传染病

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肾综合征出血热（HFRS,流行性出血热)

• 概要
  • 定义：由汉坦病毒的各种病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。
  • 病理变化：全身小血管和毛细血管广泛性损害
  • 临床上：发热、低血压休克、充血出血、肾损害
• 病原学
  • 负性单链RNA
  • 20种以上血清型，I型汉滩（野鼠）、II型汉城（家鼠）、III型普马拉、IV希望山
  • 汉滩病毒对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感。不耐热不耐酸，高于37°及PH5.0以下易被灭活，56°30分钟或100°1分钟可被灭活。对紫外线、乙醇和碘酒等消毒剂敏感。
• 流行病学
  • 宿主动物和传染源
    • 我国黑线姬鼠、褐家鼠
    • 林区为大林姬鼠
    • 人不是主要传染源
  • 传播途径
    • 呼吸道传播
      • 排泄物→气溶胶
    • 消化道传播
      • 排泄物→口、胃肠道黏膜
    • 接触传播
      • 排泄物、血液→咬伤、破损伤口
    • 垂直传播
      • 母婴→人传人
    • 虫媒传播
      • 恙螨、伯词禽刺螨
  • 人群易感性
    • 普遍易感
    • 男性青壮年为主——劳动人民、工人、农民
    • 3-5天，汉坦病毒IgM抗体，第2周高峰
    • 1周末检测出IgG抗体，2-3周高峰，滴度逐渐下降，部分可终身
  • 流行特征
    • 地区性
    • 季节性和周期性
      • 季节性
        • 四季均可，有较明显的高峰季节
        • 姬鼠传播：11~1月份高峰，5~7月小高峰
        • 家鼠传播：3~5月高峰
        • 林区姬鼠：夏季
      • 周期性
    • 人群分布
      • 男性青壮年为主——劳动人民、工人、农民
• 发病机制病理
  • 发病机制
  • 病理生理
    • 休克
      • 3~7天：低血压休克：原发性休克
        • 原因：III变态反应损伤全身小血管和cap，加上血管活性物质
          • 血管扩张、通透性增加
            • 血浆外渗
              • 血容量下降
              • 血液浓缩，血液浓稠度升高，DIC、血液循环瘀滞、血流受阻→有效血容量进一步下降
      • 少尿期以后的休克：继发性休克
        • 大出血，继发感染和多尿期水和电解质补充不足
          • 有效血容量不足
    • 出血
      • 全身小血管损伤
      • 血小板减少和功能异常
        • 病毒减少生成
        • 消耗增多
        • 破坏增多
        • 损害功能
      • 凝血机制障碍
        • DIC
    • 急性肾衰竭
      • 血容量下降、肾血流不足，滤过率下降
      • 肾小管变性坏死
  • 病理解剖
    • 全身小血管和毛细血管广泛损害、血管内皮细胞肿胀变性，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂崩解。
• 临床表现
  • 概述
    • 潜伏期：4~46天，一般7~14天，以2周多见
    • 典型：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期
    • 轻型：越期现象
    • 重型：发热期、休克期、少尿期之间互相重叠
  • （一）发热期
    • 表现
      • 发热
        • 多起病急，畏寒
        • 发热常在39-40度之间，热型以弛张型为多，少数呈稽留型或不规则型。
        • 热程多数为3-7天，少数达10天以上
      • 全身中毒症状
        • ①疼痛：全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。
        • ②胃肠中毒症状：食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。
        • ③神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵语、或抽搐。
      • 毛细血管损伤
        • ①充血症状：皮肤充血潮红主要见于颜面、颈、胸部等部位，重者呈醉酒貌。
        • ②出血症状：皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样、条索点状瘀点。
          • 黏膜出血常见于软腭，呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血点。
        • ③渗出水肿征：球结膜水肿
          • 轻者眼球转动时球结膜有涟漪波
          • 重者球结膜呈水泡样，甚至突出眼裂。
          • 部分患者出现眼睑和脸部水肿，亦可出现腹水
      • 肾损害
        • 蛋白尿和镜检可发现管型
  • （二）低血压休克期
    • 一般发生于第4-6病日，迟者8-9病日出现。
    • 多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，少数在热退后发生。
    • 另
      • 轻型患者可不发生低血压或休克。
      • 血容量持续下降——面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少
      • 大脑供血不足——烦躁、谵妄、神志恍惚
      • 少数顽固性休克患者
        • 长期组织血流灌注不足——发绀，并促使DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭
  • （三）少尿期
