过敏性鼻炎的治疗

卓正姚琦医生过敏症鼻炎的治疗下半部分：过敏性鼻炎可以“根治”吗？什么是“免疫治疗（脱敏治疗）”？哪些患者适合进行“免疫治疗？”免疫治疗疗效不满意怎么办？过敏性鼻炎和哮喘有什么关系？

过敏性鼻炎的治疗（下）

• 过敏性鼻炎可以“根治”吗？
  • 很遗憾，目前并不能彻底根治。但是通过规范的护理、规范的药物治疗、以及避免接触过敏原，尽可能达到症状控制，且长期不再发作的目的，这就是治疗目标
  • 治疗方法
    • 口服
    • 喷鼻
    • 对症治疗
    • 特异性免疫治疗（脱敏治疗）
      • 对因治疗
        • 目前已广泛应用于临床，用于治疗过敏性鼻炎和哮喘
• 什么是“免疫治疗（脱敏治疗）”？
  • 先确定过敏原，再通过一些手段，让“过敏体质”的朋友，对过敏原不产生过敏反应，这种手段就是“接种疫苗”
  • 具体操作
    • 把过敏原配制成各种不同浓度的疫苗，制定好皮下注射或舌下含服的方案，逐步刺激患者的免疫系统产生耐受。借助药物和时间的力量，达到脱敏的效果。
      • 注意：这整个疗程可能需要持续2-3年，甚至更长。家长要有一个心理准备。
    • 第一步
      • 需要从低剂量开始接触过敏中原，然后慢慢地增加剂量。
    • 第二步
      • 当剂量达到维持量后，我们来到第二步，维持足够的疗程。通过长期的维持治疗，刺激免疫系统产生耐受。
    • 第三步
      • 在理想状态下，经过免疫治疗的患者，再次接触到该过敏原时，过敏症状将明显减轻，其至不再发生过敏症状。
    • 虽然这也不能称为“完全治愈”过敏性鼻炎，但至少能够达到三个目的
      • 目前唯一可以阻止疾病进展的治疗手段
      • 减少药物的应用
      • 改善或预防哮喘等并发症
      • 预防新物质的致敏
• 哪些患者适合进行“免疫治疗？”
  • • 适应症：适用于过敏原特异性IGE介导的疾病
      • 过敏性结膜炎
      • 过敏性鼻炎
      • 哮喘
    • 根据临床症状、体征、皮肤点刺试验，或血清特异性IgE检测结果阳性确诊疾病者，适宜进行免疫治疗。在疾病初期即可开展，无需以药物治疗失败为前提。
    • 根据目前国内可供临床使用的标准化过敏原疫苗种类，免疫治疗适用于由:
      • 屋尘螨过敏
      • 粉尘螨过敏
      • 黄花蒿花粉过敏
      • 导致的过敏性鼻炎，合并其他过敏原数量少(1~2种)，最好是单一尘螨或蒿属花粉过敏的患者。
  • 皮下免疫治疗通常在5岁以上的患者中开展,舌下免疫治疗可以放宽到3岁。具体需遵循药品说明书中的年龄规定。
    • 免疫治疗没有绝对的年龄，上限，但要充分评估老年人基础性疾病的影响，还要考虑其依从性和风险获益比。有报道认为在老年患者中开展免疫治疗，有助于减少糖皮质激素的用量，从而减少不良反应。
  • 免疫治疗尤其适用于以下患者:
    • 1.用常规药物治疗和过敏原回避等措施不能有效控制症状者;
    • 2.需要大剂量药物和/或多种药物联合使用方能控制症状者;
    • 3.药物治疗引起不良反应者;
    • 4.希望避免长期使用药物者;
    • 5.希望预防过敏性鼻炎或哮喘发病患者。
    • 对出现严重不良反应、无法频繁至医院等不能进行皮下免疫治疗的患者，可以考虑舌下免疫治疗。
  • 不良反应
    • 一方面我们要了解治疗的获益，另一方面也要了解其不良反应。
    • 脱敏治疗
      • 大多发生在注射局部，包括皮肤红肿、瘙痒，这是较为常见的。
        • 局部反应可以通过在注射前一至三小时服用镇静程度最低的口服抗组胺药，如西替利嗪、氯雷他定等来减少。
      • 全身不良反应的发生率大约0.25%大多并不严重。而严重的、危及生命的不良反应，发生率是极低的，大概在百万分之一 。大多数严重的全身反应，发生在注射后30分钟内，因此注射后建议在医疗机构等待30分钟。
