医承有道古脉法（一）张玉林老师

医承有道古脉法（一）张玉林老师思维导图，脉诊是通过按触人体不同部位的脉搏，以体察脉象变化的切诊方法。

脉诊张玉林老师

• 假脉
  • ➢你可能摸了一个假脉?①镇静类，抗癫痫类、抗抑郁类、抗过敏类会减慢心率。⑦降压类，会减弱脉的力度)③抗心律失常药，会掩盖结、代脉（房颤心率）。④解肌止痛类，会增加心率。⑤激素类，会造成尺脉虚，浮大。以上等等都是药物引起的假脉。
• 古脉法
  • 古脉法洪(大)细(小)浮(毛)沉(石)数迟滑涩弦虚后世脉法革、芤，实；漏、弱、徽；虚，漂、芤；弱、牢.伏、微；动促；缓、结、代；实、紧；散
• 脉有阴阳何也
  • 答曰：凡脉大浮数动滑此名阳也，脉沉涩弱弦微此名阴也。
• 病脉：浮大数滑弦，沉小迟涩虚。
• 洪（大）脉:
  • 洪(大)脉定义:洪脉脉体宽大，无其他任何因素的参与。
    • 反季节者死，独处；
  • 内经、难经上常把洪脉与大脉并称，在季节上，常说发后世脉法除描述季节性脉时，一般不用钩脉这个称呼。但是洪大脉仍并用。《难经》第七难提到“太阳之至，洪大而长。”《伤寒》辨脉法中说"凡脉大浮数动滑，此名阳也:脉沉涩弱微微，此名阴也。《外科精义》中说“其状如水之洪流，波之洋涌起《四诊抉微》中说"洪脉极大，状如洪水，来盛去衰《脉语》言“如江河之大，若无波涛汹涌，不得谓之洪
  • 洪脉只是脉体的宽大，浮沉可以与洪脉构成相兼脉，浮洪沉洪。洪脉、与其他因素相合，可以衍生出革脉，芤脉，实脉。革脉，像按鼓皮一样。芤脉，浮大而软，按之中央空，两边实。实脉往往脉体也宽大,但是需要加上一个特别有劲的感觉。洪大脉不管有无劲，只管脉体是否宽大，快慢也不是构成洪脉的条件。
• 细（小）脉
  • 细(小)脉定义:“细脉只是指脉体窄细 ，没有其他别的条件参与。
  • 《内经》、《难经》 上常把细脉与小脉井称。《脉经》上细脉、小脉合并统称细脉。这对后世脉法起了指导性的作用，后世脉学著作大都演自脉经。在后世脉法中,大多数人都同意细脉、小脉合并为细脉的说法，但是也有提出质疑的，后世虽然对细小合并提出质疑，但细脉在后世医家上分歧不大。关于细脉的描述，《脉经》 说，"细直而软 ，若丝线之应指。”《脉诀》 说，“细如一线”。因此，我们可以给细脉下个定义，"细脉只是指脉体窄细 ，没有其他别的条件参与。”细脉只有一个条件，那就是脉体的窄细。由于细窄的程度也与性别，年龄，性情等有关而呈现程度不同的变化，所以我们依然不能用数学来表示这个细窄的程度，道理如同洪脉一样。
  • 细脉可以与其他因素相合，而衍生细脉类的脉象，例如濡脉(一浮二细三柔软无力)， 弱脉(一沉二细三柔软无力)， 微脉(一细二无力三若有若无或+四沉)。细脉与微脉需要鉴别，不要混淆，模糊。细脉虽然是窄细的脉，但是一直有，微脉则是按之欲绝，若有若无。濡脉弱脉微脉都有细的性质。
  • 主不足，1、失眠、少阴热化；2、小二感冒细脉，心肌炎；病毒性心肌炎；3、心脉上细脉，桂枝龙骨牡蛎汤；4，脾胃易腹胀；5，糖尿病在左关脉细有的有数；少部分人参白虎汤证洪大脉；病久细脉出现在肾脉者虚不易治。
• 浮脉
  • 浮脉定义:“浮脉只是表示脉体所在位置的浅表。只有位置这一个因素，而没有别的因素。”其他的因素比如大小，力度，快慢等等统统不参与浮脉这个定义，浮脉只是一个位置，位置很浅表。
  • 在《内经》和《难经》上面 ，浮脉往往与毛脉并称，后世脉法除去描述季节脉以外，基本上不再使用毛脉的称呼,而以浮脉统称。
