导图社区 口腔颌面部感染
口腔颌面部感染知识总结，包括他的解剖整理特点与感染的关系、常见致病菌、感染途径、临床表现、诊断与鉴别诊断等。
口腔颌面外科-口腔执业医师第四单元牙种植术思维导图，包括种植体的分类、生物学基础、牙种植手术、效果评估四部分内容。
口腔执业医师第三单元牙及牙槽外科思维导图，包括牙拔除的基本知识、基本方法步骤、各类牙的拔除术、牙根拔除术等。
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第二单元口腔颌面部感染
第一节概述
指有各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患
一，解剖生理特点与感染的关系
鼻腔与外界想通
正常情况下大量的微生物存在
颌面部易损伤
感染
牙（龋病，牙周病）
感染牙槽骨，颌骨和颌周感染
间隙多
抗感染能力差，炎症易蔓延扩散
缺少静脉瓣
颅内海绵窦想通
危险三角区：鼻底至两侧口角
淋巴结丰富
引流区域淋巴结炎淋巴结外蜂窝织炎
特别是儿童淋巴结发育尚未完善
二，常见致病菌
感染类型
非特异性感染（化脓性感染）
病原体
金黄色葡萄球菌（主）
溶血性链球菌
大肠杆菌
特异性感染
结核
梅毒
放线菌
破伤风
三，感染途径
1牙源性
最主要
2腺源性
由面颈部淋巴结感染扩散而引起
3损伤性
4医源性
5血源性
四，临床表现
一局部症状
急性
红肿热痛功能障碍，引流区淋巴结肿痛
腐败坏死性蜂窝织炎
捻发音
慢性
炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍，或形成长期排脓的窦（瘘）口
细菌
金黄色葡萄球菌
黄色，粘
绿脓
绿色，稍粘，酸臭
混合
灰白
链球菌
淡黄淡色，稀
局部症状全身症状
二全身症状
急性期
白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升，核左移
慢性期
慢性消耗状态
五，诊断与鉴别诊断
一，急性期
1病因+临床表现（炎症初期红，肿，热，是诊断局部感染的基本依据）
2浅部脓肿
波动试验
3深部脓肿
压痛点，凹陷性水肿，用穿刺法以协助诊断
六，治疗原则（局部为主，全身为辅）
局部
轻症感染——局部
面部疖，痈严禁挤压，防扩散
已有局限倾向时，促使炎症消散或加速形成脓肿及排脓
疗效好坏关键
手术治疗
目的
脓肿切开排脓
清除病灶
1脓肿切开引流术
使坏死五迅速排出，以达消炎解毒的目的
接触局部疼痛，肿胀，以防发生窒息
颌骨周围脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎
预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环，避免严重并发症
指征
搏动性跳痛，波动感，穿刺有脓
经抗生素控制感染无效，出现全身中毒症状
儿童颌周蜂窝组织炎，累及多间隙感染，出现呼吸苦难及吞咽苦难
结核性淋巴结炎，全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃
要求
重力低位，美观原则和禁损伤重要结构
避免二次分离原则
保证引流通畅原则
操作应准确轻柔
2清除病灶
炎症治愈后
例：牙源性感染引起
处理病灶牙
全身——基础
改善病人一般状况
全身治疗（对因治疗和对症治疗）
避免预防性大量广谱抗菌药物的滥用
以免引起耐药菌株的增加，导致二重感染
抗生素的应用并不能完全代替外科的基本治疗，如脓肿及时切开和引流
抗菌药物应用原则
药敏试验
能窄谱不广谱
遵循口服，肌注，静脉的顺序
能当单一不联合
第二节智齿冠周炎
好发部位
下8
二病因
1骨量，牙量不协调
2抵抗力下降，局部细菌毒力增加
8牙冠表面与龈瓣之间形成-盲袋+存在细菌、
三临床表现
局部症状
初期：患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，当进食咀嚼，吞咽，开口活动时疼痛加重炎症遍及咀嚼肌时：牙关紧闭相邻第二磨牙可有叩击痛，龋坏，通常有患侧下颌下淋巴结的肿胀，压痛。
