      • 一项纳A74项研究的Meta分析结果显示,ESD术后迟发性出血发生率为5.1%m。
    • ESD术中急性出血的危险因素
      • 胃上2/3部的黏膜病变、
      • 远端的肿瘤（胃角至胃窦）、
      • 肿瘤长径≥40mm、
      • 组织病理为癌、
      • 2种或2种以上抗栓治疗
    • ESD术后迟发性出血的危险因素
      • 切除标本长径〉40mm、
      • 肿瘤长径＞20mm、
      • 服用抗栓药物（尤其是种抗栓药物）、
      • 平坦/凹陷型病变、
      • 组织病理类型为癌、
      • 病变位于胃小弯侧、
      • 伴有溃疡、
      • 合并心脏病/肝硬化/慢性肾病/血液透析、
      • 操作时间长（＞60min）等
    • 胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素
      • 切除标本长径＞40mm、
      • 术中反复电凝止血、
      • 凝血功能异常、
      • 糖尿病等
• 四、 ANVUGIB的定性诊断
  • 对内镜检査发现的病灶,凡疑有恶性病变，只要情况许可,应在直视下进行活组织检査以明确病灶性质。
• 五、 出血严重度与预后的判断
  • 1.实验室检査:
    • 常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、血常规等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等检査。
  • 2.失血量的判断:
    • 病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。
    • 常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检査）来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标。
      • 休克指数
    • 体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。
  • 3.活动性出血的判断:
    • 若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(>0.5ml/kg/h），提示出血停止。
    • 由于留置胃管对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管。
    • （1）临床上,下述症候与实验室检查均提示有活动性出血:
      • ①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃;
      • ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而后又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降;
      • ③红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;
      • ④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高;
      • ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
    • (2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险(表1)
      • 近期一项多中心研究显示，我国的出血性溃疡中43.4%为高危溃疡(Forrest Ia~II b),但其中仅25.2%接受内镜下止血治疗。
      • 然而近期有研究显示,Forrest I b类溃疡再出血率较低，可能需要重新评估其作为高危溃疡征象的临床价值。
  • 4.预后的评估:
    • ⑴病情严重程度分级:
      • 一般根据年龄、症状、失血量等指标对ANVUGIB患者进行病情分级。
        • 再出血危险增高的情况有：
          • 年龄超过65岁、
          • 合并重要器官疾患、
          • 休克、
          • 血红蛋白浓度低、
          • 需要输血者
        • 无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高时,病死率增高。
    • (2)此外，多部国际指南中一致推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗。这类评分中应用较为广泛的有：
      • ①Blatchford评分(表2):
        • Blatchford评分系统用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施，其取值范围为0~23分；
      • ②Rockall评分(表3):
        • Rockall评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一
      • ③AIMS65评分系统（2011年提出的），该系统相对较为简便處,包括以下几项指标(危险因素)：
        • 1.白蛋白＜30g/L,
        • 2.国际标准化比值(INR)＞1.5,
        • 3.神志改变,
        • 4.收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa),
        • 5.年龄＞65岁。
      • 各评分系统比较
        • 有研究显示AIMS65评分在预测上消化道出血患者病死率方面优于Blatchford评分，而后者在预测输血率方面优于前者;两者在预测再出血和需收入ICU救治方面差异无统计学意义。
        • 另一项研究显示，在预测住院病死率方面,AIMS65评分优于Blatchford评分和内镜Rockall评分,与全Rockall评分相当；在预测收入ICU救治和住院时间方面,AIMS65评分优于以上其他评分系统筋。
        • 近期大样本量、多中心研究显示，与Rockall评分、AIMS65评分相比,在预测干预措施(包括输血、内镜治疗、手术等)与病死率方面，Blatchford评分系统最优。
        • 因此.AIMS65评分系统的临床价值尚待进一步确认。
  • 5.收入ICU或抢救室指征:
    • 符合以下任何一条情况者，建议收入ICU或抢救室进行治疗
      • 1.意识障碍;
      • 2.脉搏增快，超过100次/min,
      • 3.脉搏细弱或不能触及;
      • 4.收缩压＜90mmHg(或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg);
