局部解剖学——下肢 臀区 股后区 腘窝

人民卫生出版社 第10版 《局部解剖学》第八章 下肢 第二节 臀区 第三节 第二部分 股后区 第四节 膝部 第二部分 膝后区。

下肢 臀区 概述及浅层结构

• 一、境界
  • 上界
    • 髂嵴
  • 下界
    • 臀沟？
  • 内侧界
    • 骶、尾骨外侧缘
  • 外侧缘
    • 髂前上棘至股骨大转子的连线
  • • greater trochanter of femur：股骨大转子
    • natal cleft：臀沟
    • gluteal fold：臀皱襞
    • ischial tuberosity：坐骨结节
• 二、重要结构体表投影
  • 坐骨神经
  • 腘动脉
  • 胫后动脉
• 三、浅层结构
  • 一、皮肤
    • 较厚，富含皮脂腺和汗腺
  • 二、浅筋膜
    • 特点
      • 发达，女性尤为明显，形成致密的脂肪垫
        • 脂肪垫于臀下部较厚，但是骶骨后面及髂后上棘附近很薄
          • 长期卧床时，骶骨后面及髂后上棘附近受压容易形成压疮
    • 组成（结构）
      • 有浅血管、皮神经等分布
        • 浅血管
          • 浅动脉
          • 浅静脉
        • 皮神经
          • 臀上皮神经（superior cluneal nerve）
            • 起源（组成）
              • 第1-3腰神经后支的外侧支（L1-L3)
            • 走行
              • 略
            • 外观
              • 一般有3支
                • 以中支最长，有时可达臀沟
            • 临床意义
              • 腰部急性扭伤或神经在骨纤维管处受压时，可引起腰腿（臀）疼痛
          • 臀中皮神经（medial cluneal nerve）
            • 又称
              • 臀内侧皮神经
            • 起源
              • 第1-3骶神经（S1-S3）后支
            • 走行
              • 略
            • 外观
              • 较细小
          • 臀下皮神经（inferior cluneal nerve）
            • 起源
              • 股后皮神经
                • 起源
                  • 骶丛（S1-S3）
            • 走行
              • 略
          • 髂腹下神经外侧皮支（lateral cutaneous branch of iliohypogastric nerve）
            • 分布
              • 臀部外上方
          • 股外侧皮神经后支
            • 分布
              • 臀部外下方
          • 股后皮神经分支
            • 分布
              • 臀部下部

