导图社区 消化系统急症
这是一篇关于消化系统急症的思维导图，作者整理了相关知识点并做成思维导图，干货满满内容非常实用，欢迎大家参考。
这是一篇关于急性肾损伤的思维导图，通过此图大家能够对急性肾损伤有更多的了解，推荐参考学习~
消化道解剖：以屈式韧带为分界分为上下消化道、上消化道出血（食管、胃、十二指肠、肝胆胰）：黑便和/呕血，呕咖啡色样物。
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消化系统急症
消化道出血
消化道解剖：以屈式韧带为分界分为上下消化道
症状
上消化道出血（食管、胃、十二指肠、肝胆胰）：黑便和/呕血，呕咖啡色样物
下消化道出血：鲜血便 暗红色便 无呕血
急性大出血：短时间内失血量＞1000ml或循环血量减少20%以上
诊断
病史症状
年龄
儿童
腹痛：肠套叠；感染性肠炎；Meckel憩室；
无腹痛：幼年性息肉
青壮年：消化性溃疡出血
老年：肿瘤；憩室；血管畸形；缺血性结肠炎
服药：NSAIDS;激素；抗板药
手术史：应激性损伤（胃；十二指肠；食管）
出血倾向：全身性疾病
伴随症状
既往史
肝硬化、肝炎、酗酒长期吃阿司匹林，进行性吞咽困难等
失血量与症状的关系
＜500ml
收缩压、脉搏正常，有头晕乏力症状
800-1000ml
SAP＜100，脉搏＞100，头晕面白口渴冷汗
＞1500ml
SAP＜80，脉搏＞120，四肢冷，神智恍惚或昏迷
辅助检查
血尿便常规
下胃管？
X线钡餐
对食管静脉曲张、胃十二指肠溃疡、胃癌有诊断意义
内镜检查
放射性核素
作为选择性腹腔内动脉造影前的筛选手段
介入血管造影
病情评估
识别消化道出血，鉴别口腔出血、咯血、药物食物导致出血
确定出血部位
上：黑便为主，可有呕血，只有有呕血，基本上可以肯定是上消化道出血
下：鲜血便或暗红色血便
判断出血量和循环状态
出血量
出血50-100ml/d，可见黑便
胃内积血250-300ml，可呕血
出血＞5-10ml/d，便隐血阳性
循环状态
短期出血＞400-500ml，可有全身症状
头晕心慌乏力
＞800-1000ml
周围循环衰竭
消化道大出血
判断出血是否停止
判定方法
出血停止3日后大便转黄（每日都有便）
出血后48h以上没有再出血
仍有活动性出血
反复呕血、黑便次数增加、肠鸣音亢进
周围循环衰竭表现治疗后无明显改善，补液后CVP不稳定
红细胞计数、Hb、红细胞比容持续下降、网织红计数持续增高
补液和尿量足够的情况下，血尿素氮升高
急诊救治
一般救治
卧床休息，避免误吸
禁食、检测生命体征、CVP测定、心电监护
复查生化血及血常规
容量复苏
输血改善周围循环
输血指征
Hb＜70、HCT＜25%；收缩压＜90；较基础血压下降25%；心率＞120次/分
改变体位后出现晕厥、血压下降、心率加快
由平卧改为半卧血压下降大于15-20，心率加快大于10次
适当补钙、维生素K、凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等
上消化道出血救治原则
食管胃底静脉曲张破裂出血
药物止血
生长抑素类似物
减少门脉及侧支循环血量，止血效果肯定，一线药物
血管升压素
收缩内脏血管，减少门脉血流，降低门脉压，对于冠心病高血压患者忌用
特里加压素 氨甲环酸 维生素K
三腔两囊管
内镜治疗
并发症：溃疡、穿孔出血、瘢痕
外科手术或TIPS
非曲张静脉性上消化道大出血
例子：消化道溃疡
止血措施
抑酸
血小板和凝血因子的作用在PH＞6时才有作用
血凝块在ph＜5时被分解
内镜、手术
介入
下消化道出血救治原则
左半结肠出血
凝血酶保留灌肠
内镜下止血
不太普遍，主要因为粪便遮挡视野
血管活性药物
动脉栓塞
胃肠道出血
出血速度＞0.5ml/min就能通过造影发现出血部位
速度＞2ml/min发现病变可能性在80%左右
