中医诊断学望舌

中医诊断学，舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本；舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下，故舌象可反映脾胃的功能状态，亦是全身营养和代谢功能的反映。

望舌

• 舌诊原理
  • 舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本。
  • 舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下，故舌象可反映脾胃的功能状态，亦是全身营养和代谢功能的反映。
  • 舌可反映其他脏腑的病变
    • 肾藏精，足少阴肾经循喉咙、挟舌本。
    • 肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本。
    • 足太阳膀胱经经筋结于舌本。
    • 肺系上达咽喉，与舌根相连。
    • 其他脏腑组织，通过经络也直接、间接与舌产生联系，因此，脏腑的病变必然通过经络气血的变化而反映于舌。
• 脏腑的病变反映于舌，具有一定的规律
  • 舌质多候五脏病变，侧重血分。
  • 舌苔多候六腑病变，侧重气分。
  • 舌尖多反映上焦心肺的病变。
  • 舌中部多反映中焦脾胃的病变。
  • 舌根部多反映下焦肾的病变。
  • 舌两侧多反映肝胆的病变。
  • 另有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘"的说法。
• 舌诊方法与注意事项
  • 舌诊的方法
    • 舌诊的体位和伸舌姿势
      • 1.望舌时，医者姿势可略高于患者，以便俯视口舌部位。患者可以采用坐位或仰卧位，面向自然光线，头略扬起，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。如伸舌过分用力，舌体紧张卷曲，或伸舌时间过久，都会影响舌体血液循环而引起舌色改变，或舌苔紧凑变样，或干湿度发生变化。
      • 2.诊舌的方法
        • 望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。先看舌质，再看舌苔。再根据舌质、舌苔的基本特征，分项察看。望舌质，主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等；察舌苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。在望舌过程中，既要迅速敏捷，又要全面准确，尽量减少患者伸舌的时间，以免口舌疲劳。若一次望舌判断不准，可让病人休息片刻后，再重新望舌。根据临床需要，还可察看舌下静脉。
      • 3.刮舌与揩舌
        • 刮舌可用消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。若刮之不去或刮而留有污质，多为里有实邪；刮之即去，舌体明净光滑者，多为虚证。
        • 揩舌可用消毒纱布卷在食指上，蘸少许清洁水在舌面上揩抹数次。可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。
        • 此外，还可以询问舌上味觉的情况，舌体是否有疼痛、麻木、灼辣等异常感觉，舌体运动是否灵活等，以协助诊断。
  • 望舌的注意事项
    • 光线影响
    • 饮食或药品影响
      • 如进食之后，由于食物的反复摩擦，使舌苔由厚变薄；饮水后，可使干燥舌苔变为湿润。进食辛热食物，舌色可由淡红变为鲜红，或由红色转为绛色。过食肥甘之品及服大量镇静剂，可使舌苔厚腻。长期服用某些抗生素，可见黑腻苔或霉腐苔。某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为染苔。
    • 口腔对舌象的影响
      • 牙齿残缺可造成同侧舌苔偏厚。镶牙可以使舌边留下齿印。张口呼吸可以使舌苔增厚、干燥。
• 正常舌象
  • 舌诊主要观察舌质和舌苔两方面。
  • 正常舌象的特点及临床意义
    • 正常舌象舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中、柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌，薄白苔”。
    • 正常舌象说明胃气旺盛，气血津液充盈，脏腑功能正常。
  • 影响因素正常舌象受体内外环境的影响，可以产生生理性变异。
    • （1）年龄儿童的舌质多淡嫩，舌苔偏少易剥，老年人的舌色多暗红。
    • （2）性别受女性生理特点的影响，在月经期可以出现蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖边部有明显的红刺。月经过后可以恢复正常。
    • （3）体质、禀赋受禀赋体质因素的影响，舌象可以出现一些差异。如裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，均有属于先天性者。