下肢 臀区 深层结构

• 一、深筋膜
  • 又称
    • 臀筋膜（gluteal fascia）
  • 外观
    • 上部
      • 覆盖臀中肌并与髂嵴愈着
        • 在臀大肌上缘分2层包绕臀大肌，并向着臀大肌肌束间发出许多纤维小隔分隔肌束
    • 内侧部
      • 愈着于骶骨背面
    • 外下部
      • 移行为阔筋膜
        • 参与组成髂胫束
  • 临床意义
    • 臀筋膜损伤是腰腿痛的病因之一
• 二、臀肌
  • 为髋肌的后群，分为3层
    • 浅层
      • 臀大肌（gluteus maximus）
        • 外观
          • 略呈方形
        • 起点
          • 髂骨背面的臀线，骶骨和尾骨背面，骶结节韧带
        • 止点
          • 胫骨上的髂胫束粗隆，臀肌粗隆，髂胫束
        • 功能
          • 伸髋关节
          • 外旋髋关节
          • 外展大腿
        • 相关神经
          • 由臀下神经支配
        • 血供
          • 臀上动脉、臀下动脉
      • 阔筋膜张肌（tensor fasciae latae）
        • 起点
          • 髂前上棘和髂嵴外唇的前三分之一
        • 止点
          • 胫骨上的髂胫束粗隆，经过髂胫束
        • 功能
          • 协助
            • 髋关节旋内
            • 外展大腿
            • 屈曲大腿
        • 相关神经
          • 由臀上神经（L4-S1）支配
        • 血供
          • 臀上动脉、旋股外侧动脉
    • 中层
      • 自上而下：
        • 臀中肌（gluteus medius)
          • 起点
            • 髂骨外侧面
          • 止点
            • 股骨大转子外侧面
          • 功能
            • 髋关节旋内
            • 外展大腿
            • 稍息动作
          • 相关神经
            • 由臀上神经（L4-S1）支配
          • 血供
            • 臀上动脉
          • 临床意义
            • 臀中肌对于维持骨盆稳定性至关重要；骨盆稳定性不良造成走路跛脚，可进而影响脊柱功能
              • Trendelenburg 试验
                • 检测意义
                  • 检测髋关节外展肌（臀中肌）肌力
                • 检测方法
                  • 嘱患者单侧脚掌站立
                • 检测结果
                  • 正常时
                    • 承重腿的臀中肌会收缩以防骨盆向对侧倾斜 (脊柱侧屈)
                  • 若承重侧臀中肌无力
                    • 对侧髋关节倾斜向下，则为Trendelenburg阳性体征
                • Trendelenburg阳性体征特点
                  • 髋关节与地面不平行
                  • 对侧关节在测试时向下倾斜
        • 梨状肌（piriformis)
          • 起点
            • 骶骨前面、骶结节韧带
          • 止点
            • 股骨大转子上缘
          • 功能
            • 外展大腿
            • 外旋髋关节
          • 相关神经
            • 由骶丛的梨状肌支（S1-S2）支配
          • 血供
            • 臀上动脉、臀下动脉
        • 上孖肌（superior gemellus）
          • 起点
            • 坐骨棘
          • 止点
            • 股骨大转子内侧面
          • 功能
            • 外展大腿
            • 外旋髋关节
        • 闭孔内肌（Obturator internus)肌腱
          • 起点
            • 闭孔膜的表面和邻近骨面
          • 止点
            • 股骨大转子内侧面
          • 功能
            • 外展大腿
            • 外旋髋关节
        • 下孖肌（inferior gemellus）
          • 起点
            • 坐骨结节
          • 止点
            • 股骨大转子内侧面
          • 功能
            • 外展大腿
            • 外旋髋关节
        • 股方肌（quadratus femoris)
          • 起点
            • 坐骨结节外侧缘、前面
          • 止点
            • 股骨大转子（方形结节）
          • 功能
            • 外旋髋关节
    • 深层
      • 臀小肌（gluteus medius）
        • 起点
          • 髂骨外侧面
        • 止点
          • 股骨大转子前外侧面
        • 功能
          • 髋关节旋内
          • 外展大腿
          • 稍息动作
        • 相关神经
          • 由臀上神经（L4-S1）支配
        • 血供
          • 臀上动脉
      • 闭孔外肌（obturator externus）
        • 位于股方肌的深面
        • 起点
          • 闭孔膜和邻近骨骼的外表面
        • 止点
          • 股骨转子窝
        • 功能
          • 外旋髋关节
• 五、髋周围动脉网
  • 又称
    • 臀部十字吻合
  • 结构
    • • 髂内动脉后干的壁支
        • • 壁支：骨骼肌、骨、皮肤
            • 臀下动脉
            • 髂腰动脉
            • 骶外侧动脉
      • 髂内动脉前干的壁支
        • • 壁支
            • 闭孔动脉
            • 臀下动脉
            • 阴部内动脉会阴部的骨骼肌
          • 脏支
            • 盆腔内分支
            • 膀胱动脉
            • 子宫动脉
            • 阴道动脉
            • 直肠动脉
            • 会阴区的勃起组织
            • 阴部内动脉
  • 局部记载
    • 髋关节周围动脉吻合网
      • • 髋关节的动脉供应主要是来源旋股内侧和外侧动脉的分支【两者在股骨颈底部以环形吻合，发出细小分支（小梁血管）滋养髋关节】
          • 旋股外侧动脉（水平支、升支、降支）
            • 与臀上动脉吻合
          • 旋股内侧动脉
            • 更为重要，其损伤将造成股骨头缺血性坏死
            • 与臀下动脉吻合
            • 发出降支与穿动脉吻合
    • 股骨头表面血供来源
      • 闭孔动脉后支--髋臼血管
• 四、坐骨小孔及其穿行结构
  • 边界
    • 骶棘韧带、坐骨小切迹、骶结节韧带（围成）
  • 穿行结构
    • 从外侧至内侧：
      • 阴部内动脉
      • 阴部内静脉
      • 阴部神经
• 三、梨状肌上、下孔及其穿行结构
  • 梨状肌上孔（suprapiriform foramen）
    • 穿经结构，从外侧至内侧：神、动、静
      • 臀上神经（superior gluteal nerve）
        • 外观
          • 分上、下两支
        • 功能
          • 支配臀中、小肌和阔筋膜张肌后部
      • 臀上动脉（superior gluteal artery）
        • 外观
          • 分深、浅两支
        • 功能
          • 浅支
            • 营养臀大肌
          • 深支
            • 营养臀中、小肌及髋关节
      • 臀上静脉（superior gluteal vein）
        • 外观
          • 与动脉伴行
  • 梨状肌下孔（infrapiriform foramen）
    • 穿经结构，从外侧至内侧：
      • 坐骨神经（sciatic nerve）
      • 股后皮神经（posterior gluteal artery）
        • 走行
          • 与坐骨神经伴行，分布至股后部皮肤
      • 臀下神经（inferior gluteal nerve）
        • 功能
          • 支配臀大肌
      • 臀下动、静脉（inferior gluteal artery and vein）
        • 外观
          • 臀下动脉与臀上动脉有吻合，还发分支于髋关节
        • 功能
          • 臀下动脉主要分布于臀大肌
      • 阴部内动、静脉（internal pudendal artery and vein）
      • 阴部神经（pudendal nerve）
      • “出大孔，穿小孔”
        • 表现
          • 自梨状肌下孔【坐骨大孔】穿出后，即绕过坐骨棘和骶棘韧带经坐骨小孔（lesser sciatic foramen）进入坐骨肛门窝（ischioanal fossa）
        • 功能
          • 营养和分布于会阴及外生殖器
  • 坐骨神经与梨状肌的关系
    • 常有变异
    • 临床意义
      • 梨状肌综合征（Piriformis syndrome）
        • 又称
          • 梨状肌损伤综合征
          • 坐骨神经卡压综合征
        • 定义
          • 当梨状肌损伤、痉挛或出血肿胀时，易压迫坐骨神经
        • 临床表现
          • 坐骨神经痛、间歇性跛行为
        • 解剖学基础
          • 腓总神经高位分支，自梨状肌肌束间穿出或坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出