小肠出血效果最好
后期长缺血坏死可能
出血量大的患者
看不到外溢的造影剂
手术治疗
急性胰腺炎
胰酶消化自身胰腺及周围组织引起化学性炎症
青壮年，女＞男
病因：胆道疾病、饮酒、高脂、ERCP术后、高钙血症、解剖异常、药物
腹痛：首发，突发上腹或左上腹持续疼痛，腰背部放射性疼痛，弯腰抱膝可缓解
腹胀、腹腔内高压（见于SAP）
恶心呕吐：食物+胆汁，呕吐后腹痛不减轻
发热：持续3-5天，若持续1w不退可能由继发感染
低血压休克
体征：腹痛，肌紧张反跳痛、移动性浊音盐性，肠鸣音减弱或消失
腰部水肿、发红
Grey-Turner征：季肋部和下腹部皮肤大片青紫色
Cullen征：脐周大片青紫色
每日监测淀粉酶脂肪酶
淀粉酶持续时间短，敏感性高
脂肪酶出现晚，持续时间长，特异性高
若淀粉酶脂肪酶持续升高数周提示胰腺或胰周炎症、胰管梗阻或假性囊肿形成
CRP
发病72h后CRP＞150，提示胰腺坏死
IL-6
持续升高预后不良
腹部超声
简单易行
增强CT
最佳诊断、判断严重程度、确认并发症
诊断标准
负荷2/3
急性突发、持续性剧烈上腹痛
血清淀粉酶和/或脂肪酶＞正常上限3倍
增强CT或磁共振或腹部超声提示
处理病因
胆源性AP
轻症：控制病情后尽早行胆囊切除术
重症：在后期行坏死组织清除术时一起处理或病情控制后择期处理
高脂血症AP
诊断：AP+静脉乳糜血或甘油三脂＞11.3
治疗：短时间内降到5.65以下，限制使用脂肪乳，可以用小剂量低分子肝素+胰岛素或血脂吸附和血浆置换
高钙血症AP
甲旁亢有关，要降钙治疗
轻症AP治疗
内科治疗为主
抑制胰腺分泌
禁食+胃肠减压
腹痛消失/体温正常/血象淀粉酶基本正常可以逐渐进水至正常饮食
H2受体拮抗剂、PPI
抑制胰酶活性
镇痛、抗生素、补液、乌司他丁
中重度AP治疗
抗感染、补液、抗休克
中药：大黄内服
器官功能维护：保持SPO2在95%，CRRT，保肝，对症
外科手术
预后
MAP预后良好
MSAP及SAP伴局部坏死：死亡率20-30%；伴弥漫性坏死：50-80%；伴MODS:90%
急性肠梗阻
定义：各种原因引起的肠内容物运行肠癌所致的一组临床综合征
分类：机械性、动力性、血运性
症状：阵发性腹痛伴肠鸣音
呕吐、腹胀、停止排气排便
早期：无改变
后期：绞窄性肠梗阻早期WBC、NEC升高，核左移现象，血清肌酸磷酸激酶机器同工酶、血清乳酸脱氢酶升高
影像学
X线首选
梗阻4-6h可出现肠腔内气体、胀气肠袢、气液平
空肠充气：鱼骨刺状
小肠梗阻，CT最敏感，但是特异度没有超声高
腹腔穿刺
绞窄性肠梗阻
穿刺为血性，WBC升高，有细菌
注意事项
机械性OR动力性
机械性：早期腹胀不明显，充气肠袢大小不一，
动力性：胀气明显，肠鸣音减弱或消失，X线显示全部肠道充气扩张
单纯性OR绞窄性
绞窄性：
腹痛急剧，有腰背痛
呕吐早+频繁，病情进展快，早期WBC升高，发热脉快，有休克倾向
腹膜刺激征
呕吐物胃肠减压物、肛门排出物、穿刺液体为血性
X线为咖啡豆征，孤立突出肠袢，位置固定，肠间隙增宽，绞窄肠段内充满液体
非手术治疗无效
不对称腹部彭隆：肠绞窄；均匀性腹部膨隆：麻痹性肠梗阻
胃肠减压
纠正电解质紊乱及酸碱平衡、抗感染
抗休克、手术
单纯性肠梗阻
禁食水、胃肠减压
纠正水电解质紊乱、抗感染、手术
急性阑尾炎
临床表现
转移性右下腹疼痛+麦氏点压痛反跳痛
恶心呕吐、发热便秘、腹泻等
体格检查
腹部压痛反跳痛肌紧张
麦氏点：右髂前上棘与脐中外1/3交界处
肥胖和盲肠后位患者，压痛轻，反跳痛明显
WBC升高
超声：低回声管状结构，较僵硬，横切面为同心圆的靶样显影，直径＞7mm
也可以作为鉴别女性疾病使用
腹部CT：阑尾增粗
尿常规：鉴别诊断使用
急性单纯性阑尾炎
早期
阑尾粘膜+黏膜下层受累
轻度肿胀、浆膜面充血、失去关泽
急性化脓性阑尾炎