    • （4）气候、环境夏天舌苔多厚，秋天舌苔偏干燥，冬季舌常湿润等。
• 望舌质
  • 舌神变化（荣、枯）的特征与临床意义
    • 舌神的基本特征主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。其中尤以舌色是否“红活润泽”作为辨别要点。舌之颜色反映气血的盛衰，舌体润泽与否可反映津液的盈亏，而舌体运动可反映脏腑的虚实。
    • （一）荣舌的特征
      • 舌色红活明润，舌体活动自如者，为有神之舌。
    • （二）枯舌的特征
      • 舌色晦暗枯涩，活动不灵者，为无神之舌。
    • （三）临床意义
      • 有神之舌，说明阴阳气血精神皆足，生机旺盛，虽病也是善候，预后较好；无神之舌，说明阴阳气血精神皆衰，生机已微，预后较差。
  • 舌色变化（淡白、淡红、红、绛、青紫）的特征与临床意义掌握
    • 淡白舌主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。
      • （1）淡白湿润，舌体胖嫩：多为阳虚水湿内停。
      • （2）淡白光莹，舌体瘦薄：属气血两亏。
    • 淡红舌　舌色淡红润泽——多见于健康人，或外感病初起，尚未伤及气血及内脏。
      • 红舌　红舌主实热、阴虚。
    • 绛舌　主里热亢盛、阴虚火旺。
      • （1）舌绛有苔，或伴有红点、芒刺：多属温病热入营血，或脏腑内热炽盛。
      • （2）舌绛少苔或无苔，或有裂纹：多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。
    • 青紫舌　紫舌主血运行不畅。
      • （1）全舌青紫：多是全身性血行瘀滞。
      • （2）舌有紫色斑点：多属瘀血阻滞于某局部。
      • （3）舌色淡红中泛现青紫：多因肺气壅滞，或肝郁血瘀，亦可见于先天性心脏病，或某些药物、食物中毒。
      • （4）舌淡紫而湿润：阴寒内盛，或阳气虚衰所致寒凝血瘀。
      • （5）舌紫红或绛紫而干枯少津：为热盛伤津，气血壅滞。
    • 舌色变化的一般规律
  • 舌形变化（老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕）的特征与临床意义掌握
    • 老嫩舌
      • 老舌表现为舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗——实证。
      • 嫩舌舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡——主虚证。
    • 胖瘦
      • 胖舌（胖大舌）
        • 1.表现特征舌体较正常舌大而厚，伸舌满口者，称为胖大舌；舌体肿大，盈口满嘴，甚者不能闭口，不能缩回者，称为肿胀舌。
        • 2.临床意义胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛。
          • （1）舌淡胖大：多为脾肾阳虚，水湿内停。
          • （2）舌红胖大：多属脾胃湿热或痰热内蕴。
          • （3）肿胀舌：舌红绛肿胀者，多见于心脾热盛，热毒上壅。
          • （4）先天性舌血管瘤患者，可呈现青紫肿胀。
      • 瘦薄舌　舌体比正常舌瘦小而薄。多主气血阴液不足。
        • 舌体瘦薄而色淡：多是气血两虚。
        • 舌体瘦薄而色红绛干燥：多见于阴虚火旺，津液耗伤。
    • 裂纹舌　多属阴血亏损，不能荣润舌面所致。
      • （1）舌红而绛有裂纹：多是热盛伤津，或阴液虚损。
      • （2）舌淡白而有裂纹：多为血虚不润。
      • （3）舌淡白胖嫩，边有齿痕而又有裂纹：属脾虚湿侵。
      • （4）健康人舌面上出现裂纹、裂沟，裂纹中一般有舌苔覆盖，且无不适感觉者，为先天性舌裂，应与病理性裂纹舌作鉴别。
    • 齿痕舌　多主脾虚、水湿内停证。
      • （1）舌淡胖大润而有齿痕：多属寒湿壅盛，或阳虚水湿内停。
      • （2）舌淡红而有齿痕：多是脾虚或气虚。
      • （3）舌红肿胀而有齿痕：为内有湿热痰浊壅滞。
      • （4）舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕：可为先天性齿痕；如病中见之提示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。
  • 舌态变化（强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩）的特征与临床意义掌握
    • 强硬舌是舌体板硬强直，运动不灵活的表现。
      • 多见于热入心包，或高热伤津，或风痰阻络。
      • （1）舌红绛少津而强硬：多因邪热炽盛。
      • （2）舌胖大兼厚腻苔而强硬：多见于风痰阻络。
      • （3）舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕：多为中风先兆。