下肢 股部 股后区

• 一、浅层结构
  • 一、皮肤
    • 较薄
  • 二、浅筋膜
    • 较厚
      • 有浅血管、皮神经等分布
        • 浅血管
        • 皮神经
          • 股后皮神经
            • 走行
              • 沿股后正中线下行至腘窝上角
• 二、深层结构
  • 一、后骨筋膜鞘
  • 二、坐骨神经（sciatic nerve）
    • 特点
      • 为全身最粗大的神经
    • 起源
      • 骶丛（L4-S3）
    • 走行
      • 多以单干形式出梨状肌下孔
      • 在臀大肌深面，坐骨结节和大转子之间，进入股后区
      • 进入股后区后，行于大收肌和股二头肌长头之间
        • 大收肌受坐骨神经和闭孔神经双重支配
      • 常降至腘窝上角处分为胫神经和腓总神经
    • 功能
      • 内侧：胫神经
        • 发出支配股二头肌长头、半腱肌、半膜肌和大收肌的肌支
      • 外侧：腓总神经
        • 发出支配股二头肌短头的肌支
      • 临床意义
        • 股后区行手术入路多沿坐骨神经外侧进行
  • 三、股后区肌肉
    • 外侧群
      • 浅：
        • 股二头肌Biceps femoris - 长头Long head
          • 起点
            • 坐骨结节
          • 止点
            • 腓骨头
          • 功能
            • 伸髋关节
            • 外旋小腿
            • 屈膝关节
      • 深：
        • 股二头肌Biceps femoris - 短头Short head
          • 只有此肌没经过髋关节，无伸髋功能
          • 起点
            • 股骨粗线
          • 止点
            • 腓骨头
          • 功能
            • 外旋小腿
            • 屈膝关节
    • 内侧群
      • 浅：
        • 半腱肌 Semitendinosus
          • 起点
            • 坐骨结节
          • 止点
            • 胫骨近端内侧面
          • 功能
            • 伸髋关节
            • 内旋小腿
            • 屈膝关节
      • 深：
        • 半膜肌 Semimembranosus
          • 起点
            • 坐骨结节
          • 止点
            • 胫骨内侧髁
          • 功能
            • 伸髋关节
            • 内旋小腿
            • 屈膝关节

