导图社区 《病理学》之肿瘤
肿瘤思维导图，包括肿瘤的概念、瘤性增生与反应性增生、肿瘤的一般形态、肿瘤的命名与分类、肿瘤的生长与扩散等内容。
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消化管:口腔食管胃肠及肛门组成。消化腺:包括涎腺、肝、胰以及消化管的黏膜腺体等。急性胃炎常由理化因素及病原生物感染引起。以渗出中性粒细胞为主。
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肿瘤
形态
大体形态
数目
单发肿瘤
如消化道的癌
多发肿瘤
如神经纤维瘤病
大小
肿瘤的体积差别很大
小:甲状腺的微小癌. 大:卵巢的囊腺癌
一般而言,恶性肿瘤的体积愈大,发生转移的机会也愈大
形状
乳头状、绒毛状、息肉状、结节状、分叶状、浸润性、溃疡状和囊状等
火山口状:最有可能是恶性肿瘤
颜色
纤维组织的肿瘤,切面多呈灰白色;脂肪瘤呈黄色;血管瘤常呈红色。
质地
脂肪瘤质地较软、纤维间质较少的肿瘤,如大肠的腺瘤,质地较软；伴有纤维增生反应的浸润性癌,质地较硬
与周围组织的关系
良性肿瘤可形成包膜,与周围组织常常分界清楚。恶性肿瘤多数向周围 组织中浸润性生长致界限不清,也可推挤周围组织形成假包膜
组织形态
实质
肿瘤细胞。其细胞形态组成的结构或其产物是判断肿瘤的分化方向、进行肿瘤组织学分类的主要依据
间质
一般由结缔组织、血管和淋巴细胞等组成。起着支持和营养肿瘤实质、参与肿瘤免疫反应等作用
分化与异型性
分化：指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处;相似的程度称为肿瘤的分化程度
与正常组织相似性越大,则分化程度越高或分化好。
异型性
概念
异型性：肿瘤组织结构和细胞形态与相应的正常组织有不同程度的差异
类型
结构异型性
概念:肿瘤细胞形成的组织结构,在空间排列方式上与相应正常组织的差异
举例: 食管鳞状细胞原位癌中,鳞状上皮排列显著紊乱；胃腺癌中腺上皮形成不规则腺体或腺样结构；子宫内膜腺癌 中,腺体之间正常的内膜间质消失等
细胞异型性
表现
细胞体积异常,有些表现为细胞体积增大,有些表现为原始的小细胞
肿瘤细胞的大小和形态很不一致(多形性）。瘤巨细胞，即体积巨大的肿瘤细胞
肿瘤细胞核的体积增大,胞核与细胞质的比例(核质比)增高。
核的大小、形状和染色差别较大(核的多形性),出现巨核、双核、多核或奇异形核。核内DNA常增多,核深染( hyperchromasia),染色质呈粗颗粒状,分布不均匀,常堆积在核膜下
核仁明显,体积大,数目增多
核分裂象( mitotic figure)增多,出现异常核分裂象(病理性核分裂象),如 不对称核分裂、多极性核分裂等
很明显的异型性称为间变，具有间变特征的肿瘤，称为间变性肿瘤多为高度恶性的肿瘤
异型性越大，肿瘤组织和细胞成熟和分化程度越低，与正常组织差异越大。良性肿瘤的异型性较小,恶性肿瘤的异型性较大。
癌前病变、异型增生和原位癌
癌前病变
癌前病变可分为遗传性和获得性两类
粘膜白斑 慢性胃炎及肠上皮化生 皮肤慢性溃疡 病毒性肝炎、肝硬化 乳腺导管上皮非典型增生 结肠直肠的息肉状腺瘤 慢性溃疡性结肠炎 慢性宫颈炎伴宫颈糜烂
某些疾病(或病变)虽然本身不是恶性肿瘤,但具有发展为恶性肿瘤的潜能,患者发生相应恶性肿瘤的风险 增加某些疾病(或病变)虽然本身不是恶性肿瘤,但具有发展为恶性肿瘤的潜能,患者发生相应恶性肿瘤的风险增加
异型增生
指增生上皮的形态呈现一定程度的异型性,但不足以诊断为癌
组织结构异型性:细胞排列较乱,极向消失,层次增多
细胞形态异型性:①细胞大小不一,形状多样,染色深浓,②核浆比例大,核分裂多,无病理性核分裂
分级
轻度(Mild):I级,异型细胞累及上皮全层下1/3
中度(Moderate):Ⅱ级,异型细胞累及上皮全层下1/3-2/3
重度(Severe):级,异型细胞累及上皮全层下2/3以上,但未达全层
原位癌
