口腔颌面部感染

口腔颌面部感染知识总结，包括他的解剖整理特点与感染的关系、常见致病菌、感染途径、临床表现、诊断与鉴别诊断等。

第二单元口腔颌面部感染

• 第一节概述
  • 指有各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患
  • 一，解剖生理特点与感染的关系
    • 鼻腔与外界想通
      • 正常情况下大量的微生物存在
    • 颌面部易损伤
      • 感染
    • 牙（龋病，牙周病）
      • 感染牙槽骨，颌骨和颌周感染
    • 间隙多
      • 抗感染能力差，炎症易蔓延扩散
    • 缺少静脉瓣
      • 颅内海绵窦想通
        • 危险三角区：鼻底至两侧口角
    • 淋巴结丰富
      • 引流区域淋巴结炎淋巴结外蜂窝织炎
        • 特别是儿童淋巴结发育尚未完善
  • 二，常见致病菌
    • 感染类型
      • 非特异性感染（化脓性感染）
        • 病原体
          • 金黄色葡萄球菌（主）
          • 溶血性链球菌
          • 大肠杆菌
      • 特异性感染
        • 病原体
          • 结核
          • 梅毒
          • 放线菌
          • 破伤风
  • 三，感染途径
    • 1牙源性
      • 最主要
    • 2腺源性
      • 由面颈部淋巴结感染扩散而引起
    • 3损伤性
    • 4医源性
    • 5血源性
  • 四，临床表现
    • 一局部症状
      • 急性
        • 红肿热痛功能障碍，引流区淋巴结肿痛
        • 腐败坏死性蜂窝织炎
          • 捻发音
      • 慢性
        • 炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍，或形成长期排脓的窦（瘘）口
    • 细菌
      • 金黄色葡萄球菌
        • 黄色，粘
      • 绿脓
        • 绿色，稍粘，酸臭
      • 混合
        • 灰白
      • 链球菌
        • 淡黄淡色，稀
    • 局部症状全身症状
    • 二全身症状
      • 急性期
        • 白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升，核左移
      • 慢性期
        • 慢性消耗状态
  • 五，诊断与鉴别诊断
    • 一，急性期
      • 1病因+临床表现（炎症初期红，肿，热，是诊断局部感染的基本依据）
      • 2浅部脓肿
        • 波动试验
      • 3深部脓肿
        • 压痛点，凹陷性水肿，用穿刺法以协助诊断
  • 六，治疗原则（局部为主，全身为辅）
    • 局部
      • 轻症感染——局部
        • 面部疖，痈严禁挤压，防扩散
        • 已有局限倾向时，促使炎症消散或加速形成脓肿及排脓
      • 疗效好坏关键
      • 手术治疗
        • 目的
          • 脓肿切开排脓
          • 清除病灶
        • 1脓肿切开引流术
          • 目的
            • 使坏死五迅速排出，以达消炎解毒的目的
            • 接触局部疼痛，肿胀，以防发生窒息
            • 颌骨周围脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎
            • 预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环，避免严重并发症
          • 指征
            • 搏动性跳痛，波动感，穿刺有脓
            • 经抗生素控制感染无效，出现全身中毒症状
            • 儿童颌周蜂窝组织炎，累及多间隙感染，出现呼吸苦难及吞咽苦难
            • 结核性淋巴结炎，全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃
          • 要求
            • 重力低位，美观原则和禁损伤重要结构
            • 避免二次分离原则
            • 保证引流通畅原则
            • 操作应准确轻柔