阑尾肿胀、浆膜高度充血，表面有纤维素性渗出物
急性坏疽性阑尾炎
阑尾为暗红色或黑色，常导致穿孔
非手术治疗
抗生素抗感染，混合菌为主
禁食，补液、止痛（用于确诊患者）
对症：镇静止吐下胃管
特殊类型阑尾炎
小儿
解剖：管壁薄，肠腔小，极易穿孔，大网膜发育不全，穿孔后炎症不易局限，易形成弥漫性腹膜炎
特点：发展快、重，早期有高热、呕吐等症状、
无典型转移性右下腹痛表现
死亡率、穿孔率、并发症多
只要诊断，及时手术
老年人
解剖：血管硬化多，一旦发炎导致栓塞，容易坏死
老人防御力差，炎症容易扩散
特点：疼痛反应迟钝，反应不强烈，临床表现轻、病理重，容易延误诊断和治疗
一旦诊断及时手术
妊娠期
解剖改变
3个月：阑尾基底部位于髂嵴下2横指
5个月：髂嵴
8个月：髂嵴上2横指
分娩后10天归位
大网膜被子宫推到一侧，穿孔后炎症不易局限
特点：压痛位置上移，炎症刺激容易流产
一经诊断早期手术
急性胆系感染
定义：由胆道系统的细菌感染引起的疾病，包括急性胆囊炎和急性胆管炎
急性胆管炎
定义：肝内外胆管的急性炎症
病因：结石、胆管狭窄、恶性肿瘤、先天畸形
青壮年多见
反复手术病史+胆道手术史
Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸
Reynolds五连征：+休克+神经中枢系统受抑制
实验室检查
WBC升高，＞20，中性粒细胞升高，肝功能损害，凝血功能损害，血气变化，电解质紊乱
影像学检查：超声、CT、MRCP
经皮经肝胆管引流、经内镜比胆管引流术、ERCP
治疗
原则：解除梗阻+引流
一般治疗
扩容、恢复血容量
抗菌治疗，胆汁血液培养
纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，常见等渗或低渗性缺水和代谢性酸中毒
血管活性药物、激素保护细胞膜，对抗细菌毒素、抗炎治疗
外科治疗
首选内镜下胆道引流术：内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、内镜下鼻胆管引流术
经皮经肝胆道引流
适用于肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引起的胆道梗阻
以上方法失败，可行开腹胆道引流术，先放T管接触梗阻，待二期手术解除梗阻病因
任何肝叶切除应该在急性胆道感染完全控制后才能实施
急性胆囊炎
病因：结石、蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病、短期长期服用药物
并发症：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿
一旦出现并发症，提示预后不良
急性无结石胆囊炎，起病严重，预后比结石性更差
女性多见
上腹部疼痛，可发展为阵发性绞痛，夜间多见，餐后明显
疼痛放射到右肩、肩胛和背部、后期疼痛可持续性
伴恶心呕吐、厌食便秘等症状
轻中度发热，多数无寒战
少数患者可出现黄疸
可能是因为胆色素通过受损胆囊粘膜进入血液循环，或者炎症引起Oddi括约肌痉挛导致，也可能因为胆总管结石导致
右上腹胆囊区压痛
炎症波及浆膜可有腹肌紧张、反跳痛、Murphy征盐性
有些患者可触及肿大胆囊并由触痛
wbc升高、转氨酶升高、胆红素升高、淀粉酶升高
超声：胆囊增大、壁增厚，水肿时可见“双边征”，结石可见强回声，其后有生影
原则：择期手术
非手术：禁食水、补液营养支持、抗感染、止痛利胆药物
手术：胆囊切除，首选早期（发病72h内）行手术治疗
若炎症较重，在抗菌药物对症支持无效时，应经皮经肝胆囊穿刺术或行胆囊造瘘
老年人、状况差、手术风险高的或合并胆囊癌的患者，先行经皮经肝胆囊穿刺
若出现胆囊穿孔，可早期行胆囊切除，否则可行胆囊造瘘+腹腔引流术
中心主题
主题