    • 痿软舌
      • 表现特征　是舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵的表现。
      • 临床意义　多见于伤阴，或气血俱虚。
        • （1）舌淡白而痿软：多是气血倶虚。
        • （2）新病舌干红而痿软：多是热灼津伤。
        • （3）久病舌绛少苔或无苔而痿软：多见于外感病后期，热极伤阴，或内伤杂病，阴虚火旺。
    • 颤动舌
      • 表现特征　是舌体震颤抖动，不能自主的表现。
      • 临床意义　颤动舌主肝风内动。
        • （1）久病舌淡白而颤动：多属血虚动风。
        • （2）新病舌绛而颤动：多属热极生风。
        • （3）舌红少津而颤动：多属阴虚动风。
        • （4）酒毒内蕴：可见舌体颤动。
    • 歪斜舌
      • 表现特征　是伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。
      • 临床意义　多见于中风、喑痱或中风先兆。
        • 多因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞一侧经络，受阻侧舌肌弛缓，收缩无力，而健侧舌肌如常而致。
    • 吐弄舌
      • 表现特征　吐舌表现为舌伸于口外，不即回缩；弄舌表现为舌微露出口，立即收回，或舐口唇上下左右，摇动不停。
      • 临床意义　吐、弄舌两者皆因心、脾二经有热所致。
        • （1）吐舌可见于疫毒攻心或正气已绝。
        • （2）弄舌多见于热甚动风先兆。
        • （3）吐弄舌可见于小儿智能发育不全。
    • 短缩舌
      • 表现特征　是舌体卷短、紧缩，不能伸长的表现。
      • 临床意义　短缩舌，多为危重证候的表现。
        • （1）舌短缩，色淡白或青紫而湿润：多属寒凝筋脉。
        • （2）舌短缩，色淡白而胖嫩：多属气血俱虚。
        • （3）舌短缩，体胖而苔滑腻：多属痰浊内蕴。
        • （4）舌短缩，色红绛而干：多属热盛伤津。
• 望舌苔
  • 苔质，是指舌苔的质地、形态。
    • 主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假等方面的改变。
    • 厚薄苔
      • 苔质的厚薄以“见底”和“不见底”为标准，薄苔表现为透过舌苔能隐隐见到舌体。厚苔表现为不能透过舌苔见到舌体。
      • 临床意义苔的厚薄主要反映邪正的盛衰和邪气的浅深。
      • 薄苔：属正常舌苔；主外感表证，或内伤轻病。
      • 厚苔：主邪盛入里，或内有痰湿、食积等。
      • 舌苔厚薄变化的临床意义
        • （1）舌苔由薄转厚提示邪气渐盛，或表邪入里，为病进。
        • （2）舌苔由厚转薄提示正气胜邪，内邪消散外达，为病退的征象。
        • 舌苔的厚薄变化，一般是渐变的过程，如果薄苔突然增厚，提示邪气极盛，迅速入里；舌苔骤然消退，舌上无新生舌苔，为正不胜邪，或胃气暴绝。
    • 润燥苔
      • （1）润苔舌苔干湿适中，不滑不燥
        • （1）润苔是正常的舌苔表现。疾病过程中见润苔，提示体内津液未伤，多见于风寒表证、湿证初起、食滞，瘀血等。
      • （2）滑苔舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑。
        • （2）滑苔多因水湿之邪内聚，主寒证、主湿证、主痰饮。
      • （3）燥苔舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂。
        • （3）燥苔提示体内津液已伤。
      • （4）糙苔苔质粗糙如砂石，扪之糙手，津液全无。
        • （4）糙苔糙苔可由燥苔进一步发展而成。多见于热盛伤津之重症。若苔质粗糙而不干者，多为秽浊之邪盘踞中焦。
      • 舌苔润燥变化的临床意义
        • 舌苔由润变燥：表示热重津伤，或津失输布。
        • 舌苔由燥变润：主热退津复，或饮邪始化。
    • 腐腻苔
      • 腻苔
        • 1.表现特征苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，如涂有油腻之状，中间厚边周薄者。
        • 2.临床意义由湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚于舌面所致。
          • （1）舌苔薄腻，或腻而不板滯多为食积，或脾虚湿困。
          • （2）舌苔白腻而滑为痰浊、寒湿内阻。
          • （3）舌苔黏腻而厚，口中发甜为脾胃湿热。
          • （4）舌苔黄腻而厚为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴。