        • 2清除病灶
          • 炎症治愈后
            • 清除病灶
          • 例：牙源性感染引起
            • 处理病灶牙
    • 全身——基础
      • 改善病人一般状况
      • 全身治疗（对因治疗和对症治疗）
        • 避免预防性大量广谱抗菌药物的滥用
          • 以免引起耐药菌株的增加，导致二重感染
        • 抗生素的应用并不能完全代替外科的基本治疗，如脓肿及时切开和引流
        • 抗菌药物应用原则
          • 药敏试验
            • 能窄谱不广谱
          • 遵循口服，肌注，静脉的顺序
          • 能当单一不联合
• 第二节智齿冠周炎
  • 好发部位
    • 下8
  • 二病因
    • 1骨量，牙量不协调
    • 2抵抗力下降，局部细菌毒力增加
      • 8牙冠表面与龈瓣之间形成-盲袋+存在细菌、
  • 三临床表现
    • 局部症状
      • 初期：患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，当进食咀嚼，吞咽，开口活动时疼痛加重炎症遍及咀嚼肌时：牙关紧闭相邻第二磨牙可有叩击痛，龋坏，通常有患侧下颌下淋巴结的肿胀，压痛。
    • 全身症状
    • 慢性冠周炎：多无明显症状，仅局部有轻度压痛，不适。
    • 扩散
      • 向磨牙后区扩散
        • 在咬肌前缘和颊肌后缘，形成面颊瘘
      • 沿外斜线向前
        • 于下颌第一磨牙颊侧黏膜转折处（骨膜下脓肿），形成黏膜瘘
      • 沿下颌支外侧或内侧向后扩散
        • 外侧引起咬肌间隙感染，内侧引起翼下颌间隙感染
  • 四诊断
  • 五治疗
    • 早起诊断及时治疗
      • 非常重要
    • 治疗原则
      • 急性期
        • 消炎，镇痛，切口引流，增强全身抵抗力的治疗为主
      • 慢性期
        • 不可能萌出的阻生牙→尽早拔除
    • 治疗
      • 局部冲洗，上药为主
      • 形成脓肿
        • 切开，置引流条
      • 有足够萌出位置且牙位正常，有龈瓣
        • 冠周龈瓣切除术
      • 慢性期
        • 拔除
      • 有瘘管的
        • 拔牙同时切除瘘管，刮净肉芽，缝合瘘口
      • 全身症状重的
        • 给与抗生素和支持疗法
• 第三节间隙感染
  • 定义
    • 潜在，阻力薄弱，感染扩散通道
    • 感染来源
      • 感染途径
        • 常见
          • 牙源性
          • 腺源性
            • 淋巴，小孩
        • 少见
          • 损伤性，医源性，血源性
      • 均为继发性
    • 致病菌
      • 金黄色葡萄球菌
    • 感染特点
      • 局限于一个间隙内，也可波及相邻的几个间隙
      • 沿神经，血管扩散→海绵窦血栓性静脉炎，脑脓肿
    • 部位分类
      • 眶下间隙
      • 咬肌间隙
      • 颞下间隙
      • 翼下颌间隙
      • 下颌下间隙
      • 口底多间隙
  • 一眶下间隙
    • 部位
      • 眼眶下方
      • 上颌骨前壁与面部表情肌之间
    • 界限
      • 上界——眶下缘
      • 下界——上颌骨牙槽突
      • 内界——鼻侧缘
      • 外界——颧骨
    • 感染来源
      • a，1-4的根尖化脓性炎症和牙槽脓肿
      • b，上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜
      • c，上唇底部与鼻侧的化脓性炎症
    • 临床表现
      • 肿胀部位
        • 眶下区，前庭沟，内眦，眼睑
          • 鼻唇沟消失
      • 波动感
        • 眶下区，口腔前庭龈颊沟可触及波动感→（自行破溃）有脓液溢出
      • 疼痛
        • 原因：肿胀及炎症激惹眶下神经
      • 扩散
        • 眶内直接扩散→眶内蜂窝织炎
        • 沿面静脉→内眦静脉→眼静脉
          • 向颅内扩散→海绵窦血栓性静脉炎
    • 治疗
      • 局部
