产科学 自然流产

妊娠未达到28周、胎儿体重不足 1000g 而终止者，称为流产。 发生在妊娠12 周前者，称为早期流产；发生在妊娠12 周或之后者，称为晚期流产。

自然流产

• I. 定义
  • 妊娠未达到28周、胎儿体重不足 1000g 而终止者，称为流产。 发生在妊娠12 周前者，称为早期流产；发生在妊娠12 周或之后者，称为晚期流产。
• II. 病因
  • 1.胚胎因素
    • 胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占 50% ～60%。
  • 2.母体因素
    • （1）全身性疾病： 孕妇患全身性疾病，如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等，均可能导致流产。
    • （2）生殖器异常： 子宫畸形、子宫肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些肌壁间肌瘤）、子宫腺肌病、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床发育而导致流产。
    • （3）内分泌异常： 女性内分泌功能异常（如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等），甲状腺功能减退，糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。
    • （4）强烈应激与不良习惯∶ 妊娠期无论严重的躯体（如手术、直接撞击腹部、性交过频）或心理（过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤）的不良刺激均可导致流产。 孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡、二醋吗啡（海洛因）等毒品，均可能导致流产。
    • （5）免疫功能异常： 主要发生在抗磷脂抗体、抗 β2糖蛋白抗体、狼疮抗凝血因子阳性的患者。
  • 3.父亲因素
    • 精子的染色体异常可导致自然流产。
  • 4.环境因素
    • 过多接触化学物质。
• III. 病理
  • 早期流产，胚胎多在排出之前已死亡，多伴有底蜕膜出血、周边组织坏死、胚胎绒毛分离，已分离的胚胎组织如同异物，可引起子宫收缩，妊娠物多能完全排出。 无胚芽的流产多见于妊娠 8 周前，有胚芽的流产多见于妊娠8周后。
  • 晚期流产，多数胎儿排出之前尚有胎心，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘；或在没有明显产兆情况下宫口开张、胎儿排出。不能排出时，钙化后形成石胎。
• IV. 临床表现
  • 主要为停经后阴道流血和腹痛。
• V. 临床类型
  • 3种特殊情况
    • 1.稽留流产
      • 又称过期流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。 早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，胎动消失和未闻及胎心。
    • 2.复发性流产
      • 指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。 早期复发性流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等。 晚期复发性流产常见原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。
    • 3. 流产合并感染
      • 常为厌氧菌及需氧菌混合感染。
• VI. 诊断
  • 1.病史： 询问患者有无停经史和反复流产史;有无早孕反应、阴道流血，阴道流血量及持续时间;有无阴道排液及妊娠物排出;有无腹痛，腹痛部位、性质、程度;有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味等。 2.体格检查： 测量体温、脉搏、呼吸、血压;注意有无贫血及感染征象。消毒外阴后行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞宫颈口；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛;双侧附件有无压痛、增厚或包块。操作应轻柔。 3. 辅助检查 （1）超声检查∶可明确妊娠囊的位置、形态及有无胎心搏动，确定妊娠部位和胚胎是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产均可借助超声检查协助确诊。妊娠8周前经阴道超声检查更准确。 （2）尿、血hCG测定∶采用胶体金法 hCG检测试纸条检测尿液，可快速明确是否妊娠 hCG 水平动态测定，正常妊娠6～8周时，其值每日应以66%的速度增长，若48 小时增长速度<66%，提示妊娠预后不良。 （3）孕酮测定：因体内孕酮呈脉冲式分泌，血孕酮的测定值波动程度很大，对临床的指导意义不大。 4.宫颈机能不全的诊断： 因宫颈先天发育异常或后天损伤所造成的宫颈机能异常而无法维持妊妮娠，最终导致流产，称之为宫颈机能不全。
• VII. 鉴别诊断
  • 早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎及子宫肌瘤等相鉴别。
• VIII. 处理
  • 1. 先兆流产
    • 适当休息，禁性生活。经治疗，若阴道流血停止，超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠。 黄体功能不全者可肌内注射黄体酮 20mg，每日一次，或口服孕激素制剂；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。
  • 2.难免流产
    • 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。如有条件可行绒毛染色体核型分析。 当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。应给予抗生素预防感染。
  • 3.不全流产
    • 一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。
  • 4.完全流产
    • 流产症状消失，超声检查证实宫腔内无残留妊娠物，若无感染征象，无需特殊处理。
  • 5.稽留流产
    • 晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC）。
    • 若凝血功能正常，可先口服3~5日雌激素类药物，提高子宫肌对缩宫素的敏感性。 子宫<12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，手术应特别小心，避免子宫穿孔，一次不能刮净，于5～7日后再次刮宫。 子宫≥12 孕周者，可使用米非司酮（RU486）加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。
    • 若出现凝血功能障碍，应尽早输注新鲜血、血浆、纤维蛋白原等，待凝血功能好转后，再行刮宫。
  • 6.复发性流产
    • ①染色体异常夫妇，应于妊娠前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。 ②黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。 ③纵隔子宫、宫腔粘连应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术。 ④宫颈机能不全应在妊娠 12~14 周行预防性宫颈环扎术。 ⑤抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用低分子肝素皮下注射，或加小剂量阿司匹林口服。 ⑥黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20~40mg/d，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药至妊娠 12 周时可停药。 ⑦甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。 ⑧原因不明的复发性流产妇女，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫、或静脉免疫球蛋白治疗，但仍有争议。
  • 7.流产合并感染
    • 治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。