    • 常继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入本期。
    • 24小时尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。少尿期一般发生于第5-8病日
    • 表现
      • 主要：尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱
        • 严重者可出现高血容量综合征和肺水肿。
      • 临床表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀和腹泻等，常有顽固性呃逆，可出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至昏迷和抽搐等症状。
      • 出血加重
        • 皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕吐、咯血、血尿或阴道出血。
      • 酸中毒
        • 呼吸增快或库式(Kussmaul）深大呼吸。
      • 水钠潴
        • 腹水、高血容量综合征（体表静脉充盈，收缩压升高）
      • 电解质紊乱
        • 主要表现为高血钾、低血纳和低血钙。
  • （四）多尿期
    • 新生的肾小管重吸收功能尚未完善，尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用→尿量明显增加。
    • 多数患者少尿期后进入此期，少数患者可由发热期或低血压期转入此期。
    • 多尿期一般出现在病程第9-14天。
    • 根据尿量和氮质血症情况分
      • 1、移行期：（每日尿量由400增至2000ml，但血尿素氮（BUN）和肌酐等反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期）
      • 2、多尿早期：（每日尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重）
      • 3、多尿后期：（每日尿量超过3000ml，精神食欲好转，此期若水电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血纳、低血钾等症状）
  • （五）恢复期
    • 尿量恢复为2000ml以下，精神、食欲基本恢复，一般尚需1-3个月体力才能完全恢复。
    • 少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。
    • 临床分型
      • 1、轻型
        • 体温39°以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿
      • 2、中型
        • 体温39~40°，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于90mmHg或脉压小于30mmHg，有明显出血和少尿期，尿蛋白+++
      • 3、重型
        • 体温＞40°，中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒性神经症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内
      • 4、危重型
        • 在重型基础上，并出现以下情况之一
          • 难治性休克
          • 重要脏器出血
          • 少尿超过5天或2天以上，BUN超出42.84mmol/L（120mg/dl)
          • 心力衰竭、肺水肿
          • 脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症
          • 严重继发感染
      • 5、非典型
        • 发热38°以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白（+/-），血、尿特异性抗原或抗体阳性者
• 实验室检查
  • 1.血常规：
    • 1~2天白细胞计数多属正常，第3病日后逐渐升高，可达（15-30）×109/L
    • 早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。
    • 第4~5病日后，淋巴细胞增多，并出现较多异型淋巴细胞。
    • 由于血浆外渗，血液浓缩，所以从发热后期开始至低血压休克期，血红蛋白和红细胞数均升高，血小板从第2病日开始减少，可见异型血小板。
  • 2.尿常规
    • 病程第2天可出现尿蛋白，第4~6病日常到+++到++++，突然出现大量尿蛋白
    • 部分病例尿中出现膜状物（大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物。）
    • 镜检可见红细胞、白细胞和管型
  • 3.血液生化检查
    • BUN及肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高，移行期末达高峰
    • 多尿后期开始下降
  • 4.凝血功能检查
    • 发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低
    • 若出现DIC，血小板常减少至50×109/L
  • 5.免疫学检查
    • 第2病日能检出特异性IgM抗体，1:20为阳性
    • IgG抗体1:40为阳性。一周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。
• 诊断
  • 1.流行病学资料
  • 2.临床特征
    • 三种主要表现（发热中毒症状，充血、出血、外渗征，肾损害）
    • 病程的五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期）
  • 3.实验室检查
    • 包括血液浓缩、血红蛋白和红细胞增高、白细胞计数增高、血小板减少。
