从2021ADAEASD成人T1DM专家共识看诊疗新进展

这是一篇关于从2021ADAEASD成人T1DM专家共识看诊疗新进展的思维导图，包括：背景、流行病、成人新发、糖尿病疑诊1-DM、流程图、鉴别诊断、抗体评估、C肽测定、基因检测。

从2021ADA/EASD成人T1DM专家共识看诊疗新进展（周雁）

• 背景
  • 许多1型糖尿病血糖依旧控制不佳
• 流行病
  • 本共识针对年满18岁1-DM人群
  • 在所有类型糖尿病中，1-DM占5-10％
  • 全球数据1-DM患病率5.9/万人，近50年内发病率迅速增加，每年发病率1.5/万人
• 成人新发糖尿病疑诊1-DM流程图
• 鉴别诊断
  • 与2型糖尿病的鉴别
    • 年龄更小（<35岁，伴有BMI较低（<25Kｇ／ｍ２））
    • 意外体重减轻，酮症酸中毒，就诊时血糖>20ｍｍｏｌ／Ｌ
    • 与1-DM相关的经典表现：酮症而无酸中毒，高渗状态，家族史或有其他自身免疫疾病
    • 任何年龄，3年内快速进展到依赖胰岛素提示1-DM；较慢的进展到依赖胰岛素治疗，更难以鉴别
  • 与单基因糖尿病鉴别
    • 30岁前被诊断为糖尿病的患者，其中约4％的人患有单基因糖尿病
    • 如果30岁前发病，胰岛素抗体为阴性，C肽分泌维持，单基因糖尿病的可能性­到20％
    • 单基因糖尿病通常被误认为是1型糖尿病
• 抗体评估
  • 疑似1型糖尿病的成人应该检查胰岛素自身抗体
  • GAD是最重要的
    • 如果GAD（-）,接下来检查胰岛酪氨酸酶2（IA2）和锌转运子8（ZNT8）
  • 仅在疑似1-DM的患者中检测GAD；在没有免疫性糖尿病的人群中，GAD可弱阳性
  • 胰岛细胞抗体（ICA）不再被推荐，因测定法不精准，已经被自己测定单个抗体取代
  • 在疑诊1型糖尿病的人群中测定抗体，一个或多个胰岛自身抗体阳性提示快速进展和严重胰岛素缺乏症。可诊断1-DM，即使诊断时不需要胰岛素。
• C肽测定
  • 推荐C肽检测
  • 适用于接受胰岛素治疗人群
    • 在进食后5ｈ内随机C肽替代正式的C肽刺激试验
      • 如果结果³600ｐｍｏｌ／Ｌ，不需要重复
      • 如果结果<600ｐｍｏｌ／Ｌ、同时血糖为<4ｍｍｏｌ／Ｌ，考虑重复标准测试
      • 如果C肽非常低（<80ｐｍｏｌ／Ｌ）,不需要重复
  • 如果一个人接受胰岛素治疗，则必须在停用胰岛素之前测量C肽，排除严重胰岛素缺乏症
  • 不要在高血糖急诊纠正2周内测定C肽
  • 持续C肽600ｐｍｏｌ／Ｌ（非禁食）强烈提示T2DM
• 基因检测
  • 以下特征提示单基因糖尿病
    • 诊断时年龄<35岁
    • 诊断时HｂA1ｃ<7.5％
    • 父母一方有糖尿病
    • 有和单基因糖尿病相关的特征
      • 肾囊肿
      • 部分脂肪营养不良
      • 母系遗传耳聋
      • 不伴有肥胖的严重的胰岛素抵抗
    • 单基因糖尿病预测模型风险计算器（ｗｗｗ．ｄｉａｂｅｔｅｓｇｅｎｅｓ．ｏｒｇ／ｍｏｄｙｐｒｏｂａｂｉｌｉｔｙ－ｃａｌｃｕｌａｔｏｒ）
  • 均推荐检测胰岛素自身抗体和C肽检测
  • 基因检测并不普遍推荐：仅在抗体为阴性，非禁食C肽<200ｐｍｏｌ／Ｌ，行基因检测
• 控制目标
• 1-DM监测
  • HｂＡ１Ｃ
  • 指尖血糖
  • CGM
  • 酮体监测
• 胰岛素给药方案和给药装置
  • 给药系统：胰岛素泵
    • 开环式
      • 计算系统+胰岛素泵注射泵
    • 闭环式
      • 增加了血糖感受器，能连续自动测定糖浓度，计算系统加以处理，调整泵的走速，胰岛素泵按“指令”输出胰岛素
  • 胰岛素给药其他途径
    • 吸入人胰岛素（仅在美国可用）