异型增生的细胞累及上皮全层,但未突破基底膜向下浸润者。是一种早期癌
上皮内瘤变
低级别上皮内瘤变
高级别上皮内瘤变
指在致瘤因素的作用下,局部组织的细胞基因突变或基因表达调控异常,导致其失控性增生和分化障碍而形成的新生物,常表现为机体局部的异常组织肿块。这种新生物形成的过程称为肿瘤形成
肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖
非肿瘤性增殖: 可见于正常的细胞更新、损伤引起的防御反应、修复等情况, 特点:①通常是符合机体需要的生物学过程,②受到控制,有一定限度; ③引起细胞增殖的原因消除后一般不再继续;④增殖的细胞或组织能够分化成熟。
区别
肿瘤性增殖与机体不协调,对机体有害
肿瘤性增殖一般是克隆性的(conl)
肿瘤细胞的形态、代谢和功能均有异常,不同程度地失去了分化成熟的能力
肿瘤细胞生长旺盛,失去控制,具有相对自主性( autonomy),即使引起肿瘤性增殖的初始因素已消除,仍能持续生长。
生长和扩散
生长
肿瘤的生长方式
膨胀性生长
位于组织内部的良性肿瘤
结节状、分叶状,常有完整包膜
触诊活动,手术易切除，不容易复发
主要影响是压迫
外生性生长
良性肿瘤一仅向表面生长 恶性胜瘤一表面生长同时兼有向深部组织浸润生长
位于体表、体腔和自然管道粘膜面的肿瘤，常向表面生长形成不同肉眼形态的肿物
浸润性生长
大多数恶性肿瘤都是浸润性生长
无包膜,与周围组织分界不清,破坏周围正常组织,并侵犯血管和神经
触诊不活动，手术不易切除切净
生长特点
良性肿瘤一般生长缓慢。恶性肿瘤生长较快
影响因素
肿瘤细胞的倍增时间
定义:指细胞分裂繁殖为两个子代细胞所需的时间。多数恶性肿瘤细胞的倍增时间并不比正常细胞更快,所以,恶性肿瘤生长迅速可能主要不是肿瘤细胞倍增时间缩短引起的
生长分数
指肿瘤细胞群体中处于增殖状态的细胞的比例
肿瘤细胞的生成和死亡的比例
肿瘤生长过程中,由于营养供应和机体抗肿瘤反应等因素的影响,有一些肿瘤细胞会死亡,并且常常以凋亡的形式发生
肿瘤的演进和异质性
恶性肿瘤生长过程中,其侵袭性增加的现象称为肿瘤的演进( progression),
表现为生长速度加快浸润周围组织和发生远处转移
一个肿瘤虽然是由大量肿瘤细胞组成的,其中具有启动和维持肿瘤生长、保持自我更能力的细胞是少数,这些细胞称为癌症干细胞肿瘤干细胞或肿瘤启动细胞
肿瘤血管生成
肿瘤细胞本身及炎细胞(主要是巨噬细胞)能产生血管生成因子，如血管内皮细胞生长因子VEGF，诱导新生血管的生成
血管内皮细胞和成纤维细胞表面有血管生成因子受体。血管生成因子与其受体结合后,可促进血管内皮细胞分裂和毛细血管出芽生长
扩散
局部浸润和直接蔓延
直接蔓延: 随着恶性肿瘤不断长大,肿瘤细胞常常沿着组织间隙或神经束衣连续地浸润生长,破坏邻近器官或组织
例如,晚期子宫颈癌可直接蔓延到直肠和膀胱
转移
定义
恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔,迁徙到其他部位,继续生长,形成同样类型的肿瘤,
淋巴道转移
上皮源性恶性肿瘤(癌)最常见的转移方式是淋巴道转移，
定义:肿瘤细胞侵入淋巴管，随淋巴流到达局部淋巴结
可经胸导管进入血流，继发血道转移
原发肿瘤区域淋巴结群中接受淋巴引流的第一个或第一组淋巴结即前哨淋巴结
血道转移
由于静脉壁较薄,同时管内压力较低,故瘤细胞多经静脉人血
侵人体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺,在肺内形成转移瘤,例如骨肉瘤的肺转移
侵入门静脉系统的肿瘤细胞,首先发生肝转移,例如胃肠道癌的肝转移
原发性肺肿瘤或肺内转移瘤的瘤细胞可直接侵入肺静脉或通过肺毛细血管进入肺静脉,经左心随主动脉血流到达全身各器官,常转移到脑、骨、肾及肾上腺等处
侵入胸、腰、骨盆静脉的肿瘤细胞,也可以通过吻合支进入脊椎静脉丛,例如前列腺癌可通过这一途径转移到脊椎,进而转移到脑,这时可不伴有肺的转移
种植性转移