全身症状
慢性冠周炎：多无明显症状，仅局部有轻度压痛，不适。
扩散
向磨牙后区扩散
在咬肌前缘和颊肌后缘，形成面颊瘘
沿外斜线向前
于下颌第一磨牙颊侧黏膜转折处（骨膜下脓肿），形成黏膜瘘
沿下颌支外侧或内侧向后扩散
外侧引起咬肌间隙感染，内侧引起翼下颌间隙感染
四诊断
五治疗
早起诊断及时治疗
非常重要
治疗原则
消炎，镇痛，切口引流，增强全身抵抗力的治疗为主
不可能萌出的阻生牙→尽早拔除
治疗
局部冲洗，上药为主
形成脓肿
切开，置引流条
有足够萌出位置且牙位正常，有龈瓣
冠周龈瓣切除术
拔除
有瘘管的
拔牙同时切除瘘管，刮净肉芽，缝合瘘口
全身症状重的
给与抗生素和支持疗法
第三节间隙感染
定义
潜在，阻力薄弱，感染扩散通道
感染来源
感染途径
常见
牙源性
腺源性
淋巴，小孩
少见
损伤性，医源性，血源性
均为继发性
致病菌
感染特点
局限于一个间隙内，也可波及相邻的几个间隙
沿神经，血管扩散→海绵窦血栓性静脉炎，脑脓肿
部位分类
眶下间隙
咬肌间隙
颞下间隙
翼下颌间隙
下颌下间隙
口底多间隙
一眶下间隙
部位
眼眶下方
上颌骨前壁与面部表情肌之间
界限
上界——眶下缘
下界——上颌骨牙槽突
内界——鼻侧缘
外界——颧骨
a，1-4的根尖化脓性炎症和牙槽脓肿
b，上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜
c，上唇底部与鼻侧的化脓性炎症
临床表现
肿胀部位
眶下区，前庭沟，内眦，眼睑
鼻唇沟消失
波动感
眶下区，口腔前庭龈颊沟可触及波动感→（自行破溃）有脓液溢出
疼痛
原因：肿胀及炎症激惹眶下神经
眶内直接扩散→眶内蜂窝织炎
沿面静脉→内眦静脉→眼静脉
向颅内扩散→海绵窦血栓性静脉炎
蜂窝织炎阶段——外敷中药，处理病灶
脓肿形成后——切开引流→炎症控制后处理病灶牙
a，切开部位
口内——上颌345口腔前庭沟处，横行切开达骨面
b，分离脓腔，钝性分离
c，冲洗脓腔
d，置橡皮引流条
全身
、二咬肌间隙感染
一，应用解剖
部位——咬肌和下颌支外侧骨壁之间
最常见的颌面部间隙感染之一
与其他间隙关系→颊，翼下颌，颞，颞下等间隙相通
二感染来源
a，下颌智齿冠周炎，下颌磨牙的根尖周炎，牙槽脓肿
b，相邻间隙感染扩散
c，化脓性腮腺炎波及（偶尔）
三，临床表现
肿胀——下颌支及下颌角为中心
张口受限
扪诊不易摸到
并发症——形成脓肿未及时切开→出现边缘线骨髓炎
四，治疗
切开引流
口内切开——翼下颌皱襞稍外侧（不常用）
口外——下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开 ，切口长约3-5cm
注意：若有边缘线骨髓炎形成——病灶刮除术，清除死骨
三，翼下颌间隙
——下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间
上界——翼外肌下缘
下界——翼内肌附着处
前界——颞肌，颊肌
后界——腮腺鞘
a，常见为下颌智齿冠周炎肌下颌磨牙的根尖周炎
b，下牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严
c，邻间隙扩散：颞下间隙，咽旁间隙
疼痛——牙痛史→张口受限，咀嚼肌吞咽痛
肿胀——翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧可有轻度肿胀
波动感——无（穿刺诊断）
口内
翼下颌皱襞稍外侧（由于张口受限不常用）
口外
与咬肌间隙切开一样
四，颞下间隙感染
位于颅中窝底
二，感染来源
1，翼下颌间隙感染扩散
2上颌结节，卵圆孔，圆孔阻滞麻醉时带入感染
3，上颌磨牙的根周感染或拔牙后感染
三临表
肿胀
——位置深在，隐蔽，可发现颧弓上下级下颌支后方微肿
——不同程度的张口受限
无
压痛
有
伴有相邻间隙感染，若出现同侧眼球突出，眼球运动障碍，眼睑水肿，头疼，恶心——警惕海绵窦血栓性静脉炎
穿刺有脓时，及时切开引流
口内切口——上颌结节外侧前庭粘膜转折处
口外切开——似翼下颌间隙切口
五，下颌下间隙
