消化系统急症

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消化系统急症

• 消化道出血
  • 消化道解剖：以屈式韧带为分界分为上下消化道
  • 症状
    • 上消化道出血（食管、胃、十二指肠、肝胆胰）：黑便和/呕血，呕咖啡色样物
    • 下消化道出血：鲜血便 暗红色便 无呕血
  • 急性大出血：短时间内失血量＞1000ml或循环血量减少20%以上
  • 诊断
    • 病史症状
      • 年龄
        • 儿童
          • 腹痛：肠套叠；感染性肠炎；Meckel憩室；
          • 无腹痛：幼年性息肉
        • 青壮年：消化性溃疡出血
        • 老年：肿瘤；憩室；血管畸形；缺血性结肠炎
      • 服药：NSAIDS;激素；抗板药
      • 手术史：应激性损伤（胃；十二指肠；食管）
      • 出血倾向：全身性疾病
      • 伴随症状
      • 既往史
        • 肝硬化、肝炎、酗酒长期吃阿司匹林，进行性吞咽困难等
      • 失血量与症状的关系
        • ＜500ml
          • 收缩压、脉搏正常，有头晕乏力症状
        • 800-1000ml
          • SAP＜100，脉搏＞100，头晕面白口渴冷汗
        • ＞1500ml
          • SAP＜80，脉搏＞120，四肢冷，神智恍惚或昏迷
    • 辅助检查
      • 血尿便常规
      • 下胃管？
      • X线钡餐
        • 对食管静脉曲张、胃十二指肠溃疡、胃癌有诊断意义
      • 内镜检查
      • 放射性核素
        • 作为选择性腹腔内动脉造影前的筛选手段
      • 介入血管造影
  • 病情评估
    • 识别消化道出血，鉴别口腔出血、咯血、药物食物导致出血
    • 确定出血部位
      • 上：黑便为主，可有呕血，只有有呕血，基本上可以肯定是上消化道出血
      • 下：鲜血便或暗红色血便
    • 判断出血量和循环状态
      • 出血量
        • 出血50-100ml/d，可见黑便
          • 出血50-100ml/d，可见黑便
        • 胃内积血250-300ml，可呕血
          • 胃内积血250-300ml，可呕血
        • 出血＞5-10ml/d，便隐血阳性
      • 循环状态
        • 短期出血＞400-500ml，可有全身症状
          • 头晕心慌乏力
        • ＞800-1000ml
          • 周围循环衰竭
            • 消化道大出血
    • 判断出血是否停止
      • 判定方法
        • 出血停止3日后大便转黄（每日都有便）
        • 出血后48h以上没有再出血
      • 仍有活动性出血
        • 反复呕血、黑便次数增加、肠鸣音亢进
        • 周围循环衰竭表现治疗后无明显改善，补液后CVP不稳定
        • 红细胞计数、Hb、红细胞比容持续下降、网织红计数持续增高
        • 补液和尿量足够的情况下，血尿素氮升高
  • 急诊救治
    • 一般救治
      • 卧床休息，避免误吸
      • 禁食、检测生命体征、CVP测定、心电监护
      • 复查生化血及血常规
    • 容量复苏
      • 输血改善周围循环
        • 输血指征
          • Hb＜70、HCT＜25%；收缩压＜90；较基础血压下降25%；心率＞120次/分
          • 改变体位后出现晕厥、血压下降、心率加快
          • 由平卧改为半卧血压下降大于15-20，心率加快大于10次
      • 适当补钙、维生素K、凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等
    • 上消化道出血救治原则
      • 食管胃底静脉曲张破裂出血
        • 药物止血
          • 生长抑素类似物