      • 5.四肢湿冷，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀
      • 6.尿量小于30ml/h或无尿，以及持续的呕血或便血。
• 六、ANVUGIB的治疗
  • (一)出血征象的监测
    • 1.症状和实验室检査:
      • （1）.记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，
      • （2）定期复査红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮等，需要注意血细胞比容在24~72h后才能真实反映出血程度。
    • 2.生命体征和循环状况:
      • 监测
        • 1.意识状态、
        • 2.心率、
        • 3.脉搏、
        • 4.血压、
        • 5.呼吸、
        • 6.肢体温度、
        • 7.皮肤和甲床色泽、
        • 8.周围静脉特别是颈静脉充盈情况、
        • 9.尿量等,
      • 对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者应立即开始心肺复苏;
      • 对存在气道阻塞的患者，应当采取必要的措施以保持气道开放,特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解呼吸窘迫时，应及时实施人工通气支持;
      • 对出现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“OMI”处理，即:吸氧(oxygen,O)、监护(monitoring,M)和建立静脉通路(intravenous,I);
        • 意识障碍患者，因无创通气增加误吸的危险，不提倡应用;
        • 意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年及危重患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。
  • (二)液体复苏
    • 1.血容量的补充:
      • 血容量的补充:应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，建议留置中心静脉导管。
      • 常用液体包括
        • 氯化钠注射液(0.85%~0.95%)、
        • 平衡液、
        • 全血或其他血浆代用品。
        • 注意事项
          • 根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。
          • 对于血流动力学不稳的患者，液体复苏要优先于内镜止血治疗。
          • 为防止出现肺水肿、稀释性凝血功能障碍、血管外液体的蓄积等，在液体复苏达到终点指标,血流动力学稳定后应尽早釆用限制性液体复苏。
          • 对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。
      • 下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：
        • (1)收缩压＜90mmHg,或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg;
        • (2)血红蛋白＜70g/L,血细胞比容＜25%;
        • (3)心率增快(＞120次/min)。
      • 输血相关
        • 与开放性输血相比，对上消化道出血患者釆取限制性输血可改善预后,减少再出血率和降低病死率。
        • 对于合并有缺血性心脏病等严重疾患者，输血治疗的血红蛋白目标值可适当提高。
        • 下述征象对血容量补充有很好的指导作用:
          • 1.意识恢复;
          • 2.四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(＜1℃);
          • 3.脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg;
          • 4.尿量多于0.5ml/kg/h;
          • 5.中心静脉压改善。
    • 2.血管活性药物的使用:
      • 在积极补液的前提下,可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)，以改善重要脏器的血液灌注。
  • (三)止血措施
    • 1.抑酸药物:
      • 抑酸药能提高胃内pH值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白擬块的形成,避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。
      • 临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RAs),常用的PPIs针剂有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等,
      • 常用的H2RAs针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。
      • PPIS
        • （1）PPIs的抑酸效果显著优于H2RAs,它起效快并可显著降低再出血的发生率。
        • (2)尽可能早期应用PPIs,建议在内镜诊疗前静脉给予大剂量(80mg)PPls,再持续静脉输注(8mg/h)至内镜检査开始，内镜检査前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要;
        • (3)内镜诊疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率,并降低病死率。
      • PPIs使用建议
        • 对于低危患者,可采用常规剂量PPIs治疗，如艾司奥美拉哩40mg静脉输注，每天2次，实用性强，适于基层医院开展。
        • 建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ia~IIb的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者,给予静脉大剂量PPIs(如艾司奥美拉唑)72h,并可适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静脉输注，每日2次,3~5d,此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合。