      • 腐苔
        • 1.表现特征苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去者。若舌上黏厚—层，有如疮脓，则称“脓腐苔”。
        • 2.临床意义腐苔，主痰浊、食积；脓腐苔主内痈。
          • （1）腐苔多见于食积胃肠，或痰浊内蕴。
          • （2）脓腐苔多见于内痈，或邪毒内结，是邪盛病重的表现。
          • （3）病中腐苔渐退，续生薄白新苔为正气胜邪之象，是病邪消散。
          • （4）病中腐苔脱落，不能续生新苔为病久胃气衰败，属于无根苔。
    • 剥落苔
      • 剥落苔　根据舌苔剥脱的部位和范围大小，可分为以下几种：
        • （1）光剥苔舌苔全部退去，以致舌面光洁如镜（又称为光滑舌或镜面舌）。
        • （2）花剥苔舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，余处斑斑驳驳地残存舌苔，界限明显。
        • （3）地图舌舌苔不规则地大片脱落，边缘凸起，界限清楚，形似地图。
        • （4）类剥苔剥脱处并不光滑，似有新生颗粒。
        • （5）前剥苔舌前半部分苔剥脱。
        • （6）中剥苔舌中部分苔剥脱。
        • （7）根剥苔舌根部分苔剥脱。
        • （8）鸡心苔舌苔周围剥脱，仅留中心一小块。
      • 临床意义观苔之剥落，可了解胃气胃阴之存亡及气血的盛衰，从而判断疾病的预后。
        • （1）舌红苔剥多为阴虚。
        • （2）舌淡苔剥或类剥多为血虚或气血两虚。
        • （3）镜面舌而舌色红绛胃阴枯竭，胃乏生气。
        • （4）舌色白如镜，甚至毫无血色主营血大虚，阳气虚衰。
        • （5）舌苔部分脱落，未剥处仍有腻苔者为正气亏虚，痰浊未化。
        • （6）动态观察舌苔之剥脱
          • 舌苔从全到剥：是胃的气阴不足，正气衰败的表现。
          • 舌苔剥脱后，复生薄白之苔：为邪去正胜，胃气渐复之佳兆。
    • 真假苔
      • 判断舌苔之真假，以有根无根为标准。
        • （1）真苔指舌苔紧贴舌面，似从舌里生出，乃胃气所生，又称为有根苔。
        • （2）假苔指舌苔浮涂舌上，不像从舌上长出来者，又称为无根苔。
      • 临床意义舌苔之真假，对于辨别疾病的轻重与预后有重要意义。
        • （1）真苔是脾胃生气熏蒸食浊等邪气上聚于舌面而成。
          • 病之初期、中期，舌见真苔且厚，为胃气壅实，病邪深重；久病见真苔，说明胃气尚存。
        • （2）假苔乃胃气告匮，不能接生新苔，而旧苔仅浮于舌面，并逐渐脱离舌体。新病出现假苔，乃邪浊渐聚，病情较轻；久病出现假苔，是胃气匮乏，不能上潮，病情危重。
  • 苔色变化（白、黄、灰黑）的特征及临床意义
    • 白苔一般常见于表证、寒证、湿证，也可见于热证。
      • （1）薄白苔正常舌象，或见于表证初期，或是里证病轻，或是阳虚内寒。
      • （2）苔薄白而滑多为外感寒湿，或脾肾阳虚，水湿内停。
      • （3）苔薄白而干多见于外感风热。
      • （4）苔白厚腻多为湿浊内停，或为痰饮、食积。
      • （5）苔白厚而干主痰浊湿热内蕴。
      • （6）苔白如积粉，扪之不燥（称“积粉苔”）常见于瘟疫或内痈等病，系秽浊时邪与热毒相结而成。
      • （7）苔白燥裂如砂石，扪之粗糙（“糙裂苔”）提示内热暴起，津液暴伤。
    • 黄苔　黄苔一般主里证、热证。
      • （1）薄黄苔提示热势轻浅，多见于外感风热表证或风寒化热。
      • （2）苔淡黄而滑润多津（黄滑苔）多是阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热，或为气血亏虚，复感湿热之邪。
      • （3）苔黄而干燥，甚至干裂多见于邪热伤津，燥结腑实之证。
      • （4）苔黄而腻主湿热或痰热内蕴，或食积化腐。
    • 灰黑苔
      • 主阴寒内盛，或里热炽盛。
      • （1）苔灰黑而湿润主阳虚寒湿内盛，或痰饮内停。
      • （2）苔灰黑而干燥主热极津伤。
      • （3）苔黄黑（霉酱苔）多见于胃肠素有湿浊宿食，积久化热，或湿热夹痰。
• 舌象综合分析
  • 舌质主要反映脏腑气血津液的情况；
  • 舌苔的变化主要与感受病邪和病证的性质有关。
• 舌苔或舌质单方面异常
  • 一般无论病之久暂，舌苔或舌质单方面异常意味着病情尚属单纯。
• 舌质和舌苔均出现异常
  • 舌苔和舌体变化一致　提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。
  • 舌苔和舌体变化不一致　多提示病因病机复杂，应对二者的病因病机以及相互关系进行综合分析。
• 舌诊的临床意义
  • 判断邪正的盛衰
  • 区别病邪的性质
  • 辨别病位的深浅
  • 推断病势的进退
  • 估计病情的预后