  • 在脉象的描述方面，对浮脉的描述很多， 比如说"如落榆荚"“如风吹毛 ，如水漂木"等等，《难经》的十八难上面是这样描述的，是”脉在肉上行”，《脉经》 提出的“举之有余,按之不足”， 被后世众多的脉学著作所采用，像《脉确》的描述是"轻手便得"，(医学正传》的描述是"泛泛于上,轻手即得”如《医灯续焰》上说"轻手可得，按之则有泛泛欲上之势，虽按之始沉，亦必随手而起。”等。
  • 这些描述都比较形象地描述了浮脉这种漂浮，轻浮，向上浮的这个形象和动态。据此，浮脉需要与别的脉作一下鉴别;第一个需要鉴别的是无根脉，无根脉的特点是按之突然消失，我们以前在讲脉的时候就讲过这个无根脉，这种脉浮取重取有稍用劲儿就没有了，好像是我们下台阶样，这脚突然步迈空了，然后下子就没有了 ，这是这个无根脉。第二个需要鉴别的是芤脉，芤脉是脉体比较大，但是中间空虚，虽然有按之力减这个特点，但是中间是空的。第三个需要鉴别的脉是虚脉，虚脉是当你去按的时候，它减退得非常明显，按之力减.减退得非常明显。浮脉和无根脉、芤脉、虚脉需要鉴别的在什么地方，就在于"诊宗三昧”里面说得一句话，“下指即显浮象，按之稍减而不空。”这个浮脉就是一个位置的浅表，其他任何的因素都不需要参与如果我们把浮脉界定在这个范围内，是不是对大家在摸脉的时候体会这个浮脉有所帮助呢。
  • 浮脉是纲领性的脉之一，浮脉再加上相关的因素，可以行生出浮脉类派生出脉象，比如说芤脉,虛脉，濡脉等等。浮脉还可以和许多脉象构成相兼脉,比如浮洪,浮紧,浮弦，浮细等等原则上浮脉不与沉脉类的脉象相兼。但是不同的部位可以互见，比如《伤寒》上面提到的"阳浮而阴弱”，"阳浮"指的是寸位，“阴弱“指的是脉象偏沉，这个"阴”指的是尺部，就是寸部是浮的，尺部是沉的，这种是可以相兼的。可以同时见到，但是不可能在同一部位出现浮和沉的相兼脉。
  • 经验：感冒：风寒 风热太阳病：脉浮，头痛，项僵，恶寒；浮紧麻黄汤，浮缓（形态上从容不迫，从容自得）桂枝汤感冒可以阳明证，少阴证，
• 沉脉
  • 沉脉定义:“沉脉与浮脉 样，只是表示位置深在下，近于筋骨，这一个因素，没有任何别的因素的参与。”
  • 在《内经》与《难经》上面，沉脉往往与石脉并称，在后世詠里除了描述季节使用冬石脉以外，也不再使用石脉这个名称,而是把石脉和沉脉统一为沉脉 ，沉脉在《内经》和《难经》上的描述比较多，也比较繁杂，但是我们不容易领会，不容易掌握。在《伤寒》的“平脉法”里有一句“迟缓相搏名曰沉”， 我以前在讲《伤寒》的平脉法的时候对这句话特意多说过几句，像这句“迟缓相搏名曰沉”中的“沉”不是指脉象,指的是脉证的性质，所以“迟缓相搏”也不能作为沉脉的定义。在《濒湖脉学》中是这样形容的“如石投水，必极其底”，他这个形容是比较好的 ，因为这个 "如石投水,必极其底”， 既有石的形象，又有向下沉的脉势，和到了底下才明显的脉位脉形的描述,在《脉经》上则提出了“举之不足，按之有余" ,与浮脉的“举之有余，按之不足”有鲜明的对比。在《医灯续焰》上面,他对“举之不足，按之有余”作了这样的解释，“非重按不可得， 更有深深在下之势”， 在(医学探骊》中提出了明确的说法，就是“沉脉，亦以部位言”。根据上述各个医家的描述，沉脉也是纲领性的脉象之一，沉脉再加上相关因素,也可以行生出沉脉关派出的脉象例如弱脉微脉，同时沉脉也可以与多种脉象相兼，例如沉迟、沉洪、沉细，沉弦，沉数等等，原则上也不与浮脉相兼。伏脉(位置极深+细小)、弱脉（沉小动），牢脉(一大二弦三长四沉五实，固定不移)都有沉的性质。肿瘤常常为伏脉如附骨。
  • 经验：浮沉为纲，相关的脉就好掌握，80,90后风寒感冒直入少阴，脉微细沉，厥阴，太阴的脉都沉；