下肢 膝部 膝后区 腘窝

• 一、概述
  • 膝后区
    • 主要为腘窝（popliteal fossa）
  • 腘窝特点
    • 伸膝时
      • 此部深筋膜紧张
    • 屈膝时
      • 此部深筋膜松弛，腘窝边界清晰可见，其内上方和外上界的半腱肌、半膜肌和股二头肌腱均可以触及
• 二、浅层结构
  • 一、皮肤
    • 松弛薄弱，移动性较大
  • 二、浅筋膜
    • 有浅血管、皮神经等分布
      • 浅血管
        • 有小隐静脉（small saphenous vein）穿入深筋膜，其周围有腘浅淋巴结
      • 皮神经
        • 为股后皮神经终末支、隐神经及腓肠外侧皮神经的分支
• 三、深层结构
  • 一、境界
    • 腘窝为膝后区的菱形凹陷
      • 外上界
        • 股二头肌腱
      • 内上界
        • 半腱肌和半膜肌
      • 内下界
        • 腓肠肌外侧头、跖肌
      • 外下界
        • 腓肠肌内侧头
      • 顶（浅面）
        • 皮肤和腘筋膜（是阔筋膜的延续）
      • 底：自上而下：
        • 股骨的腘面
        • 膝关节囊后部
        • 腘斜韧带、腘肌及其筋膜
  • 二、内容物
    • 有重要的血管和神经
      • 由浅至深：胫神经、腘静脉和腘动脉及血管周围腘深淋巴结
        • 胫神经与腓总神经
          • 胫神经（tibial nerve）
            • 定位
              • 位于腘窝的最浅面
            • 走行
              • 沿腘窝中线下行，至腘肌下缘穿比目鱼肌腱弓进入小腿后区
            • 外观
              • 在腘窝内，发出肌支、关节支；
              • 发出腓肠内侧皮神经（medial sural cutaneous nerve）
                • 伴小隐静脉下行至小腿后面，加入腓肠神经（sural nerve）
          • 腓总神经（common peroneal nerve）
            • 走行
              • 沿股二头肌腱内侧缘行向外下，越过腓肠肌外侧头表面至腓骨头下方，绕腓骨颈进入腓骨长肌的深面，在此分为腓浅神经（superficial peroneal nerve）和腓深神经（deep peroneal nerve）
                • 越走越浅
            • 临床意义
              • 腓总神经在腓骨颈处紧贴骨面，表面无肌组织覆盖，故腓骨颈外伤或骨折时，易损伤腓总神经
                • 引起小腿前、外侧群肌瘫痪，导致足下垂等表现
            • 外观
              • 在腘窝发出关节支和皮支
                • 关节支
                  • 腓神经交通支 communicating branch of peroneal nerve
                • 皮支
                  • 腓肠外侧皮神经（lateral sural cutaneous nerve）
        • 腘静脉（popliteal vein）
          • 起源
            • 由胫前静脉和胫后静脉在腘窝下角处汇集而成
          • 外观
            • 有小隐静脉注入
          • 走行
            • 在腘窝内伴胫神经和腘动脉上行，位于二者之间
              • 与腘动脉包于同一筋膜鞘内
        • 腘动脉（popliteal artery）
          • 在腘窝的上份按压可以 摸到腘动脉的搏动
          • 起源
            • 为股动脉的延续
          • 定位
            • 位于胫神经和腘静脉的深面
          • 分支
            • 参与膝关节动脉网的构成
              • • 由以下动脉分支在膝关节周围吻合成网
                  • 腘动脉 Popliteal a.
                  • 膝上外侧动脉Superior lateral genicular a
                  • 膝下外侧动脉Inferior lateral genicular a
                  • 膝上内侧动脉Superior medial genicular a.
                  • 膝下内侧动脉Inferior medial genicular a.
                  • 股动脉 Femoral a
                  • 膝降动脉 Descending genicular a.
                  • 旋股外侧动脉降支Lateral circumflex femoral a. Descending branch
                  • 胫前动脉返支 Anterior tibial a
            • 在腘窝下角分为
              • 胫前动脉（anterior tibial artery）
              • 胫后动脉（posterior tibial artery）
        • 腘深淋巴结（deep popliteal lymph node）
          • 定位
            • 位于腘血管周围
          • 数量
            • 约4-5个
          • 收纳（淋巴）
            • 小腿和足的深淋巴
          • 相关结构
            • 其输出淋巴管注入腹股沟深淋巴结