牙及牙槽外科

口腔执业医师第三单元牙及牙槽外科思维导图，包括牙拔除的基本知识、基本方法步骤、各类牙的拔除术、牙根拔除术等。

第三单元 牙及牙槽外科

• 第一节牙拔除术的基本知识
  • 一适应症(相对性）
    • 不能治好也不能修复的
      • 1牙体病
      • 2根尖病
      • 3晚期牙周炎
      • 4创伤牙
    • 特殊原因的
      • 阻生牙
      • 多生牙
      • 治疗需要
      • 滞留乳牙
      • 病灶牙
      • 移位和错位牙
    • 根尖1/3折断可治疗后观察根中1/2折断一般为拔牙适应症
      • 不需要拔除的情况：
        • 1、无症状骨阻生
        • 2、乳牙滞留，下面无恒牙胚
        • 3、额外牙，没有萌出，对其他牙无影响
  • 二禁忌症
    • 心脏病
      • 1 6个月内发生过心肌梗死
      • 2 不稳定或近期开始的心绞痛
      • 3 充血性心力衰竭，心功能3、4级者
      • 4未控制的心律不齐，（三度或二度二型房室传导阻滞，双束阻滞或阿斯综合征）
      • 5未控制的高血压
      • 6心功能三级者
      • 7草绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）菌血症，导致亚急性细菌性心内膜炎
        • 青霉素首选
          • 术前一个小时服用
        • 青霉素过敏用大环内酯类
        • 特殊情况：多个牙需拔除，应一次拔除
        • 拔牙后心脏不舒服，做超声心动检查。
      • 风心病、先心病人工瓣膜置换的术前应用抗生素
    • 高血压（单纯性）
      • 拔牙时机：
        • 低于180/100mmhg 24/13.3Kpa
        • 高龄控制在160/90mmHg
        • 局麻药用利多卡因为宜
    • 炎症和肿瘤
      • 急性炎症；感染扩散
      • 恶性肿瘤;肿瘤扩散放疗后时机（术前7-10天拔牙，术后3-5年后拔牙）必须拔牙时，术前，术后应给大剂量抗生素，以预防感染。
    • 糖尿病‘
      • 空腹血糖8.88mmol/l以内（160mg/di）
      • 接受胰岛素治疗者最后早餐后1-2h拔牙
    • 造血系统疾病
      • 贫血者血红蛋白在80g/l以上，红细胞压积在30%以上
      • 白细胞减少者中性粒细胞（2-2.5）乘10的9次方每升或白细胞总数在4乘10的9次方每升以上
      • 粒细胞低于1乘10的九次方避免手术
      • 出血性疾病：原发性血小板减少性紫癜应在血小板至少在50乘10的九次方以上进行
        • 最好100乘10的9次方每升
      • 急性白血病是禁忌症
      • 血友病（凝血因子8达正常30%以上）
    • 甲状腺机能抗性症
      • 基础代谢率控制在正负20%以下，静息脉搏不超过100次/分时进行，不应加肾上腺素
    • 肾炎
      • 需要学肌酐（＜132.6umol/l），内生肌酐清除率＞50%
    • 肝炎
      • 出血（术前2-3天补充维生素C,K）
      • 乙肝防交叉感染（与感染无关）
    • 妊娠
      • 456个月比较安全
    • 月经期
      • 暂缓拔牙，防止出血
    • 长期抗凝药物治疗
      • 拔牙时机：停药后等凝血酶原时间恢复至接近正常时可拔牙
    • 长期肾上腺素皮质激素治疗
      • 术前应给予皮质激素准备
    • 精神疾患
  • 三术前准备
    • 一患者思想准备
    • 二术前检查
      • 询问病史
    • 三医患体位
      • 上合牙的颌平面约与地面成45度角
      • 患者的上合和术者的肘部约在同一水平
      • 下颌牙的颌平面与地面平行
      • 下颌与术者的肘关节在同一高度或稍低，
      • 术者位于患者的右前方，拔下前牙时位于患者的右后方
    • 四手术区准备
      • 口腔内难达到无菌，尽可能减少细菌数量
      • 方法
        • 龈上洁治
        • 口内术区及麻醉区以1%的碘酊消毒
        • 佩戴无菌手套
        • 含漱
        • 取下活动义齿
    • 五器械准备
      • 拔牙钳，牙挺
      • 牙龈分离器，刮匙等
  • 四拔牙器械及用法
    • 一牙钳
      • 由钳喙，关节及钳柄三部分组成
      • 钳喙夹紧牙颈部，进行摇动，扭转和牵引等运动