• 数脉
  • 数脉定义:“数脉只是脉搏跳动快这一 个因素没有别的任何因素的参与。一息四至以太息为常，一息六至以上为数。
  • 《内经》《难经》 上已经有数脉的名称,但是没有明确的规范，虽然从原则上规定了按呼吸次数测定脉跳次数的方法，比如在《素问平人气象论》上面“人一 呼脉三动，一吸脉三动而躁；包括《脉经》引用它的说:“一息六七至，一日数者进之名。”这就规定了数脉的定义，就是一息六至以上,后世医家基本遵循《脉经》的观点，以一息六至为数。一息六至为数，那大于六至的该怎么办?《詠诀》上面这样说:在“六至为数”后肯定为“急疾日数。”就是把七至以上统统归为数的范围，而《诊宗三昧》则以“呼吸定息六至以上，而应指急数。同样把六至以上的脉都归入数脉的范围，像有个叫舒诏的，在"辨脉篇"当中提出“六数，七疾，八脱，九死，十归墓。”还有《医灯续焰》上面说: "若一息六至是为数脉。气行速疾，逾于常度，故日属阳。一息七至，气更速行，故日疾，一息八至，阳热以极，一息九至，则元神散脱。而与迟之夺精者，固无异也。他们虽然把六至以上都归入数脉的范围，但是他们强调数脉都是属阳的，到一息九至的时候有元神散脱，与迟脉这个夺精,道理是一样的。 他们的“八脱九死十归墓"， 以脉跳的快慢来观察病势的进退和预后，这种方法在临床也很有实用的意义。再:动脉(在数上加动摇不定)可以参照房颤脉动，但房颤脉不是传统动脉。
  • 数-常-缓-迟，一息四次，润以太息，为正常，阵发性心动过速到200次每分钟以上可以忍受20小时以上内热：湿热，虚热虚体感冒，寒邪直中少阴虚极
• 缓脉
  • 迟脉定义:-息三至以下，没有别的因素的参与。
  • 首先提出迟脉的概念的是《内经:三部九候论》， 里面这样说道:"察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病。在《内经》里面虽然提出了一个“独迟者病”把迟脉作为一种病脉，但是没有一个定义。王叔和在《脉经》对迟脉下的定义是: *呼吸三至，”这个"呼吸三至”为后世众多医家所尊奉,没有什么太大的分歧，所以迟脉是比较简单的了。-般的医书上面把退脉就描述为”息三至”， 我在这儿把一息三至以下的都算作迟脉，为什么要把一息三至下都归到迟脉的范園?这就牵扯到一个问题 ，就是数脉与迟脉的外延的问题。例如脉率多少假定我们画一个数轴，把60到85.之间作为平脉，大于85作为数脉，小于60大于50之间的作为缓脉，小于50次的算作是迟脉。在《内经:平人气象论》中说: "人一 吸脉动，人一-呼脉动，日少气”意思是一 息，一个呼吸脉动两次叫少气。在《难经:十四难》中描述道:”呼一至日离经再呼一至日夺精，三呼一至日死，四呼一至日命绝。在《难经》上面，这个一呼一至实际上是一息二至，也就是一个呼吸周期脉跳两次，叫离经，跳次叫夺精，四呼至是两个呼吸周期才有一个心跳 ，这种提法实际上应当是不可能出现的，因为一个呼吸周期脉跳两次的他的心跳次数也就在40次左右，心跳次数小于40次的机会很少，像《难经》里描述的，如果是二呼一至，心跳大概在每分钟二十次，如果是四呼至，那么每分钟才有十次，像这种十几次，二十几次的心跳是不会出现的，一般心跳小于四十次的时候，就很可能会出现阿斯综合症,即使心跳小于四十次出现这种情况，也可能就是几分钟的事，几分钟以后这人就可能不在了，所以在有些医书上说的跳得再慢的应该是不会出现这种情况，一般的40次就作为个极限了 ，小于40次心跳的出现机会很少，这是迟脉的外延。