            • 减少门脉及侧支循环血量，止血效果肯定，一线药物
          • 血管升压素
            • 收缩内脏血管，减少门脉血流，降低门脉压，对于冠心病高血压患者忌用
          • 特里加压素 氨甲环酸 维生素K
        • 三腔两囊管
        • 内镜治疗
          • 并发症：溃疡、穿孔出血、瘢痕
        • 外科手术或TIPS
      • 非曲张静脉性上消化道大出血
        • 例子：消化道溃疡
        • 止血措施
          • 抑酸
            • 血小板和凝血因子的作用在PH＞6时才有作用
            • 血凝块在ph＜5时被分解
          • 内镜、手术
          • 介入
    • 下消化道出血救治原则
      • 左半结肠出血
        • 凝血酶保留灌肠
      • 内镜下止血
        • 不太普遍，主要因为粪便遮挡视野
      • 血管活性药物
      • 动脉栓塞
        • 胃肠道出血
          • 出血速度＞0.5ml/min就能通过造影发现出血部位
          • 速度＞2ml/min发现病变可能性在80%左右
        • 小肠出血效果最好
        • 后期长缺血坏死可能
        • 出血量大的患者
          • 看不到外溢的造影剂
      • 手术治疗
• 急性胰腺炎
  • 胰酶消化自身胰腺及周围组织引起化学性炎症
  • 青壮年，女＞男
  • 诊断
    • 病因：胆道疾病、饮酒、高脂、ERCP术后、高钙血症、解剖异常、药物
    • 症状
      • 腹痛：首发，突发上腹或左上腹持续疼痛，腰背部放射性疼痛，弯腰抱膝可缓解
      • 腹胀、腹腔内高压（见于SAP）
      • 恶心呕吐：食物+胆汁，呕吐后腹痛不减轻
      • 发热：持续3-5天，若持续1w不退可能由继发感染
      • 低血压休克
    • 体征：腹痛，肌紧张反跳痛、移动性浊音盐性，肠鸣音减弱或消失
      • 腰部水肿、发红
      • Grey-Turner征：季肋部和下腹部皮肤大片青紫色
      • Cullen征：脐周大片青紫色
    • 辅助检查
      • 每日监测淀粉酶脂肪酶
        • 淀粉酶持续时间短，敏感性高
        • 脂肪酶出现晚，持续时间长，特异性高
      • 若淀粉酶脂肪酶持续升高数周提示胰腺或胰周炎症、胰管梗阻或假性囊肿形成
      • CRP
        • 发病72h后CRP＞150，提示胰腺坏死
      • IL-6
        • 持续升高预后不良
      • 腹部超声
        • 简单易行
      • 增强CT
        • 最佳诊断、判断严重程度、确认并发症
    • 诊断标准
      • 负荷2/3
        • 急性突发、持续性剧烈上腹痛
        • 血清淀粉酶和/或脂肪酶＞正常上限3倍
        • 增强CT或磁共振或腹部超声提示
  • 急诊救治
    • 处理病因
      • 胆源性AP
        • 内镜、手术
          • 轻症：控制病情后尽早行胆囊切除术
          • 重症：在后期行坏死组织清除术时一起处理或病情控制后择期处理
      • 高脂血症AP
        • 诊断：AP+静脉乳糜血或甘油三脂＞11.3
        • 治疗：短时间内降到5.65以下，限制使用脂肪乳，可以用小剂量低分子肝素+胰岛素或血脂吸附和血浆置换
      • 高钙血症AP
        • 甲旁亢有关，要降钙治疗
    • 轻症AP治疗
      • 内科治疗为主
      • 抑制胰腺分泌
        • 禁食+胃肠减压
          • 腹痛消失/体温正常/血象淀粉酶基本正常可以逐渐进水至正常饮食
        • H2受体拮抗剂、PPI
        • 生长抑素类似物
      • 抑制胰酶活性
      • 镇痛、抗生素、补液、乌司他丁
    • 中重度AP治疗
      • 抗感染、补液、抗休克
      • 中药：大黄内服