    • 二牙挺
      • 刃，柄，杆
      • 作用原理：杠杆，楔，轮轴原理
        • 三种力量可以单独使用，也可相互结合
      • 三角挺主要是轮轴原理
      • 使用注意事项
        • 1绝不能以邻牙做支点
        • 2除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作支点
        • 3龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作支点
        • 4必须以手指保护，防牙挺滑脱
        • 5用力必须有控制，挺刃方向必须正确，近中颊为支点
    • 三刮匙
      • 作用：探查（主要），除去异物，刮除病变组织。
      • 急性炎症，有脓，拔乳牙均不能用刮匙
• 第二节牙拔除术的基本方法步骤
  • 一分离牙龈（牙龈分离器直抵牙槽嵴顶）
    • 目的
      • 1避免安放牙钳时创伤牙龈
      • 2防止牙脱位时撕裂牙龈
    • 分离顺序
      • 唇（颊）和舌侧→邻面
      • 注意事项：分离必须达牙槽嵴顶
    • 使用器械
      • 牙龈分离器
  • 挺松患牙
    • 适用于
      • 牢固的或死髓牙
      • 牙冠有大的充填体，冠部破坏较大的牙
  • 二安放拔牙钳
    • 1正确选择拔牙钳
    • 2应握钳柄接近末端处
    • 3方向：长轴必须与牙长轴平行
    • 4位置：钳喙的位置必须在牙根部，并尽可能插向根方
    • 5夹持力度：夹紧病牙，防止在牙骨质上滑动，否则易断根
    • 6邻牙：确定钳喙未侵犯邻牙，预防邻牙损伤
    • 7再次核对牙位。
  • 三拔除病牙
    • 摇动：先向弹性大，阻力小的一侧进行
      • 适用于——扁根的下前牙，双尖牙及磨牙
    • 扭转
      • 适用于：用于圆锥形根的牙（上前牙）
      • 方法——撕裂牙周膜纤维并扩大牙槽窝
    • 牵引（即拔除）
      • 牵引方向应为阻力最小的方向，牙齿脱位的方向
  • 四拔除牙的检查及拔牙创的处理
    • 牙根是否完整
    • 牙龈有无撕裂
    • 拔牙创内有无残留物
    • 牙槽窝应做压迫复位
    • 修复过高的牙槽中隔，骨脊或牙槽骨壁
    • 折断骨片大部分有骨膜附着者复位，基本游离者取出
    • 棉卷压迫止血
  • 五术后医嘱
    • 1当日
    • 2 2小时
    • 3 舌头， 吸
    • 4过热， 剧烈运动
    • 5不用拔牙侧咀嚼
    • 6血丝正常，口腔卫生
• 第三节各类牙的拔除术
  • 乳牙拔除
    • 方法——与同名恒牙的拔除相同
    • 特点——牙根常已发生不同程度的吸收而更易拔除
    • 注意事项
      • 不要遗漏残片
      • 拔牙创禁忌搔刮牙槽窝以免损伤恒牙胚
  • 恒牙拔除术中一些特殊情况
    • 1上颌1-3可使用扭转力（2扭转幅度不可过大因其根有弯曲）
      • 下颌345可稍加旋转力
        • 余牙均为摇动+牵引
    • 2拔除下颌切牙和侧切牙是易损伤邻牙颌对合牙
    • 3拔除上，下颌尖牙时避免唇侧牙槽突骨折
• 第四节牙根拔除术
  • 一残根和断根的概念
    • 残根：是指遗留于牙槽窝内时间较久的牙根。（多存在慢性炎症和肉芽组织）
    • 断根：指拔牙术中折断的牙根
      • 原因
        • 技术因素
        • 病理因素
        • 解剖因素
  • 二牙根拔除的手术原则
    • 原则上断根皆应在术中取出
    • 取根手术时间长，创伤大，病人不能耐受的，断根如甚小（5mm以下），且本身无炎症存在，而位置接近上颌窦或下颌管时，也可不予拔除。
  • 三牙根拔除术的方法
    • 一根钳拔除法
      • 适用于高位残根
      • 颈部折断的断根
      • 折断部位低于牙槽嵴（去除少许牙槽骨壁后），用根钳夹住的。
      • 总之：位置较高，根钳能夹持住
    • 二牙挺取根法
      • 主要为：楔力，支点为牙槽间隔和牙槽骨壁
      • 适用:折断部位比较低，根钳无法夹住时
      • 从离牙龈近处的断端下挺
      • 支点：牙槽中隔，牙槽窝壁，腭侧骨板。
    • 三翻辦去骨法（适应症，切口选择，翻辦设计）
      • 定义：用外科手术切开部分粘骨膜而形成的带蒂的软组织瓣，并在掀起粘骨膜瓣后暴露下方骨壁。凿除适量的牙槽骨，显露牙或牙根后，再将牙或牙根拔除的方法。
      • a切开