        • 如果患者病情允许且能够耐受口服药物,也可考虑大剂量口服PPIs预防再出血(如艾司奥美拉唑40mg次，1次/12h，连用3d)。
      • 内镜黏膜下剥离术/内镜下黏膜切除术(ESD/EMR)术后形成的人工溃疡
        • 1.应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗,PPIs是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。
        • 2.目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPIs,每天2次,2~3d后改为口服标准剂量PPIs,每日1次，疗程4~8周。
        • 3.对于ESD术后形成的高危溃疡也可使用80mg静脉注射+8mg/h速度持续输注72h的方案。
        • 4.ESD术前使用PPIs可促进人工溃疡的愈合，但并不能显著降低术后出血风险。
        • 5.对于ESD术前使用PPIs是否可以降低术后并发症的高质量研究数量极少，尚需更多高质量、大样本的随机对照研究明确。
        • 6.胃ESD术后迟发性出血患者内镜止血后推荐大剂量静脉应用PPIs。
        • 7.伴有ESD术后迟发性出血危险因素及人工溃疡延迟愈合高危因素的患者，可酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。
    • 2.内镜下止血:
      • 起效迅速、疗效确切。
      • 推荐对Forrest分级Ia~IIb的出血病变行内镜下止血治疗。
      • 在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素(250mg静脉输注)，可显著减少胃内积血量、改善内镜视野,且不良事件无明显增加。
      • 常用的内镜止血方法包括
        • 1.药物局部注射、
          • 药物注射可选用1:10000去甲肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等,其优点为简便易行;
        • 2.热凝止血
          • 包括高频电凝、氩离子凝固术(APC)、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验;
        • 3.机械止血
          • 机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血,但对某些部位的病灶难以操作。
        • 临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果
      • 对部分初始止血后再出血风险高的患者，例如血流动力学状态不稳、严重贫血(Hb<80g/L)、活动性出血(ForrestIa/Ib)、巨大溃疡(>2cm)、呕血和ForrestUa类溃疡等，在进行止血并使用PPIs后可考虑复查内镜。
      • 对于常规止血方法难以控制出血者，Over-The-Scope-Clip(OTSC)系统是有效的补救手段。
        • 最近一项使用OTSC对复发性消化性溃疡出血进行止血的随机对照研究显示，与标准内镜治疗相比，接受OTSC治疗的患者再出血率明显下降(15%比58%),因此对于常规止血方法无效的出血病灶或复发性消化性溃疡出血，有条件的医院建议釆用OTSC进行补救治疗。
      • 对于其他新型止血方法，例如止血粉喷洒(Hemospray和多聚糖止血粉等)、组织胶注射等，目前尚缺乏与传统止血方法的高质量对照研究。
    • 3.静脉使用止血药物:
      • 静脉使用止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，以免加重血栓风险
    • 4.数字减影血管造影(DSA):
      • 对内镜止血失败或外科手术风险过大的患者,DSA有助于明确出血的部位与病因,必要时可行栓塞治疗。
    • 5.手术治疗:
      • 对经各种检査仍未能明确诊断而出血不止,病情特别凶险者，或药物、内镜和放射介入治疗失败者,可进行内科、影像介入、外科等多学科协作诊疗，病情紧急时可考虑剖腹探査,可在术中结合内镜检査,明确出血部位后进行治疗。
• 七、病因治疗
  • 如幽门螺杆菌(Hp)阳性的消化性溃疡患者，应予Hp根除治疗及抗溃疡治疗,根除治疗应在出血停止后尽早开始,根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。
  • 对服用抗血小板药物所致溃疡、出血的患者,应积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂,首选PPIs，并根除Hp,详见《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》。
  • 新型口服抗凝药(NOACs)(例如:达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等)不断涌现。近期有研究报道,NOACs与传统抗擬药物致严重消化道出血比例相似，亦有Meta分析结果显示,NOACs的颅内出血发生率低于华法林，但其消化道出血的发生率高于华法林。相关处理详见《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议》。
• 总结
  • 指南推荐要点：
    • 1.消化性溃疡出血是我国ANVUGIB的最主要原因。
    • 2.对ANVUGIB患者应立即进行全身情况及血流动力学评估，并尽快进行液体复苏。对于合并血流动力学不稳的患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检査。
    • 3.对需要输血的ANVUGIB患者,建议采取限制性输血治疗。
    • 4.建议采用经过临床验证的预后评分体系对患者进行病情评估,在内镜下釆用Forrest分级对出血溃疡进行再出血风险判断。
    • 5.内镜治疗前采用大剂量PPIs可减少内镜下止血的需要、降低内镜治疗难度;内镜治疗后大剂量PPIs可以降低高危患者再出血率及病死率。对于常规止血方法无效的难治性消化性溃疡出血,可采用OTSC进行补救治疗。
    • 6.对于ESD/EMR术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗。对伴有ESD术后迟发性出血危险因素及人工溃疡延迟愈合高危因素的患者，可酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。
    • 7.ANVUGIB在成功止血后，应积极采取针对原发病的病因治疗，预防再出血。对于Hp阳性的消化性溃疡出血患者,成功止血后应尽早开始根除Hp治疗。
• 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程（注:PPI为质子泵抑制剂;H2RA为少受体拮抗剂）