      • 与皮下胰岛素类似物相比，起效速度非常快，作用和持续时间较短
      • 可改善餐后早期高血糖，但作用持续时间短，导致餐后高血糖控制能力降低
      • 吸入胰岛素可引起咳嗽或喉咙痛，必须定期监测肺活量，因为可能对肺功能产生影响
    • 腹膜内胰岛素给药（非常接近胰岛素的生理分泌）
      • 优点
        • 胰岛素可从腹腔吸收进入门静脉循环，胰岛素快速吸收以及避免外周血高胰岛素血症，减少HｂＡ1ｃ、血糖变异性和低血糖
      • 缺点
        • 技术上的弊端
          • 导管堵塞
          • 植入部位的感染和疼痛
• 移植
  • 胰腺和胰岛移植是目前b细胞替代的唯一临床手段
    • 单纯胰腺移植往往仅在年轻（F50岁），没有肥胖（<30Kｇ/ｍ２）或冠状动脉疾病的1-DM
    • 经常出现急性和严重的代谢并发症
      • 低血糖
      • 高血糖
      • 酮症酸中毒
    • 外源性胰岛素给药技术辅助后持续失败的1-DM
• 其他药物在1-DM的应用进展
  • 二甲双胍
    • 许多小型试验，评估二甲双胍用于1-DM
    • 目的：增加胰岛素敏感性，改善血糖管理，降低心血管风险
    • 最大的研究，评估二甲双胍1ｇｂｉｄ，共428名1-DM接受3年治疗。平均颈动脉内中膜厚度为主要终点。研究发现主要终点无差异，对HｂA1ｃ几乎无影响，体重减少约1ｋｇ，每日胰岛素总量无变化
  • GLP-1RA
    • 探索两种适应症
      • 在诊断时延缓b细胞衰退
      • 作为辅助治疗，抑制高血糖素分泌
    • 在1-DM患者中时候有心血管获益尚未知
    • 不适用于所有1-DM（酮症风险），可能适用于伴有肥胖症的1型糖尿病患者
  • SGLT-2ｉ
    • FDA未批1-DM适应症：DKA的发病率增加
    • 欧洲药品监管局批准小剂量达格列净5ｍｇ和索格列净200ｍｇ用于BMI大于27ｋｇ／ｍ２的1-DM患者
• 老年1-DM
  • 治疗方案应个体化
  • 安全是重中之重，1-DM的老年人特别易发生低血糖，目标血糖值应尽量减少低血糖事件的发生
  • 血糖靶目标应基于功能状态和预期寿命，而不是实际年龄
  • 对于认知障碍者，尽量简化胰岛素方案
  • 胰岛素泵等先进技术对老年人有意义，不应因年龄较大而影响使用
• 合并晚期并发症的1-DM
  • 没有证据表明强化血糖管理可减缓糖尿病晚期微血管并发症的进展
  • 晚期并发症应个体化，基于风险和收益的平衡
    • 慢性肾脏疾病的个体，低血糖风险增加
    • 胃轻瘫痪中，有不可预测的食物吸收率
    • 快速血糖改善可能与视网膜病变的短暂性早期恶化或急性疼痛性神经病变发展有关
    • 在有心血管并发症的患者中，避免低血糖应是管理重点之一
• 展望
  • 正在展望的工作
    • 正在研究用猪胰岛素和人干细胞进行异种/同种异体移植，以解决胰腺或胰岛移植供体有限的问题
    • 免疫治疗已用于
      • 1-DM第一阶段（³2胰岛自身抗体，但正常血糖）
      • 或第二阶段（自身抗体和血糖异常），保护残存胰岛功能
  • 目标
    • 不仅保留甚至改善b细胞功能，而且充分阻断1-DM病程，预防其发展
• 妊娠、孕前与产后
  • 与无1型糖尿病女性比较，孕产妇和胎儿妊娠结局均较差
  • 妊娠前和妊娠期间高血糖增加孕妇并发症的风险，也影响胎儿和儿童
    • HｂＡ１ｃ应达到或接近£6.5％
    • 空腹和餐前血糖<5.3ｍｍｏｌ／Ｌ
    • 餐后1ｈ血糖<7.8ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后2ｈ<6.7ｍｍｏｌ／Ｌ