        • 翻瓣术切口设计
          • 1切口的范围大于去骨的范围，切口距术后骨创缘6-8mm
          • 2蒂部宽于游离部，使整个瓣有良好的血供
          • 3常用的切口形状
            • 梯形
            • 角形
            • 弧形
          • 4纵向切口禁超过前庭沟→出血，肿胀。
          • 5附加切口位于牙面的远中或近中轴角，与龈缘成45度角，不应在牙乳头（破坏牙乳头形状），或牙面的颊侧（颊侧附着龈形成小缺损）
          • 瓣的设计避免损伤颏神经，下颌磨牙区切口禁偏舌侧
      • b翻瓣
      • c去骨
      • d缝合
      • e拔除牙（牙根）
    • 四进入上颌窦的牙根拔除法
      • 常见上6腭根，上7近颊根
        • 1直径2mm左右，自然愈合
        • 2直径2-6mm，将两侧牙龈拉拢后缝合
        • 3大于7mm，用邻位组织瓣关闭创口
      • 几种情况
        • a，完全进窦
          • 方法——翻瓣去骨，为减小损伤颏结合冲洗法
        • b，窦底已穿，牙根粘附于窦底
          • 方法——可直视下发现取出
        • c，窦腔粘膜下
          • 方法——可直视下发现取出
      • 取出方法
        • 1翻辦去骨
        • 2冲洗法
• 第五节阻生牙拔除术
  • 一阻生牙的概念
    • 由于邻牙，骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙
    • 好发
      • 下8 上8 上3
  • 二下颌阻生牙的临床分类
    • 1根据与下颌升支及第二磨牙的关系
      • 第一类
        • 足够间隙
      • 第二类
        • 间隙小
      • 第三类
        • 大部分或全部位于下颌升支内
    • 2根据牙在骨内的深度
      • 高位
        • 平行或高于颌平面
      • 中位
        • 低于颌平面，高于7的牙颈部
      • 低位
        • 低于7的牙颈部
    • 3阻生牙长轴与第二磨牙长轴关系
      • 垂直阻生
      • 水平阻生
      • 倒置阻生
      • 近中阻生
      • 远中阻生
      • 颊向阻生
      • 舌向阻生
  • 三牙列中的位置
    • 颊侧移位
    • 舌侧移位
    • 正中位
  • 四上合阻生尖牙的分类
    • 1一类 位于腭侧
    • 2二类位于颊侧
    • 3三类位于唇，腭侧，牙冠在腭侧牙根在唇侧
    • 4四类位于牙槽突，多为垂直位，在侧切牙颌第一前磨牙之间
    • 5五类无牙颌之阻生尖牙
  • 五上合阻生第三磨牙分类
    • 1在颌骨内的深度
      • 高位
        • 牙冠最低部高于7的颈部或平行
      • 中位
        • 7的合面与颈部之间
      • 低位
        • 与7合面平行
    • 2与上颌窦的关系
      • 1与上颌窦接近
      • 2不与窦接近
        • 2mm以上的骨质
  • 六下颌阻生牙拔除适应症
    • 1反复智齿冠周炎
    • 2阻生牙本身龋坏，或引起第二磨牙牙体，牙周病变时
    • 3正畸需要
    • 4颞下颌关节紊乱综合征的诱因是智齿
    • 5因完全骨阻生而被疑为原因不明的神经痛病或疑为病灶牙
  • 七术前检查
    • 询问病史+详细检查
    • 口内情况
      • 检查萌出情况，注意周围组织有无炎症，开口度，以及下颌第二，第一磨牙的情况
    • X线片
      • 阻生情况，牙根形态，牙根与下颌管的关系，周围骨质情况
  • 八阻力分析
    • 牙冠部阻力
      • 软组织阻力（切开）
      • 骨组织阻力（去骨）
    • 牙根部骨阻力（分根，去骨，增隙）
    • 邻牙阻力（分冠，去骨)
  • 九手术步骤和注意事项
    • 标准的手术步骤
      • 1切开翻瓣以显露手术野
      • 2去除足够骨质，或劈开，或二者综合
      • 3挺出牙并以钳拔除之
      • 4处理拔牙创
      • 5缝合切开并压迫止血
    • 注意事项
      • 1远中切口禁偏舌侧
        • 损伤舌N：舌前2/3麻木
      • 2颊侧切口和远中切口的末端成45度角向下，不超过前庭沟
        • 颊侧肿胀