      • 器官功能维护：保持SPO2在95%，CRRT，保肝，对症
      • 外科手术
    • 预后
      • MAP预后良好
      • MSAP及SAP伴局部坏死：死亡率20-30%；伴弥漫性坏死：50-80%；伴MODS:90%
• 急性肠梗阻
  • 定义：各种原因引起的肠内容物运行肠癌所致的一组临床综合征
  • 诊断
    • 分类：机械性、动力性、血运性
    • 症状：阵发性腹痛伴肠鸣音
      • 呕吐、腹胀、停止排气排便
    • 辅助检查
      • 早期：无改变
      • 后期：绞窄性肠梗阻早期WBC、NEC升高，核左移现象，血清肌酸磷酸激酶机器同工酶、血清乳酸脱氢酶升高
      • 影像学
        • X线首选
          • 梗阻4-6h可出现肠腔内气体、胀气肠袢、气液平
          • 空肠充气：鱼骨刺状
        • 小肠梗阻，CT最敏感，但是特异度没有超声高
      • 腹腔穿刺
        • 绞窄性肠梗阻
          • 穿刺为血性，WBC升高，有细菌
    • 注意事项
      • 机械性OR动力性
        • 机械性：早期腹胀不明显，充气肠袢大小不一，
        • 动力性：胀气明显，肠鸣音减弱或消失，X线显示全部肠道充气扩张
      • 单纯性OR绞窄性
        • 绞窄性：
          • 腹痛急剧，有腰背痛
          • 呕吐早+频繁，病情进展快，早期WBC升高，发热脉快，有休克倾向
          • 腹膜刺激征
          • 呕吐物胃肠减压物、肛门排出物、穿刺液体为血性
          • X线为咖啡豆征，孤立突出肠袢，位置固定，肠间隙增宽，绞窄肠段内充满液体
          • 非手术治疗无效
  • 病情评估
    • 不对称腹部彭隆：肠绞窄；均匀性腹部膨隆：麻痹性肠梗阻
  • 急诊救治
    • 绞窄性肠梗阻
      • 胃肠减压
      • 纠正电解质紊乱及酸碱平衡、抗感染
      • 抗休克、手术
    • 单纯性肠梗阻
      • 禁食水、胃肠减压
      • 纠正水电解质紊乱、抗感染、手术
• 急性阑尾炎
  • 诊断
    • 临床表现
      • 转移性右下腹疼痛+麦氏点压痛反跳痛
      • 恶心呕吐、发热便秘、腹泻等
    • 体格检查
      • 腹部压痛反跳痛肌紧张
      • 麦氏点：右髂前上棘与脐中外1/3交界处
      • 肥胖和盲肠后位患者，压痛轻，反跳痛明显
    • 辅助检查
      • WBC升高
      • 超声：低回声管状结构，较僵硬，横切面为同心圆的靶样显影，直径＞7mm
        • 也可以作为鉴别女性疾病使用
      • 腹部CT：阑尾增粗
      • 尿常规：鉴别诊断使用
  • 病情评估
    • 急性单纯性阑尾炎
      • 早期
      • 阑尾粘膜+黏膜下层受累
      • 轻度肿胀、浆膜面充血、失去关泽
    • 急性化脓性阑尾炎
      • 阑尾肿胀、浆膜高度充血，表面有纤维素性渗出物
    • 急性坏疽性阑尾炎
      • 阑尾为暗红色或黑色，常导致穿孔
  • 急诊救治
    • 非手术治疗
      • 抗生素抗感染，混合菌为主
      • 禁食，补液、止痛（用于确诊患者）
      • 对症：镇静止吐下胃管
    • 手术治疗
  • 特殊类型阑尾炎
    • 小儿
      • 解剖：管壁薄，肠腔小，极易穿孔，大网膜发育不全，穿孔后炎症不易局限，易形成弥漫性腹膜炎
      • 特点：发展快、重，早期有高热、呕吐等症状、
      • 无典型转移性右下腹痛表现
      • 死亡率、穿孔率、并发症多
      • 只要诊断，及时手术
    • 老年人
      • 解剖：血管硬化多，一旦发炎导致栓塞，容易坏死
      • 老人防御力差，炎症容易扩散
      • 特点：疼痛反应迟钝，反应不强烈，临床表现轻、病理重，容易延误诊断和治疗
      • 一旦诊断及时手术
    • 妊娠期
      • 解剖改变
        • 3个月：阑尾基底部位于髂嵴下2横指
        • 5个月：髂嵴