    • 尿蛋白大量出现和尿中带膜状物有助于诊断。
    • 血清、血细胞和尿中检出肾综合症出血热病毒抗原和血清中检出特异性IgM抗体可以明确诊断。
    • 特异性IgG抗体需双份血清效价升高4倍以上者才有诊断意义。
• 治疗
  • 本病治疗以综合疗法为主
    • 早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗
    • “三早一就”仍然是本病的治疗原则，即早发现、早期休息、早期治疗和就近治疗
    • 治疗中要注意防治休克、肾功能衰竭和出血
  • （一）发热期
    • 治疗原则
      • 抗病毒
        • 利巴韦林加入葡萄糖液中静滴
      • 减轻外渗
        • 给予路丁、维生素C等来降低血管通透性，每日输注平衡盐溶液或葡萄糖盐水1000ml左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加
      • 改善中毒症状
        • 高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防进一步丧失血容量
        • 中毒症状重者可给予地塞米松静滴
        • 呕吐频繁者给予甲氧氯普胺（灭吐灵）肌肉注射
      • 预防DIC
        • 适当低分子右旋糖酐或丹参注射液静滴以降低血液粘滞性，高热中毒症状和渗出严重者应定期检查凝血时间
        • 处于高凝状态时可给予小剂量肝素抗凝
  • （二）低血压休克期
    • 治疗原则
      • 补充血容量
        • （宜早期、快速和适量，争取在4小时内使血压稳定。液体应晶胶结合，以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。晶体溶液以平衡盐溶液为主，严重休克较重患者常用双渗平衡盐液。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆<本期存在血液浓缩，因而不用全血>和白蛋白。密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24h以上）
      • 注意纠正酸中毒
        • 主要用5%碳酸氢钠溶液，它的渗透压为血浆的四倍，既能纠酸亦有扩容作用
      • 血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用
        • 多巴胺静脉滴注，酌情应用山莨菪碱，也可加地塞米松
  • （三）少尿期
    • 治疗原则“稳、促、导、透”
      • 稳定机体内环境
        • 控制输液量，5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒
        • 减少蛋白分解、控制氮质血症可给予高碳水化合物、高维生素和低蛋白饮食，不能进食者每天输入葡萄糖200~300g
        • 必要时可加适量的胰岛素
        • 少尿期与休克所致肾前性少尿的鉴别
          • 休克期的肾前性少尿：①若尿比重＞1.20，尿纳＜40mmol/L，尿尿素氮与血尿素氮之比＞10:1
            • 可输注电解质溶液500~1000ml，并观察尿量是否增加，亦可用20%甘露醇100~125ml静脉注射。
          • 肾实质损害所致少尿：②观察3h，若尿量不超过100ml
            • 严格控制输入量。每天补液量为前一天尿量和呕吐量再加500~700ml。
      • 促进利尿（甘露醇减轻肾间质水肿，常用利尿药物为呋塞米）
        • 促进利尿：本病少尿的原因之一是肾间质水肿压迫肾小管，所以先用20%甘露醇125ml静脉注射，效果不明显者改用速尿，从小量逐渐加大剂量，4~6h重复一次。亦可应用血管扩张剂酚妥拉明、山莨菪碱。
      • 导泻（甘露醇、硫酸镁或大黄）
        • 导泻：为预防高血容量综合征和高血钾，可以进行导泻。但必须是无消化道出血者。
      • 透析治疗（血液透析或腹膜透析）
        • 适应症
          • 少尿持续4d以上或无尿24h以上
            • ①明显氮质血症，血尿素氮＞28.56mmol/L，有严重尿毒症表现者
            • ②高分解状态，每日尿素氮升高＞7.14mmol/L
            • ③血钾＞6mmol/L，EKG有高耸T波的高钾表现
            • ④高血容量综合征
  • （四）多尿期：
    • 治疗原则
      • 移行期和多尿早期的治疗同少尿期
      • 多尿后期
        • 主要是维持水和电解质平衡（给予半流质和含钾食物，水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射）
        • 防治继发感染（免疫功能下降易发呼吸道和泌尿系统感染，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素）。
  • （五）恢复期
    • 补充营养，逐步恢复工作，出院后应休息1~2个月，定期复查肾功能，血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。
  • （六）并发症治疗
    • 1、消化道出血：DIC消耗性低凝血期-宜补充凝血因子和血小板；DIC纤溶亢进期-应用氨基乙酸或对羧基苄胺静脉注射；肝素类似物升高导致出血-鱼精蛋白或甲苯胺蓝。
    • 2、中枢神经系统并发症：出现抽搐时应用地西泮或戊巴比妥钠静脉注射，脑水肿或颅内出血所致颅内高压应用甘露醇静注。
    • 3、ARDS：可应用大剂量肾上腺皮质激素地塞米松静注，此外应限制入水量和进行高频通气，或用呼吸机进行人工终末正压呼吸。
    • 4、心衰肺水肿
      • 控制或停止输液，并用强心药毛花苷C、镇静药地西泮及扩张血管和利尿药物，还可进行导泻或透析治疗。
    • 5、自发性肾破裂：进行手术缝合。
• 预防
  • 一、疫情监测
  • 二、防鼠灭鼠
  • 三、作好食品卫生和个人卫生
  • 四、疫苗注射