        • 蜂窝织炎阶段——外敷中药，处理病灶
        • 脓肿形成后——切开引流→炎症控制后处理病灶牙
          • a，切开部位
            • 口内——上颌345口腔前庭沟处，横行切开达骨面
          • b，分离脓腔，钝性分离
          • c，冲洗脓腔
          • d，置橡皮引流条
      • 全身
  • 、二咬肌间隙感染
    • 一，应用解剖
      • 部位——咬肌和下颌支外侧骨壁之间
        • 最常见的颌面部间隙感染之一
      • 与其他间隙关系→颊，翼下颌，颞，颞下等间隙相通
    • 二感染来源
      • a，下颌智齿冠周炎，下颌磨牙的根尖周炎，牙槽脓肿
      • b，相邻间隙感染扩散
      • c，化脓性腮腺炎波及（偶尔）
    • 三，临床表现
      • 肿胀——下颌支及下颌角为中心
      • 张口受限
      • 波动感
        • 扪诊不易摸到
      • 并发症——形成脓肿未及时切开→出现边缘线骨髓炎
    • 四，治疗
      • 切开引流
        • 部位
          • 口内切开——翼下颌皱襞稍外侧（不常用）
          • 口外——下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开 ，切口长约3-5cm
          • 注意：若有边缘线骨髓炎形成——病灶刮除术，清除死骨
  • 三，翼下颌间隙
    • 部位
      • ——下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间
    • 界限
      • 上界——翼外肌下缘
      • 下界——翼内肌附着处
      • 前界——颞肌，颊肌
      • 后界——腮腺鞘
    • 感染来源
      • a，常见为下颌智齿冠周炎肌下颌磨牙的根尖周炎
      • b，下牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严
      • c，邻间隙扩散：颞下间隙，咽旁间隙
    • 临床表现
      • 疼痛——牙痛史→张口受限，咀嚼肌吞咽痛
      • 肿胀——翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧可有轻度肿胀
      • 波动感——无（穿刺诊断）
    • 治疗
      • 切开引流
        • 口内
          • 翼下颌皱襞稍外侧（由于张口受限不常用）
        • 口外
          • 与咬肌间隙切开一样
  • 四，颞下间隙感染
    • 一，应用解剖
      • 位于颅中窝底
    • 二，感染来源
      • 1，翼下颌间隙感染扩散
      • 2上颌结节，卵圆孔，圆孔阻滞麻醉时带入感染
      • 3，上颌磨牙的根周感染或拔牙后感染
    • 三临表
      • 肿胀
        • ——位置深在，隐蔽，可发现颧弓上下级下颌支后方微肿
      • 张口受限
        • ——不同程度的张口受限
      • 波动感
        • 无
      • 压痛
        • 有
      • 伴有相邻间隙感染，若出现同侧眼球突出，眼球运动障碍，眼睑水肿，头疼，恶心——警惕海绵窦血栓性静脉炎
    • 四，治疗
      • 穿刺有脓时，及时切开引流
        • 口内切口——上颌结节外侧前庭粘膜转折处
        • 口外切开——似翼下颌间隙切口
  • 五，下颌下间隙
    • 一应用解剖
      • 部位——颌下三角内
      • 想通连其他间隙
        • 可蔓延成口底多间隙感染
    • 二，感染来源
      • 1，多见于下颌智齿冠周炎，下颌后牙根尖周炎，牙槽脓肿
      • 1，颌下淋巴结炎
      • 3，化脓性颌下腺炎
    • 三，临床表现
      • 肿胀——下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失。
      • 波动感——可触及
      • 扩散——舌下间隙扩散→口底后份肿胀，舌运动疼痛吞咽不适。
    • 四，治疗
      • 切开引流
        • 口外切开——下颌骨下缘一下2cm作与下颌骨下缘平行的切口
        • 避免损伤面神经（下颌缘支）
  • 六颊间隙感染
  • 七颞间隙感染
  • 八咽旁间隙感染
