产科学 胎盘早剥

胎盘早剥指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发病率约为1%。

胎盘早剥

• I. 定义
  • 指妊娠 20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发病率约为1%。
• II. 病因
  • 1.血管病变
    • 妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇。 此外，妊娠中、晚期或临产后，妊娠子宫压迫下腔静脉，子宫静脉淤血，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿。
  • 2.机械性因素
    • 一般发生于外伤后24 小时之内。
  • 3.宫腔内压力骤减
    • 未足月胎膜早破。双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过快。 羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。
  • 4.其他因素
    • 高龄多产、有胎盘早剥史的孕妇再发胎盘早剥的风险明显增高。 还包括吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎、接受辅助生殖技术助孕、有血栓形成倾向等。
• III. 病理及病理生理变化
  • 主要为底蜕膜出血、形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。
  • 如继续出血，胎盘剥离面也随之扩大，形成较大胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，称为显性剥离。 如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血表现，称为隐性剥离。
  • 血液浸入浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，以胎盘附着处明显，称为子宫胎盘卒中，又称为库弗莱尔子宫。
• IV. 临床表现及分级
  • 典型临床表现是阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。
  • 早期表现通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清。 严重时子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现休克征象。
• V. 辅助检查
  • 1.超声检查
    • 了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况。（超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥，胎盘附着在子宫后壁时。） 典型的声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘"圆形"裂开。
  • 2.电子胎心监护
  • 3.实验室检查
    • 包括全血细胞计数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能及血电解质检查等。Ⅲ级患者应检测肾功和血气分析，DIC 筛选试验结果可疑者进一步做纤溶确诊试验（包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验）。
    • 血纤维蛋白原<250mg/L为异常，如果<150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。
    • 情况紧急时，可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，提示凝血功能障碍。
• VI. 诊断与鉴别诊断
  • 1.怀疑有胎盘早剥时，应当在腹部体表画出子宫底高度，以便观察。 2.0级和 Ⅰ级临床表现不典型，通过超声检查辅助诊断，并需要与前置胎盘相鉴别。 3.Ⅱ级及Ⅲ级胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断较容易，主要与先兆子宫破裂相鉴别。
• VII. 并发症
  • 1. 胎儿宫内死亡
    • 如胎盘早剥面积大，出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡。
  • 2.（DIC）
    • 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因。
  • 3.失血性休克
    • 若并发 DIC，产后出血难以纠正，引起休克，多脏器功能衰竭，脑垂体及肾上腺皮质坏死，导致希恩综合征的发生。
  • 4.急性肾衰竭
  • 5.羊水栓塞
• VIII. 对母儿的影响
  • 胎盘早剥对母胎影响极大：剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC 发生率均升高。
  • 由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率、胎儿宫内死亡率明显升高。
  • 更为严重的是，胎盘早剥新生儿还可遗留显著神经系统发育缺陷等后遗症。
• IX. 治疗
  • 治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制 DIC、减少并发症。
  • 1.纠正休克
    • 应使血细胞比容超过0.30.血红蛋白维持在 100g/L，尿量>30ml/h。
  • 2. 监测胎儿宫内情况
    • 连续监测胎心以判断胎儿宫内情况。
  • 3.及时终止妊娠
    • 一旦确诊Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥应及时终止妊娠。
    • （1）阴道分娩： 适用于0~Ⅰ级患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩。 对20~34*6周合并Ⅰ级胎盘早剥的产妇，尽可能保守治疗延长孕周，孕35周前应用糖皮质激素促进胎肺成熟。
    • （2）剖宫产术∶ ①Ⅰ级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者。 ②Ⅱ级胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者。 ③Ⅲ级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者。 ④破膜后产程无进展者。 ⑤产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产。
  • 4.并发症的处理
    • （1）产后出血： 胎儿娩出后应立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂、麦角新碱等。
    • （2）凝血功能障碍∶ 迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入孕妇血液循环，同时纠正凝血机制障碍； 补充血容量和凝血因子，及时、足量输入同等比例的红细胞悬液、血浆和血小板。
    • （3）肾衰竭： 若患者尿量<30ml/h或无尿（<100ml/24h），提示血容量不足，应及时补充血容量。 若尿量<17ml/h在血容量已补足基础上可给予味塞米 20～40mg 静脉推注。