  • 按照速率来说，有数、缓、迟三种,我们把节律的脉分为结脉(一不数二时一止，止无常数) , 代脉(《伤寒》上说,脉来动而中止，不能自还，因而复动，名日代。张仲景又补充了不能自还,良久方至的条件。到张景岳，就把所有节律不整的脉，除去促脉和结脉以外，都归于代脉。)，促脉(脉来去数，时一止复来者名日促。《内经》:一数二上出鱼际:《伤寒》:一数二时一止，止无定数)也放在这一节。
  • 经验：寒证迟脉，阴寒内盛附子理中丸，心动悸，脉结代炙甘草汤主之；间歇，早搏，房颤。促脉：颈椎病多见，
• 滑脉
  • 滑脉定义:滑脉只是指脉象形状的流利程度，较正常脉象流利的即为滑脉，没有其他任何因素的参与。
  • 滑脉，最早见于《内经》， 在《内经》五藏生成篇说道:”夫脉之小大滑涩浮沉，可以指别;五藏之象，可以类推;五藏相音，可以意识:五色微诊，可以目察。能合色脉，可以万全。”在这段中就提出脉的“小大滑涩浮沉”。滑脉在众多的脉学著作中大多与涩脉相对，因为古人多用主观上的描述，比如《医述》说: "滑之为急 ，往来流利而不滞涩也。《脉确》说:“流利如珠使是滑。”(医学探骊》中说: "通行流动贯如珠 ，一串牟尼指下摸”还有一些医家把滑脉比喻成如盘走珠，珠走于盘啊等等。综合众多医家对滑脉的描述，因为滑脉的描述在医家当中产生的分歧并不多。《伤寒论. 平脉法》中说:“翕奄沉， 名日滑，何谓也?沉为纯阴。翕为正阳。阴阳和合。故令脉滑。”“平脉法”这里是描述滑脉产生的机制。机制是阴阳平和，气血充足。但不是滑脉的定义。
  • 经验：滑脉，孕妇；阴阳平和，气血充足，目前虚寒体质，寒湿体质，不易出现滑脉；四周后不出现滑脉，易流产。可尝试保胎。滑脉在堕胎者一周后才消失。小孩的脉轻虚以滑，端直以长；
• 涩脉
  • 涩脉定义:只有往来艰涩，与滑相反。
  • 涩脉最早也是见于《内经》， 就是上面讲滑脉时提到的那段，这里不再重复。《脉经》"涩脉细而迟，往来艰且散，或-止复来，一日浮而短，-日短而止。”王叔和在《脉经》为涩脉规定了太多的条件，如，细、迟、浮短、止、往来艰散等等。后世医书多尊叔和之说，或全录或摘抄或删补，但总不出王叔和的框架，致使涩脉使后人无法体会和掌握，到宋元以后，不少医家对涩脉重新认定，如《医宗金鉴》:“进退为艰 ，往来滞涩谓之涩脉。”《诊宗三昧》: "指 下涩滞不前。也有人作感觉H的描述，比如《医学入门》:“涩，不滑也，往来涩滞，如刀刮竹皮然。不通快也。《脉诀刊误》: "脉来艰涩细而迟 ，不能流利圆滑，滑涩者，涩也，与滑相反。如刀刮竹，竹皮涩而有节，刀刮而行涩，过节而倒退，有涩脉往来难之意:如雨沾沙,沙者，不聚之物，雨虽沾之，其体亦细而散，有涩脉往来散之意:或止复来，是因涩而不流利之止，与结代促之止不同等等。”
  • 众多的脉学著作,对涩脉的描述出现比较大的分歧，出现这种情况我们考虑涩脉是怎么出现的呢，涩脉的出现就是因为气滞、血瘀、亡血、失精，也多见于重症的患者，所以涩詠多与其他脉相兼，如和细脉、迟脉、散脉、 短脉歌止脉等，因为涩脉多与这些个脉象相兼。所以我们考虑一些脉学的著作，就把易于相兼的脉的条件定位于涩脉的条件，应该说这样定义是不太合适的，如果把易于相兼的脉的条件强加于涩脉的定义上，那肯定会导致认知上的困难,也会导致涩脉主病上的一些模期的概念。至于古人形容的如刀刮竹，如雨沾沙，如病蚕食叶，有它易于理解的形象的方面。
  • 经验：气血不足，气滞、血瘀；右关洪涩为脾胃气血不足；胃纳，腐熟功能异常，腹胀，
• 弦脉
  • 弦脉的定义应该有三种:第一，季节脉，就是春弦脉，轻虚而滑，端直以长，软弱招招，如揭长竿末梢，还是采用这种形容吧。第二，病态的弦脉，盈实而滑，如循长竿。肝硬化可见，乙肝可出现细沉脉。第三，肝的真脏脉，又叫死肝脉。中外急，如循刀刀，如新张弓弦。