  • 九口底多间隙感染
    • 一应用解剖
      • 支双侧下颌下，舌下以及颏下间隙同时受累
    • 二感染来源
      • 1，下颌牙炎症
      • 2下颌下腺炎，淋巴结炎
      • 3急性扁桃体炎，口底软组织和颌骨的损伤
    • 三临床表现
      • 根据感染的菌不同分为
        • 化脓性口底蜂窝织炎
          • 金葡
          • 局部
            • 早期肿胀较局限
            • 扩散至整个口底——弥漫性肿胀
          • 全身
            • 全身症状严重
        • 腐败坏死性口底蜂窝织炎
          • 厌氧菌或腐败坏死性细菌为主
            • 路德维希咽峡炎
          • 局部
            • 捻发音
            • 内容物：咖啡色，稀薄，恶臭，混有气泡的液体
          • 全身
            • 严重，可出现体温反可不升
            • 甚至血压下降，休克
    • 四治疗
      • 1静滴足量广谱抗生素，控制感染
      • 2全身支持疗法，补液，输血，吸氧，维持水盐代谢平衡
      • 3出现呼吸困难或窒息时应及早行气管切开，维持气道通畅。
      • 4早期切开脓肿，减压，引流。
      • 切开部位——应作广泛性切开，切口为衣领形或"T"形
  • 总结
    • 可引起张口受限的间隙
      • 咬肌间隙
      • 翼下颌间隙
      • 颞间隙
      • 翼下颌间隙
      • 咽旁间隙
    • 可由医源性引起的
      • 翼下颌间隙
      • 颞下间隙
• 第四节化脓性颌骨骨髓炎
  • 一，概况
    • 定义由细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变
    • 骨膜 骨密质
    • 骨髓
    • 骨髓腔内的血管，神经
    • 整个骨组织发生的炎症的总称
    • 好发年龄
      • 青壮年，以16-30岁发生率高
    • 性别
      • 男多于女（2:1）
    • 占比
      • 占各型颌骨骨髓炎90%以上
    • 好发部位
      • 下颌骨
        • 原因——骨板厚，致密，单一血供，侧支循环少，炎症不宜穿破，血管栓塞导致大块死骨
  • 病因
    • 1病原菌
      • 金黄色葡萄球菌
      • 混合性感染多见
    • 2感染途径
      • 牙源性
        • 占90%
      • 损伤性
      • 血源性
        • 多见于儿童
  • 分类
    • 根据感染部位
      • 中央性颌骨骨髓炎
      • 边缘性颌骨骨髓炎
        • 骨质增生型
        • 溶解破坏型
    • 临床发展
      • 急性
      • 慢性
  • 临表
    • 一按照临床发展过程
      • 1急性期
        • 局部
          • 剧烈跳痛
          • 软组织肿胀，充血
          • 可继发颌周蜂窝织炎
          • 病源牙——明显的叩痛及伸长感
        • 全身
          • 发热，寒战，疲倦无力，食欲，白细胞，中性粒细胞
      • 2慢性期
        • 局部
          • 皮肤微红
          • 口腔内及颌面部可出现多数瘘孔
          • 肿胀区牙松动
        • 全身
          • 症状轻，体温正常或仅有地热
          • 消瘦，贫血，机体呈慢性消耗与中毒症状
    • 二按照病因及病变特点
      • 中央性颌骨骨髓炎（内→外）
        • 急性期
          • 全身
            • 初期：寒战，发热，体温可达39-40度，白细胞计数↑
            • 化脓期：中毒症状加重，经血播散→败血症
          • 局部
            • 初期：病变区牙有剧烈疼痛，牙松动，伸长感，不能咀嚼
            • 受累牙龈丰满，充血，龈袋椅脓，骨板破坏→瘘
            • 可出现下唇麻木，张口受限
        • 慢性期
          • 两周
            • 局部
              • 瘘，长期排脓，死骨片
              • 大块死骨形成→病理性骨折→咬合错乱和面部畸形