一应用解剖
部位——颌下三角内
想通连其他间隙
可蔓延成口底多间隙感染
1，多见于下颌智齿冠周炎，下颌后牙根尖周炎，牙槽脓肿
1，颌下淋巴结炎
3，化脓性颌下腺炎
肿胀——下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失。
波动感——可触及
扩散——舌下间隙扩散→口底后份肿胀，舌运动疼痛吞咽不适。
口外切开——下颌骨下缘一下2cm作与下颌骨下缘平行的切口
避免损伤面神经（下颌缘支）
六颊间隙感染
七颞间隙感染
八咽旁间隙感染
九口底多间隙感染
支双侧下颌下，舌下以及颏下间隙同时受累
1，下颌牙炎症
2下颌下腺炎，淋巴结炎
3急性扁桃体炎，口底软组织和颌骨的损伤
根据感染的菌不同分为
化脓性口底蜂窝织炎
金葡
早期肿胀较局限
扩散至整个口底——弥漫性肿胀
全身症状严重
腐败坏死性口底蜂窝织炎
厌氧菌或腐败坏死性细菌为主
路德维希咽峡炎
内容物：咖啡色，稀薄，恶臭，混有气泡的液体
严重，可出现体温反可不升
甚至血压下降，休克
四治疗
1静滴足量广谱抗生素，控制感染
2全身支持疗法，补液，输血，吸氧，维持水盐代谢平衡
3出现呼吸困难或窒息时应及早行气管切开，维持气道通畅。
4早期切开脓肿，减压，引流。
切开部位——应作广泛性切开，切口为衣领形或"T"形
总结
可引起张口受限的间隙
颞间隙
咽旁间隙
可由医源性引起的
第四节化脓性颌骨骨髓炎
一，概况
定义由细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变
骨膜 骨密质
骨髓
骨髓腔内的血管，神经
整个骨组织发生的炎症的总称
好发年龄
青壮年，以16-30岁发生率高
性别
男多于女（2:1）
占比
占各型颌骨骨髓炎90%以上
下颌骨
原因——骨板厚，致密，单一血供，侧支循环少，炎症不宜穿破，血管栓塞导致大块死骨
病因
1病原菌
混合性感染多见
2感染途径
占90%
损伤性
血源性
多见于儿童
分类
根据感染部位
中央性颌骨骨髓炎
边缘性颌骨骨髓炎
骨质增生型
溶解破坏型
临床发展
临表
一按照临床发展过程
1急性期
剧烈跳痛
软组织肿胀，充血
可继发颌周蜂窝织炎
病源牙——明显的叩痛及伸长感
发热，寒战，疲倦无力，食欲，白细胞，中性粒细胞
2慢性期
皮肤微红
口腔内及颌面部可出现多数瘘孔
肿胀区牙松动
症状轻，体温正常或仅有地热
消瘦，贫血，机体呈慢性消耗与中毒症状
二按照病因及病变特点
中央性颌骨骨髓炎（内→外）
初期：寒战，发热，体温可达39-40度，白细胞计数↑
化脓期：中毒症状加重，经血播散→败血症
初期：病变区牙有剧烈疼痛，牙松动，伸长感，不能咀嚼
受累牙龈丰满，充血，龈袋椅脓，骨板破坏→瘘
可出现下唇麻木，张口受限
两周
瘘，长期排脓，死骨片
大块死骨形成→病理性骨折→咬合错乱和面部畸形
儿童——破坏恒牙胚
体温正常或低热
边缘线颌骨骨髓炎(外→内）
颌周间隙感染，如咬肌间隙，翼下颌间隙感染
腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀
增生型
发生条件
青年人
症状
一般全身症状不明显
x线
有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像
抵抗力低，病原菌毒力强
常常久治不愈，长期从瘘孔溢脓
骨密质破坏，骨质疏松脱钙，很少有大块死骨形成
诊断
诊断依据
病史+病因+变现+X-ray
急性颌骨骨髓炎诊断依据
全身及局部症状明显，似间隙感染急性期
病源牙及相邻的多数牙出现叩痛，松动甚至牙槽溢脓
下唇麻木（下颌骨），上颌窦的症状，鼻腔溢脓（上颌骨）
慢性颌骨骨髓炎诊断依据
瘘道形成和溢脓
死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片
中央性和边缘性鉴别
牙周膜炎，根尖周炎
下颌智齿冠周炎
弥漫型较多
局限型较多
累及牙是否松动
病变部位
颌骨体
下颌角及升支
大块死骨形成
骨密质增生（骨膜反应）
急性转慢性时间
2周
手术时间
病变局限：3-4周病变弥散5-6周