定义:发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤,侵及器官表面时,瘤细胞可以脱落,像播种一样种植在体腔其他器官的表 面,形成多个转移性肿瘤
常见于:腹腔器官的恶性肿瘤。如胃肠道黏液癌侵及浆膜后,可种植到大网膜、腹膜、盆腔器官如卵巢等处
在卵巢可表现为双侧卵巢长大,镜下见富于黏液的印戒细胞癌弥漫浸润，这种特殊类型的卵巢转移性肿瘤称为 Krukenberg瘤，多由胃肠道黏液癌(特别是胃的印戒细胞癌)转移而来。应注意Krukenberg瘤不一定都是种植性转移,也可通过淋巴道和血道转成
浆膜腔的种植性转移常伴有浆膜腔积液,为血性浆液性积液。体腔积液中可含有不等量的肿瘤细胞。
命名与分类
命名原则
一般原则
良性肿瘤
起源于任何组织的良性肿瘤都称为“瘤”
(部位)+组织起源+瘤
例如:子宫肌层内平滑肌瘤、甲状腺腺瘤 结肠息肉状腺瘤皮肤乳头状瘤
恶性肿瘤
上皮组织起源:(部位)+组织起源+癌( carcinoma) 例如:皮肤鳞状细胞癌、胃腺癌、卵巢浆液性囊腺癌
间叶组织起源:(部位)+组织起源+肉瘤( sarcoma) 例如:纤维肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤
癌肉瘤:一个肿瘤同时具有癌和肉瘤两种成分
特殊情况
以母细胞瘤命名
良性：骨母细胞瘤、软骨母细胞痼、脂肪母细胞瘤 恶性：神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤等
以恶性...瘤命名
如:恶性黑色素瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘膜瘤
以瘤结尾的恶性肿瘤
如:精原细胞瘤、内胚窦瘤、骨瘤、黑色素瘤
以“人名”或“病”命名的恶性肿瘤
如尤因肉瘤、霍奇金淋巴瘤、白血病、Wilms瘤等
以瘤病命名
如:神经纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病
畸胎瘤:是性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤
多发生于性腺。分良恶性，囊性畸胎瘤多为良性
其他
①淋巴造血组织肿瘤全部为恶性肿瘤，如淋巴瘤。②
分类
上皮组织肿瘤
间叶组织肿瘤
淋巴造血组织肿瘤
神经组织和脑脊膜肿瘤
其他组织肿瘤
分级和分期
据肿瘤的分化程度高低和异型性大小分级
I级:高分化(Well differentiated)
Ⅱ级:中分化(Moderately differentiated)
Ⅲ级:低分化(Poorly differentiated)
分期
指恶性肿瘤的生长范围和播散程度，通用国际抗癌协会TNM分期
T:指原发灶的情况(Tis,T1~4)
N:指区域淋巴转移受累(N0~3)
M:指远处转移(M0~1)
肿瘤对机体的影响
局部影响:压迫、阻塞出血感染少见
全身影响:主要指发生在内分泌腺的良性肿瘤瘤细胞产生过多的内分泌激素引起全身反应。举例:垂体腺瘤、胰岛细胞瘤等
压迫与阻塞
继发改变: 出血(Bleeding)、坏死(Necrosis)、感染(Infection)
发热、体重下降、夜汗
疼痛(Intractable pain)
恶病质
指恶性肿瘤患者晚期严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态 机制:TNF等细胞因子的作用。出血、感染、发热、中毒、消耗、进食减少、睡眠差、代谢紊乱
异位内分泌综合征
定义:有些非内分泌腺肿瘤，也能产生或分泌激素或激素类物质,而引起内分泌紊乱出现相应的临床症状。
副肿瘤综合征
由于肿瘤的产物(包括异位激素)或异常的免疫反应或其他不明原因,引起内分泌、神经、消化、肾脏及皮肤等系统发生病变,出现相应的临床表现,称副肿瘤综合征
良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