              • 儿童——破坏恒牙胚
            • 全身
              • 体温正常或低热
      • 边缘线颌骨骨髓炎(外→内）
        • 急性期
          • 颌周间隙感染，如咬肌间隙，翼下颌间隙感染
        • 慢性期
          • 腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀
        • 分类
          • 增生型
            • 发生条件
              • 青年人
            • 症状
              • 一般全身症状不明显
            • x线
              • 有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像
          • 溶解破坏型
            • 发生条件
              • 抵抗力低，病原菌毒力强
            • 症状
              • 常常久治不愈，长期从瘘孔溢脓
            • x线
              • 骨密质破坏，骨质疏松脱钙，很少有大块死骨形成
  • 诊断
    • 诊断依据
      • 病史+病因+变现+X-ray
    • 急性颌骨骨髓炎诊断依据
      • 全身及局部症状明显，似间隙感染急性期
      • 病源牙及相邻的多数牙出现叩痛，松动甚至牙槽溢脓
      • 下唇麻木（下颌骨），上颌窦的症状，鼻腔溢脓（上颌骨）
    • 慢性颌骨骨髓炎诊断依据
      • 瘘道形成和溢脓
      • 死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片
    • 中央性和边缘性鉴别
      • 感染来源
        • 牙周膜炎，根尖周炎
          • 下颌智齿冠周炎
      • 感染途径
      • 临表
        • 弥漫型较多
          • 局限型较多
      • 累及牙是否松动
      • 病变部位
        • 颌骨体
          • 下颌角及升支
      • x线
        • 大块死骨形成
          • 骨密质增生（骨膜反应）
      • 急性转慢性时间
        • 2周
          • 无
      • 手术时间
        • 病变局限：3-4周病变弥散5-6周
          • 慢性期2-4周
  • 治疗
    • 急性颌骨骨髓炎的治疗
      • 药物治疗
      • 理疗
        • 超短波可缓解疼痛
      • 外科治疗
      • 急性期骨髓腔内有化脓性病灶——及早拔除病灶牙及相邻松动牙
    • 慢性
      • 中央性
        • 病灶清除以摘除死骨
      • 边缘性
        • 受累区骨密质变软，刮除方式清除
        • 侵入骨松质时，刮除病理性肉芽为主
      • 原则：死骨形成——去除死骨
    • 死骨摘除及病灶清除术
      • 手术指征
        • 瘘
          • 仍遗留久治不愈的瘘管，长期流脓
          • 瘘管探得骨面粗糙，甚至发现死骨片
          • 无瘘管，但炎症反复发作
        • x线片——颌骨骨质破坏者
        • 全身条件能耐受手术者
      • 手术时间
        • 中央性
          • 局限
            • 3-4w
          • 病变弥散
            • 5-6w
        • 边缘性
          • 2-4w后
      • 术前准备
        • 应用抗生素，输血
        • 病变范围大
          • 做好固定准备
          • 防舌后坠窒息（弥散性骨髓炎）
          • 术前备血
      • 麻醉
        • 局麻（阻滞）：死骨片小，手术范围不大及手术时间较短者
        • 全麻：死骨片大，手术时间较长
      • 手术切口
      • 术中注意事项
      • 术后处理
        • 有引流条
          • 3日抽出或更换
        • 颌骨体缺失而引起舌后坠、
          • 气管切开术
• 第五节新生儿颌骨骨髓炎