慢性期2-4周
急性颌骨骨髓炎的治疗
药物治疗
理疗
超短波可缓解疼痛
外科治疗
急性期骨髓腔内有化脓性病灶——及早拔除病灶牙及相邻松动牙
中央性
病灶清除以摘除死骨
边缘性
受累区骨密质变软，刮除方式清除
侵入骨松质时，刮除病理性肉芽为主
原则：死骨形成——去除死骨
死骨摘除及病灶清除术
手术指征
瘘
仍遗留久治不愈的瘘管，长期流脓
瘘管探得骨面粗糙，甚至发现死骨片
无瘘管，但炎症反复发作
x线片——颌骨骨质破坏者
全身条件能耐受手术者
局限
3-4w
病变弥散
5-6w
2-4w后
术前准备
应用抗生素，输血
病变范围大
做好固定准备
防舌后坠窒息（弥散性骨髓炎）
术前备血
麻醉
局麻（阻滞）：死骨片小，手术范围不大及手术时间较短者
全麻：死骨片大，手术时间较长
手术切口
术中注意事项
术后处理
有引流条
3日抽出或更换
颌骨体缺失而引起舌后坠、
气管切开术
第五节新生儿颌骨骨髓炎
第六节放射性颌骨坏死
口腔软组织对射线的耐受量约为：6-8周60-80Gy
发病时间
放射治疗后，数月乃至十余年
初期呈持续性针刺样剧痛，颌骨骨面外露，呈黑褐色
软组织可形成口腔和面颊部的洞穿缺损畸形
主要特征：死骨与正常骨常界限不清（死骨分离慢)
慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦及贫血
全身治疗
1应用抗菌药物控制感染
2疼痛剧烈时，对症给予镇痛剂
3必要时给予输血，高压氧等治疗，以待死骨分离
局部治疗
1死骨在未分离前，为控制感染每天应使用低浓度过氧化氢或抗生素液进行冲洗
2露出的死骨用骨钳分次逐步咬除，以减轻对局部软组织的刺激
3应在健康骨质范围内实行死骨切除术
预防
放疗前准备
该治的治，该拔的拔，该拆的拆（放疗前7-10天完成）
放疗过程中
局部应用氟化物预防放射后继发性龋的效果
放疗后
1必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤，术前，术中均应使用有效的抗生素，以避免可能发生的继发感染
3-5年内禁止拔牙
“精准”放疗的概念
第七节 面部疖詠
概念
疖
单个毛囊，浅层组织
痈
相邻多个毛囊及其附件，可沿筋膜浅面扩散波及皮下脂肪层
金黄色葡萄球菌引起
红肿痛的小硬结，成锥形隆起，有触痛
危险三角区可并发海绵窦血栓性静脉炎，败血症，脓毒血症。
痈（好发唇部，上唇多见，男性多）
全身中毒症状明显（重点考虑有无糖尿病）
并发症
海绵窦
局部与全身治疗结合，局部为主
禁忌
挤压，挑刺，热敷或用苯酚，硝酸银烧灼（防止扩散）
痈切口后：切忌分离脓腔
未分离的脓栓或坏死组织：不可勉强牵拉，防止扩散
治疗方法
疖：2%的碘酊
1早期：高渗盐水或含抗生素的盐水纱布局部持续湿敷，利于局限，软化和穿破
2伴有局部蜂窝组织炎和面痈患者，应全身给予抗菌药物，注意脓头取脓，做细菌培养及药敏试验。
3切开引流后：局部仍应以高渗盐水纱布持续湿敷，可收到良好的提脓效果（仍不能挤压）
4重症患者：支持疗法
第八节面颈部淋巴结炎
一病因
继发性牙源性及口腔感染为最多见
二临表
主要由浆液性转化化脓性转化
浆液性
局部淋巴结肿大变硬，可移动，与周围组织无粘连
甚微或由低热
化脓性炎症
局部疼痛加重，淋巴结与周围组织粘连，不能移动。
全身反应严重，高热，寒战，头痛，全身无力。
结核性淋巴结炎
好发儿童及青年
1初期缓慢肿大，较硬但无痛，
2干酪样坏死，似米汤
3冷脓肿
三诊断
根据病因，临表
急性淋巴结炎好发儿童
初期
休息，全身抗菌药物，局部无力疗法，或用中药六合丹等外敷治疗‘
已化脓
切开引流，处理病灶
慢性淋巴结炎
一般不处理
慢性反复发作
寻找病灶，予以消除
对于局限性，可移动的结核性淋巴结，或药物治疗小朵不明显者，均应及早切除
常用的抗结核用药
异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，吡嗪酰胺
最常见需氧菌与厌氧菌混合感染
颌骨骨髓炎分类
非特异性（化脓性）-多见
特异性（结核等）-少见
物理性或化学性因素——骨坏死继发颌骨骨髓炎