        • 8个月：髂嵴上2横指
        • 分娩后10天归位
        • 大网膜被子宫推到一侧，穿孔后炎症不易局限
      • 特点：压痛位置上移，炎症刺激容易流产
      • 一经诊断早期手术
• 急性胆系感染
  • 定义：由胆道系统的细菌感染引起的疾病，包括急性胆囊炎和急性胆管炎
  • 急性胆管炎
    • 定义：肝内外胆管的急性炎症
    • 病因：结石、胆管狭窄、恶性肿瘤、先天畸形
    • 诊断
      • 临床表现
        • 青壮年多见
        • 反复手术病史+胆道手术史
        • Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸
        • Reynolds五连征：+休克+神经中枢系统受抑制
      • 实验室检查
        • WBC升高，＞20，中性粒细胞升高，肝功能损害，凝血功能损害，血气变化，电解质紊乱
      • 影像学检查：超声、CT、MRCP
      • 经皮经肝胆管引流、经内镜比胆管引流术、ERCP
    • 治疗
      • 原则：解除梗阻+引流
      • 一般治疗
        • 扩容、恢复血容量
        • 抗菌治疗，胆汁血液培养
        • 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，常见等渗或低渗性缺水和代谢性酸中毒
        • 血管活性药物、激素保护细胞膜，对抗细菌毒素、抗炎治疗
      • 外科治疗
        • 首选内镜下胆道引流术：内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、内镜下鼻胆管引流术
        • 经皮经肝胆道引流
          • 适用于肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引起的胆道梗阻
        • 以上方法失败，可行开腹胆道引流术，先放T管接触梗阻，待二期手术解除梗阻病因
        • 任何肝叶切除应该在急性胆道感染完全控制后才能实施
  • 急性胆囊炎
    • 病因：结石、蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病、短期长期服用药物
    • 并发症：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿
    • 一旦出现并发症，提示预后不良
    • 急性无结石胆囊炎，起病严重，预后比结石性更差
    • 诊断
      • 临床表现
        • 女性多见
        • 上腹部疼痛，可发展为阵发性绞痛，夜间多见，餐后明显
        • 疼痛放射到右肩、肩胛和背部、后期疼痛可持续性
        • 伴恶心呕吐、厌食便秘等症状
        • 轻中度发热，多数无寒战
        • 少数患者可出现黄疸
          • 可能是因为胆色素通过受损胆囊粘膜进入血液循环，或者炎症引起Oddi括约肌痉挛导致，也可能因为胆总管结石导致
      • 体格检查
        • 右上腹胆囊区压痛
        • 炎症波及浆膜可有腹肌紧张、反跳痛、Murphy征盐性
        • 有些患者可触及肿大胆囊并由触痛
      • 辅助检查
        • wbc升高、转氨酶升高、胆红素升高、淀粉酶升高
        • 超声：胆囊增大、壁增厚，水肿时可见“双边征”，结石可见强回声，其后有生影
    • 治疗
      • 原则：择期手术
      • 非手术：禁食水、补液营养支持、抗感染、止痛利胆药物
      • 手术：胆囊切除，首选早期（发病72h内）行手术治疗
      • 若炎症较重，在抗菌药物对症支持无效时，应经皮经肝胆囊穿刺术或行胆囊造瘘
      • 老年人、状况差、手术风险高的或合并胆囊癌的患者，先行经皮经肝胆囊穿刺
      • 若出现胆囊穿孔，可早期行胆囊切除，否则可行胆囊造瘘+腹腔引流术

中心主题

• 主题
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