  • 弦脉最早也见于《内经》， 在《内经》上有两种说法，第一种是季节脉，就是春弦夏洪秋毛冬石中的春弦，在《素问玉机真脏论》中这样描述: "春脉如弦，其来软弱，轻虚而滑，端直以长。”这是形容春季的季节脉，春脉。我们说人与天地相应，与自然相应，人的脉象在四季的变化确实体现出春弦夏洪秋毛冬石，我们摸同一个人的脉,他在一年四季有很大的区别 ，就是一天当中也有细微的区别，因为一天同样可以分为四时。第二个说法是肝脉，其中又分肝的病脉和肝的死脉。《素问玉机真脏论》:“盈实而滑，如循长竿，日肝病，真肝脉至，中外急如循刀刃责责然,如按琴瑟弦，死肝脉来，急益劲，如新张弓弦日肝病。”这是在《内经》，上的，-种是正常的季节脉，肝的病脉和肝的死脉。张仲景在《伤寒.平脉法》:“弦者 ，状如弓弦。按之不移。”《金匮要略痉湿喝》 : "夫痉病，按之紧如弦，直上下行。“到此弦脉基本就形成，到后世基本没什么分歧了。我们看《内经》上对季节脉的形容是:“轻虛而滑 ，端直以长。”这句话的“滑”，是如循长杆末梢的感觉，不是滑脉的滑，"端直以长”的“长”也不是长脉的长的，同样是形容如循长杆末梢之意，但是这个形容在后世的脉学著作中采用的不多。
  • 张仲景在《金匮要略.痉湿喝》提出一个"紧”字，这也不是紧脉的"紧是形容弦脉兼有这种紧张之意,因为紧脉是那种转索无常的感觉。张仲景说"按之紧如弦”的意思是说脉象稍微有点紧张，有点力度。其他的如《寿世保元》说:“数而有力为弦。 ”在弦脉的形容上面又加上“数”， 给弦脉加数的条件肯定是不对的，像我平时见的脉象不数的，相对比较缓的,这些脉出现弦脉的机会非常多，在多因素的脉象中，驱脉是一个以力度为代表的脉，比如《三指禅》说:“脉而弦 ，脉之有力者也。因为弦脉本身是一个以力度为代表的脉 ，所以它往往需要和石(沉)脉，革脉(脉体较宽，按之如平面)，牢脉等这些同样有力度的脉象作一下区别。再:实脉(一大二弦三长四有律)紧脉( -弦而有力，利硬的脉形;二紧束而又不稳定)
• 虚脉
  • 虚脉的定义应当为:一浮二大三软弱无力。
  • 虚脉最早也是见于《内经》上面，刚才在实脉中已经介绍过。张仲景在《金圆血痹虚劳病脉证并治第六》中这样提到:“夫男子平人 ,脉大为劳，极虚亦为劳。”这里提到一个“极虛”。在《金匮肺痿肺痈咳嗽上气病脉证井治第七》中这样提到:“脉数虚者为肺痿 ，数实者为肺痈。刚才我们讲实脉的时候已经引用了这条，以及李时珍的“有力为实，无力为虚。”像这些提法不是实脉和虛脉的概念，( 而是)以其辨别证候的实证、虛证的种说法。同样这种提法不能作为虚脉的定义。为虚脉下定义的还是《脉经》.它这样说到:“迟， 大而软，按之不足，应指豁豁然空。其二是空。典型的边有力中空的脉是芤脉。虛脉往往是因为脉体比较宽大，同时它也有软弱无力，不任指按，因为这个特点是容易与中空相混淆。但是虚脉软且无力，不能与芤脉的中空混为谈中空只能见于芤脉，而不能见于虚脉和其他任何的脉象。因此呢，空同样不能作为虚脉的条件。对于虚脉，《医学探骊》这样描述:“虚脉大而软”凡遇此脉大半多得之浮中部位，沉取其脉似有似无。乃为指力所按，其脉不能得其自如，遂不应指而来。如在浮部之虚大也，大者其部位阔大，溢于经络之外。软则无力，似不任人循按。”《医学探骗》 说的这一块儿， 其实就是在解释虚脉“大而软”这个条件。大而软又在浮的部位，沉取这个脉似有似无。再:散脉(边界不清)
  • 经验：实证邪实，虚症正虚的鉴别；