    • 舌下脱敏治疗
      • 不良反应发生率低、不良反应轻，主要不良反应有舌下发麻、胃肠道不适,也有报道出现头痛。
        • 这些不良反应一般在治疗初期出现，大多可以自行缓解。目前罕有报道出现危及生命的严重不良反应发生。
  • 依从性是保证治疗疗效的关键因素。而且终止脱敏治疗后，建议每年进行随访,评估疗效。
• 免疫治疗疗效不满意怎么办？
  • 脱敏治疗的目的是让过敏症状减轻或消失，减少鼻炎发作频率，提高生活质量。如果药物治疗，以及免疫治疗，都没能很好地控制症状，可能就需要考虑成年后手术治疗了。
  • 手术治疗为过敏性鼻炎的辅助治疗方法，临床酌情使用。手术方式主要有两种类型:
    • 以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术及鼻中隔矫正术;
    • 以降低鼻黏膜高反应性为目的的神经切断术。
    • 需要严格掌握手术适应症和禁忌症
• 过敏性鼻炎和哮喘有什么关系？
  • 过敏性鼻炎和哮喘其实是同一疾病在不同部位的表现，两者虽然临床症状表现不同，一个“主攻”上呼吸道，一个“主攻”下呼吸道，但在病因学、发病机制等方面都非常相似。
  • 几乎所有哮喘患者都有过敏性鼻炎，会出现至少一种过敏性鼻炎的症状。反过来，哮喘发生于25%-50%的过敏性鼻炎个体中，脱敏治疗可预防哮喘的发生。
• 药物治疗之“白三烯调节剂”
  • 全称是白三烯受体拮抗剂
    • 比较知名的孟鲁司特，比如顺尔宁、白三平，可用于过敏性鼻炎、哮喘的治疗。
  • 白三烯也是免疫系统中的“战士”，炎症反应发生时，白三烯能够增加血管的通透性，从而导致黏膜水肿。
  • 白三烯调节剂作为一种口服药，疗效与抗组胺口服药相当，并不如鼻喷糖皮质激素。
  • 过去，我们发现孟鲁司特对不耐受或抗拒鼻喷雾剂的患者有用。但我们务必要注意的是一关于该药风险/获益比的担忧与日俱增。现已报道孟鲁司特相关的神经精神改变包括异常的梦、失眠、焦虑、抑郁，有自杀想法，甚至自杀。2020年美国FDA要求在药品说明书中加入黑框警示—推荐变应性鼻炎或轻度哮喘患者优选其他治疗，而不是孟鲁司特。若我们要为过敏性鼻炎患者开具此药，会告知这些潜在的副作用，并建议在察觉到不良心境影响时停药。
• 鼻炎、过敏性结膜炎总一块出现怎么办？
  • 最基础的预防方法：回避过敏原
    • 对于可预期的环境暴露可预先用药。可以使用具有稳定肥大细胞特性的局部用抗组胺药，如奥洛他定滴眼液、氮卓斯汀滴眼液。从暴露前一天开始，可持续用药至暴露后一天。
    • 若患者同时存在过敏性鼻炎、过敏性结膜炎,且使用糖皮质激素鼻喷雾剂未能全面控制症状，那么建议加用抗组胺滴眼液，而不是加用口服抗组胺药。少量随机试验显示，加用抗组胺滴眼液比加用口服抗组胺药更有效，且引起的眼干症状更少。只不过，儿童经常抗拒滴眼液，故口服抗组胺药更实用。
  • 滴眼液的选择（⭐️具体用药咨询眼科医生）
    • • 注意：不要揉眼睛！揉搓可导致机械性肥大细胞受到刺激并作出反应，进而让症状更加严重。
  • 减轻症状（过敏性结膜炎）
    • 1.适当冷敷，有助于减轻眼脸和眶周水肿。
    • 2.适当使用人工泪液，有助于稀释和去除变应原。
    • 3.减少或停止使用角膜接触镜，过敏原有粘附于角膜接触镜表面的可能性。如果孩子正在佩戴OK镜等角膜接触镜，需要和眼科医生沟通。
• 成人过敏性鼻炎治疗思路是一样的吗？
  • 是的，基础措施也是回避过敏原、做好洗鼻护理
  • 药物治疗上，药物相同，根据具体情况使用鼻喷激素、减充血剂、抗组胺药、白三烯受体调节剂。剂量与儿童不同。成人也可以选择免疫治疗。
• 多达50%的哮喘患者同时有过敏性鼻炎。如果您的孩子目前没有出现哮喘的情况，但看诊时，医生提示了这方面的风险，也可以考虑脱敏治疗，临床观察证实脱敏治疗对于阻止其他过敏性疾病发生有帮助。
• 课程来源卓正姚琦医生 笔记by米饭可乐麻