      • 3粘骨膜全层切开
      • 4锤凿去骨时，为避免暴露第二磨牙牙根，应首先在第二磨牙颊侧远中角之后，与牙槽嵴垂直，凿透密质骨形成一个沟
      • 5用锤凿法劈开时，牙冠应有足够的暴露，且牙不松，在颊面近中发育沟处劈开
      • 6涡轮钻拔牙
  • 各类阻生牙拔除
    • 垂直阻生
      • 高位——牙挺直接挺出
      • 低位——切开，去骨，后再以挺拔除（如与邻牙关系密切（即7与下颌升支距过短），可能有邻牙阻力，需去骨，分开，分别挺出。
    • 近中阻生
      • 高位——挺拔法拔出，有远中骨阻力及邻牙阻力——可行斜劈法，劈开近中冠增隙挺出远中部分取出近中冠
      • 低位——切开，翻瓣，去骨，劈牙相结合
    • 水平阻生
      • 高位——去骨（去除颊侧，远中骨质）+分牙（斜分，横分）
      • 中位及低位——切开，翻瓣，去除，劈牙相结合
• 第六节牙拔除术的并发症及其防治
  • 一术中并发症及其防治
    • 牙折断（最常见）
      • 原因
      • 防治
    • 邻牙或对颌牙损伤
    • 下颌骨骨折
    • 牙龈损伤
      • 多为撕裂，由于分离牙龈不彻底，也可由于安放牙钳
    • 下牙槽神经损伤
    • 舌神经损伤
      • 原因：下颌阻生齿远中切口过于偏舌
    • 术中出血
      • 出血原因药物
        • a阿司匹林
        • b抗凝药物
        • c广谱抗生素
        • d大量饮酒
        • e抗癌药物
  • 二术后并发症
    • 拔牙后出血
      • 原因
        • 局部因素：牙槽窝内残留炎性肉芽组织，软组织撕裂，牙槽窝内小血管破裂，
        • 创口感染：血块分解后产生，多发生在拔牙48小时以后，称继发性出血
        • 全身因素
          • 较少见，如应用抗凝药物等
      • 防治
        • 局部及全身量方面着手，必要时同内科医生协同诊治
    • 术后感染
      • 多由于异物在拔牙后未被清除所引起
        • 如：下颌智齿
          • 烟峡前间隙感染，主要症状为开口困难及吞咽疼痛
      • 防治
        • 局麻下彻底刮除，重新形成血凝血，可痊愈
        • 特殊病例处置：穿刺有脓后，即应从口内切开引流，切开避免损伤舌神经
    • 干槽症
      • 原因
        • a感染学说
        • b创伤学说
        • c解剖因素学说
        • d纤维蛋白溶解学说
      • 主要症状
        • 发生在术后（3-4天）的持续性疼痛，可向耳颞部放射，一般镇痛药不能止痛，
        • 拔牙窝空虚（具有诊断意义）
        • 有腐败血凝块，棉球礁取有恶臭味。
      • 防治
        • 彻底清创（传导阻滞下进行）
        • 双氧水棉球反复擦拭至无臭味，再用生理盐水冲洗后填入碘仿纱条
        • 愈合过程大概1-2周
• 第七节拔牙创的愈合
  • 1拔牙创出血及血块形成
    • 15min-30min
  • 2血块机化，肉芽组织形成
    • 约在24h开始机化（最早表现），大约7天后完成
  • 3结缔组织和上皮组织替代肉芽组织
    • 拔牙后3-4天开始，20天基本完成。5-8天开始形成新骨
  • 4原始性纤维样骨替代结缔组织
    • 38天后拔牙窝的2/3被纤维样骨充填，3个月后才能完全形成骨组织
  • 5成熟的骨组织替代不成熟骨质
    • 牙槽突功能改进术后3天开始，3-6个月重建完成
• 第八节植牙术
  • 牙再植
    • 即刻再植（多见）
    • 延期再植
    • 研究显示
      • 脱位时间在30分钟以内，牙根吸收发生率10%
      • 脱位时间在30-60分钟者，牙根吸收率为50%
      • 脱位2小时以上者，吸收率为90%
    • 适应症
      • a外伤脱位，牙体缺损小，牙周及尖周五病损的牙
      • b，误拔的健康牙
      • c，位置不正的，单根扭转牙，如无正畸条件者，也可行再植矫正
    • 最佳效果
      • 以年龄小，牙根尚未发育完全，根尖孔呈喇叭状者效果良好
    • 愈合方式
      • 牙周膜愈合（最理想），骨性愈合，纤维性愈合
    • 成功标准
      • 疼痛消失，没有感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常。
      • x线片示牙根无异常透射影，行使功能达5年以上，即为成功