常见肿瘤举例
上皮组织良性肿瘤
乳头状瘤
来源:被覆上皮,好发于鳞状上皮和移形上皮
大体:外生性生长,乳头状、菜花状或绒毛状有蒂与正常组织相连。 镜下:乳头表面为实质,轴心为间质。主要表现为组织结构的异型性
腺瘤
管状腺瘤
好发部位:结肠、直肠
表面呈绒毛状者恶变率高;家族性多发性腺瘤性息肉病易癌变
肉眼:呈息肉状,有蒂或广基
镜下:肿瘤性腺上皮形成小管状或绒毛状结构或两种成分混合存在
纤维腺瘤
好发部位:女性乳腺
肉眼:结节状或分叶状
镜下:乳腺导管上皮及纤维结缔组织同时增生
囊腺瘤
好发部位:卵巢
①浆液性：单房、浆液性乳头状囊腺瘤②粘液性：多房
多形性腺瘤
好发部位:涎腺,多见于腮腺
肉眼:结节状有包膜
肉眼:结节状有包膜镜下:由腺上皮、粘液样和软骨样组织混合而成切除后易复发,少数可恶变
起源于腺上皮良性肿瘤,多发生于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺、和肠等部位
上皮组织恶性肿瘤
鳞状细胞癌
发生部位:皮肤、口腔、食管、喉、子宫颈、阴道及 阴茎等;支气管、膀胱等处,通过鳞状上皮化生引起
正常鳞状上皮的特征:①分层现象(stratification)②角化现象(keratin)③细胞间桥(desmosomes)
肉眼:多呈菜花状或溃疡状
镜下：实质：癌巢（模拟性，异型性）；间质：癌巢间CT
角化珠(Keratin pearl):称癌珠,分化好的鳞状细胞癌的癌巢中央层状的角化物质
基底细胞癌
起源于皮肤及附件的基底细胞。多见老年人面部,如眼睑、颊及鼻翼
常表现为经久不愈的侵蚀性溃疡,镜下由浓染的基底细胞样癌细胞构成
特点:转移少,放疗敏感
尿路上皮癌
部位:膀胱、肾盂、输尿管
肉眼:常呈乳头状,多发性
镜下:癌细胞多层排列
腺癌
部位:胃肠、肺、乳腺、女性生殖系统等
肉眼:乳头状、菜花状、结节状
镜下
管状腺癌
好发部位:胃、肠、胆囊、子宫体、甲状腺等
特点:分化好,癌细胞形成腺管样结构。有异型性
大体类型:乳头状腺癌、囊腺癌、乳头状囊腺癌
实性癌
好发部位:乳腺、其次为胃、甲状腺等
特点:分化差,形成实性癌巢,无腺管样结构
分类:硬癌:癌巢小而少,间质多 软癌(髓样癌):癌巢多而大,而间质少 单纯癌:癌巢与间质相当
粘液癌
好发部位:胃、大肠等
特点:大体:癌组织分泌大量黏液。灰白、半透明如胶冻样,又称胶样癌
镜下:黏液堆积在腺腔内:可由于腺体的崩解形成粘液池粘液聚积在癌细胞内:形成印戒细胞,以印戒细胞为主的腺癌时,称为印戒细胞癌
统称为癌,常见,且多见老年人。起源:腺上皮和被覆上皮
间叶组织良性肿瘤
脂肪瘤
好发于背、肩、颈及四肢近端皮下组织
大体:常为分叶状,质地柔软,切面呈黄色
镜下:似正常脂肪组织
血管瘤
多见于儿童,好发于颜面皮肤、皮下组织及口腔黏膜等
无被膜,界限不清,在皮肤或者粘膜可成突起的鲜红肿块,或成暗红色或紫红色斑
分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、静脉血管瘤等。
可随身体的发育长大,成年后一般停止发展,甚至可以自然消退
平滑肌瘤
多见于子宫等部位
大体:常为结节状
镜下:瘤组织由梭形细胞构成,形态较一致
软骨瘤
自骨膜发生者称骨膜软骨瘤
发生于手足短骨和四肢长骨骨干髓腔内者,称为内生性软骨瘤
大体:切面呈淡蓝色或银白色,半透明,可有钙化或囊性变
镜下:瘤组织由成熟的透明软骨组成
纤维瘤
常呈结节状,边缘清楚,表明光滑。切面编织状
镜下由肿瘤性增生的纤维细胞或成纤维细胞组成,有组织结构异型性
淋巴管瘤
由增生的淋巴管构成,内含淋巴液。淋巴管可呈囊性扩张并互相融合,内含大量淋 巴液,称为囊状水瘤,多见于小儿
间叶组织恶性肿瘤
骨肉瘤
多见于青少年,股骨下端和胫骨上端最为常见
大体:切面灰白色、鱼肉状伴出血坏死
镜下:肿瘤细胞异型性明显,可形成肿瘤性骨样组织
纤维肉瘤
好发于四肢皮下组织
镜下:常呈“鲱鱼骨”样排列
间叶组织:纤维组织，脂肪，肌肉，血管，淋巴管，骨和软骨等