• 第六节放射性颌骨坏死
  • 定义
  • 病因
    • 口腔软组织对射线的耐受量约为：6-8周60-80Gy
  • 临床表现
    • 发病时间
      • 放射治疗后，数月乃至十余年
    • 局部症状
      • 初期呈持续性针刺样剧痛，颌骨骨面外露，呈黑褐色
      • 软组织可形成口腔和面颊部的洞穿缺损畸形
      • 主要特征：死骨与正常骨常界限不清（死骨分离慢)
    • 全身症状
      • 慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦及贫血
  • 治疗
    • 全身治疗
      • 1应用抗菌药物控制感染
      • 2疼痛剧烈时，对症给予镇痛剂
      • 3必要时给予输血，高压氧等治疗，以待死骨分离
    • 局部治疗
      • 1死骨在未分离前，为控制感染每天应使用低浓度过氧化氢或抗生素液进行冲洗
      • 2露出的死骨用骨钳分次逐步咬除，以减轻对局部软组织的刺激
      • 3应在健康骨质范围内实行死骨切除术
  • 预防
    • 放疗前准备
      • 该治的治，该拔的拔，该拆的拆（放疗前7-10天完成）
    • 放疗过程中
      • 局部应用氟化物预防放射后继发性龋的效果
    • 放疗后
      • 1必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤，术前，术中均应使用有效的抗生素，以避免可能发生的继发感染
      • 3-5年内禁止拔牙
    • “精准”放疗的概念
• 第七节 面部疖詠
  • 概念
    • 疖
      • 单个毛囊，浅层组织
    • 痈
      • 相邻多个毛囊及其附件，可沿筋膜浅面扩散波及皮下脂肪层
    • 金黄色葡萄球菌引起
  • 临床表现
    • 疖
      • 红肿痛的小硬结，成锥形隆起，有触痛
      • 危险三角区可并发海绵窦血栓性静脉炎，败血症，脓毒血症。
    • 痈（好发唇部，上唇多见，男性多）
      • 全身中毒症状明显（重点考虑有无糖尿病）
  • 并发症
    • 海绵窦
  • 治疗
    • 局部与全身治疗结合，局部为主
    • 禁忌
      • 挤压，挑刺，热敷或用苯酚，硝酸银烧灼（防止扩散）
      • 痈切口后：切忌分离脓腔
      • 未分离的脓栓或坏死组织：不可勉强牵拉，防止扩散
    • 治疗方法
      • 疖：2%的碘酊
      • 痈
        • 1早期：高渗盐水或含抗生素的盐水纱布局部持续湿敷，利于局限，软化和穿破
        • 2伴有局部蜂窝组织炎和面痈患者，应全身给予抗菌药物，注意脓头取脓，做细菌培养及药敏试验。
        • 3切开引流后：局部仍应以高渗盐水纱布持续湿敷，可收到良好的提脓效果（仍不能挤压）
        • 4重症患者：支持疗法
• 第八节面颈部淋巴结炎
  • 一病因
    • 继发性牙源性及口腔感染为最多见
  • 二临表
    • 主要由浆液性转化化脓性转化
      • 浆液性
        • 局部症状
          • 局部淋巴结肿大变硬，可移动，与周围组织无粘连
        • 全身症状
          • 甚微或由低热
      • 化脓性炎症
        • 局部疼痛加重，淋巴结与周围组织粘连，不能移动。
        • 全身反应严重，高热，寒战，头痛，全身无力。
    • 结核性淋巴结炎
      • 好发儿童及青年
      • 临表
        • 1初期缓慢肿大，较硬但无痛，
        • 2干酪样坏死，似米汤
        • 3冷脓肿
  • 三诊断
    • 根据病因，临表
  • 四治疗
    • 急性淋巴结炎好发儿童
    • 初期
      • 休息，全身抗菌药物，局部无力疗法，或用中药六合丹等外敷治疗‘
    • 已化脓
      • 切开引流，处理病灶
    • 慢性淋巴结炎
      • 一般不处理
    • 慢性反复发作
      • 寻找病灶，予以消除
    • 对于局限性，可移动的结核性淋巴结，或药物治疗小朵不明显者，均应及早切除
    • 常用的抗结核用药
      • 异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，吡嗪酰胺
• 最常见需氧菌与厌氧菌混合感染
• 颌骨骨髓炎分类
  • 非特异性（化脓性）-多见
  • 特异性（结核等）-少见
  • 物理性或化学性因素——骨坏死继发颌骨骨髓炎